ІІ. ЗАГАЛЬНО-ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХІРУРГІЧНОГО ХВОРОГО

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

   Приступаючи до огляду хворого, куратор, перш за все, повинен оцінити стан свідомості пацієнта. Для цього необхідно знати загальноприйняту класифікацію, за якою свідомість поділяється на ясну та сплутану або затьмарену.

   У зазначених випадках розрізняють с т у п о р, коли хворий знаходиться нібито в сплячці, з якої може бути виведений голосним окриком, тормосінням, але на запитання відповідає невпопад, плутано.
   В інших, більш важких випадках вивести пацієнта зі стану сплячки не вдається, на запитання не відповідає, але рефлекторно реагує на сильні подразники, перш за все, на біль. Такий стан класифікується як с о п о р.
   Повне пригнічення свідомості з втратою чутливості, рефлексів та розслабленням м’язів класифікується як кома.
   Короткочасна, на декілька секунд або хвилин, втрата свідомості називається запамороченням. У його основі – гостра недостатність мозкового кровообігу, неврогенного (емоції, порушення вегетативної іннервації) або соматогенного (аритмії, серцеві блокади) генезу.
   Надмірна збудливість, яка супроводжується галюцинаціями та психомоторним збудженням носить назву д е л і р і й, який спостерігається як при органічних ураженнях мозку, так і при інтоксикаціях. Причому, треба пам’ятати, що не тільки при алкогольних. Іноді хірургічні хворі при важких перітонеальних або панкреатогенних ендотоксикозах впадають у стан делірію.
   Продовжуючи оцінювати стан хворого, визначають його п о л о ж е н н я. Якщо пацієнт здатний вільно пересуватись, приймати будь-яку позу та обслуговувати себе, говорять про активне положення. Коли хворий лежить нерухомо, не реагує на подразники, положення визначають як п а с и в н е.
   У тих випадках, коли хворий для полегшення свого стану приймає відповідне положення, його визначають як в и м у ш е н е, наприклад, з підібраними до живота ногами при перфоративній виразці шлунка.
   Типи конституційної будови тіла Тип конституційної будови тіла

   Розрізняють нормостенічний тип з пропорційною будовою тулуба, рівномірно розвиненою мускулатурою, як правило, в осіб зі зростом середнім або вище середнього.
   А с т е н і ч н а будова характеризується довгастою грудною кліткою, довгою шиєю, довгими кінцівками, які дещо непропорційні щодо тулуба. Ріст частіше вище середнього та високий.
   Г і п е р с т е н і к и відрізняються широким тулубом, короткою шиєю та короткими щодо тулуба руками. Часто в таких осіб спостерігається надлишок живлення аж до ожиріння.
   Ступінь вгодованості визначається як знижений, помірний, добрий. Патологічні зміни живлення трактуються як кахексія – виснаження та ожиріння.
   Ступінь ожиріння визначається таким чином:
   1 – 15-29 % надлишкової ваги;
   2 – 30-50 % надлишкової ваги;
   3 – більше 50 % надлишкової ваги;
   4 – більше 100 % надлишкової ваги.
   Під час перебування в стаціонарі хірургічного хворого необхідно періодично зважувати, оскільки динаміка втрати чи набору ваги в окремих випадках має діагностичне значення (злоякісні пухлини, тіротоксикоз, захворювання наднирників тощо ).
   Т е м п е р а т у р а оцінюється, як за одноразовим вимірюванням, так і за характером температурної кривої, що, безумовно, дає більш об’єктивну та повну інформацію для діагностичного пошуку.
   Розрізняють такі типи температурних кривих:
   Р е м і т у ю ч а (зигзагоподібна) – показники температури міняються від субфебрильних цифр вранці до високих величин ввечері з інтервалом більше 1 °C. Характерна для обмежених гнійників, бронхопневмонії.
   І н т е р м і т у ю ч а – регулярне підвищення температури з високими коливаннями величин і зниженням до норми вранці (інтервал більше 2 °C). Характерна для сепсісу, особливо урогенітального.
   С у б ф е б р и л ь н а – підвищення температури в межах 1 °C з незначними коливаннями вранці та ввечері. Характерна для хронічного запалення, післяопераційного періоду, коли є тенденція до зниження ; має місце при розсмоктуванні гематом та в першій фазі (запалення) ранового процесу.
   П о с т і й н а – температура утримується на високих цифрах 38-39 °C і не знижується вранці, що може бути зумовлене флеботромбозом, пілефлебітом або свідчить про перші ознаки цих грізних ускладнень.
   П у л ь с. Визначають частоту, ритм, наповнення, напруження. Визначені параметри допомагають оцінити стан серцево-судинного тонусу при різноманітній хірургічній патології.
   Прискорення пульсу (тахікардію) спостерігаємо при гострій крововтраті, шокових станах, перитоніті. Сповільнення (брадікардію) – при черепно-мозкових травмах.
   Необхідно пам’ятати про кореляцію між пульсом та температурою. Прискорення частоти серцевих скорочень на 8-10 ударів відповідає підвищенню температури на 1 °C. Порушення такої кореляції свідчить про важкий стан хворого, зумовлений розвитком гострої серцевої недостатності при шокових станах та гострій крововтраті.
   Д и х а н н я. Визначають глибину, ритм та частоту дихання.
   Почастішання його (більше 24-26 за хвилину) свідчить про розвиток гіпоксії, яка супроводжує запальні процеси легеневої тканини та розвиток ендотоксикозу.
   Сповільнення дихання відбувається при черепно-мозкових ураженнях внаслідок підвищення внутрішньо-черепного тиску. Важливо зауважити, дихання носить поверхневий або глибокий характер. Якщо поверхневі дихальні рухи циклічно переходять у глибокі, цей феномен носить назву дихання Чейн-Стокса, що спостерігається в передагональних станах.
   Певну діагностичну вартість несе співвідношення частоти пульсу до частоти дихання, яке в здорової людини дорівнює 4-4,5. При гострих захворюваннях черевної порожнини цей індекс майже не змінюється. При легеневій патології дорівнює 2,3-2,5 (Ознака Коупа).

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ШКІРИ ТА ЇЇ ПРИДАТКІВ

   При обстеженні визначають колір, чистоту, щільність, еластичність.
   Колір шкіри залежить від:
   1 – щільності, прозорості та якості нормальних або патологічних пігментів;
   2 – ступеня розвитку, глибини залягання та повнокрів’я шкірних судин;
   3 – вмісту еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об’єму крові.

   У нормі, залежно від расових, етнічних, генетичних особливостей, колір шкіри буває блідовато-рожевим, чорним, коричневим, червоним, жовтим.
   Патологічні зміни забарвлення шкіри (блідість, почервоніння, жовтяниця, ціаноз, гіперпігментація) бувають транзиторними та стійкими, а за розповсюдженістю – дифузними та локальними.
   Локальні скупчення пігменту у вигляді природжених плям (naevus pigmentosus) не вважаються патологічними, але їх зміни та ріст можуть бути ознаками злоякісної трансформації, особливо при меланінмістких утворах.
   При анеміях спостерігається блідість шкіри аж до воскоподібного відтінку, що чітко виявляється при огляді вушних раковин на світлі.
   Дифузне бронзове забарвлення спостерігається при захворюваннях наднирників (хвороба Аддісона), локальне, поблизу рани – при анаеробній інфекції (гемолітична дія токсинів).
   Рожеве або рожево-червоне забарвлення притаманне, як правило, гострим запальним процесам. Тут слід звернути увагу на характер розповсюдження почервоніння та його інтенсивність. При розповсюдженні інфекції по лімфатичних та венозних стовбурах спостерігаємо червоно-рожеві полоси повздовж судин, яскраво-червоні плями з нерівними язикоподібними контурами змушують запідозрити бешиху. Відповідні відтінки гіперемії та ціанозу відрізняють інші гнійно-запальні процеси м’яких тканин (див. розд. ІІІ).
   Жовтяниця спостерігається при захворюваннях печінки, обтурації жовчних шляхів, гемолітичній анемії та деяких інфекційних захворюваннях (лептоспіроз, малярія, псевдотуберкульоз). У хворих з стійкою обтурацією жовчовивідних шляхів жовтяниця поступово наростає і набуває зелено-бурого відтінку. При гемолітичній анемії іктеричність буває помірною і поєднується з блідістю (лимонно-жовтий відтінок).
   При деяких отруєннях виникає несправжня жовтяниця, для якої притаманне пожовтіння шкіри і нормальний колір слизових оболонок, чого не буває при справжніх, вищезгаданих формах жовтяниці.
   Розповсюджений ціаноз з’являється частіше внаслідок серцевої або дихальної недостатності. Іктеричність шкіри при механічній жовтяниці, ціаноз обличчя
   Місцевий – зумовлений, як правило, порушенням венозного відтоку внаслідок тромбозу або стиснення потужних венозних стовбурів. Так, при ураженні верхньої порожнистої вени з’являється ціаноз верхньої частини тулуба, шиї та верхніх кінцівок, а при порушенні прохідності нижньої порожнистої вени синюшного забарвлення набувають нижня частина тулуба та нижні кінцівки.
   Ц і л і с т ь шкіри може порушуватись внаслідок травм, уражень, опіків, захворювань. При деяких із них (шкірні пухлини, туберкульоз, сифіліс, актиномікоз) утворюються значні виразкові дефекти з розпадом. При порушеннях трофіки внаслідок недостатності кровообігу, облітерації артеріальних стовбурів, захворювань спинного мозку утворюються трофічні виразки з характерною локалізацією та клінічним перебігом (див. розд. ІІІ).
   У хворих, які тривалий час знаходяться у вимушеному положенні або прикуті до ліжка, в окремих ділянках з’являються пролежні. Найчастіше на сідницях, крижах, п’ятках та лопатках.
   Р у б ц і диференціюють:
   – післяопераційні (гладкі, еластичні, майже не помітні при заживленні ран первинним натягом і широкі нерівномірні, грубі – при заживленні вторинним натягом та інфекційних ускладненнях);
   – туберкульозні – у вигляді глибокого втягнутого;
   – сифілітичні – зіркоподібної форми.
   Своєрідні рубцеві зміни шкіри у вигляді поряд розташованих паралельних вузьких білих смуг, зумовлені, як правило, перерозтягненням шкіри та надривом в ній сполучнотканинних волокон, що спостерігається при вагітності, значному ожирінні та набряках. При хворобі або синдромі Іценко-Кушінга та довготривалому вживанні глюкокортикоїдів можна спостерігати аналогічні смуги, але вони частіше набувають червоно-фіолетового забарвлення і розташовуються не тільки на животі та стегнах, але й у ділянці молочних залоз та плечового поясу.
   Е л а с т и ч н і с т ь шкіри визначається в різних ділянках тіла. Шкіру беруть в невелику складку, стискають між великим та вказівним пальцями і відпускають. Якщо еластичність (тургор) шкіри нормальна, то складка, що утворюється, розправляється зразу ж, якщо повільно і не повністю, то це свідчить про зниження еластичності. При старінні шкіра поступово стає зморшкуватою, в’ялою, сухою, на ній з’являються плями гіперпігментації.
   Порушення еластичності шкіри констатується при захворюваннях щитовидної залози (ніжна, м’яка, “оксамитова” – при тиротоксикозі та щільна, груба, шершава – при гіпотирозі), склеродермії (щільна, напружена, не береться в складку), при акромегалії (товста, напружена, шершава). Еластичність шкіри
   П і д ш к і р н а о с н о в а. Для з’ясування глибини жирового шару шкіра разом із клітковиною береться в складку. Особливо легко це зробити на животі. Але справжню уяву дає цей прийом, якщо його виконати нижче кута лопатки. Величина складки більша 1,5-2 см свідчить про ожиріння (рис. 1). Підшкірна основа


Рис. 1. Визначення глибини жирового шару: а – на животі; б – на лопатці.

