Малігнізація

   Малігнізація виразки означає злоякісне переродження виразки.
   Малігнізація виразки ДПК зустрічається в 0,1-0,3%, при виразці шлунка – 3-15% хворих.
   Етіологія і патогенез

   Етіологічні фактори до даного часу не повністю вивчені. Відзначено підвищення кількості малігнізованих виразок на окремих територіях, які пов’язані зі структурними особливостями грунтів, зокрема, з підвищенням вмісту магнію, цинку. Деякі автори відзначають підвищення ризику малігнізації виразок у населення, яке вживає велику кількість крохмалю – картопля, рис, хліб, мало свіжих овочів та фруктів, а також у великих кількостях продукти, які містять канцерогенні речовини (смажена їжа, копченості).
   Доведена роль надто гарячої їжі у виникненні малігнізації. При вивченні ролі спадковості визначено існування сімейної схильності до раку шлунка, що підтверджується тим, що у хворих з групою крові А(ІІ) злоякісні процеси в шлунку зустрічаються частіше. Розвитку малігнізації виразки передують порушення обміну речовин і функціонального стану різних систем, нейротрофічні розлади шлунка.
   При малігнізації виразки шлунка частіше перероджуються виразки кардіального відділу, великої кривизни, тіла, рідше - виразки антрального відділу. Рак розвивається частіше у хворих похилого віку, із старими кальозними виразками, а інколи - з післявиразкового рубця.
   При виразці шлунка часто спостерігається картина хронічного гастриту з явищами перебудови слизової (перебудова епітелію і його кишкова метаплазія). Острівці “кишкового” типу, які пов’язані з явищами метаплазії, а можливо, і гіпертрофії, можуть бути джерелом розвитку раку шлунка. Рак шлунка може розвинутися самостійно на фоні хронічного гастриту або пухлина може виникнути в шлунка на фоні існуючої виразки. Таким чином, в одному органі можуть співіснувати два різних, хоч і взаємопов’язаних патологічних процеси.
   Класифікація

   Малігнізація виразки може починатися з дна виразки, країв виразки чи з післявиразкового рубця.
   Залежно від зовнішнього виду, виділяють чотири типи пухлин:
   1. Поліпоподібний рак – характеризується екзофітним ростом у просвіт шлунка, переважно локалізується на малій кривизні, зустрічається в 6-10% випадків.
   2. Блюдцеподібний рак. Також має екзофітний ріст із звиразкуваннями в центрі і припіднятими краями по периферії.
   3. Виразково-інфільтративний рак – одна з найчастіших форм, зустрічається в 60% випадків. Локалізація – дистальний відділ шлунка.
   4. Дифузний рак. Зустрічається в 5-10% випадків. Візуально визначається як потовщення стінки шлунка з нечіткими межами, часто без звиразкування.
   Як підвид дифузного раку виділяють слизовий дифузний рак, тканини якого містять багато слизу, займають значну частину шлунка. Ця форма спостерігається в 15% випадків.
   Гістологічно найчастіше зустрічаються пухлини із схильністю до залозистих формувань (класичні аденокарциноми).
   При переважанні сполучної тканини розвивається фіброзний рак (скірр).
   Найбільш злоякісними, рано метастазуючими раками є колоїдний і медулярний. Вони характеризуються переважанням ракової паренхіми і малою кількістю сполучнотканинних елементів.
   Рідкісною формою є плоскоклітинний рак шлунка, який виникає на грунті атипової регенерації слизової тих частин кардіальної ділянки, де плоский епітелій стравоходу переходить в слизову шлунка.
   Клінічно виділяють :
   а) рак із виразки з тривалим анамнезом (виразковим);
   б)первинно-виразковий рак, тобто рак, який проявляється симптоматикою виразкової хвороби.
   В даний час прийнята класифікація раку за системою ТNM:
   Т ( tumor) означає первинну пухлину, додатково цифрами 1, 2, 3, 4 визначається її розмір (Т 1, 2, 3, 4 ).
   N (nodus) – збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, з додатковим уточненням їх локалізації.
   M (metastasis) – вказує на наявність віддалених метастазів.
   Клінічна симтоматика

