МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

(INFECTIO MENINGOCOCCIEA)

Менінгококова інфекція - антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що зумовлюється менінгококом Neisseria meningitidis і характеризується клінічним поліморфізмом у вигляді назофарингіту, гнійного менінгіту і сепсису.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина і здорові носії. В епідеміологічному відношенні небезпечніші особи з менінгококовим назофарингітом. Вони виділяють менінгококи протягом 3-4 тиж. Хворі з іншими клінічними формами інфекції заразні лише в тих випадках, коли на слизовій носоглотки є менінгококи. При генералізованій інфекції це спостерігається лише у 18 % хворих. Здорове носійство може тривати 2-6 тиж. Воно частіше трапляється в осіб з хронічними запальними змінами в носоглотці. На 1 хворого припадає до 2000 здорових носіїв і більше. При спорадичній захворюваності носійство не перевищує 1 %, під час епідемії охоплює 35-45 % контактних осіб.

Механізм передачі інфекції повітряно-крапельний. Виділенню збудника сприяють кашель, чхання, нежить. Максимум захворювань припадає на лютий-квітень. Хворіють люди різного віку, найчастіше діти до 10 років. Можуть спостерігатись як спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи, що частіше виникають у дитячих колективах, гуртожитках, казармах. Періодичність спалахів складає 10-30 років. Епідемії спричиняють переважно менінгококи серогрупи А, а спорадичні захворювання у міжепідемічному періоді - серогруп В і С. Після перенесеної інфекції залишається стійкий типоспецифічний імунітет.

Клініка. Інкубаційний період коливається від 2 до 10 днів, у середньому він складає 3-4 дні.

Розрізняють локалізовані та генералізовані форми менінгококової інфекції. До локалізованих відносять здорове бактеріоносійство та менінгококовий назофарингіт, до генералізованих - менінгококцемію (сепсис), менінгіт, менінгоенцефаліт.

З клінічних форм найчастіше зустрічається менінгококовий назофарингіт. Початок гострий. Хворі скаржаться на біль голови, закладення носа, нежить. Задня стінка носоглотки гіперемована, набрякла, лімфоїдні фолікули гіперплазовані. Температура тіла може залишатися нормальною, але здебільшого підвищується до 38 °С і вище. Гарячка триває лише 1-3 дні. Ніяких специфічних проявів менінгококовий назофарингіт немає. Хворі, як правило, почуваються задовільно і швидко одужують. Однак назофарингіт може бути продромою генералізованих форм хвороби.

Менінгококцемія розпочинається раптово. Гарячка досягає 38-39 °С. Одночасно виникають інші ознаки інтоксикації: загальна слабкість, біль голови і м'язів спини та кінцівок, спрага, блідість. Через 4-6 год з'являється висипка, яка має такі особливості: вона геморагічна; неправильної форми і різних розмірів, частіше у вигляді зірочок; висипань багато, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі; забарвлення елементів висипки різноманітне, що зв'язано з підсипаннями; у центрі висипного елемента з'являється некроз шкіри і в подальшому відторгаються некротичні маси. Геморагічна висипка може поєднуватись з розеольозною і розеольозно-папульозною (мал. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

 
 
 
 

Мал. 1-8. Висипка при менінгококовій інфекції.

Для менінгококцемії характерні також інші геморагічні прояви: крововиливи в склери, кон'юнктиви, слизову оболонку зіва; маткові, носові, шлункові кровотечі (мал. 9).

Мал. 9. Геморагічний склерит при менінгококцемії.

Часто уражаються суглоби (мал. 10). Наслідки артриту, як правило, сприятливі. Зрідка виникає іридоцикліт зі зміною кольору райдужної оболонки на іржавий.

 

Мал. 10. Менінгококовий артрит.

Гарячка інтермітуючого типу. Спостерігаються виражена інтоксикація, помірний ціаноз, тахікардія, гіпотонія. Шкірні покриви сухі, язик покритий нальотом. Можуть з'явитися корчі, розлади свідомості, вогнищеві ураження нервової системи.

