ПОЛОГОВІ ТРАВМИ

   Пологова травма – це порушення цілісності та розлад функції тканин і органів новонародженого, що виникають під час пологів. В середньому, біля 2 % дітей отримують під час пологів ті чи інші ушкодження, хоча справжня їх частота не встановлена, оскільки в різних регіонах вона залежить від соціальноекономічних, медичних, біологічних, економічних факторів. Перинатальна гіпоксія і асфіксія часто супроводжують пологові травми, але можуть бути однією з патогенетичних ланок їх виникнення.
   Етіологія.
Поняття пологова травма більш широке, ніж поняття акушерська травма. Акушерська допомога в пологах – лише одна з причин пологових травм. Травматичність акушерської допомоги (повороти, накладання акушерських щипців, вакуумекстракція та ін.) визначається не тільки навиками акушера, але й тим, який і як плід вступає в пологи. Тривала внутрішньоутробна гіпоксія, тяжка інтранатальна асфіксія збільшують вірогідність пологового травматизму навіть при фізіологічних пологах. Сприяючими факторами до виникнення пологових травм є:
   1. Сідничне та інші аномальні положення плода.
   2. Макросомія (крупний плід), переношеність.
   3. Затяжні чи стрімкі пологи.
   4. Великі розміри голівки плода.
   5. Недоношеність, інфантилізм плода.
   6. Олігогідроамніон (маловіддя).
   7. Аномалії розвитку плода.
   8. Збільшення ригідності пологових шляхів (немолоді першородячі, надлишок вітаміну D під час вагітності).
   9. Акушерська допомога.
   Прикладом чисто акушерських травм є переломи кісток. Всі інші травми обумовлені, як правило, іншими чинниками.
   Класифікація.
Пологові травми можуть бути різними, як по тяжкості, так і по місцю ушкодження. Умовно їх розділяють по локалізації:
   1. Пологові травми шкіри, м’яких тканин.
   2. Пологові травми м’язів.
   3. Пологові травми кісток.
   4. Пологові травми периферичної нервової системи.
   5. Пологові травми головного і спинного мозку.

Клініка , діагностика і лікування пологових травм.
1. Травми шкіри і м’яких тканин.

   Петехії, екхімози, садна
на різних ділянках шкіри – найбільш частий прояв родового травматизму. Вони можуть бути на передлежачій частині плода в пологах, на місці накладання щипців, вакуумекстрактора, на місці здавлення рукою акушера при внутрішньоутробній допомозі. Невеликі садна і порізи вимагають лише місцевого антисептичного лікування. Петехії та екхімози розсмоктуються самостійно через декілька днів, проте ці діти кладуться на цей період в палату інтенсивного спостереження і не прикладаються до грудей. Це робиться в тому разі, коли петехії та екхімози розміщені на голівці, і тому не виключена можливість наявності подібних крововиливів і в м’яку мозкову оболонку. Клініка ураження ЦНС не завжди яскрава в перший чи другий день після народження. До появи перших симптомів часто буває так званий “світлий проміжок”, під час якого годування грудьми (підвищуючи внутрішньочерепний тиск) може викликати нові крововиливи. Профілактично дітям призначають вікасол, епсилон-амінокапронову кислоту, кальцій. Петехії на повіках у новонародженого
   Родова пухлина одними авторами вважається транзиторним станом, іншими – проявами легкого родового травматизму. Це припухлість м’яких тканин в передлежачій частині. На місці вакуумекстрактора на фоні родової пухлини можливі петехії, екхімози. Самостійно розсмоктується через 1-3 дні. Лікування не потребує. Діти з локалізацією родової пухлини на голові знаходяться 3-4 дні під спостереженням.
   Крововилив під апоневроз
– тістуватої консистенції припухлість, набряк тім’яної і потиличної частини голови. На. відміну від кефалогематоми не обмежений однією кісткою, а на відміну від родової пухлини може збільшуватись після народження. Часто інфікується, може стати причиною постгеморагічної анемії в перші дні життя, в подальшому – гіпербілірубінемії через підвищене позасудинне утворення білірубіну. Крововилив розсмоктується через 2-3 тижні.
   Кефалогематома
(кров’яний опух голови) утворюється при відшаруванні окістя тім’яної і потиличної кістки підокістною гематомою при грубому зміщенні між кісткою та шкірою. Певну роль відіграє нестача вітаміну К та ламкість судин новонародженого. Спостерігається у 0,2-0,3 % новонароджених. Опух спочатку має пружну консистенцію, часто на місці родової пухлини, тому діагностика в перші 2 дні затруднена. При відсутності родової пухлини, або при її вщуханні, добре видно, що кефалогематома ніколи не переходить на сусідню кістку, не пульсує, неболюча. При пальпації відчутно флюктуацію і немовби валик по периферії. Шкіра над кефалогематомою не змінена. В перші дні життя кефалогематома збільшується. Пізніше виникає тривала жовтяниця внаслідок утворення позасудинного білірубіну. На 2-3-му тижнях життя маленькі гематоми зменшуються і повністю розсмоктуються через 6-8 тижнів. Великі кефалогематоми нерідко кальцифікуються, під час їх розсмоктування різко витоншується підлеглий кістковий шар або утворюються кісткові кистоподібні нарости (рис. 4).


Рис. 4. Рентгенограма черепа дитини К. (дівчинки) з кефалогематомою потиличної кістки.

Диференційна діагностика кефалогематоми і родової пухлини.

Симптоми

Кефалогематома

Родова пухлина


   Локалізація

Обмежена одніею кісткою

Переходить на сусідні кістки


   Пульсація

-

+


   Болючість

-

+


   Флюктуація

+

-


   Зміна розмірів в перші дні

Збільшується

Зменьшується


   Синюшність шкіри

-

+


   Лікування полягає у відміні грудного годування на 3-4 дні з метою зменьшення внутрішньо-черепного тиску , призначення вікасолу, епсилонамінокапронової кислоти, аскорутину. Малі кефалогематоми (2-3 см в діаметрі) залишають без втручання. Великі кефалогематоми пунктують в асептичних умовах з накладанням тугої пов’язки і обов’язковим введенням при пункції антибіотика. Ця операція здійснюється не раніше 8-го дня життя, бажано на 10-12-й день, коли фібринолітичні процеси роблять кров рідкою і пройшло загоєння пошкоджених судин. Більш рання пункція може привести до повторного утворення кефалогематоми.