   Важливо встановити набряки підшкірної клітковини. Поява їх під очима свідчить про захворювання нирок, на нижніх кінцівках – про серцеву декомпенсацію або венозні розлади. Для визначення набряку на передній поверхні великогомілкової кістки притискаємо шкіру та підшкірну основу пальцями (рис. 2). Якщо утворене поглиблення не зникає зразу, то це свідчить про значний набряк.
   При порушеннях лімфоциркуляції (слоновість) таке поглиблення утворюється важко на тлі щільної набряклої шкіри.


Рис. 2. Визначення набряку на передній поверхні гомілки.

   В о л о с с я в аксілярних ділянках, на лобку, а у юнаків і на обличчі, звичайно з’являється в період статевого дозрівання.
   У жінок волосся на лобку у формі трикутника з горизонтальною верхньою межею, а у чоловіків у вигляді ромба, вершина якого направлена доверху і нерідко простягається вузькою смугою, яка проходить по білій лінії живота аж до пупка.
   Надмірне оволосіння тулуба і кінцівок у жінок (гіпертріхоз), особливо в поєднанні з ростом бороди та вусів (гірсутізм), спостерігається при хворобі Іценко-Кушінга, пухлинах яєчників та їх кістозному переродженні (синдром Штейна-Левенталя).
   Відсутність росту волосся у чоловіків сідчить про нестачу андрогенів.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ Обстеження периферичних лімфатичних вузлів

   Виконується в симетричних ділянках у певній послідовності: підборідній, підщелепній, привушній, потиличній, задньошийній, надключичній, пахвовій, ліктьовій, пахвинній, підколінній.
   Пальці або кисть долонною поверхнею кладуть на шкіру ділянки, що обстежується і повздовжніми рухами з незначним тиском пальпують лімфатичні вузли. Визначають щільність, розміри, форму, консистенцію, рухомість лімфатичних вузлів, наявність болючості, зрощення між собою та з оточуючими тканинами. Візуально констатують наявність змін шкіри над вузлами: гіперемію, виразки, нориці.
   При пальпації підборідних та підщелепних лімфатичних вузлів пацієнта просять дещо нахилити голову вперед і фіксують її лівою рукою. Злегка зігнуті пальці правої руки пальпують вказану ділянку, намагаючись вивести лімфовузли на край нижньої щелепи (рис.3). Потім позаду вушних раковин пальпують привушні лімфатичні вузли і, переміщаючи руки нижче – потиличні (рис. 4). Задньошийні лімфатичні вузли пальпують у просторах, розташованих між задніми краями кивального м’яза та зовнішніми краями довгих м’язів шиї. Передньошийні – вздовж внутрішніх країв кивальних м’язів. При цьому пальці розташовують перпендикулярно до шиї (рис.5).
      Надключичні лімфовузли пальпуються у відповідній ділянці (рис.6).


Рис. 3. Пальпація лімфовузлів: а – підщелепних, б – підборідочних


Рис. 4. Пальпація лімфовузлів: а – потиличних; б – коловушних.


Рис. 5. Пальпація лімфовузлів: а – передньошийних; б – задньошийних.


Рис. 6. Пальпація надключичних лімфовузлів.

   Підключичні лімфовузли пропальпувати неможливо, оскільки вони розташовані під великим та малим грудними м’язами. Тому їх описання при звичайному об’єктивному обстеженні свідчить про помилку.
   Пахвові (аксилярні) лімфовузли пальпують таким чином. Просять хворого підвести руки горизонтально в бік, оглядають аксилярну ділянку, потім лікар кладе долоню на бокові поверхні грудної стінки, а пальці проводить до дна пахвових заглиблень. Потім хворий повільно опускає руки, а лікар ковзними рухами досліджує зазначену ділянку (рис. 7а,б).


Рис. 7. Пальпація аксилярних лімфовузлів: а – з піднятими руками; б – з опущеними руками.

   Ліктьові вузли розташовані у внутрішньому жолобі m.biceps brachii в дистальній його частині. Власне там досліджують їх при зігнутій під прямим кутом руці хворого пальпацією 2-5 пальцями.
   Пахвинні лімфовузли пальпуються за ходом пупартової зв’язки паралельно з обох сторін вище та нижче за неї ковзними перпендикулярними рухами. При такому дослідженні можна діагностувати і пахові кили, і неопущене в мошонку яєчко (кріпторхізм).
   Стегнові лімфовузли розташовані за ходом магістральних судин стовбурів у скарповському трикутнику, там і пальпуються. Слід мати на увазі, що стегнові лімфовузли мають багато анастомозів з пахвинними і досить часто процес, особливо метастатичний, може переходити з одних вузлів на інші (рис. 8).


Рис. 8. Пальпація пахвинних лімфовузлів.

   Підколінні лімфовузли пальпуються при зігнутому під прямим кутом колінному суглобі, глибоко в підколінній ямці.
   Невеликі до 0,5-0,8 мм в діаметрі лімфовузли можуть пальпуватись у підщелепних аксілярних і пахвинних ділянках. Як правило, вони еластичні,рухомі, не болючі.
   Більш значне збільшення лімфовузлів, а також їх визначення в інших ділянках у більшості випадків є патологічною ознакою.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ГОЛОВИ ТА ЛИЦЯ

   Топографо-анатомічні дані
   Череп поділяється на мозковий і лицьовий. Мозковий має склепіння, яке складається з верхніх частин лобової, вискової, потиличних і тім’яних кісток. Основа його складається з потиличної, основної і вискової кісток, орбітальних відростків лобової кістки, дірчастої пластинки решітчатої кістки. Всі кістки черепа (склепіння) з’єднані швами. Шов між тім’яними кістками називається стрілоподібним або сагітальним, між тім’яними і лобовою – вінцевий, між тім’яними і потиличною – ламбдоподібний.

   Уся поверхня склепіння черепа покрита надчерепним м’язом (m.epieranius), середину якого займає апоневротичний шлем (dalea aponevrotica), підшкірна основа в ділянці склепіння відсутня.
   Лицьовий череп складається з верхньої та нижньої щелеп, скулових, носових та сльозних кісток. В лобовий та верхньощелепних кістках наявні повітряні порожнини, додаткові до порожнини носа лобна пазуха (sinus frontalis), пазуха верхньої щелепи – гайморова порожнина (sinus maxilaris).
   Зовнішні частини голови постачаються кров’ю за рахунок зовнішніх сонних артерій, мозок – за рахунок внутрішніх хребетних артерій, які утворюють на основі черепа валізієве коло.
   Відтік крові з порожнини черепа та із зовнішніх покривів проходить через систему внутрішньої яремної вени, яка бере свій початок від поперечної пазухи (sinus tranversus).
   Крім того, голова та обличчя поділяються на певні топографо-анатомічні зони (рис. 9).


Рис. 9. Топографічні ділянки голови та шиї.

ГОЛОВА

   Огляд Голова: огляд, пальпація, перкусія
   При огляді звертають увагу на форму і величину голови. У дітей малі розміри голови (мікроцефалія) спостерігаються при ідіотизмі, а велика голова (макроцефалія) – при головній водянці. Квадратна голова, сплющена зверху та з виступаючими лобовими горбами говорить про перенесений рахіт. “Баштовий череп”, низький і високий, як правило, поєднується з природженою гемолітичною жовтяницею.
   Положення голови може бути характерним для багатьох захворювань нервової системи. Зупинимось лише на симптомах, що зустрічаються частіше. Нерухоме положення голови спостерігається або при нерухомості суглобів шийної частини хребта (спондилоартроз,спондилоартрит), або при контрактурі шийних м’язів (міозит); якщо м’язи зведені тільки з одного боку, голова схилена на один бік (кривошия – torticollis), закидання голови назад (внаслідок контрактури потиличних м’язів) і обмеження пасивних рухів голови (ригідність потилиці) – характерний симптом при подразненні й запаленні мозкових оболонок (менінгіт).
   Мимовільні рухи голови у формі (тремтіння) спостерігаються при тремтячому паралічі (paralіsis aogitans). Хитання назад і вперед (ніби кивання) спостерігається при недостатності аортальних клапанів (синдром Мюссе), безладні судомні сіпання – при хореї.
   Місцева деформація склепіння черепа (випинання або западання) може свідчити про перелом кісток або пухлини м’яких тканин. Наявність кровотечі, виділень спинномозкової рідини з носа і вух є ознакою перелому основи черепа.
   Дифузне випадання волосся на голові (алопеція) спостерігається при променевій хворобі, кахексії, анемії, гіпотирозі, бешисі. Місцеве (гніздове) облисіння спостерігається при фурункульозі, сифилісі, грибковому ураженні.
   Пальпація

   За допомогою пальпації м’яких тканин черепа виявляють доброякісні пухлини, визначають їх щільність, консистенцію, рухомість, фіксацію до шкіри і апоневрозу. При тривалому перебігу вони можуть викликати вдавлення або овальний дефект кістки черепа.
   При пошкодженні кісток черепа за допомогою пальпації визначають вид перелому (лінійний, оскольчатий, вдавлений, дірчастий або вікончастий).
   Перкусія

   Перкусію черепа проводять напівзігнутим вказівним пальцем, постукуючи по склепінню. При об’ємних внутрішньочерепних утворах, які знаходяться близько від кісток (пухлина, гематома, абсцес) отримуємо чіткий тимпаніт. Перкусія вискової кістки викликає біль при запаленні середнього вуха.

ЛИЦЕ Лице: огляд, спеціальні прийоми огляду, очні симптоми

   Огляд

   Оглядаючи лице, звертають увагу на вираз,його симетричність і пропорційність окремих його частин, колір шкіри, наявність висипу, набряку. Плямистий рум’янець з блиском очей, гіперемія судин склер і збуджений загальний вираз лиця спостерігається у хворих з лихоманкою.
   Приступи тонічних судом із скороченням м’язів лиця у хворих правцем або гіпопаратиреозом призводять до появи виразу сардонічної усмішки. Запальні процеси на лиці, особливо при локалізації на верхній губі (фурункул, карбункул), можуть набувати тяжкого перебігу з утворенням великого запального інфільтрату і набряку тканин. Запальний процес може поширюватись на ділянку ока, через венозні анастомози – на мозкові оболонки і ділянку печеристого синуса. При розвитку тромбозу печеристого синуса спостерігається набряклість повік і випинання очних яблук. Найбільш виражена деформація – при передніх вивихах нижньої щелепи. Рот широко відкритий, хворий не може зтулити щелепи, нижня щелепа висунена вперед, ковтання і мова утруднені, жування неможливе, спостерігається слинотеча (рис. 10).


Рис. 10. Передній вивих нижньо-щелепного суглоба справа, нижня щелепа зміщена в здоровий бік.