Дуже важкий перебіг має блискавичний варіант менінгококцемії, так звана швидкоплинна пурпура, або синдром Уотерхауза-Фрідеріксена, що є результатом крововиливів у наднирники (мал. 11). Він характеризується бурхливим початком: стрімко підвищується температура тіла, з'являються озноб, біль голови, блювання. Вже в перші години на шкірі та слизових оболонках виникає геморагічна висипка. Вона стає рясною, з'являються значні крововиливи в шкіру. Можливі носові, маткові та шлункові кровотечі. На кінцівках, а потім на тулубі виникають багряно-синюшні плями. Прогресує серцево-судинна недостатність (синюшність, ниткоподібний пульс, різка гіпотонія аж до колапсу). Розвивається інфекційно-токсичний шок. Хворі втрачають свідомість, з'являються рухове збудження, корчі. Різко виражені менінгеальні явища. Без замісної гормонотерапії хвороба швидко закінчується смертю.

 

Мал. 11. Крововиливи в наднирники при менінгококовій інфекції.

Менінгококовий менінгіт також розпочинається раптово: підвищується температура тіла, з'являються дуже сильний біль голови та блювання без нудоти. У деяких хворих бувають поліморфна еритематозна або короподібна висипка, помірні явища ринофарингіту, які швидко зникають. Далі виникають корчі, частіше в малих дітей. Типова поза хворого - лежить на боці з відкинутою назад головою і приведеними до живота колінами (мал. 12, 13). Склери з ін'єкцією судин, обличчя червоне; у половини хворих довкола носових отворів, на губах, вушних раковинах - герпетична висипка з крововиливами. Пульс прискорений, артеріальний тиск знижується. Тони серця ослаблені, в легенях - сухі, іноді вологі хрипи.

 

Мал. 12, 13. Типова поза хворого на менінгококову інфекцію.

Найхарактерніші зміни спостерігаються з боку нервової системи: гіперестезія, світлобоязнь, ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського, Гійєна. У немовлят часто виявляють симптом підвішування Лесажа, напруження і випинання тім'ячка, пірамідні патологічні знаки. У тяжких випадках хворі втрачають свідомість.

Причиною смерті найчастіше є гостре набухання і набряк головного мозку. При цьому на фоні загального інтоксикаційного і менінгеального синдромів спостерігаються втрата свідомості, різка задишка, багрово-синюшне обличчя, блювання фонтаном, гикавка, розлади дихання і серцево-судинної діяльності, клоніко-тонічні корчі, збудження або депресія, пригнічення корнеальних рефлексів, звуження зіниць і млява їх фотореакція, згасання менінгеальних симптомів.

Внаслідок набряку та набухання головний мозок може зміститись і вклинитись у великий потиличний отвір, через що різко порушується кровопостачання органа. Синдром вклинення характеризується загальними клоніко-тонічними судорогами, рясним потом, гіперемією обличчя, брадикардією, яка швидко змінюється на тахікардію, порушеннями дихання - спочатку задишка, потім дихання типу Чейна-Стокса. Смерть настає від зупинки дихання.

До ускладнень менінгококової інфекції належить також інфекційно-токсичний шок. Захворювання може супроводжуватися синдромом церебральної гіпотензії. Перебіг хвороби дуже важкий, з вираженими токсикозом. Менінгеальні симптоми можуть посилюватися, але здебільшого зникають. Розвиваються гіпотонія м'язів і арефлексія. У новонароджених і дітей раннього віку западає тім'ячко.

При менінгококовому менінгоенцефаліті з перших днів хвороби переважають енцефалітичні явища: втрата свідомості, судоми, паралічі та парези. Можуть погіршуватися зір, слух, якщо процес переходить на стовбурові утвори на дні IV шлуночка, виникають дихальні та серцево-судинні розлади. Менінгеальні явища можуть бути слабовираженими. Глибина втрати свідомості залежить від ступеня ураження мозку.