2. Пологові травми м’язів.
Пошкодження і крововиливи в грудинно-ключично-сосковий м’яз.

   Переважно буває при сідничних передлежаннях, часом при накладанні щипців, ручній акушерській допомозі. Пошкодження чи відрив м’язу звичайно виникає в нижній третині (стернальній частині). В ділянці ушкодження і гематоми пальпується невелика, помірно щільна чи тістувата пухлина. Не завжди клініка з’являється одразу після народження. Часом вперше цю травму діагностують на 3-4 день чи навіть пізніше, коли розвивається кривошия: голова дитини нахилена в бік ураження, а підборіддя – в протилежний бік.
   Диференціювати гематому треба з вродженою м’язовою кривошиєю, при якій дитина народжується з фіброзним переродженням м’яза, яке виникає ще внутрішньоутробно. Патогенез цієї аномалії до кінця не зрозумілий. Неабияке значення мають: маловіддя, аномальне розміщення голівки, тиск на м’яз кістками тазу матері, а часом це є проявом спадкового ураження кістково-м’язової системи.
   Диференціальний діагноз грунтується на тому, що при ураженні грудинно-ключично-соскового м’язу під час пологів поворот голови в інший бік не затруднений, в той час як при кривошиї вїн неможливий через щільність м’язу. Крім того, при вродженій кривошиї підборіддя повернуте разом з головою у хворий бік, є асиметрія обличчя, менші вушні раковини на стороні ураження. При повному відриві м’язу в пологах головка дитини нахилена в здоровий бік, а на протилежному боці пальпується щільний валик відірваного м’язу. Повороти голови в цьому разі неболючі.
   Диференційно - діагностичні критерії пологової травми грудинно - ключично - соскового м’язу.

Симптоми

Пологова травма

Вроджена кривошия


   Поворот голови в інший бік.

Не затруднений

Неможливий


   Поворот підборіддя в хворий бік

-

+


   Асиметрія обличчя

-

+


   Менші вушні раковини

-

+

   Лікування полягає в створенні коригуючого положення голови для ліквідації патологічного нахилу голови і профілактики набутої кривошиї, застосуванні сухого тепла, фізіотерапевтичних заходів (електрофорез з KJ, а пізніше масаж). При неефективності – хірургічна корекція в першому півріччі життя. Повний відрив м’язу вимагає хірургіного лікування після 10-го дня життя.
   Гематома жувальних м’язів
утворюється внаслідок сильного розтягнення м’язів при ручній екстракції плода чи при накладанні акушерських щипців. В цих випадках в ділянці шиї утворюється невелика кругла щільна пухлина, що зникає через декілька днів. Смоктанню дитини не перешкоджає. Лікування не потребує. При значних гематомах – холодні компреси і легкий масаж.

3. Пологові травми кісток.

   Перелом ключиці
– найбільш частий перелом кісток в пологах. Локалізація – в середній третині. Спостерігається переважно у новонароджених з великою вагою і широкими плечами. При проходженні плечиків через родові шляхи ключиця сильно притискається до симфізу матері, перегинається і ламається. Зміщення уламків відсутнє, так як цей перелом є по типу “зеленої гілки”. Часто він залишається непоміченим і виявляється тільки після утворення кісткового мозолю, що пропальповується у вигляді ущільнення на ключиці. Немотивований крик дитини при пеленанні, болючий вираз обличчя можуть супроводжувати дану травму.
   Ретельний огляд неонатолога завжди дозволяє рано діагностувати цю патологію. Зразу після народження на місці перелому можна помітити невелику гематому і при пальпації встановити крепітацію. Загальний стан дитини непорушений, активні рухи руки необмежені. При більш грубих ушкодженнях виражені набряк м’яких тканин, значна деформація за рахунок зміщення уламків і гематоми. Можливе обмеження рухів руки на боці ураження (псевдопараліч).
   Прогноз хороший. Особливого лікування не потребує, для швидкого загоєння застосовують імобілізацію м’якою пов’язкою Дезо з ватно-марлевим валиком в пахвинній ділянці протягом 5-7 днів до утворення кісткового мозолю. Пов'язка Дезо у дитини з переломом ключиці
   Перелом плечової кістки – по частоті займає друге місце після перелому ключиці, спостерігається у 0,2 на 1000 новонароджених. Частіше локалізується у верхній і середній третині плеча. Виникає при затрудненні виведення руки дитини. У дітей з макросомією може виникнути і при самовільних пологах. Часто виникає при акушерській допомозі при ножному та тазовому передлежанні плода.
   Клічно спостерігається порушення функції руки (лежить нерухомо вздовж тулуба) і неспокій при пеленанні. При зміщенні уламків визначається вкорочення плеча та кутова деформація. Пальпація місця перелому болюча і виявляє крепітацію уламків. Огляд дитини треба проводити дуже обережно, щоб не посилити травму. Діагноз підтверджується рентгенографією (рис. 5).
   Лікування полягає в імобілізації кінцівки на 10 днів, причому повне зміщення уламків не обов’язкове. З часом відбувається повне виправлення кістки. Залишкових змін ця травма не залишає.


Рис. 5. Рентгенограма правого плеча дитини Т. 7 днів з переломом в середній третині.

   Перелом стегнової кістки, як правило, є результатом акушерської допомоги при сідничних передлежаннях (витягання дитини за тазовий кінець) та при кесарському розтині (витягання дитини за ніжку). Клінічні ознаки подібні до тих, що є при переломі плеча. Лікування полягає в імобілізації на 12-14 днів шляхом лейкопластирного витягнення по Шеде (рис. 6).


Рис. 6. Рентгенограма лівого стегна дитини К. (хлопчика) 3 тижні. Перелом в середній третині, утворення кісткової мозолі.