   У хворих на неврит лицевого нерва ротова щілина асиметрична. Рот при цьому перетягнутий у здоровий бік, а на боці ураження кут рота опущений, носогубна складка менш виражена. Відкриття рота болісне і утруднене при паратонзилярному абсцесі, фурункулі зовнішнього слухового проходу. Сильне стискання рота зумовлене тонічними судомами жувальних м’язів (тризм).
   При тяжких захворюваннях органів черевної порожнини (гострі і гнійні перитоніти) спостерігається типове лице, описане ще Гіппократом: мертвенно-бліде із синюшним відтінком, з різко загостреними рисами, з глибоко запалими страждальними очима, з великими краплями холодного поту на лобі (facies Hyppocratica).
   Набрякле, заплиле – при захворюванні нирок, бліде спотворене – при набрякових формах захворювань або одутле і бліде з байдужим, сонливим і ніби небачущим поглядом – при хронічних захворюваннях з явищами недостатності нирок (діабетична нефропатія, зморщені нирки).
   У хворих на СНІД шкіра лиця нерідко уражується саркомою Капоші у вигляді червоних, темно-фіолетових або бурого кольору плям, вузликів, висипів. Кругле, заплиле жиром, блискуче, з рум’янцем (місяцеподібне), з наявністю волосся характерне для жінок з хворобою Іценко-Кушінга.
   При флегмонах обличчя виникає гіперемія відповідної ділянки шкіри або слизової оболонки без різко виражених меж, набряклість іноді значна.Гіперемія шкіри настільки інтенсивна, що симулює бешиху. Шкіра лисніє, напружена, важко збирається в складку, Природні складки або заглиблення при значній набряклості згладжуються. Внаслідок запальної припухлості і колатерального набряку навколишніх тканин обличчя хворого нерідко спотворюється. При однобічних флегмонах впадає у вічі асиметрія лиця. Характерним є зміни слизової оболонки губ, внутрішньої поверхні рота, язика, шкіра стає сухою, блідою або синюшною. Язик при цьому обкладений. Інфільтрат при розвинутій флегмоні визначається у вигляді ущільнення, закладеного в масі набряклих тканин (рис. 11).


Рис. 11. Флегмона щічної ділянки.

   Планомірний і уважний огляд голови і лиця має особливе значення при свіжих травматичних пошкодженнях, до розвитку набряку навколишніх тканин.
   Особливу увагу потрібно звернути на огляд очей. Спочатку візуально визначають ширину і рівномірність очних щілин, положення очних яблук. Звертають увагу на форму і рухомість повік, стан їх шкіри, збереження брів і вій. Двобічне звуження очних щілин внаслідок набряку – “водянисті” повіки характерні для захворювання нирок. До збільшення в об’ємі повік призводить також емфізема, яка виникає при переломі орбіти з проникненням повітря з додаткових пазух носа, при їх пальпації виникає крепітація. Однобічний набряк повік зумовлений запаленням, травмою або пухлиною. При запаленні повіки припухлі, гіперемовані, гарячі на дотик і болючі. Гіперпігментовані (симптом Елінека) при тиротоксикозі. Птоз (опущення) верхньої повіки, перекошене лице свідчить про парез або параліч лицевого нерва.
   Оглядають слизову оболонку кон’юктиви і очних яблук. Визначають колір слизової оболонки, ступінь її вологості (блиск), стан судинного малюнка, наявність висипу і патологічних виділень. При огляді очних яблук дають характеристику стану склер, рогівки. Для цього лікар великими пальцями відтягує донизу нижні повіки і просить хворого дивитись вгору (рис. 12).


Рис. 12. Огляд конюктиви та очних яблук.

   При огляді очей звертають увагу на форму, розмір, реакцію на світло і акомодацію зіниць.
   Мідріаз (розширення зіниць) спостерігається при деяких отруєннях (беладонною, грибами) і при печінковій комі.
   Міоз (звуження зіниць) виникає у хворих з уремічною комою, при алкогольній інтоксикації, пухлині мозку, крововиливах у шлуночки мозку. Якщо зіниці звужені, необхідно уточнити, чи не вводився пантопон або морфій. Різкий міоз спостерігається при тяжких інтоксикаціях.
   Нерівність зіниць (анізокорія) має діагностичне значення. Зіниця буває розширена на тому боці, де виник субарахноїдальний або субдуральний крововилив при гострій травмі черепа, при переломі основи черепа, розвитку тромбозу кавернозного синуса. Слід відзначити, що при коматозному стані, коли зникають видимі ознаки життя (пульс, дихання, биття серця), необхідно звернути увагу на стан зіниць, які при біологічній смерті розширяються. Якщо зіниці залишаються звужені, необхідно проводити реанімаційні заходи.
   При перевірці рогівковомигального рефлексу необхідно: притримуючи пальцями повіки доторкнутись кінчиком ватного гноту до рогівки; рух повік і його інтенсивність свідчить про позитивну спробу.
   Реакцію зіниці на світло виявляють наступним методом. Попередньо візуально визначають розмір зіниць, закривають два ока долонями на декілька секунд і відкриваючи їх почергово, визначають зміни розміру зіниць.
   Западання очей (enophtalmus) типове для мікседеми, також одна з характерних рис перитонеального лиця.
   Випинання очей (exophtalmus) – симптом, характерний для гіперфункції щитовидної залози, необхідно перевірити так звані очні симптоми.
   Симптом Грефе – хворому рекомендують спостерігати за рухом вказівного пальця зверху донизу. При повороті очного яблука донизу між краєм повіки і рогівки залишається смуга склери.
   Симптом Кохера – рух пальцем проводиться в зворотньому напрямку. Верхнє віко рухається швидше очного яблука і відкриває частину склери вище рогової оболонки.
   Симптом Мебіуса (недостатність конвергенції) – хворий спостерігає за кінчиком пальця, який лікар підводить до його носа. Внаслідок слабості внутрішніх м’язів при фіксації зору поблизу очей одне із них відходить на бік.
   Симптом Штельвага – хворі рідко мигають (у нормі 5-10 разів за хвилину) внаслідок ретракції верхньої повіки.
   Однобічне западання ока при одночасному звуженні очної щілини, опущенні очної повіки і звуженні зіниці є симптомом Клод Бернара-Горнера; до вказаних явищ нерідко приєднується ще підвищення температури і потовиділення на хворому боці. Цей симптом пов’язаний із парезом чи паралічем шийної або грудної частини симпатичного нерва і вказує на здавлення його пухлиною середостіння, метастазом в середостіння або аневризмою аорти. Виявлення тріади Горнера після вагосимпатичної новокаїнової блокади свідчить про правильне її виконання. Якщо при огляді лиця вдається встановити, що хворий не в змозі зімкнути повіки, або може це зробити частково, то ми спостерігаємо “заяче око” (lagophthalmus), яке в комбінації із звисанням кута рота і вирівнюванням носо-губної складки є результатом периферичного паралічу лицевого нерва.
   Пальпація

   За допомогою пальпації встановлюємо межу патологічного процесу стосовно кістковопізнавальних елементів. Таким пізнавальним елементом у ділянці голови є потиличний горб (protuberanitia occipitalis externa), від якого до сосковидного паростка йде (linea nuchea superior). Перед вухами пальпується верхній та нижній край щелепної дуги, її суглоб, краї очної орбіти, носові кістки. Болючість, яка виникає при натисканні вказівним пальцем місця виходу верхньої гілки потрійного нерва в ділянці надбрівної дуги, вказує на запалення лобного синуса (фронтіт).
   Для визначення стану нижньої щелепи при її травмі останню захоплюють двома руками за зуби і нижній край відповідно до різців і молярів. Обережне стиснення в протилежний бік до отримання перших проявів патологічної рухомості дає можливість виявити ознаку перелому.

НІС

   Огляд

   Звертають увагу на розміри, форму, стан шкіри. Збільшення розмірів і болюча припухлість, гіперемія шкіри виникають при фурункулі носа. При травмі ніс припухлий і синюшний. Непропорційно великий, мясистий характерний для хворих на акромегалію. “Шишковидний ніс” багряно-червоного кольору характерний для алкоголіків. У хворих на склеродермію ніс вузький із стонченою шкірою, не збирається в складку. Риносклерома, туберкульоз, рецидивуючий перихондрит призводить до деформації спинки носа внаслідок зморщення хрящевої частини. Западання спинки носа (сідлоподібний ніс) виникає після перенесених травм, сифилісу, прокази.
   Носові ходи оглядають наступним методом – лікар однією рукою відхиляє назад і фіксує голову хворого, а великим пальцем другої руки незначно піднімає кінчик носа вгору (рис. 13).


Рис. 13. Огляд носових ходів.

   Наявність у носових ходах слизоподібних гнійних виділень вказує на запалення слизових оболонок або додаткових пазух. Кров’янисто-гнійні виділення з носа спостерігаються при патологічних процесах, що призводять до некрозу й утворення виразок слизової оболонки (дифтерія, туберкульоз, рак, проказа). При цьому нерідко виділення мають неприємний запах. Смердючий нежить характерний для особливої форми атрофічного риніту – озени. Носові кровотечі виникають при травмі носа, судинній пухлині (гемангіоми) носових ходів, геморагічних діатезах, гіпертонічних кризах, швидкій декомпресії у пілотів і водолазів, а також при підвищеній ранимості слизової оболонки. У більшості випадків джерелом носової кровотечі є судинне сплетіння в передньому відділі носової перегородки (локус Киссельбаха). Витікання з носа прозорої цереброспінальної рідини (назальна лікворея) спостерігається при травмі черепа.
   Утруднене носове дихання може викликатися багатьма причинами: вазомоторним ринітом, поліпозним синуситом, аденоїдами, гематомою або абсцесом, стороннім тілом, пухлиною. При тяжкій ядусі нерідко спостерігається посилений рух крил носа під час дихання.

ВУХА

   Огляд

   Звертають увагу на положення, розміри, форму вух, стан шкіри. Запальні процеси хрящів (перихондрит) призводять до припухлості та збільшення розмірів вух. Однобічний перихондрит частіше інфекційного походження, двобічний спостерігається при запальному ураженні хрящової тканини (рецидивуючий поліхондрит). Деформація вух спостерігається при рубцевому зморщуванні хрящів внаслідок перенесеного перихондриту, туберкульозу, а також при вродженій аномалії розвитку сполучної тканини (синдром Марфана) і хромосомних аномаліях (синдром Шерешевського-Тернера). Відхилення вуха вперед виникає при запаленні соскоподібного відростка (мастоідіт) у хворих на гнійний отит і може супроводжуватись припухлістю та гіперемією шкіри. У хворих із запаленням білявушних слюнних залоз (паротит) спереду від вушної раковини з’являється одно- або двостороннє припухання.
   Огляд зовнішніх слухових проходів дозволяє виявити зміни шкіри і наявність виділень. Серозні або гнійні виділення спостерігаються у хворих із запаленням середнього вуха (мезотимпаніт); кров’янисті виділення з вух, які з’явилися після травми, є проявом перелому основи черепа, або наслідком баротравми.
   Пальпація

   Білявушні слюнні залози в нормі не помітні, не пальпуються. У хворих із запальним ураженням білявушних залоз пальпується пухлиноподібна болюча припухлість, м’якотістовидної або щільноеластичної консистенції. Незначно болюча припухлість і болючість спереду від вуха виникають при артриті висковонижньощелепного суглоба.