В аналізі крові при менінгококовій інфекції виявляють нейтрофільний гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшену ШОЕ. Для менінгіту характерні зміни ліквору: витікає з підвищеним тиском (до 600 мм вод. ст.), струменем або частими краплями (більш як 50-70 крапель за 1 хв); мутний, гнійний (мал. 14); виявляється клітинно-білкова дисоціація, нейтрофільний плеоцитоз; кількість білка збільшена, цукру і хлоридів - знижена. При стоянні ліквору випадає груба фібринова плівка. Реакції Панді та Нонне-Апельта різкопозитивні.

Мал. 14. Ліквор при менінгококовому менінгіті.

Діагностика менінгококової інфекції базується на клінічних та епідеміологічних даних. Бурхливий розвиток гнійного менінгіту серед повного здоров'я або після легкого назофарингіту, особливо в поєднанні з геморагічною висипкою, є свідченням менінгококової інфекції.

Для лабораторного підтвердження діагнозу вирішальне значення має виділення збудника з носоглотки, крові, ліквору, елементів висипки. Мазок із задньої стінки носоглотки беруть натще або через 3-4 год після їди стерильним ватним тампоном на зігнутому дроті, який кінцем догори вводять за м'яке піднебіння; забраний матеріал при витягуванні не повинен торкатися зубів, слизової щік і язика, щоб не зазнати антимікробної дії слини. Кров одержують з вени, ліквор - при люмбальній пункції. Посів ліпше робити біля ліжка хворого і до початку антибіотикотерапії. Оскільки менінгококи дуже вимогливі до умов культивування, для їх розмноження необхідні середовища з додаванням людського або тваринного білка (кров, сироватка, молоко) та обмежений діапазон температур - 36-37 °С. Тому матеріал доставляють у лабораторію в теплому стані (у термосі або переносячи за пазухою). Слиз з носоглотки слід висівати на сироватковий агар з додаванням ристоміцину або лінкоміцину з метою пригнічення росту грампозитивних коків.

Одночасно роблять бактеріоскопію товстої краплі крові, взятої з м'якоті пальця або мочки вуха, та ліквору. Мазки фарбують метиленовим синім або за Грамом у модифікації Калини. Менінгококи в мазках мають вигляд грамнегативних диплококів з капсулами, які розташовані поза лейкоцитами або внутрішньоклітинно (мал. 15). Результати бактеріоскопії негайно повідомляють палатному лікарю. Кінцевий результат бактеріологічного дослідження мазка з носоглотки лабораторія дає на 4-й день, крові та ліквору - не раніше 7-го дня.

Мал. 15. Менінгококи в мазках.

Останнім часом у практику впроваджені імунологічні методи експрес-діагностики, що дозволяють знайти антиген менінгокока в спинномозковій рідині за допомогою реакції коаглютинації, ензим-мічених антитіл (РЕМА), методу зустрічного імуноелектрофорезу, імунофлюоресценції.

Серологічне підтвердження можна одержати в РНГА з менінгококовими еритроцитарними діагностикумами серогруп А, В і С. Кров досліджують у динаміці з інтервалом 5-7 днів.

Диференціальний діагноз. Під час епідемічних спалахів і при наявності чіткого менінгеального синдрому діагностика менінгококової інфекції не є складною. У спорадичних випадках запідозрити її значно важче, особливо менінгококовий назофарингіт. Клінічна картина останнього дуже нагадує вірусні ринофарингіти. Діагноз тут можна встановити на підставі бактеріологічного і вірусологічного дослідження носоглоткового слизу або при наявності переконливих епідеміологічних даних. При вірусних ринофарингітах аналіз крові частіше свідчить про лейкопенію, антибіотикотерапія неефективна.

Менінгококцемію слід відрізняти від хвороб, перебіг яких супроводжується геморагічним синдромом. При геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна-Геноха) висипка має вигляд симетричних петехій або папуло-геморагій, що часто поєднуються з гематурією та кишковою кровотечею; запалення мозкових оболонок немає. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) характеризується поступовим початком, температура тіла не підвищується, висипка у вигляді синців, що розташовані на будь-яких ділянках тіла, симптоми менінгіту відсутні. Інших змін крові, крім тромбоцитопенії, немає.