   Є випадки, коли переломи кісток супроводжуються відшаруванням епіфізу – епіфізеолізом. В таких випадках у віддалені терміни можливі порушення росту кінцівки, формування патологічних суглобів. Тому діти з переломами кісток знаходяться під постійним наглядом ортопедів. Переломи інших кісток у новонароджених можливі, але є казуїстичними випадками.

4. Пологові травми периферичної нервової системи.

   Параліч n. facialis
зустрічається при ураженні накладеними вихідними акушерськими щипцями периферичної ділянки нерва та його гілок.
   Симптоми бувають виражені по різному. Можна виявити розширення очної щілини – лагофтальм, або “заяче око”, повіки не заплющуються повністю, при спробі заплющення очне яблуко зміщується вверх і видно білкову оболонку під райдужкою – феномен Белла. На стороні ураження куточок рота опущений, нерухомий, припухлий, носогубна складка відсутня, сльозотеча, асиметрія рота при крику.
   Диференціюють пологову травму з синдромом Мебіуса (відсутність ядра нерва) та внутрішньочерепним крововиливом. При центральному парезі лагофтальм і феномен Белла відсутні.
   Лікування не завжди необхідне. Периферичні парези травматичного генезу мають тенденцію до швидкого відновлення навіть без лікування. При більш глибоких ураженнях в період новонародженості призначають аплікації озокериту, парафіну та інші теплові процедури, ін’єкції вітамінів групи В.
   Паралічі плечового сплетення (plexus brachialis)
– результат надмірного витягування чи прямого тиску на нервове сплетення (акушерська допомога, патологічне положення плода в пологах з розігнутою голівкою). В залежності від того, які гілки сплетення уражені, розрізняють верхній, нижній і тотальний типи акушерського параліча.
   Верхній тип параліча (Дюшена-Ерба)
виникає в результаті ураження верхнього первинного пучка плечового сплетення чи шийних корінців, що починаються з сегментів СVVI спинного мозку. Частіше буває справа, може бути двобічним і поєднуватись з ураженням спинного мозку.
   Клініка досить типова – порушується функція проксимального відділу верхньої кінцівки. Рука приведена до тулуба, розігнута у всіх суглобах, ротована всередину в плечі, пронована у передпліччі, кисть зігнута в долоні, голова нахилена до хворого плеча, плече опущене. Спонтанні рухи відсутні в плечовому та ліктьовому суглобах, рухи в долоні і пальцях збережені, але обмежені. Рука не бере участі в рефлексі Моро, при піднятті дитини в горизонтальному положенні вона звисає. Рефлекс Бабкіна (долонно-ротовий) викликається. Для прикладу приводимо виписку з історії хвороби дитини Ш. (хлопчик).
   Дитина переведена з пологового будинку № 2 м.Тернополя у відділення патології новонароджених у віці 5 днів.
   Дитина від ІІ-ї вагітності, яка протікала на фоні анемії в першій половині вагітності, друга половина – без особливостей.
   Пологи ІІ-і, термінові, затруднене виведення плечиків, великий плід, загроза розриву промежини. Перінеотомія. Перінеорафія.
   Оцінка за шкалою Апгар: 8-8 балів.
   Маса при народженні: 5 кг 200 г.
   Довжина: 55 см.
   Окружність голівки: 38 см.
   Окружність грудної клітки: 36 см.
   В ранньому адаптаційному періоді спостерігався синдром рухових порушень – відсутність активних рухів у лівій верхній кінцівці, перелом лівої клочиці, у зв'язку з чим на 9-ий день дитина переведена у відділення патології новонароджених.
   При огляді: загальний стан важкий за рахунок неврологічної симптоматики: вираз обличчя страдницький, горизонтальний ністагм з ротаторним компонентом, крик болісний, мозковий, тремор кисті правої ручки, тремор підборіддя.
   Рефлекси новонародженого: орального автоматизму викликаються; рефлекси Бабкіна, Робінсона, Моро зліва не викликаються; рефлекси спінального автоматизму також не викликаються. Верхній параліч Дюшена - Ерба
   Велике тім’ячко 4ґ 4 см, не напружене, на рівні кісток черепа.
   Шкірні покриви гіперемійовані, ціаноз носогубного трикутника, акроціаноз.
   Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, тургор та еластичність тканин знижена. Над легенями дихання пуерильне; серцеві тони гучні, ритмічні. Частота дихання 40 за хвилину, частота серцевих скорочень 144 за хвилину. Живіт при пальпацій не болючий. Стілець та діурез не прушені.
   Обстеження: Загальний аналіз крові – ер. – 4,02ґ 1012/л; гемоглобін 128 г/л; кп – 0,9; тромбоцити 240ґ 109/л; лейкоцити 10,1ґ 109/л; гематокрит – 0,38. Лейкоцитарна формула: еозинофіли 1%, паличкоядерні 1%, сегментоядерні 30%, лімфоцити 54%, моноцити 10%. Загальний аналіз сечі: кількість 1,0 л; мутна, реакція кисла, епітелій плоский 1-3 в п/з, лейкоцити 0-1 в п/з, слизу незначна кількість. Біохімічний аналіз крові: глюкоза 4,5 ммоль/л, білок 56 г/л, білірубін 41,2 мкмоль/л: прямий 10,3 мкмоль/л, непрямий 30,9 мкмоль/л. Копрограма: кал оформлений, м”який, жовтий, мила – незначна кількість, лейкоцити 1-3 в п/з, бактерій багато, слизу помірна кількість. Нейросонографія: структури мозку симетричні, бокові шлуночки симетричні, в ділянці передніх рогів лівий 4 мм, правий 4 мм, третій 5 мм. Ехогенність звивин підсилена. УЗД внутрішніх органів: без патологічних змін. Консультація ортопеда: зрощений перелом середньої третини лівої ключиці. Пологовий лівобічний брахіоплексит.
   Виставлено клінічний діагноз: Пологова травма – перелом ключиці, лівобічний брахіоплексит Дюшена-Ерба. Перинатальне ураження ЦНС, травматично-гіпоксичного генезу, синдром підвищеної збудливості, гострий період.
   Лікування:
  • Грудне вигодовування 7 разів на добу.
  • Укладка голівки на ватно-марлевому бублику.
  • Фенобарбітал 0,005 ґ 3 р.
  • Полісорб 3 ч.л. + 60 мл 5% р-ну глюкози по 20,0ґ 3 р./добу.
  • Вітамін Е 5 к.ґ 3 р.
  • Розчин глюкози 5% 7-,0 мл + Лазікс 0,5 мл + Панангін 1,0 мл + Дексон 0,3 мл + Рибоксин 1,0 мл вводити в/в
  • УВЧ на ліве плече
       На фоні проведеного лікування через 10 днів стан дитини покращився, функція лівої ручки почала відновлюватися. На другому етапі лікування призначено:
  • Вітамін В1 по 0,5 мл в/м через день
  • Вітамін В6 по 0,5 мл в/м через день
  • АТФ по 0,5 мл в/м через день
  • Масаж загальний з акцентом на ліву ручку
  • Озокерит на ліву ручку
       Через 20 днів функція лівої ручки відновилася, дитина стала спокійнішою, зник тремор, ністагм, крик став голосний, вираз обличчя спокійний. Дитина виписана додому під нагляд невролога поліклініки з із рекомендаціями з догляду і виголовування.
       У випадку важкого параліча рука відділена від тулуба глибокою і повздовжньою складкою (симптом “лялькової ручки” Новіка), в пахвинній впадині велика кількість складок у вигляді острівця (“пахвинний острівець”), є шкірна перетяжка в проксимальному відділі паретичного плеча. Пасивні рухи в ураженій кінцівці завжди неболючі (!), в плечі може бути симптом “лускання” (симптом Фінка) при підвивиху і вивиху головки плечової кістки.
       При ураженні спинного мозку на рівні СVVI до вказаної симптоматики додаються симптоми пірамідної недостатності: посилення рефлексів і м’язового тонуса в нозі на боці ураження.
       Нижній дистальний параліч (Дежерин-Клюмпке)
    виникає в результаті ураження середнього і нижнього пучків плечового сплетення або корінців, що починаються від СVIII сегментів спинного мозку. Порушується функція дистального відділу руки в результаті парезу згиначів передпліччя, кисті, пальців. М’язова гіпотонія. Рука розігнута у всіх суглобах, лежить вздовж тулуба, пронована, кисть пасивно звисає і має форму “тюленячої лапки” (якщо переважає ураження променевого нерва) чи “пазурової лапки” (при переважному ураженні ліктьового нерву).
       При огляді кисть бліда з ціанотичним відтінком (симптом “ішемічної рукавички”), холодна на дотик, м’язи атрофуються, кисть сплющується, рухи в плечі збережені, рефлекс Моро знижений, а хватальний та Бабкіна відсутні. Ураження шийних симпатичних стовбурів характеризується появою синдрому Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм) на ураженому боці.
       Тотальний параліч верхньої кінцівки (параліч Керера)
    спостерігається при ураженні нервових волокон всього плечового сплетення або корінців, що виходять з СVI сегментів спинного мозку. Частіше буває однобічним, клінічно характеризується відсутністю активних рухів, різкою м’язовою гіпотонією (може бути симптом “шаліка”), відсутністю вроджених і сухожильних рефлексів і трофічними розладами. Як правило, є синдром Бернара-Горнера.