Рот і порожнина рота Рот та порожнина рота: огляд

   Огляд

   Послідовно оглядаємо губи, зуби, ясна, язик, слизову оболонку щік, твердого і м’якого неба, передніх дуг мигдаликів і задньої стінки глотки.
   У нормі губи мають правильну форму, помірну товщину, цілість червоної кайми не порушена, вона рожево-червоного кольору, чиста. Ротова щілина симетрична. Носогубні складки однаково виражені з обох боків. У деяких випадках рот буває відкритим або напіввідкритим при утрудненому носовому диханні, важкому стоматиті, важкій ядусі. Відкривання рота в нормі можливе на ширину 2-3 поперечно вставлених пальців.
   Потовщення губ (макрохейлія) характерне для хворих на акромегалію і мікседему. Раптове виникнення потовщення губ викликане алергічним або ангіоневричним набряком. Блідість губ є проявом анемії, а синюшність – патологією дихання.
   Стан внутрішньої поверхні губ визначають таким методом. Першим і другим пальцем обох рук захоплюють зовнішні частини нижньої губи і відвертають донизу, це можливо зробити за допомогою 2-х шпателів. При огляді необхідно звернути увагу на колір слизової оболонки, дефекти покриву (тріщини, виразки), площинні ущільнення. При виявленні ущільнення, підозрілого на рак губи, такий прийом дозволить визначити нижню межу пухлини. Атрофічні процеси на яснах супроводжуються оголенням зубних коренів і відкладанням на них каменю. Виділення гнійного вмісту з-під вільного краю ясен свідчить про розвиток альвеолярної піореї.
   Стан зубів оцінюють шляхом огляду за допомогою шпателя, послідовно відтягують щоки або губи назовні (рис.14).


Рис. 14. Огляд ротової порожнини.

   Користуються зубною формулою:
   87654321 12345678
   87654321 12345678
   Уражені зуби у формулі обводяться кружечком. Одночасно оглядається слизова щік. У хворих з тяжким сепсисом в післяопераційному періоді на слизовій оболонці рота можливо знайти появу грибка “молочниці” у вигляді великої кількості білого поверхнево розміщеного нальоту, що нагадує крупинки “згорнутого” молока.
   Іноді визначається мала величина зубів (мікродентія), поперечна їх посмугованість, аномалія двох верхніх різців, по вільному краю яких утворюються півмісяцеві ямки, звужені у верхній частині і значно віддалені один від одного. Поєднання цих ознак з паренхіматозним кератитом і змінами середнього вуха (втрата слуху) – тріада Гетчінсона – говорить про уроджений сифиліс.
   Множинне і швидке руйнуваня зубів від карієсу виникає при цукровому діабеті.
   У подальшому лікар пропонує хворому відкрити рот, максимально висунути язик, доторкнутися язиком правої і лівої щоки. Це дозволяє визначити можливість повного відкриття рота, положення і об’єм рухів язика, його розміри, форму, характер дорзальної поверхні і стан смакових сосочків. Хворий тримає язик біля піднебіння, а лікар за допомогою шпателя оглядає кути рота, передню і задню поверхні зубів, ясен, нижню поверхню язика, його вуздечку. Хворий опускає язик і лікар кладе шпатель на середню його частину, оглядає піднебіння, передні дужки мигдаликів і задню стінку глотки.
   Язик у своїх змінах і властивостях дає ряд цінних вказівок при багатьох захворюваннях. Характерне висування язика – повільне, з тремтінням при важких інфекціях, септичних станах. Дуже енергійне у неврастеніків, звиклих його розглядати. Висування язика з відхиленням на боки спостерігається при паралічах під’язикового нерва. Характерним вважається вигляд язика при деяких захворюваннях:
   1. Чистий, вологий і червоний – при виразці шлунка.
   2. Досить густо обкладений біля кореня і в центрі, але червоний по краях і на кінці – при черевному тифі.
   3. Яскраво-червоний, оксамитовий – при скарлатині (малиновий язик).
   4. Сухий із темно-коричневим нальотом, потрісканий, що важко рухається – при тяжких інфекціях та інтоксикаціях.
   5. Блідий, гладкий, блискучий, ніби полірований з вузликами, виразками по краях – при злоякісному недокрів’ї (гунтерівський глосит).
   Запах з рота (foetor ex ore):
   1. Гнильний (смердючий), крім місцевих причин (каріозні зуби, альвеолярна піорея, гнійні пробки в мигдаликах) може викликати гангрена легень, дивертикул стравоходу.
   2. Солодкуватий, який нагадує запах хлороформу, яблук або свіжоскошеного сіна, запах ацетону спостерігається головним чином при гіперглікемічній комі.
   3. Сечовий (аміачний) – при азотомічній уремії.
   Зміни голосу.
   Втрата його (афонія) вказує на параліч голосових зв’язок внаслідок паралічу поворотного нерва гортані (здавлення його аневризмою, пухлиною). Ослаблення голосу часто є ознакою загальної слабості при тяжких септичних захворюваннях. Огрубіння голосу вказує на ураження гортані.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ШИЇ

   Анатомо-топографічні дані
   Шию ділять на передній (regio colli anterior) і задній (regio colli posterior) відділи, межою яких є лінія, що з’єднує соскоподібний відросток лопатки. Задній відділ – потилиця (cervix, або regio nuchae), розміщений між linea nuche superior і горизонтальною лінією, яка проходить через остистий відросток VII шийного хребця. Передня поверхня шиї як справа так і зліва від середньої лінії за допомогою грудинно-ключично-соскового м’яза поділяється на два великих трикутники: внутрішній – з основою в ділянці нижньої щелепи і зовнішній – з основою в ділянці ключиці. У внутрішньому трикутнику виявляють підщелепну ділянку, обмежену краєм нижньої щелепи і двома ніжками двочеревцевого м’яза, і каротидний трикутник – між заднім черевцем двочеревцевого м’яза, грудинно-ключично-соскоподібним м’язом і проксимальною частиною лопатково-під’язикового м’яза. Середня поверхня шиї ділиться на наступні ділянки: reg.submentalis, hyoidea, laryngea, trachealis.
   Огляд
Шия: огляд
   Шию оглядають з усіх боків при прямому та боковому освітленні. Звертають увагу на її форму, контури, наявність змін на шкірі, набряку, потовщення вен, видиму пульсацію артерій, а також положення гортані та трахеї. При огляді передньої поверхні шиї грудинно-ключично-сосковий м’яз визначають у вигляді валика, який починається позаду нижньої щелепи і йде косо, медіально донизу і фіксується до ключиці й грудинно-ключичного з’єднання. Середина медіального краю грудинно-ключично-соскового м’яза є місцем знаходження пульсації сонної артерії. Різко видима пульсація сонних артерій (“танець їх”) є характерною ознакою недостатності аортальних клапанів.
   Огляд дозволяє виявити різке рівномірне збільшення розмірів шиї при раптовому стисненні грудної клітки і підвищення внутрішньогрудного тиску (травматична асфіксія), при стисненні середостіння пухлинами з порушенням крово- і лімфообігу (хомутоподібна шия) – нерівномірне збільшення в підщелепній ділянці й бокових відділах шиї як результат патологічного процесу лімфатичних вузлів (туберкульозний лімфаденіт, лімфогрануломатоз, лейкемія, лімфосаркома). У ділянці передньої і бокової поверхні шиї при огляді можуть бути виявлені нориці різноманітного походження (рис. 15 а, б) внаслідок туберкульозного лімфаденіту, гнійного остеомієліту хребців, актиномікозу, чужорідних тіл та вроджені. Необхідно визначити характер грануляційної тканини навколо нориці (плоскі, гіпергрануляції, драглисті, бліді, кровоточиві, яскраво-червоні), також кількість і якість виділень. Густий сметаноподібний гній з неприємним запахом зустрічається при гнійній інфекції, рідкий водянистий без запаху з елементами казеозного розкладу – при туберкульозі, гній з наявністю жовтих або білувато-сірих зерен – при актиномікозі. Слизові виділення характерні для природжених нориць, що утворюються в результаті неправильного зворотнього розвитку ембріональних ходів шиї. Бокові нориці, розташовані біля переднього краю грудинно-ключично-соскового м’яза, продукують невелику кількість слизового секрету, при нагноєнні виділення набувають слизово-гнійного характеру. Навколо фістульного отвору розвивається гіперемія й набряк шкіри. Серединні фістули беруть початок із сліпого утвору кореня язика, зовнішній отвір нориці міститься трохи нижче під’язикової кістки, іноді попереду від неї.


Рис. 15. Нориця шиї: а – бокова; б – серединна.

   Збільшення передньої поверхні шиї нижче щитовидного хряща свідчить, як правило, про патологію щитовидної залози. Воло (зоб),пухлини, запальні процеси призводять до розширення її меж, перешийок може розповсюджуватись за грудину і доверху щитовидного хряща. При наявності пухлини на передній поверхні шиї відносно місця розташування щитовидної залози перевіряють симптом ковтка води. У момент ковтання хворим рідини пухлина, зв’язана із щитовидною залозою рухається разом із гортанню спочатку доверху, а потім донизу.
   Пальпація Шия: пальпація, методика дослідження щитовидної залози; аускультація щитовидної залози для виявлення шумів

   При пальпації слід визначити межі припухлості, консистенцію (м’яка, щільна, вузлувата), розташування трахеї стосовно середньої лінії, зміщення утвору в вертикальному і горизонтальному напрямках. Верхні полюси залози пальпуються добре, а нижні можуть заходити за грудину і їх треба пальпувати під час ковтання. Пальпацію щитовидної залози проводять наступним методом. Спочатку лікар стає перед хворим і лівою рукою фіксує шию, а долоню правої руки кладе повздовж, пальцями вверх, на передню частину шиї. Пальпує щитовидний хрящ,просить хворого незначно підняти голову догори. Після цього ковзає пальцями вниз по поверхні щитовидного і далі по дужці перстневидного хрящів. Безпосередньо під ним знаходиться горизонтально розташований валик перешийка щитовидної залози. Пальпуючи перешийок, визначають його ширину, консистенцію, рухомість при ковтанні. Після цього між внутрішнім краєм кивального м’яза і трахеєю безпосередньо над верхнім краєм перешийка пальпують бокові частки (рис. 16).


Рис. 16. Пальпація щитовидної залози: а – перешийка; б – бокових долей.

   Описаний метод пальпації щитовидної залози слід доповнити таким прийомом: хворий сидить на стільці, лікар стає позаду хворого і двома руками охоплює шию так, щоб великі пальці знаходились позаду, а інші лежали на передній поверхні. Після цього середніми пальцями обох рук знаходять щитовидний хрящ, перешийок щитовидної залози.Пальпують тканини, які знаходяться над трахеєю. Зміщують пальці по боках трахеї до внутрішніх країв кивальних м’язів. Пальпуючи таким методом, необхідно, щоб хворий незначно опустив голову для розслаблення кивального м’яза.Щоб визначити рухомість щитовидної залози просять хворого зробити ковток (рис. 17).


Рис. 17. Пальпація щитовидної залози. Визначення її рухомості.