При грипі також може з'явитись петехіальна висипка, але частіше на обличчі, шиї, слизовій оболонці рота, у клінічній картині домінують інтоксикація і катаральне запалення верхніх дихальних шляхів; при наявності менінгеальних ознак змін у лікворі немає або вони незначні і свідчать про серозне запалення, в аналізі крові - лейкопенія, лімфоцитоз.

Висипка, що зустрічається іноді на початку менінгококової інфекції, може нагадувати кір, скарлатину та єрсиніози. Проте при кору вона з'являється після певного продромального періоду з вираженими катаральними явищами, характерними є плями Бельського-Філатова-Копліка, етапність висипань, наступне висівкоподібне лущення. Для скарлатини типовими є зміни слизової оболонки зіва, яскрава гіперемія, тонзиліт (частіше фолікулярний або лакунарний), “малиновий” язик, висипка дрібноточкова на гіперемованому фоні шкіри зі згущенням у природних складках, білий носогубний трикутник, стійкий білий дермографізм, пластинчасте лущення шкіри.

Єрсиніози, крім того, супроводжуються ураженням суглобів, дисфункцією кишок, гепатоспленомегалією.

Менінгококовий менінгіт важливо якомога раніше відрізнити від туберкульозного менінгіту, який у 2/3 хворих починається поступово, розвивається частіше в осіб молодого віку з первинним туберкульозним вогнищем у легенях або інших органах. У початковий період, що триває 1-3 тиж, зберігається субфебрильна температура тіла. Менінгеальні симптоми наростають поступово. З 2-3-го тижня порушуються функції черепних нервів, частіше III та VIII пар. У крові помірний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Зміни ліквору серозного характеру - спинномозкова рідина з опалесценцією, іноді ксантохромна, є білково-клітинна дисоціація, лімфоцитарний плеоцитоз, різко знижений вміст цукру; після 12-24 год стояння утворюється ніжна фібринова сіточка; можна виявити мікобактерії туберкульозу.

Вірусні менінгіти характеризуються гострим початком, вираженим менінгеальним синдромом і, на відміну від менінгококового менінгіту, серозними змінами спинномозкової рідини. Остання прозора, з лімфоцитарним плеоцитозом, вміст білка нормальний або незначно підвищений. Ці зміни поєднуються з клінікою захворювання, яке зумовлене певним збудником: при ентеровірусній інфекції - герпангіна, міалгії, дисфункція кишок, екзантема, плевродинія; при аденовірусній інфекції - поліаденіт, фарингіт, кон'юнктивіт, гепатолієнальний синдром; при епідемічному паротиті - паротит, субмаксиліт, можливі орхіт, панкреатит.

Лептоспірозний менінгіт буває серозним або гнійним, розвивається на фоні гарячки, болю в м'язах, жовтяниці, ниркової недостатності, геморагічного синдрому. Діагноз підтверджують виявленням лептоспір у крові, сечі, лікворі та реакцією мікроаглютинації.

Субарахноїдальний крововилив також починається раптово, з сильного головного болю, блювоти, менінгеального синдрому. В диференціальній діагностиці допомагають анамнез (трапляється частіше у хворих на гіпертонічну хворобу, склероз судин головного мозку, при травмах), дослідження ліквору - ксантохромія, наявність вилужених еритроцитів. На очному дні виявляють звуження судин сітківки за гіпертонічним типом.

Гнійне запалення мозкових оболонок можуть спричиняти пневмококи, гемофільна паличка Афанасьєва-Пфейфера, стрептококи, стафілококи, гриби, що їх слід розрізняти за допомогою бактеріологічного дослідження ліквору. Однак є деякі клінічні особливості. Пневмококовий менінгіт частіше буває вторинним, характеризується важким і бурхливим перебігом, схильністю до рецидивів. У перші дні хвороби з'являється вогнищева симптоматика ураження центральної нервової системи. У хворих можна виявити нейтрофільний лейкоцитоз, збільшену ШОЕ; спинномозкова рідина молочно-білого кольору, містить велику кількість білка і нейтрофілів. Гнійний менінгіт, зумовлений паличкою Афанасьєва-Пфейфера, характеризується поступовим початком, хвилеподібним перебігом. Найчастіше хворіють діти. Розвиваються токсикоз, диспепсія. Спинномозкова рідина зеленого кольору, мутна, плеоцитоз досягає (10-15)*109/л.