    Диференційно - діагностичні критерії параліча плечового сплетення.

    Симптоми

    Параліч плечового сплетення

    Остеомієліт верхньої кінцівки.


       Анамнез

       Ускладненні пологи

       Септичний

       Час появи симптомів

       Одразу після народження

       Після 5-го дня життя

       Порушення функції кінцівки

    +

    +


       Припухлість кінцівки

    -

    +


       Болючість при пальпації кінцівки

    -

    +


       Болючість при пасивних рухах

    -

    +


       Лейкоцитоз,зсув білої формули вліво

    -

    +

       Лікування полягає в наданні руці фізіологічного положення за допомогою шин, лонгет, ЛФК, застосуванні масажу, теплових процедур (озокерит, парафін), фізіотерапевтичних методів (електрофорез з лідазою, прозеріном). Також призначають ін’єкції алое, вітамінів групи В, АТФ, дібазолу.
       Парез діафрагми (синдром Кофферата)
    – обмеження функції діафрагмального м’язу в результаті травматичного чи диспластичного ураження СІІІIV сегментів спинного мозку, їх корінців чи травми діафрагмального нерву, частіше лівого.
       Клінічно виявляються повторні приступи ціанозу, задишка. почащене дихання з порушенням ритму (нерегулярне, парадоксальне), вибухання грудної клітки на стороні ураження. При аускультації ослаблене дихання, часом поодинокі хрипи в верхніх відділах легені. Така симптоматика нерідко веде до помилкового діагнозу пневмонії. Хоча у хворих з парезом діафрагми внаслідок зниженого тиску в плевральній порожнині та недостатньої вентиляції може розвинутись і пневмонія, особливістю якої є тривалий і дуже тяжкий перебіг.
       Характерною є рентгенологічна картина: на стороні ураження купол діафрагми стоїть високо, глибокі реберно-діафрагмальні синуси, а на здоровому боці – компенсаторна емфізема зі сплющенням куполу діафрагми.
       Легші форми парезу можуть клінічно не проявлятись і відновлюються самостійно. Лікування таке ж, як і при акушерському паралічі, і в більшості випадків функція діафрагми частково чи повністю відновлюється за 6-8 тижнів. Необхідно проводити заходи по профілактиці пневмонії.

    5. Пологові травми ЦНС.