   У нормі частки щитовидної залози не пальпуються, а перешийок визначається у вигляді поперечно лежачого валика, гладкого, безболісного, однорідної консистенції.
   Розміри щитовидної залози поділяються на V ступенів: Ступені збільшення щитовидної залози при зобі
   0 – щитовидна залоза не пальпується;
   І – щитовидну залозу на око не видно, пальпується перешийок, іноді бокові частки;
   II – залоза легко пальпується, але контури шиї зміщені незначно, залоза помітна на око при ковтанні;
   III – збільшення щитовидної залози помітне не тільки при ковтанні, змінені також контури шиї;
   IV – виражений зоб, різко змінена конфігурація шиї;
   V – зоб великих розмірів.
   Збільшення щитовидної залози I-II ступенів слід вважати гіперплазією, III-IV-V ступені збільшення щитовидної залози є вираженим зобом.
   За характером збільшення щитовидної залози розрізняють:
   а) дифузну форму, при якій щитовидна залоза збільшена рівномірно;
   б) вузловий зоб, коли в тканині щитовидної залози промацується один або декілька вузлів;
   в) змішану форму, при якій пальпуються вузли і ділянки рівномірно збільшеної тканини щитовидної залози.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ МОЛОЧНОЇ (ГРУДНОЇ) ЗАЛОЗИ Молочна залоза: огляд, пальпація

   Анатомо-топографічні дані
   Молочна залоза розташована між III та VII ребрами по довжині та передньою аксілярною і парастернальною лініями по ширині. Обмежена жировою тканиною, каркасом її є фіброзні перемички (куперові зв’язки). Задньою поверхнею молочна залоза лежить на фасції великого грудного м’яза.
   Вивідні протоки залози відкриваються на соску, який оточений пігментною зоною (ареола). Лімфовідток здійснюється переважно до аксілярних, підлопаткових, підключичних, надключичних та ретростернальних лімфовузлів.
   Кровопостачання відбувається в басейні внутрішньої артерії молочної залози (a.mammаria interna), перфоруючі вітки якої йдуть до залози через II-IV міжреберні проміжки.
   Огляд

   Умовно молочна залоза вертикальною та горизонтальною лініями, які йдуть через сосок, поділяється на чотири сектори (квадранти): верхньо-зовнішній, верхньо-внутрішній, нижньо-зовнішній, нижньо-внутрішній (рис. 18).


Рис. 18. Квадранти молочної залози.

   Спочатку оглядають, порівнюючи обидві молочні залози, констатують їх форму, величину, симетричність, наявність деформацій, втягнення соска, зміни забарвлення шкіри, виникнення нориці.
   Наявність гіперемії та припухлості свідчить про запальний процес у залозі (мастит). Типові втягнення у вигляді “лимонної шкірки” на шкірі, зменшення еластичності останньої притаманно злоякісним процесам.
   Обов’язково слід попросити пацієнта підвести руку, при цьому більш рельєфно можуть контуруватись пухлини та пахвова ямка із збільшеними лімфовузлами (рис. 19). Не повинна пройти повз увагу лікаря форма соска та його контури. Втягнення соска та деформація периареолярної зони притаманні злоякісним новоутворам, навпаки – вип’ячування більш характерне для гнійно-запальних уражень молочної залози.


Рис. 19. Огляд пухлини та пахвової ділянки при піднесенні руки.

   Пальпація
   Виконують, як у вертикальному, так і у горизонтальному положенні хворої. Долонними поверхнями пальців тканина молочної залози притискається до грудної стінки (рис. 20 а), або пальпується між двома долонями (рис. 20 б). Таким чином краще вдається визначити наявність ущільнень та вузлів. Одночасно констатують шкірну температуру, еластичність, консистенцію та характер поверхні молочної залози. При наявності патологічних утворів визначаються їх розміри, рухомість зрощення з оточуючими тканинами, болючість. Округла форма, щільна консистенція, рухомість та безболючість притаманні фіброаденомам. Нерівна поверхня, щільно-еластична консистенція без чітких меж, рухомість, незначна болючість, відсутність зрощення із шкірою – для вузлової форми мастопатії молочної залози; горбиста поверхня, щільна консистенція, зрощення з оточуючими тканинами, втягнення соска або шкіри – для злоякісної пухлини.


Рис. 20. Пальпація молочної залози: а – з компресією до грудної клітки; б – між двома долонями.

   Визначити проростання пухлини в підлеглі тканини можна, захопивши пухлину двома пальцями,зміщати її у вертикальному та горизонтальному напрямках при опущеній та при піднятій кінцівці (рис. 21).


Рис. 21. Визначення проростання пухлини.

   Велике значення має ретельне обстеження регіонарних лімфатичних вузлів із чіткою їх характеристикою. Вирішальним для діагнозу і відповідно для тактики лікування є морфологічна верифікація діагнозу. З цією метою перед початком лікування проводять пункційну біопсію для цитологічного дослідження, або секторальну резекцію молочної залози з терміновим гістологічним дослідженням видаленої пухлини в момент операції.
   Комп’ютерна томографія, ультрасонографічне дослідження, мамографія дають можливість звести діагностичні помилки до мінімуму.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

   Топографо-анатомічні дані

   Грудна клітка утворена грудиною, грудним відділом хребта і 12-ма парами ребер та реберних хрящів, має два отвори – верхній та нижній.
   Нижній отвір обмежений нижнім краєм ХII грудного хребця, нижнім краєм ХII ребра, кінцем ХІ ребра, реберною дугою і мечевидним відростком. По лопатковій лінії ребра утворюють реберні кути.
   На грудній клітці виділяють такі ділянки, які мають характерні особливості будови:
   1. Надпліччя – надключичні ямки, надлопаткові ділянки, край трапецієвидного м’яза.
   2. Передня поверхня – грудина (правий та лівий край, рукоятка, яремна вирізка, кут Людовика, тіло, мечевидний відросток) ключиці, грудинно-ключичні з’єднання, підключичні ямки, молочні залози, соски, ребра, міжреберні проміжки, грудні м’язи.
   3. Бокові поверхні – пахвові ямки, ребра, міжреберні проміжки.
   4. Задня поверхня – лопатки (гребінь, нижній кут, медіальний і латеральний край), ребра, міжреберні проміжки, міжлопатковий простір, остисті відростки хребців.
   На грудній клітці виділяють 10 топографічних ліній, які використовуються як орієнтири.
   На передній поверхні:

   1. Передня серединна (непарна) – проходить по середині грудини.
   2. Грудинна (парна) – по правому і лівому краю грудини.
   3. Білягрудинна (парна) – між грудиною і середньо-ключичною лініями (рис. 22).
   4. Серединно-ключична (парна), у чоловіків – соскова, проходить через середину ключиці.


Рис. 22. Топографічні лінії на передній поверхні грудної клітки: 1 – передня серединна; 2 – грудинна; 3 – білягрудинна; 4 – середньо-ключична (соскова).

   На бокових поверхнях:
   5. Передня пахвова (парна) – по передньому краю пахвової ямки.
   6. Середня пахвова (парна) – через саму вищу точку пахвової ямки.
   7. Задня пахвова (парна) – по задньому краю пахвової ямки (рис. 23)


ис. 23. Топографічні лінії на боковій поверхні грудної клітки: 1 – передня пахвова; 2 – середня пахвова; 3 – задня пахвова.

   На задній поверхні:
   8. Лопаткова (парна) – через нижній кут лопатки при опущених руках.
   9. Задня серединна (непарна) – по остистих відростках хребців.
   10. Біляхребтова (парна) – по середині між задньою серединною і лопатковою лініями (рис. 24).


Рис. 24. Топографічні лінії на задній поверхні грудної клітки: 1 – задня серединна (хребетна) ; 2 – біляхребетна; 3 – лопаткова.

   Загальне обстеження грудної клітки проводиться в певній послідовності.
   Особливості скарг та анамнезу

   До основних скарг, характерних для захворювань органів дихання, належать задишка, кашель, кровохаркання, біль у грудній клітці.
   Задишка
– характеризується порушенням частоти, ритму і глибини дихання, підсиленням роботи дихальних м’язів.
   Задишка може бути суб’єктивною, при якій має місце відчуття утрудненого дихання без зміни його частоти, глибини; об’єктивною – зміна частоти, глибини і ритму дихання; змішаною – при наявності ознак суб’єктивної й об’єктивної задишки.
   Розрізняють задишку фізіологічну – при фізичному навантаженні, збудженні і патологічну – при захворюваннях дихальної, серцево-судинної і кровотворної систем.
   Кашель
є захисною реакцією на накопичення в верхніх дихальних шляхах сторонніх тіл, слизу. Має свої особливості при різних захворюваннях. Потрібно з’ясувати характер, тривалість, час появи. Кашель буває сухий, вологий, постійний і періодичний, голосний “лаючий” і тихий, короткий або покашлювання.
   Кровохаркання
спостерігається при захворюваннях верхніх дихальних шляхів, легень , серцево-судинної системи. Під час кашлю виділяється кров із харкотинням. Кров при кровохарканні може бути незміненою і зміненою.
   Біль
виникає внаслідок патологічного процесу в грудній клітці або в органах грудної порожнини, а також може іррадіювати з інших ділянок. Потрібно розрізняти біль за його походженням, локалізацією, характером, інтенсивністю, тривалістю, а також враховувати зв’язок із диханням, кашлем, рухами.
   Огляд Грудна клітка:огляд, патологічні типи грудної клітки (

   При огляді візуально визначається форма і симетричність грудної клітки. Звертають увагу на ізольовані чи розлиті вип’ячування або западання, частоту дихання, ритмічність, глибину і рівномірність участі обох половин грудної клітки.
   Грудну клітку оглядають у прямому і боковому освітленні та в певній послідовності – ділянка ключиць, грудини, грудинно-ключичних з’єднань, надключична і підключична западини, моренгеймова ямка (між дельтоподібним і великим грудинним м’язами), порівнюють спереду і ззаду обидві половини грудної клітки, міжреберні проміжки (ширина, ступінь виповнення), форму епігастрального кута (гострий, тупий – у градусах) (рис. 25).


Рис. 25. Визначення епігастрального кута.

   У чоловіків частіше, ніж у жінок зустрічається більш тупий епігастральний кут і більш плоский кут Людовіка. При вимірюванні навколишнього розміру грудної клітки доцільно порівнювати з обох сторін віддаль від середини грудини до остистих відростків.
   У нормі грудна клітка правильної, симетричної форми. Зміни форми можуть бути зумовлені патологією органів грудної клітки або неправильним формуванням скелета в процесі розвитку.
   Уроджені аномалії розвитку грудної клітки: у вигляді западання нижньої частини грудини в формі лійки (“груди шевця”) або “лійкоподібна” грудна клітка; може спостерігатись поздовжнє заглиблення грудини (“човноподібна грудна клітка”). При рахіті грудна клітка ніби стиснута з обох боків, грудина виступає вперед у вигляді “кіля” (“курячі груди”).
   Частоту дихання визначають шляхом візуального спостереження за дихальними екскурсіями грудної клітки. Необхідно встановити, чи не відстає в акті дихання одна з її половин або якась ділянка.
   Відставання грудної стінки в акті дихання, часто з вип’ячуванням міжреберних проміжків, як правило, має місце при ексудативному плевриті.
   Обмеження рухів половини грудної клітки в поєднанні із западанням міжреберних проміжків і опущенням плечового пояса, відставанням лопатки спостерігається при зменшенні об’єму плевральної порожнини після операції – пульмонектомії.
   Грудна клітка відстає в диханні при переломах ребер, коли дихання буває поверхневим, переривчастим із-за підсилення болю при глибокому вдиху.
   При порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів (гортань, трахея, бронхи) в диханні беруть участь допоміжні м’язи. Дихання стає підсиленим, напруженим із свистячими шумами, вдих – подовженим.
   Поява у чоловіків грудного типу дихання, характерного для жінок, може спричинятись гострою патологією органів черевної порожнини.
   Пальпація Грудна клітка: пальпація

   При пальпації визначають ребра, міжреберні проміжки, грудні м’язи, ступінь резистентності грудної клітки, феномен голосового тремтіння.
   Хворого обстежують стоячи або сидячи. У нормі грудна клітка пружна, податлива, особливо в бокових відділах. Резистентність грудної клітки визначають за опором при її притисненні в різних напрямках (рис. 26 а, б).