   Finsterer визначив наступні ознаки малігнізованої виразки:
   1. погіршання загального стану;
   2. втрата апетиту;
   3. відмова від м’ясної їжі;
   4. пониження кислотності шлункового соку;
   5. поява молочної кислоти в шлунковому соці.
   Характерних клінічних ознак злоякісного переродження виразки не встановлено. При тривалому виразковому анамнезі з чітким клінічним перебігом, чергуванням загострень і ремісій кардинальні зміни характеру симптомів повинні викликати “онкологічну настороженість лікаря”.
   Світлі проміжки в перебізі виразкової хвороби скорочуються або зникають.
   Біль втрачає зв’язок із прийомом їжі, не має ритмічності, періодичності, стає безпричинним, постійним, не купується звичайними засобами, нерідко інтенсивність болю наростає, і він лише на короткий термін купується наркотиками.
   Хворі відзначають зниження або втрату апетиту, відмову від м’ясної їжі, при локалізації раку в пілоантральному відділі з’являється блювання, частота якого залежить від прогресування стенозу вихідного відділу шлунка.
   У процесі прогресування захворювання спостерігають схуднення хворого, виникають ознаки полігіповітамінозу, що відображається на загальному стані хворих.
   При огляді хворого на ранніх стадіях розвитку раку зовнішній вигляд не змінений. Може виявлятися помірна блідість шкірних покривів і видимих слизових. В подальшому шкіра набуває жовтуватого або жовто-землистого відтінку. З прогресуванням захворювання розвивається кахексія. В деяких випадках можуть виявлятися набряки – від невеликої пастозності гомілок, ступень до значних набряків, а в запущених випадках – до анасарки в поєднанні з вираженою інтоксикацією. Аускультативні дані - без характерних змін. При наявності малігнізації виразки з ознаками кровотечі визначається посилення перистальтики, в хворого можлива поява більшої чи меншої вираженості мелени.
   Пальпація дозволяє виявити пухлину, якщо вона має розміри декілька сантиметрів і знаходиться в нижніх відділах шлунка. Пухлини, розміщені в верхніх відділах шлунка, переважно пальпації недоступні. Найбільш часто пальпуються скіррозні пухлини.
   При прогресуванні процесу і наявності метастазування пальпуються:
   1. печінка – збільшена, щільна, горбиста, неболюча;
   2. лімфатичні вузли шиї зліва над ключицею (“вірховська залоза”);
   3. метастази в ректовезикальну заглибину у чоловіків і дугласів простір у жінок;
   4. метастази в яєчники (пухлина Крукенберга) у жінок.
   При перкусії - локальна болючість, яка властива для виразки, інколи відсутня або стає менш вираженою при малігнізації виразки.
   Умовно симптоми і синдроми, які супроводжують малігнізцію виразки і розвиток раку, можна поділити на загальні і місцеві (В.М. Іванов, 1959).
   До загальних належать адинамія, швидка втомлюваність, знижена працездатність.
   З місцевих симптомів і синдромів виділяють втрату апетиту, салівацію, відрижку, нудоту, зригування, блювання, відчуття повноти в епігастральній ділянці.
   А.І. Савицький виділяє “синдром малих ознак” при малігнізації виразки, який включає “безпричинну” загальну слабість, зниження працездатності, немотивоване стійке зниження апетиту, ознаки шлункового дискомфорту, схуднення.
   Перебіг малігнізованої виразки може ускладнюватися кровотечею, перфорацією, розвитком стенозу.
   Прогресуюче виснаження хворих сприяє розвитку інфекції в легенях, сечовивідних шляхах та інших органах.
   Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

   Загальноклінічні, лабораторні і інструментальні обстеження у хворих з малігнізованою виразкою аналогічні обстеженням у хворих з виразковою хворобою.
   Досить швидко у випадках злоякісного перебігу виразкової хвороби розвивається гіпохромна анемія, в лейкоцитарній формулі з’являється нейтрофільоз, зростає ШОЕ. Дослідження секреторної функції шлунка виявляє зниження кислотності, інколи до ахлоргідрії, появу молочної кислоти. Позитивна реакція Грегерсена на приховану кров в калі протягом тривалого часу часто свідчить про малігнізацію виразки. Ексфоліативна цитологія, люмінісцентна мікроскопія промивних вод шлунка дозволяє виявити атипові клітини і підтвердити малігнізацію виразки.
   При проведенні ренггенологічного обстеження з барієвою сумішю великі ніші (більше 2 см), нерівність контурів ніші, ригідність стінок шлунка, відсутність перистальтики біля виразки вказують на її малігнізацію.
(рис.67)(рис.68)(рис.69)(рис.70)
   Основним методом діагностики малігнізованих виразок є ЕФГДС з біопсією (табл. 9). Відеофрагмент ЕНДОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ.