       Травма спинного мозку
    є найменш вивченою родовою травмою нервової системи. Тяжкі крововиливи ведуть до зупинки дихання при народженні і до високої смертності в неонатальному періоді. Хребет у новонародженого більш еластичний, ніж спинний мозок, тому його можна розтягнути до 5 см, в той час як максимальне розтягнення спинного мозку складає 0,5 –0,6 см. Розтягнення хребта може вести до опущення стовбура мозку та вклинення його в великий потиличний отвір. Враховуючи це, слід пам’ятати, що спинний мозок у дитини може бути розірваним, а хребет цілим, і на рентгенограмі нічого не виявляється. Дислокація чи переломи хребців одразу вказують на тяжке ураження спинного мозку.
       Травма спинного мозку в ділянці СІІI частіше зустрічається при головному передлежанні і обумовлена надмірною ротацією. Пошкодження сегментів СVII частіше буває результатом сильної тракції при сідничному передлежанні. Травмуються часто (25 %) і діти в лицьовому передлежанні, коли голова плода закинута назад.
       Ступінь прояву клінічних симптомів буває різним і залежить від тяжкості ураження. При легкому ураженні спостерігається непостійна перехідна м’язова гіпотонія, ослаблений крик, нерізко виражені дихальні розлади. У випадках більш тяжких уражень симптоматика характерна для спінального шоку: яскравий синдром дихальних розладів, адинамія, м’язова гіпотонія, арефлексія, ноги розігнуті і відведені в стегнах, нерухомі, часом з рідкими спонтанними рухами. Якщо тримати дитину горизонтально обличчям вниз, вона “звисає”. Часом виявляється двобічний (рідше однобічний) параліч Дюшена-Ерба, Керера, параліч діафрагми, симптом Горнера. Рефлекс відсмикування виражений різко, не подавляється. Тому у відповідь на поодинокий укол голкою нога згинається і розгинається декілька разів у всіх суглобах (осцілує), що є патогномонічним симптомом ураження спинного мозку. У випадках найтяжчого ураження відсутня больова чутливість і є парез сфінктера сечового міхура, що виявляється пасивним витіканням сечі, якщо новонародженого тримати в вертикальному положенні.
       У недоношених клінічна симптоматика може з’являтись через декілька днів після травми, тобто є латентний період від моменту травми до її клінічних проявів. В умовах активної життєдіяльності (смоктання, рухи) на фоні фізіологічної гіпопротромбінемії кровотеча з судин посилюється.
       В діагностиці допомагають такі методи обстеження, як люмбальна пункція, мієлографія, рентгенографія хребта, комп’ютерна томографія.
       Лікування.
    Імобілізація спинного мозку, в тяжких випадках витяжіння. Якщо мієлограма показує вдавлення спинного мозку, необхідні ламінектомія і видалення екстрадурального згустку. Призначають препарати, що підвищують згортання крові (вікасол, епсилон-амінокапронова кислота) і зменшують проникність судин (рутин, аскорбінова кислота, кальцій, дицинон та ін.).
       Якщо дитина не загинула в гострому періоді (7-10 днів), призначають тривалу відновну терапію (ЛФК, масаж, фізіотерапія, електростимуляція, медикаментозні препарати – алое, АТФ, пірогенал, дібазол, вітаміни групи В, галантамін, прозерин, енцефабол, ліпоцеребрин та ін.).
       Внутрішньочерепна пологова травма новонароджених
    об’єднує різні за локалізацією і ступенем тяжкості пошкодження головного мозку, що виникають під час пологів. Треба підкреслити, що внутрішньочерепна пологова травма – це не однорідне поняття з внутрішньочерепним крововиливом, бо в її патогенезі крім органічних і механічних пошкоджень судин мозку значна роль належить тяжким функціональним розладам мозкового кровообігу з порушенням гемо- і ліквородинаміки, набряком мозкової тканини і вторинними змінами мозкових клітин, які виникають не тільки внаслідок механічних ушкоджень дитини, але і з інших причин навіть тоді, коли механічна травма виключається.
       Внутрішньочерепна пологова травма – це тяжке захворювання з багаточисленними клінічними проявами, що веде до високої летальності новонароджених. Багато дітей, що залишились живими, в подальшому страждають органічними і функціональними захворюваннями нервової системи.
       Незважаючи на значні успіхи, що досягнуті в акушерстві, частота цієї патології залишається високою, а серед причин смертності неонатального періоду внутрішньочерепна пологова травма займає І місце, складаючи 24-54 %.
       За даними ВООЗ, щорічно народжується 120 млн дітей, 1 % яких має внутрішньочерепну пологову травму. Біля 300000 з них помирають і така ж кількість мають тяжкі пошкодження у вигляді розумового і фізичного відставання, ДЦП, епілептичних припадків та інших порушень, що обумовлюють їх глибоку інвалідизацію.
       Етіологія і патогенез.
    Сприяючими факторами у виникненні ВЧПТ є анатомо-фізіологічні особливості організму новонародженого:
       1. Знижена резистентність судинної стінки, підвищена проникність судин.
       2. Недосконалість розвитку ЦНС і, як наслідок, – недосконалість регуляції судинного тонусу і системи гомеостазу.
       3. Функціональна незрілість печінки – недосконалість згортальної системи крові (зниження концентрації протромбіну, проконвертину та ін.), зниження загальної коагуляційної здатності крові та ін.
       В даний час загальновизнано, що ведуче місце в етіології ВЧПТ належить гіпоксії плода. В 75 % випадків ВЧПТ обумовлена асфіксією. Вже доведено, що внутрішньоутробна асфіксія при відсутності будь-яких механічних впливів на мозок плода може бути причиною тяжких порушень і множинних крововиливів в мозок. Мозок страждає ще в період внутрішньоутробного розвитку від дії багаточисельних негативних факторів. Нормальні і патологічні пологи лише збільшують церебральні порушення.
       Звідси випливає, що навіть нормальні пологи часом викликають серйозні ускладнення вже сформованих до пологів мозкових порушень. В 1/3 новонароджених, що загинули від ВЧПТ, знаходять зміни в стінці судин.
       Морфологічні зміни різноманітні: від функціональних порушень до незворотніх морфологічних змін (вогнища некрозу, великі крововиливи тощо).
       За локалізацією ВЧК у новонароджених поділяються на:
       1. Епідуральні (екстрадуральні) – тобто між внутрішньою поверхнею черепа і твердою мозковою оболонкою. Їх ще називають внутрішньою кефалогематомою (cephalohaematoma internum).
       2. Субдуральні – звичайно результат розриву вен, що впадають в sinus sagitalis superior. Нерідко вони виникають в результаті розриву мозочкового намету (tentorium cerebelli). Ці крововиливи звичайно однобічні і складають 28 % всіх крововиливів.
       3. Субарахноїдальні – найбільш часті (до 55 %) крововиливи, що виникають в м’які мозкові оболонки та субарахноїдальний простір, зазвичай двобічні.
       4. Інтравентрикулярні – біля 12 % всіх крововиливів. Частіше локалізуються в бокових шлуночках, рідше – в третьому і четвертому шлуночках мозку.
       5. Крововиливи в речовини мозку спостерігаються рідко, переважно у недоношених дітей. Зазвичай локалізуються в ділянці v. terminalis під епендимою.
       6. Комбінація різних видів крововиливів.
       Клінічні прояви різноманітні, нерідко строкаті і залежать від морфологічних змін в ЦНС. Це пояснюється тим, що при ВЧПТ страждає весь організм і клінічна симптоматика складається з наступних ознак:
       1. Ураження ЦНС (загальні і вогнищеві симптоми).
       2. Ураження внутрішніх органів (недостатність: дихальна, серцева, судинна, наднирникова).
       3. Метаболічні порушення (КОР, гемодинамічні, водносольового обміну).
       4. Порушення імунітету.