Рис. 26. Визначення резистентності грудної клітки: а – в передньо-задньому напрямку; б – в поперечному напрямку.

   Підвищення ригідності грудної клітки спостерігають при плевральному випоті, великих пухлинах легень, емфіземі, окостенінні реберних хрящів у похилому віці.
   Визначення загрудинної пульсації

   При нахиленій голові хворого в яремну ямку прикладають палець. Може відчуватись пульсація аорти, що свідчить про її розширення.
   Пальпація ключиць

   Ключицю захоплюють великим і вказівним пальцями та пальпують по всій довжині. При підозрінні на перелом ключиці пальпацію проводять з великою обережністю із-за різкої болючості і можливості пошкодження підключичних судин кістковими уламками. Можна виявити типове зміщення внутрішнього уламка вверх і дозаду, а зовнішнього – вниз і допереду.
   Пальпація надключичної ямки

   Проводять порівняльне визначення лімфатичних вузлів з обох боків. Це має значення при новоутворах молочної залози, легень.
   Іноді можна виявити плоский кістковий утвір, що залежить від наявності додаткового шийного ребра. Болючість при тисненні на внутрішній відділ надключичної ямки (розміщення плечового сплетення) може свідчити про плексит.
   Пальпація ребер і міжреберних проміжків

   При пальпації грудна клітка не болюча, поверхня непошкоджених ребер гладка. Слід пам’ятати, що пальпувати потрібно кожне ребро від грудини до хребта. Звертають увагу й на місце з’єднання ребер і хрящів (рахітичні виступи), кісткові потовщення, локалізовану болючість. Ніжну крепітацію визначають, як наслідок підшкірної емфіземи при переломі ребра з пошкодженням плеври і легені. Більш груба крепітація при дихальних рухах свідчить про перелом ребер (кісткова крепітація). Визначення кісткової крепітації краще проводити після новокаїнової блокади місця перелому. Щоб встановити яке ребро пошкоджене, підрахунок проводять зверху, спереду, починаючи з ключиці. Підрахунок можна проводити і ззаду, знизу, починаючи з ХII ребра. Ізольована припухлість і болючість міжреберних проміжків може свідчити про наявність запального процесу (гнійного вогнища) в плевральній порожнині.
   Визначення голосового тремтіння

   Голосове тремтіння виникає при розмові і пальпаторно відчуваються коливання грудної клітки, які передається з вібруючих голосових зв’язок. Хворий низьким голосом повторює слова, які містять букву “Р”, наприклад “тридцять три”. Визначення проводять за допомогою щільно прикладених долонь симетрично до обох боків грудної клітки (рис. 27 а, б), (28 а, б, в). Підсилення голосового тремтіння має місце при інфільтративних процесах легеневої тканини (пневмонія, над кавернами і бронхоектазами). Послаблення голосового тремтіння, або його відсутність спостерігають при наявності рідини в порожнині плеври, пухлин плеври, обтурації просвіту бронха.


Рис. 27. Визначення голосового тремтіння: а – в міжлопатковому проміжку; б – в підлопаткових ділянках.


Рис. 28. Визначення голосового тремтіння: а – на передній поверхні грудної клітки; б – на бокових поверхнях грудної клітки; в – над верхівками легень.

   Перкусія
   Перкусія грудної клітки дає можливість визначити межі легень і серця. Порівняльну перкусію проводять послідовно на передній, бокових і задній поверхнях грудної клітки симетрично з обох сторін по топографічних лініях, а також топографічну – послідовне визначення меж, рухомості нижніх країв, висоти стояння верхівок легень.
   Перкусією грудної клітки, перш за все, визначають межі легень і серця. Для визначення меж абсолютної тупості серця наносять слабкі удари, для виявлення відносної тупості – більш сильні удари.
   Перкусією нижніх відділів грудної клітки при вдиху і видоху визначають рухомість легеневих країв. Розрізняють ясний легеневий звук при нормальній легеневій тканині; коробковий – при емфіземі; високий тимпаніт – при пневмотораксі; притуплений або тупий звук – при ущільненні легеневої тканини, наявності рідини в плевральних порожнинах, при пухлинах. Наявність рідини і повітря в плевральній порожнині дає межу притуплення у вигляді горизонтального рівня. При наявності тільки рідини без повітря межа притуплення буде по лінії Дамуазо, коса лінія з найвищою точкою – по задній пахвовій лінії.
   Аускультація

   Прослуховуванням серця визначають серцеві тони, які бувають підсилені або ослаблені. I та II тони прослуховуються на верхівці серця, аорті, легеневій артерії. Можуть прослуховуватись внутрішньосерцеві шуми (систолічний, діастолічний) і шум тертя перикарда.
   Аускультацію легень проводять у симетричних точках спереду і ззаду, зверху донизу. В нормі вислуховують основні дихальні шуми (везикулярне дихання). При патологічних процесах – додаткові, або побічні дихальні шуми.
   Везикулярне дихання виникає внаслідок коливання стінок альвеол. Може змінюватись в бік посилення або послаблення. Ці зміни бувають фізіологічними і патологічними.
   Фізіологічне посилення везикулярного дихання спостерігають у дітей, а послаблення – при потовщенні грудної стінки.
   Патологічне послаблення везикулярного дихання буває при запаленнях, а патологічне підсилення везикулярного дихання обумовлене змінами фаз дихального шуму при видиху і вдиху.
   Бронхіальне дихання
– це дихальні шуми, що виникають у гортані і трахеї. Нормальне бронхіальне дихання добре прослуховують над гортанню, трахеєю, біфуркацією трахеї.
   Патологічне бронхіальне дихання прослуховується при ущільнені легеневої тканини і заповненні альвеол запальним ексудатом.
   Побічні дихальні шуми
– хрипи, виникають при розвитку патологічного процесу в трахеї, бронхах, у паренхімі легені.
   Сухі хрипи
– основною умовою їх виникнення є тотальне або вогнищеве звуження просвіту бронхів.
   Вологі хрипи
виникають у результаті скупчення в просвіті бронхів рідкого секрету.
   Крепітація
– тріск, який на відміну від хрипів, виникає в альвеолах.
   Шум тертя плеври
– прослуховують при патологічних станах, які призводять до змін властивостей листків плеври, внаслідок чого при їх рухах виникає додатковий шум – “шум тертя плеври”.
   Спеціальні прийоми та методи обстеження Грудна клітка: спеціальні прийоми та методи обстеження (тиснення на протязі ребра, стиснення грудної клітки)

   Тиснення по всій довжині ребра

   Другим, третім і четвертим пальцями лікар натискає на протязі ребра на деякій віддалі від місця травми або від припухлості (остеомієліт). При наявності перелому ребра чи запальних змін відзначається болючість.
   Стиснення грудної клітки

   У передньо-задньому напрямку між грудиною і хребтом стискають грудну клітку долонями до появи больових відчутів (рис. 29).


Рис. 29. Стиснення грудної клітки в передньо-задньому напрямку.

   Цей прийом використовують при підозрі на перелом ребер. При стисненні змінюється кривизна I-VIII ребер, підсилюється болючість у місці перелому.
   Вимірювання кругового розміру грудної клітки

   У чоловіків проводиться на рівні IV реберного хряща, у жінок – по нижній складці молочної залози.
   При наявності трахеобронхіальних нориць застосовують такі проби і обстеження:
   1. При натузі із закритим ротом з нориці виходить повітря.
   2. При курінні із нориці виходить дим.
   3. При піднесенні до нориці запаленого сірника спостерігають відхилення полум’я.
   4. Чітку картину при бронхіальних норицях дає фістулографія.

Проби на визначення інфікування плевральної рідини

   Поряд із клінічними даними мають значення проби Петрова і Єффендієва.
   Проба Петрова.
В пробірку набирають 3-4 мл пунктату і розводять його в 5 разів дистильованою водою. Суміш збовтують і вичікують 2-3 хв. Неінфікована рідина буде прозоро-розовою, інфікована – мутно-розовою.
   Проба Єффендієва.
В пробірку набирають 5-10 мл кров’янистого пунктату і ставлять на 2-3 години. Можна провести центрифугування для прискорення процесу осідання. З’ясовують співвідношення осаду і рідкої частини крові, наявність і ступінь гемолізу, розміри шару лейкоцитів. Якщо співвідношення шарів 1:1, відсутній гемоліз і не виявляють шар лейкоцитів, можна рахувати, що гематоракс асептичний.
   При наростанні шару рідини (1:6-1:10), вираженому гемолізі і лейкоцитарному шарі – гематоракс інфікований.

Функціональні проби на визначення функціональної здатності серця

   Проба Штанге.
Після глибокого вдиху хворий затримує дихання. Функція серця вважається доброю, якщо дихання затримано на 40 с і більше.
   Задовільною – на 30 с.
   Незадовільною – на 20 с і менше.
   Проба Соабразе.
Після глибокого видиху, якщо хворий може затримати дихання на 30 с – функція серця вважається доброю, на 20 – задовільною, на 10 і менше – незадовільною.
   Проба Канценштейна.
У лежачому положенні хворого визначають частоту і якість пульсу, після чого обидві ноги, випрямлені в колінних суглобах, хворий тримає 1 хв під прямим кутом і знову визначають частоту і якість пульсу. Робота серця задовільна, якщо пульс став повнішим і рідшим.
   Інструментальні, лабораторні та апаратні методи
   обстеження

   Пункція плевральної порожнини

   Виконують після попередньої рентгеноскопії або рентгенографії. Прокол роблять дещо нижче верхнього рівня абсолютної тупості. Найкраще місце пункції – по задній пахвовій або лопатковій лінії між VIII і ІХ ребрами чи по середній пахвовій лінії між VII і VIII ребрами.
   Пункцію слід проводити під місцевим знеболюванням. Прокол виконують по верхньому краю ребра, щоб не пошкодити міжреберного судинно-нервового пучка. При проходженні голки постійно відтягують поршень шприца на себе. Отримавши рідину, потрібно уважно вивчити її колір, характер, запах, наявність згустків. Пунктат досліджують цитологічно і бактеріологічно. Важливо вирішити питання про приєднання інфекції.
   Рентгенологічне обстеження

   Для уточнення діагнозу застосовується рентгеноскопія, рентгенографія в різних проекціях з отриманням прицільних знімків, томографія, комп’ютерна томографія, бронхографія.
   Бронхографія

   Це контрастне дослідження, яке є необхідним при захворюваннях бронхіального дерева, а саме: бронхоектазіях, пухлинах, нагнійних захворюваннях легень.
   Ультразвукове дослідження (УЗД)

   Дає можливість визначити наявність рідини в плевральних порожнинах, ущільнення і порожнини в легеневій тканині, функціонально-морфологічні зміни серця і великих судин середостіння.
   У теперішній час широко застосовують ендоскопічні методи, такі, як торакоскопія та бронхоскопія.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ЖИВОТА

   Топографо-анатомічні дані
   Межі живота

   Зовнішньою верхньою межею живота є: спереду – мечоподібний відросток грудини, край реберних дуг; ззаду – край ХІІ ребер, ХІІ грудний хребець. Зовнішня нижня межа живота утворена лінією, що проведена від симфізу лобикових кісток до лобикових пагорбків, далі до передніх верхніх остяків здухвинних кісток, по їх гребенях та основі крижової кістки.
   Черевна порожнина обмежена: спереду, з боків та ззаду черевними стінками; зверху діафрагмою; знизу переходить у порожнину малого таза.
   Черевна порожнина має два підрозділи: черевинна порожнина (обмежена очеревиною) та заочеревинний простір.
   Черевинна порожнина має два поверхи: верхній та нижній (межею між ними є брижа попереково-ободової кишки).