Диференціально-діагностичні ознаки менінгітів різної етіології наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні ознаки менінгітів різної етіології

СимптомМенінгококовий менінгіт

Вторинний гнійний менінгіт

Серозні (вірусні) менінгіти

Туберкульозний менінгіт

Початок

Раптовий

Гострий

Гострий, рідше поступовий

Поступовий, рідше підгострий

Гарячка

Висока

Висока

Висока

Довготривала

Біль голови

Дуже сильний

Виражений

Сильний на початку хвороби

Різко виражений, приступоподібний у половини хворих

Блювання

Часто, без нудоти

Часто

Часто, на початку хвороби

Рідко, поступово стає частішим

Ригідність м'язів потилиці

Виражена

Виражена

Помірна

Поступово наростає

Симптом Керніга

Виражений

Виражений

Виражений на початку хвороби

Наростає поступово, виражений більше за ригідність м'язів потилиці

Зміни аналізу крові

Лейкоцитоз, нейтрофільоз

Лейкоцитоз, нейтрофільоз

Лейкопенія або нормоцитоз, лімфоцитоз

Нормоцитоз або лейкопенія, лімфоцитоз

Зміни спин-номозкової рідини

за кольором

Молочна до гнійної, мутна

Білувата до зеленуватої, мутна

Безкольорова або з легкою опалесценцією

Ксантохромна, з опалесценцією

тиск

Помірно або значно підвищений

Значно підвищений

Помірно підвищений

Злегка або помірно підвищений

плеоцитоз

Значний нейтрофільний

Значний нейтрофільний

Помірний лімфоцитарний

Помірний лімфоцитарний

білок

Помірне або значне збільшення

Значне збільшення

Норма або помірне збільшення

Значне збільшення

глюкоза

Помірне зниження

Зниження

Норма

Значне зниження

плівка

Груба, часто у вигляді осаду

У вигляді осаду

Не буває

Фібринозна “сіточка”

 

Лікування. Хворі на менінгококову інфекцію підлягають негайній госпіталізації. При важких формах хвороби терапія набуває характеру невідкладної допомоги. Найефективніші бензилпеніцилін і його напівсинтетичні аналоги. Після встановлення діагнозу або навіть при підозрі на менінгококовий менінгіт негайно призначають бензилпеніцилін з розрахунку 200 000-500 000 ОД на 1 кг маси тіла на добу; добову дозу вводять з інтервалом 4 год, а дітям до 2 міс - кожні 3 год внутрішньом'язово. Першу дозу доцільно ввести перед відправленням хворого до стаціонару. Необхідність призначати великі дози пеніциліну, ампіциліну, оксациліну обумовлена тим, що вони мають низьку проникність щодо гематоенцефалічного бар'єру. Якщо організм не переносить пеніцилін, можна призначити левоміцетину сукцинат натрію внутрішньом'язово, тетрациклін.

З метою боротьби з токсикозом вводять достатню кількість рідини, вітамінів, використовують оксигенотерапію. Одночасно проводять дегідратацію у зв'язку з загрозою набухання мозку - показані 10-20 % розчини глюкози, 10 % розчин натрію хлориду і 10 % розчин кальцію хлориду, альбумін, концентрована суха плазма, діуретики (лазикс, діакарб, маніт, сечовина). Для усунення ацидозу призначають 4 % розчин натрію гідрокарбонату внутрішньовенно.

При важких формах менінгококової інфекції вводять кортикостероїди (преднізолон, ДОКСА), протисудомні засоби (седуксен, натрію оксибутират).

Менінгококцемія і загроза розвитку ДВЗ-синдрому потребують призначення гепарину, інгібіторів протеаз (трасилол, контрикал, гордокс), свіжозамороженої плазми.

 Ще на догоспітальному етапі хворому на гнійний менінгіт, крім антибіотика, слід ввести преднізолон, лазикс , димедрол, гепарин.