       Клінічні прояви ВЧПТ залежать від морфологічного субстрату. Так, явища набряку мозку і гіпертензійного синдрому клінічно проявляються порушенням мозкового кровообігу І-ІІІ ст. ВЧК характеризуються багаточисельними клінічними симптомами в залежності від їх локалізації і розмірів. Однак в зв’язку з недосконалістю нервової системи новонароджених топічна діагностика ВЧК затруднена.
       При епі- і субдуральних крововиливах
    симптоматика з’являється після удаваного “світлого проміжку”. Гематома, що утворилася, викликає збільшення внутрішньочерепного тиску, стиснення життєво важливих центрів стовбура мозку, кори і підкоркових утворів, зміщення лікворних шляхів. Клінічно це проявляється блювотою, судомами (часом локальними в певній частині тіла), почащеним і нерегулярним диханням, аритмією частоти серцевих скорочень з тенденцією до брадикардії, м’язовою гіпотонією, слабким і болючим криком. Температура тіла, як правило, знижена. Наростає гіпертензійно-гідроцефальний синдром. На очному дні – застійні явища з ділянками дрібних геморагій. При великих гематомах діти швидко гинуть.
       Епідуральні крововиливи
    утворюється при тріщинах і переломах кісток черепа, а також зрідка при розриві середньої артерії мозкової оболонки. Тверда мозкова оболонка досить щільно зв’язана з кістками черепа і відшарування її кров’ю відбувається з труднощами, тому епідуральна гематома свідчить про тяжкість травми.
       Розриви дублікатур твердої мозкової оболонки і великих вен, що супроводжуються субдуральними крововиливами, є найбільш частим видом пологової травми черепа. Розрив намету мозочка складає 90-93 % всіх смертельних пологових травм. Він розташований в ділянці середньої третини вільного краю намета. Розрив може бути однобічним (частіше зліва), чи двобічним. Субдуральний крововилив при розриві намету мозочка локалізується супратенторіально, а при повному розриві – і інфратенторіально в середній і задній ямках черепа.
       Субдуральні крововиливи
    в більшості випадків є наслідком пологової травми. Тяжкість ушкоджень при цьому настільки значна, що при великих крововиливах смерть настає інтранатально, чи досить швидко після народження.
       Для субарахноїдальних крововиливів
    характерні часті приступи вторинної асфіксії і апное, дихання поверхневе і нерегулярне. ЧСС сповільнена, аритмічна. Діти мляві, м’язова гіпотонія, слабкість смоктання і ковтання. Часом симптоматика з’являється на 3-4-й день життя, коли стан дитини різко погіршується, спостерігається загальна гіперестезія, тремор, судоми мімічних м’язів і кінцівок, збільшення чи зменшення температури тіла. Очі широко відкриті, вираз обличчя наляканий з фіксованим поглядом, велике тім’ячко напружене. Вроджені рефлекси відсутні. Позитивні симптоми Грефе і “заходячого сонця”. При люмбальній пункції ліквор ксантохромний чи з домішками крові. Крововиливи в м’які мозкові оболонки характерні для недоношених, що загинули при явищах внутрішьоутробної чи післяродової асфіксії.
       При внутрішньошлуночкових крововиливах
    спостерігається коматозний стан дитини з глибокими розладами дихання, серцевої діяльності, гіпертермією. Дуже характерні тонічні судоми та опістотонус. Часто спостерігаються анізокорія, звуження зіниць, симптом плаваючих очних яблук. Великі крововиливи нерідко ведуть до смерті.
       Субепендімальні крововиливи
    проявляються глибокими розладами функцій ЦНС, порушенням регуляції вегетативно-трофічних функцій. При них може відбутись прорив крові в боковий шлуночок з розвитком клініки ВШК.
       Крововилив в речовину мозку
    спостерігається рідко і по клінічних проявах ідентичний перенесеній асфіксії в пологах. Діти неспокійні, страдницький вираз обличчя, судомні посмикування мімічної мускулатури і кінцівок, зригування, відсутність безумовних рефлексів, При люмбальній пункції кров в рідині відсутня.
       Крововилив в речовину мозку у мертвонароджених спостерігається в 3,7 %, у померлих новонароджених в 40-70 %. Великі крововиливи виникають при поєднанні асфіксії з інфекційними захворюваннями, ГХН, глибокою недоношеністю, пологовою травмою чи іншою патологією на фоні порушення згортання крові. Дрібні множинні, частіше периваскулярні крововиливи звичайно локалізуються в білій речовині. Крововиливи в кору та стовбурову частину мозку бувають рідко. Типовими є крововиливи під епендиму зовнішньої стінки бокового шлуночка. Руйнування епендими веде до прориву крові в шлуночки мозку з клінікою внутрішньошлуночкових крововиливів. Спостерігаються переважно у недоношених дітей.
       Досить часто бувають змішані форми крововиливів, що ще більш затруднює топічну діагностику. Про наявність ВЧК свідчать:
       1. Загальномозкові симптоми (пригнічення, збудження, гідроцефально-гіпертензійний).
       2. Вогнищева симптоматика (локальні парези і паралічі, локальні судоми, дисфункція черепномозкових нервів).
       Діагностика ВЧК грунтується на слідуючому:
       1. Анамнез вагітності і пологів.
       2. Наявність загальномозкової і вогнищевої симптоматики.
       3. Спинно-мозкова пункція.
       4. Офтальмоскопія.
       5. Нейросонографія.
       6. Діафаноскопія.
       7. Реоенцефалографія.
       8. Ехоенцефалографія.
       9. Комп’ютерна томографія.
       Лікування новонароджених з ВЧПТ
    поділяється на 2 періоди: лікування гострого періоду і відновного періоду. Починається лікування в родзалі з проведення реанімаційних заходів, потім продовжується в перші 7-8 днів в палатах інтенсивної терапії, а з 8-9-го дня у відділеннях патології новонароджених.
       В гострому періоді призначають:
       1. Повний спокій.
       2. Спеціальне положення (піднятий головний кінець, голова фіксована, краніоцеребральна гіпотермія).
       3. Вигодовування через зонд.
       4. Гемостатичні засоби.
       5. Дегідратаційна терапія.
       6. Усунення дефіциту калію, метаболічного ацидозу, покращення мікроциркуляції.
       7. Боротьба з дихальними і серцево-судинними розладами, дисфункцією наднирників.
       8. Протисудомна терапія.
       9. Повторні люмбальні пункції для санації спинно-мозкової рідини.
       Лікування відновного періоду ВЧПТ складається з продовження розпочатої раніше терапії, активації окисно-відновних процесів, стимулюючих засобів, підвищення опірності організму, розсмоктуючої терапії та препаратів, що покращують репаративні процеси в ЦНС. При збудженні призначають седативні засоби. Медикаментозне лікування поєднують з фізіотерапевтичними методами. Важливе місце у відновній терапії мають масаж та лікувальна гімнастика.
       В 1-1,5 місячному віці діти передаються під нагляд дитячих невропатологів для тривалої переривчастої реабілітаційної терапії.
       Прогноз при ВЧПТ серйозний і залежить від величини, локалізації крововиливів та супутньої патології дитини. Якщо в перші 3-4 дні стан покращується, надія на видужання збільшується. Життя новонародженого можна вважати поза загрозою, якщо протягом 3-4 днів судоми не відновлються і відсутні порушення з боку життєво важливих органів. Прогноз тим гірший, чим раніше з’являються загальні ознаки та чим вони тяжчі.
       Досвід показує, що найкращий прогноз мають субдуральні крововиливи. Крововиливи в м’які мозкові оболонки та в речовину мозку часто залишають наслідки:
       1. Парези і паралічі.
       2. Дитячий церебральний параліч.
       3. Епілепсія.
       4. Гідроцефалія.
       5. Розумовий недорозвиток.
       Профілактика полягає в:
       1. Оздоровленні вагітної жінки.
       2. Виборі оптимальної тактики при пологах.
       3. Правильному підході до новонародженого з підозрою на пологову травму, обережній реанімації дітей.