   Стінки живота ділять на два відділи: передньобоковий та задній (поперекові ділянки). Межею між ними є права та ліва задні пахвові лінії. Для діагностики захворювань органів черевної порожнини доцільно мати уяву про просторові взаємовідносини органів та їх проекцію на черевну стінку, використовуємо поділ передньобокової стінки живота на ділянки, утворені пересіченням ліній:
   а) нижньої реберної (l.costalis interior seu bicostalis) – з’єднує найбільш низькі точки реберних дуг;
   б) гребінцевої (l.biiliaca seu cristarum) – проведена через найвищі точки гребенів здухвинних кісток.
   Таким чином, виділяють три ділянки: верхню – надчеревну (regio epigastricum), середню – черевну (regio mesogastricum) та нижню – підчеревну (regio hypogastricum).
   Двома вертикальними лініями, вздовж зовнішніх країв прямих м’язів живота, ділять наведені вище ділянки ще на три, кожну:
   – надчеревну на: власне надчеревну та праве й ліве підребер’я;
   – черевну на: пупову та праву і ліву бокові ділянки;
   – підчеревну на: надлобкову та праву і ліву здухвинно-пахові ділянки.
   Розглянемо проекції органів черевної порожнини на передньо-бокову стінку живота (рис. 30) в кожній із виділених вище шести ділянках:


Рис. 30. Ділянки передньо-бокової стінки живота та проекції на них деяких органів черевної порожнини: 1 – праве підребер’я; 2 – ліве підребер’я; 3 – надчеревна ділянка; 4 – права бокова ділянка; 5 – ліва бокова ділянка; 6 – пупова ділянка; 7 – права здухвинна пахова ділянка; 8 – ліва здухвинна пахова ділянка; 9 – надлонна ділянка.

   – власне черевна ділянка (reg.epigastrica) (шлунок, верхня горизонтальна і нисхідна частини дванадцятипалої кишки, верхні частини головки і тіла підшлункової залози, частина правої та ліва частка печінки, аорта, черевна артерія з її гілками, ворітна вена, нижня порожниста вена;
   – праве підребер’я (reg. hуpochondriaca dextra) (частина правої частки печінки, жовчний міхур, печінковий згин ободової кишки, верхній відділ правої нирки);
   – ліве підребер’я (reg. hуpochondriaca sinistra) (частина тіла та дно шлунка, селезінка, хвіст підшлункової залози, селезінковий згин ободової кишки, верхній відділ лівої нирки);
   – пупова ділянка (reg. umbilicalis) (нижня частина головки та тіла підшлункової залози, велика кривина шлунка при його наповненні, попереково-ободова кишка, петлі тонкої кишки, великий чепець, аорта, верхня брижова артерія та її гілки, нижня порожниста вена);
   – права бокова ділянка (reg.lateralis dextra) (висхідна ободова кишка, частина петель тонкої кишки, права нирка із сечоводом);
   – ліва бокова ділянка (reg.lateralis sinistra)(нисхідна ободова кишка, частина петель тонкої кишки, ліва нирка із сечоводом;
   – надлобкова ділянка (reg.pubica) (петлі тонкої кишки, сечовий міхур, матка);
   – права здухвинно-пахова ділянка (reg.inguinalis dextra) (сліпа кишка з червоподібним відростком, кінцевий відділ здухвинної кишки, правий сечовід, праві додатки матки, праві здухвинні судини);
   – ліва здухвинно-пахова ділянка (reg.inguinalis sinistra) (сигмо-подібна кишка, лівий сечовід, ліві додатки матки, ліві здухвинні судини).
   Виділені проекції залежать від тілобудови та віку обстежуваного.
   Для більш точного визначення локалізації у наведених ділянках використовують продовження вертикальних пізнавальних ліній передньої та бокової поверхонь грудної клітки: передньо-серединної (біла лінія живота); грудинної, білягрудинної, середньо-ключичної; передньої, середньої та задньої пахвових аксілярних. Перетин передньої серединної та пупової (горизонтальної) ліній поділяє пупову ділянку на 4 квадрати: праві (верхній і нижній) та ліві (верхній і нижній).
   Дослідження черевної порожнини
   Огляд Живіт: огляд

   Живіт оглядають у вертикальному та горизонтальному положенні при прямому та боковому освітленні. Усі частини тіла хворого повинні бути доступними огляду. Найчастіше використовують положення хворого “лежачи на спині”, нижні кінцівки напівзігнуті і трохи розведені, руки – вздовж тулуба. Лікар сидить справа (зліва) від обстежуваного (правша, лівша), живіт якого оголений, включаючи пахові ділянки та верхню третину стегон. При необхідності використовують поліпозиційний огляд хворого в положеннях: “на боці”, “на животі”, “стоячи” тощо. Звертають увагу на форму, розміри живота, симетричність його ділянок, наявність рубців, вип’ячувань, видимої перистальтики, поширення підшкірної венозної сітки.
   Рівномірне збільшення живота може бути при: ожирінні, метеоризмі, наявності вільної рідини (асцит), пізній вагітності. Асиметрія живота за рахунок вибухання передньої черевної стінки в певній ділянці є ознакою збільшення органу чи його кісти, або пухлини черевної порожнини.
   Локальні вип’ячування передньої черевної стінки частіше зустрічаються при килах у типових ділянках, в (біля) післяопераційних рубцях або свідчать про наявність доброякісних пухлин (фібром, ліпом) чи віддалених метастазів злоякісних пухлин органів черевної порожнини (шлунка).
   Рівномірне западання передньої черевної стінки характерне при різкому виснаженні та зневодненні організму, а спастичні скорочення її м’язів може бути ознаками правця, менінгіту, свинцевої коліки. Різке втягнення пупка нерідко викликається метастазом у нього злоякісної пухлини.
   Бокове освітлення в положенні “лежачи” дозволяє виявити перистальтичні хвилі, що свідчать про перешкоду для просування харчових мас по шлунково-кишковому тракту (при стенозі вихідника).
   Підшкірна венозна сітка в нормі не помітна, а її поява свідчить про портальну гіпертензію через цироз печінки, тромбоз або стиснення ззовні ворітної вени, а також тромбоз печінкових вен, що впадають у нижню порожнисту вену (хвороба Бадда-Кіарі).
   Поширення вен передньої черевної стінки вище пупка – свідчення анастомозування з верхньою порожнистою веною, а нижче пупка – характерне для колатералей із системою нижньої порожнистої вени. Застій у ворітній вені іноді призводить до появи звивистих вен, які радіарно поширюються від пупка, через відновлення прохідності облітерованої в нормі пупкової вени. Такий малюнок отримав назву “caput medusae”.
   Наявність на шкірі живота післяопераційних рубців, їх локалізація, форма дають уяву про характер перенесеного оперативного втручання, ймовірних його ускладнень, таких, як злукова хвороба очеревини.
   Виявлення в певних ділянках черевної стінки гіперпігментації через використання грілки (в результаті відкладення гемосидерину з гемолізованих еритроцитів) є свідченням наявності у хворого тривалого больового синдрому.
   Оглядаючи передню черевну стінку, необхідно зазначити її участь у дихальних рухах. Звичайно у чоловіків тип дихання – черевний, а у жінок – грудний або змішаний. При явищах подразнення очеревини черевна стінка не бере участь у дихальних рухах.
   Р е с п і р а т о р н е (активне) зміщення пухлин.
   При наявності у ділянці передньої черевної стінки пухлини зверніть увагу, чи зміщується вона при диханні. Не зміщуються пухлини, які не мають злук із передньою черевною стінкою (шлунок, кишечник), з іншого боку, пухлини печінки, жовчного міхура, селезінки при диханні зміщуються.
   Для визначення діастазу прямих м’язів живота треба запропонувати хворому, лежачи на спині, трохи підняти тулуб, при цьому виникає килеподібне випинання в місці дефекту по середній лінії.
   Пальпація

   Поверхнева пальпація живота Живіт: поверхнева пальпація

   Пальпаторне дослідження живота починають із поверхневої (орієнтовної) пальпації, якою визначають тонус м’язів передньої черевної стінки, ступінь їх опору дослідженню, болючі ділянки, наявність діастазу прямих м’язів та стан пупкового кільця.
   Обстеження проводять у такому положенні хворого, як “лежачи на спині”, руки простягнуті вздовж тулуба, ноги випрямлені, злегка зігнуті в кульшових та колінних суглобах (для зменшення натягу передньої черевної стінки). Лікар (правша) сідає правим боком біля ліжка хворого на стілець, сидіння якого розміщує на рівні таза хворого і на висоті ліжка.
   Особливе значення для проведення поверхневої пальпації має стан рук лікаря: кисті повинні бути обов’язково теплими, а нігті коротко обрізані.
   Бажано поверхневу пальпацію проводити натще, після випорожнення кишечника. Перед початком пальпації для зменшення напруженості черевного пресу треба на короткий термін покласти одну (дві) долоні на черевну стінку хворого, щоб він звик до руки лікаря. Під час цього одночасно перевіряють вміння хворого дихати з участю діафрагми: на вдиху долоня лікаря, що лежить на животі, повинна підніматися, на видоху – опускатися. Зверніть увагу на рівномірність рухів різних ділянок живота при диханні.
   Поверхневу пальпацію проводять правою рукою або одночасно обома руками на симетричних ділянках черевної стінки: долоню із замкнутими та випрямленими пальцями кладемо на досліджувану ділянку, кисть при цьому повина бути м’якою, гнучкою, м’язи її розслаблені; плавно, не проникаючи глибоко в черевну порожнину, роблять обережні ковзні та погладжуючі рухи пальцями разом зі шкірою черевної порожнини по м’язах, трохи натискуючи на них і обмацуючи м’якушем кінцевих фаланг. У пальпації бере участь тільки долоня. Переміщуючи її з одного відділу живота на інший, поступово досліджують усю передню черевну стінку. Проводячи поверхневу пальпацію, потрібно дивитися не на живіт, а на обличчя хворого, щоб вчасно побачити його реакцію на появу болю у відповідь на пальпацію.
   Послідовно пальпують спочатку парні ділянки живота – здухвинно-пахові, бокові, підреберні, а потім непарні – епігастральну, пупову, надлобкову. Болючі ділянки досліджують в останню чергу. Звертають увагу на: а) тонус м’язів черевного преса; б) наявність болючості; в) ступінь м’язового опору.
   Передня черевна стінка при поверхневій пальпації в нормі м’яка, піддатлива, неболюча, черевний прес добре розвинутий. При наявності болючості визначаємо: а) її поширеність; б) супутню реакцію м’язів передньої черевної стінки на поверхневу пальпацію. З метою виявлення локальної болючості можна використати тест легкої перкусії (ділянок черевної стінки) зігнутим ІІ (ІІІ) пальцем (проба – симптом Менделя).
   Після цього рекомендують хворому “припідняти голову, вдихнути і напружитися”. Водночас ставлять кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців правої руки вздовж передньої серединної лінії передньої черевної стінки, пальпуючи білу лінію живота від мечоподібного відростка до лобка. У нормі напружені валики прямих м’язів черевної стінки та пупкове кільце не пропускають кінці пальців.
   З метою виявлень грижових вип’ячувань проводять поверхневу пальпацію білої лінії живота, пупкового кільця, пахових ділянок. Обстеження бажано проводити у вертикальному положенні хворого з напруженою передньою черевною стінкою.
   Якщо в певному відділі живота є болючість при поверхневій пальпації та у відповідь на неї безпосередньо під час обмацування в певній ділянці з’являється помірний перехідний місцевий опір м’язів, то це є локальна резистентність на поверхневу пальпацію. Ця реакція зникає або зменшується при відволіканні уваги хворого тривалим поглажуванням черевної стінки і вона пов’язана з патологією внутрішніх органів, що розміщені в проекції болючої ділянки, рідше – патологією самої передньої черевної стінки. Біль при локальній резистентності тупий, якого хворий може довго терпіти, характеризуючи його іноді як “ підвищену чутливість” або “дискомфорт”.
   Поверхнева пальпація передньої черевної стінки часто дозволяє визначити причину асиметрії чи обмеженого вип’ячування (при значному збільшенні печінки, селезінки поверхнева пальпація дозволяє їх намацати вже на цьому етапі дослідження). При канцероматозі іноді очеревина настільки ущільнюється та потовщується, що поверхнева пальпація дозволяє промацати її у вигляді панцира під витонченими в’ялими м’язами черевної стінки.
   Глибока пальпація та інші допоміжні методи дослідження органів черевної порожнини