Носіїв менінгокока не госпіталізують, не обов'язково госпіталізувати і хворих на менінгококовий назофарингіт, але вони підлягають ізоляції від колективу в домашніх умовах. Санують їх в основному місцево: полоскання 0,05-0,1 % розчинами калію перманганату, 0,02 % - фурациліну, натрію гідрокарбонату, при стійкому носійстві - УФО, ультразвук, імуноглобулін, загальнозміцнюючі та антигістамінні препарати. При назофарингіті середньої важкості призначають антибіотики пеніцилінового ряду, левоміцетин. Для санації носіїв також використовують антибіотики: дорослим - ампіцилін або левоміцетин протягом 4 днів, дітям - ті самі препарати у віковому дозуванні. В закритих колективах дорослих використовують рифампіцин протягом 2 днів. Важливого значення надають лікуванню супутніх хвороб носоглотки, в необхідних випадках за участю ЛОР.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після повного клінічного одужання без обов'язкового бактеріологічного дослідження на носійство. У колектив можна допускати після одноразового контрольного бактеріологічного дослідження слизу з носоглотки, забраного через 5 днів після виписки зі стаціонару чи клінічного одужання при лікуванні вдома у зв'язку з назофарингітом. У випадку локалізованої форми менінгококової інфекції подальше спостереження не проводять.

Диспансерний нагляд за реконвалесцентами, які перенесли генералізовану інфекцію, триває впродовж 2 років. Його здійснює дільничний лікар при консультації невропатолога, психіатра, окуліста. На 1-му році обстежують 1 раз у 3 міс, на 2-му - 1 раз у півроку. Носіїв менінгокока звільняють від профілактичних щеплень на 1 міс, реконвалесцентів після назофарингіту - на 2 міс, а після генералізованих форм менінгококової інфекції - на 6 міс.

Профілактика та заходи в осередку. На кожний випадок генералізованої форми менінгококової інфекції, а також бактеріологічно підтвердженого назофарингіту подається термінове повідомлення до санепідстанції, на групові захворювання (5 випадків і більше) - позачергове донесення міністерству охорони здоров'я.

При групових захворюваннях і в закритих колективах накладають 10-денний карантин, включаючи медичний огляд за участю ЛОР і щоденну термометрію. В оточенні хворого проводять бактеріологічне обстеження усіх контактних осіб: дітей 2 рази, дорослих - 1 раз. Дітям віком до 7 років з профілактичною метою вводять імуноглобулін (1,5-3 мл). Виявлені носії та хворі на назофарингіт підлягають санації. На період санації носіїв виводять з дитячих закладів, з колективів дорослих - не ізолюють. Носіїв, яких було виявлено в сімейних осередках, у дитячі заклади не допускають, але в колективах, які вони відвідували, бактеріологічне обстеження не проводять.

В епідемічному осередку розосереджують людей, які спілкувались, проводять провітрювання, кварцове опромінювання та ретельне вологе прибирання приміщень з використанням дезінфікуючих засобів, кип'ятіння посуду; в стаціонарі персонал повинен працювати в масках. В окремих випадках при спалахах приймають рішення про розпуск колективу на 10-20 днів. Заключну дезінфекцію в осередках не проводять.

З метою специфічної профілактики в період епідемічного неблагополуччя застосовують менінгококову вакцину серогруп А, В і С. Щеплення роблять: дітям від 1 до 7 років включно; учням ПТУ і перших класів шкіл-інтернатів, студентам перших курсів інститутів і технікумів; особам, які проживають в гуртожитку; дітям, яких приймають у дитячі будинки. При зростанні рівня захворюваності понад 20 випадків на 100 тис. населення вакцинацію проводять поголовно. Для екстреної профілактики вакцину вводять у перші 5 днів після виявлення першого випадку генералізованої форми менінгококової інфекції - контактним в епідемічному осередку, а також особам, які вступають до колективу з епідемічного осередку. Необхідно проводити роз'яснювальну роботу серед населення, щоб забезпечити раннє звертання хворих з гарячкою і назофарингітом.