    Задачі
    РОДОВІ ТРАВМИ

       Задача 1.
       Дитина народилася від ІІ вагітності, що перебігала з анемією, II затяжних пологів (слабкість родової діяльності), в головному передлежанні. Під час пологів спостерігалось довготривале стояння голівки над входом в малий таз. При огляді голівка конфігурована вверх, доліхоцефалічної форми, кістки черепа не пальпуються через набряк м’яких тканин. На потилиці помітна припухлість м’яких тканин тістуватої консистенції, що розповсюджується на обидві потиличні кістки. Шкіра над ділянкою припухлості ціанотичночервоного кольору. Симптому флюктуації немає.
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Вкажіть критерії діагнозу.
       3. З якою травмою треба проводити диференціальний діагноз?
       Задача 2.
       Дитина народилась від І фізіологічної вагітності, в сідничному передлежанні від жінки з вузьким тазом. При огляді помітна припухлість в ділянці лівої ключиці, обмеження активних рухів в лівій руці. При пальпації ключиці виявлено болючість і симптом крепітації. Загальний стан дитини не страждає.
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Вкажіть подальшу тактику лікування.
       Задача 3.
       Дитина народилася від ІІ стрімких пологів в задньопотиличному передлежанні в асфіксії І ступеня. Маса при народженні 3900 г, довжина 50 см. При народженні на тім’яній кістці зліва була помітна обширна припухлість м’яких тканин. Через 2 дні припухлість стала меншою, але більш чітких контурів, безболісна, розмірами 2ґ 3 см. В основі відчувається валик по типу “вдавлення кістки”. Симптом флюктуації позитивний.
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Вкажіть критерії діагнозу.
       3. З яким станом треба проводити диференціальний діагноз?
       Задача 4.
       Дитина народилася від І затяжних пологів в сідничному передлежанні від жінки з вузьким тазом. При огляді помітна припухлість на шиї в ділянці грудинноключичнососкового м’яза зліва круглої форми до 2,5 см в діаметрі, щільна, болюча. Голівка нахилена в бік припухлості. Пасивні рухи спричиняють крик дитини.
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Визначте тактику лікування дитини (основні напрямки).
       Задача 5.
       Дитина народилася від II пологів в сідничному передлежанні з затрудненим виведенням ручок. При огляді виявлено, що голова нахилена в правий бік, права рука приведена до тулуба розігнута в суглобах, ротована в середину в плечі, пронована в передпліччі. Долонне згинання кисті. Плече опущене. Спонтанн рухи відсутні в плечовому і ліктьовому суглобах, обмежене тильне згинання кисті і рухи пальцями. Рука не бере участі в рефлексі Моро, виражена гіперестезія.
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Вкажіть критерії діагнозу.
       3. Визначте тактику лікування.
       Задача 6.
       Дитина народилася від І пологів в ніжному передлежанні. При огляді ліва рука лежить вздовж тулуба, розігнута в суглобах, пронована. Кисть пасивно звисає. Активні рухи в ліктьовому і променевозап’ястному суглобах відсутні, в пальцях – різко обмежені; рухи в плечовому суглобі збережені. Рука бере участь в рефлексі Моро, але не викликаються хватальний і долонноротовий рефлекси. Знижена больова чутливість на передпліччі.
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Вкажіть критерії діагнозу.
       3. Визначте тактику лікування.
       Задача 7.
       Дитина народилася від І пологів, під час яких спостерігалось затруднене виведення плечиків. При огляді помітно, що ліва рука пасивно звисає вздовж тулуба, її легко закинути за шию, спонтанні рухи відсутні. Больова чутливість різко знижена. Відсутні хватальний, долонноротовий рефлекси на лівій руці. Рука не бере участь в рефлексі Моро. Сухожильні рефлекси не викликаються. Шкіра бліда, холодна.
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Вкажіть критерії діагнозу.
       3. Визначте тактику лікування.
       Задача 8.
       При огляді новонародженої дитини, що народилась в сідничному передлежанні, виявлено загальну адинамію, різку м’язову гіпотонію, арефлексію. Дитина знаходиться в позі “жабки”. Дихання неритмічне, почащене, поверхневе, з втягуванням податливих місць грудної клітки. Апноетичні паузи по 68 сек. У відповідь на поодинокий укол голкою нога згинається і розгинається декілька разів у всіх суглобах – “осцілує”. При вертикальному положенні тіла спостерігається пасивне витікання сечі.
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Вкажіть критерії діагнозу.
       3. Визначте тактику лікування.
       Задача 9.
       Новонароджена дитина народилася від стрімких пологів з оцінкою по Апгар 34 бали. На 2ий день життя стан дитини тяжкий. Вона не реагує на огляд лікаря. Загальна м’язова атонія і арефлексія. Відсутня реакція на больові подразники. Очі напівзакриті. Очні яблука “плаваючі”, симптом “заходячого сонця”. Брадикардія (ЧСС 100 за 1 хв). Дихання поверхневе, неритмічне з апноетичними паузами. Молоко в шлунку не. утримує. Не кричить.
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Вкажіть критерії діагнозу.
       3. Визначте основні напрямки лікування дитини.