Таблиця 9. Гастроскопічні критерії діагностики доброякісних і злоякісних виразок шлунка

Ознаки

Доброякісна виразка

Злоякісна виразка

1

Форма виразки

Правильна, овальна

Неправильна

2

Стан країв виразки

Гладкі, чіткі

Нерівні, нечіткі

3

Стан дна

Гладеньке

Нерівне, горбисте

4

Межа дна і краю виразки

Різко виражена

Виражена нерівномірно

5

Кровоточивість

Частіше дна

Частіше країв

6

Стан навколишньої слизової оболонки

Конвергенція складок

Дифузна інфільтрація, поліпоподібні потовщення слизової навколо виразки

7

Ригідність країв при біопсії

Відсутня

Виявляється


   Підтверджується малігнізація виразки проведенням біопсії виразки. Лапароскопія не є методом ранньої діагностики малігнізованої виразки, оскільки виявляє пухлину лише при проростанні нею всієї товщі стінки шлунка, але дає можливість визначити дисемінацію пухлинного процесу по очеревині, множинні метастази в печінку, а також діагностувати інші захворювання, подібні за клінічними проявами.
   Метастазування також виявляється на УЗД, комп’ютерній томографії.
   Диференційний діагноз.

   Диференційна діагностика малігнізованої виразки проводиться з первинно-виразковою формою раку шлунка, виразковою хворобою. Вирішальне значення належить рентгенологічним, ендоскопічним обстеженням в поєднанні з біопсією.
    Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

   Принципи лікувальної тактики найбільш лаконічно визначені С.С. Юдіним: “Чим більша виразка, чим глибша ніша, чим старший хворий, чим нижча кислотність, тим більша реальність виникнення раку з виразки, а звідси – тим швидше показане оперативне лікування.”
   Хірургічне лікування

   Підтверджений діагноз малігнізованої виразки є абсолютним показанням до оперативного лікування.
   Передопераційна підготовка при відсутності ускладнень (перфорація, кровотеча, стеноз) – звичайна, при розвитку ускладнень залежить від ступеня їхньої вираженості.
   Знеболювання – інтубаційний наркоз з ШВЛ.
   Хірургічний доступ – верхньо-серединна лапаротомія.
   Паліативні операції – формування гастроентероанастомозу або, якщо можливо, паліативна резекція шлунка, що позбавляють хворого від порушень прохідності вихідного відділу шлунка, зменшують інтоксикацію, небезпеку кровотечі. Методом вибору радикального оперативного лікування при малігнізованих виразках середньої і нижньої третини шлунка є субтотальна його резекція з видаленням малого та великого сальника і регіонарних лімфатичних вузлів.
   При високих малігнізованих виразках показана субтотальна проксимальна резекція шлунка або гастректомія з видаленням обох сальників і регіонарних лімфатичних вузлів.
   Ускладнення, принципи ведення післяопераційного періоду, реабілітація хворих описані в попередніх розділах.
   Через 6 місяців після операції при відсутності ознак метастазування хворі вважаються практично здоровими, виставляється ІІІ клінічна група.

Література

   1. Бурчинский Г.И. Внутренние болезни. - К.: Вища школа, 1981. - 768 с.
   2. Стародуб Е.М., Гаврилюк М.Е., Чайка Н.А. Геликобактериоз и язвенная болезнь. - Л.: 1991. - 31 с.
   3. Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы. - Л.: Медицина, 1978. - 231 с.
   4. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. - К.: Здоров'я, 1971. - 420 с.
   5. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения. - К.: Здоров'я, 1971. - 420 с.
   6. Бурчинский Г.И. Клиническая гастроентерология. - К.: Здоров'я, 1979. - 640 с.
   7. Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 1987. - 704 с.
   8. Лидский А.Т. Симптоматическая диагностика хирургических заболеваний. - М.: Медицина, 1973. - 228 с.
   9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. рук. В 3-х т. Т. 1-2-е изд., пер.и доп. - М.: Вища школа, 1998. - 552 с.
   10. Рысс С.М., Рысс Е.С. Язвенная болезнь. - Л.: Медицина, 1968. - 296 с.
   11. Черноусов А.Ф., Богопольський П.М., Куртанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - М.: Медицина, 1996. - 213 с.
   12. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К.: Здоров'я, 1987. - 567 с.