    Еталони відповідей
    РОДОВІ ТРАВМИ

       Задача 1.
       1. Родова пухлина.
       2. Довготривале стояння голівки над входом у малий таз; набряк м’яких тканин розповсюджується на обидві потиличні кістки, симптому флюктуації немає.
       3. Кефалогематомою.
       Задача 2.
       1. Родова травма, перелом лівої ключиці.
       2. Пов’язка Дезо на 10 днів.
       Задача 3.
       1. Кефалогематома.
       2. Припухлість, обмежена однією кісткою; чітких розмірів; в основі припухлості валик по типу “вдавлення кістки”; симптом флюктуації позитивний.
       3. Родовою пухлиною.
       Задача 4.
       1. Родова травма (надрив грудинноключичнососкового м’яза зліва).
       2. Імобілізація на 710 днів, потім розсмоктуюча терапія.
       Задача 5.
       1. Родова травма (верхній параліч плечового сплетення Дюшена-Ерба).
       2. Голова нахилена в правий бік; права рука приведена до тулуба, зігнута в суглобах, ротована всередину в плечі, пронована в передпліччі; долонне згинання кисті; плече опущене; спонтанні рухи відсутні в плечовому і ліктьовому суглобах; обмежене тильне згинання кисті і рухи пальцями; рука не приймає участь в рефлексі Моро; виражена гіперестезія.
       3. Накладання шин, лангет, ЛФК, теплові і фізіотерапевтичні процедури. Електрофорез з лідазою, прозерином; ін’єкції алое, вітаміни групи В, АТФ.
       Задача 6.
       1. Родова травма (нижній параліч плечового сплетення Дежерин-Клюмпке).
       2. Ліва рука лежить вздовж тулуба, розігнута в суглобах, пронована; кисть пасивно звисає; активні рухи в ліктьовому і променевозап’ястковому суглобах відсутні, в пальцях різко обмежені, в плечовому суглобі збережені; рука бере участь в рефлексі Моро, але не викликаються хватальний і долонноротовий рефлекси; зниження больової чутливості на передпліччі.
       3. Накладання шин, лангет, ЛФК, масаж; теплові і фізіотерапевтичні процедури; електрофорез з лідазою, прозерином; ін’єкції алое; вітаміни групи А; АТФ.
       Задача 7.
       1. Родова травма (тотальний параліч плечового сплетіння).
       2. Ліва рука пасивно звисає вздовж тулуба, її легко закинути за шию; спонтанні рухи відсутні; больова чутливість різко знижена; відсутні хватальний і долонноротовий рефлекси на лівій руці; рука не бере участі в рефлексі Моро, сухожильні рефлекси відсутні; шкіра бліда, холодна.
       3. Накладання шин, лангет, ЛФК, масаж; теплові і фізіотерапевтичні процедури; електрофорез з лідазою, прозерином; ін’єкції алое; вітаміни групи В; АТФ.
       Задача 8.
       1. Родова травма ЦНС (травма спинного мозку).
       2. Патогномонічна ознака – “осциляція” ніжки при уколі голкою.
       3. Імобілізація спинного мозку. Призначення препаратів, що підвищують згортання крові і зменшують проникливість судин.
       Задача 9.
       1. Родова травма ЦНС (крововилив в мозок).
       2. Дитина не реагує на огляд лікаря; загальна м’язова атонія і арефлексія; відсутня реакція на больові подразники; очі напівзакриті; очні яблука “плаваючі ”, симптом “заходячого сонця”; брадикардія 100 за 1 хв; дихання поверхневе, неритмічне з апноетичними паузами; молоко в шлунку не утримує; не кричить.
       3. Корекція гіповолемії, метаболічних розладів; люмбальна пункція; дегідратація. В подальшому – відновна терапія.