   Глибокою пальпацією досліджуємо органи черевної порожнини, визначаючи їх положення, розміри, форму, консистенцію, стан поверхні, наявність болючості. Крім цього, можемо знайти додаткові патологічні утвори (кісти, пухлини). Умови проведення глибокої пальпації аналогічні для поверхневої пальпації. У деяких випадках глибоку пальпацію проводять у положенні хворого “стоячи”.
   Для уточнення меж органів поряд із глибокою пальпацією доцільно використати перкусію та аускультацію. У хворих з асцитом доцільно використати метод балотуючої пальпації (див. далі).
   Перед початком глибокої пальпації нагадайте проекції органів черевної порожнини на передній черевній стінці (рис. 30).
   Доцільно дотримуватись наступної послідовності глибокої пальпації органів черевної порожнини: товста кишка, шлунок, підшлункова залоза, печінка, жовчний міхур, селезінка. Орган, в проекції якого поверхнева пальпація дає болючість, досліджують в останню чергу через можливість виникнення дифузного захисту м’язів передньої черевної стінки.
   Глибоку пальпацію товстої кишки, шлунка та підшлункової залози проводять за В.П.Образцовим (глибока, ковзна, методична, топографічна пальпація). Живіт:глибока, ковзна методична, топографічна пальпація ( за В.П.Образцовим) Суть методики: на вдиху проникнути кистю в глиб черевної порожнини та, ковзаючи по задній стінці живота, намацати досліджуваний орган і, перекачуючись через нього пальцями, визначити його властивості.
   Праву долоню кладуть на передню черевну стінку (ПЧС) в ділянці досліджуваного органа так, щоби кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців були на одній лінії і паралельно поздовжній осі досліджуваної кишки чи краю органа (великий палець участі в глибокій пальпації не бере). Хворий водночас дихає вільно, глибоко, через рот, використовуючи діафрагмальний тип дихання. Просять хворого зробити вдих. У цей момент кінчиками пальців зсувають шкіру живота вперед (шкірна складка перед пальцями). Це – запас шкіри, що полегшить подальше просування руки. Потім, на видиху, під час опускання та послаблення ПЧС пальці плавно занурюють вглиб живота через опір м’язів, намагаючись досягнути задньої стінки черевної порожнини. (Увага! у деяких хворих це вдається досягнути не одразу, а протягом кількох дихальних рухів. Тому, в таких випадках під час вдиху кисть затримуйте в животі на глибині, яку досягнули попередньо. З кожним наступним вдихом намагайтесь проникнути ще глибше).
   У кінці кожного видиху кінчиками пальців ковзають у напрямі, перпендикулярному довжині кишки (краю органа) до дотику з утвором, який пальпуєте. (Увага! Пальці при цьому повинні рухатись разом із шкірою під ними, а не ковзати по ній).
   Виявлений орган притискають до задньої стінки живота та, перекачуючись поперек нього, обмацують його кінчиками пальців.
   Для більш повної уяви про властивості органа повторюють наведене вище протягом 3-5 дихальних циклів.
   Товсту кишку досліджують у наступній послідовності: сигмоподібна, сліпа, висхідна, нисхідна та попереково-ободова. У нормі вдається промацати сигмоподібну, сліпу, попереково-ободову кишки, а інші відділи – незавжди.
   Пальпуючи відділи товстої кишки визначають: її діаметр, щільність, характер поверхні, рухомість, наявність перистальтики, вурчання, плескіту, болючості.
   Сигмоподібна кишка
розміщена в лівій здухвинній ділянці, йде косо і майже перпендикулярно пересікає пупковоосну лінію на межі зовнішньої і середньої її третини. Живіт: пальпація сигмоподібної кишки
   У нормі сигмоподібна кишка пальпується по довжині 15 см у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа діаметром 1,5 -2 см. Вона не болюча, не вурчить, перистальтує мляво та зрідка, зміщується легко в межах до 5 см.
   При подовженні брижі чи самої кишки (доліхосигма) вона може пальпуватись значно медіальніше, ніж зазвичай.
   Сліпа кишка
знаходиться в правій здухвинній ділянці, має також косий хід, перетинаючи під прямим кутом праву пупково-осну лінію на межі зовнішньої і серединної її третини. Живіт: пальпація сліпої кишки
   У нормі сліпа кишка має форму гладкого, м’якоеластичного валика (циліндра) діаметром 3- 5 см. Вона дещо розширена донизу, де навсліп закінчується закругленим дном, не болюча, помірно рухома, вурчить при натисканні.
   Інколи в правій здухвинній ділянці можливо пропальпувати також термінальний відділ здухвинної кишки, що впадає з внутрішньої сторони в сліпу кишку в напрямі знизу навскіс. Якщо цей відділ кишки в скороченому стані та доступний для пальпації, то він визначається у вигляді гладкого, щільного, рухомого, неболючого тяжа довжиною 10-15 см та діаметром не більше ніж мізинець. Цей відділ кишки періодично розслаблюється, видаючи голосне вурчання, при якому немов би зникає під рукою.
   Висхідний та нисхідний відділи товстої кишки
розміщені поздовжньо, відповідно у правій та лівій бокових ділянках (фланках) живота. У черевній порожнині вони розміщені на м’якій основі, що заважає їх пальпації. Тому необхідно попередньо зробити щільну основу, до якої можна притиснути кишку при її обмацуванні (бімануальна пальпація). Для цієї мети використовують підкладання під поперекові ділянки долоні лівої руки. Живіт: пальпація висхідного і низхідного відділів товстої кишки ( бімануальна пальпація)
   Нисхідний та висхідний відділи товстої кишки, якщо їх вдається визначити, являють собою рухомі, трохи щільні, неболючі циліндри діаметром близько 2 см.
   Попереково-ободову кишку
пальпують в пупковій ділянці одночасно обома руками (білатеральна пальпація). Живіт: глибока пальпація попереково-ободової кишки ( білатеральна пальпація)
   У нормі попереково-ободова кишка має форму циліндра, що лежить поперечно, дугоподібно зігнутий, помірно щільний діаметром близько 2,5 см. Вона неболюча, легко зміщується доверху і донизу. У випадку, коли попереково-ободову кишку знайти не вдалося, то треба повторити пальпацію після знаходження великої кривини шлунка, яка розміщена на 2-3 см вище кишки.
   Треба мати на увазі, що при вісцероптозі попереково-ободова кишка може досягати рівня таза.
   Виявлення певних патологічних змін товстої кишки характерне для деяких захворювань. Наприклад, локальне розширення, ущільнення та горбистість поверхні обмеженої ділянки товстої кишки частіше всього свідчить про пухлинне її ураження.
   У хворих на асцит наявність навіть невеликої кількості вільної рідини в черевній порожнині суттєво заважає пальпації товстої кишки.
   Тонка кишка
зазвичай не доступна для пальпації, тому що лежить глибоко в черевній порожнині та вкрай рухома, що не дозволяє притиснути її до задньої черевної стінки. Але при запальному її ураженні (ентериті) іноді можливо знайти роздуті газом (тонкокишкові петлі) та визначити шум плескоту.
   Окрім цього, у хворих з тонкою черевною стінкою глибока пальпація в пупковій ділянці дає можливість знайти збільшені мезентеріальні (брижові) лімфатичні вузли при їх запаленні (мезаденіт) чи ураженні метастазами раку.
   Шлунок
пальпують за В.П.Образцовим. Послідовно обмацують велику кривизну та пілоричний відділ шлунка.Інші відділи його в нормі не доступні пальпації.
   Велика кривизна шлунка розміщена у верхній частині пупкової ділянки і обернена опуклістю донизу. Пальпації доступна тільки та ділянка великої кривизни, що лежить на хребті. Методика пальпації: праву долоню кладуть повздовж живота по передній серединній лінії так, щоб кінчики пальців були спрямовані в бік мечоподібного відростка і розміщувались на 2-4 см вище пупка. Шкірну складку зсувають перед пальцями. На видиху занурюють кисть вглиб живота, досягають хребта і ковзають по ньому кінчиками пальців у напрямі зверху вниз (рис. 31). Промацати велику кривизну шлунка при цьому можливо в 50 % випадків. Живіт: пальпація шлунка ( великої кривини)


Рис. 31. Пальпація великої кривизни шлунка.

   У нормі при пальпації складається враження скочування з м’якого, гладкого валика, що йде поперечно до хребта по обидва боки від нього. Рухомість великої кривизни обмежена, пальпація неболюча, можливе вурчання.
   Пілоричний відділ шлунка пальпувати вдається значно рідше. Він розміщений дещо нижче мечоподібного відростка, правіше серединної лінії, має косий напрям: зліва та знизу – направо та догори. Методика пальпації: пальпуючу долоню кладуть на правий прямий м’яз живота вздовж правої реберної дуги так, щоби кінчики пальців розміщувалися на 3-4 см вище пупка, були спрямовані вбік лівої реберної дуги та лежали в проекції пілоричного відділу шлунка. Зсуваючи перед пальцями шкірну складку, проводять обмацування в напрямі зліва та зверху – направо і донизу (рис. 32).


Рис. 32. Пальпація пілоричного відділу шлунка.

   У нормі пілоричний відділ шлунка має форму гладкого, помірно щільного, малорухомого, неболючого тяжа діаметром не більше мізинця. Його пальпація супроводжується періодичним розслабленням, а іноді своєрідним вурчанням, що нагадує “писк миші”.
   Аналогічно пальпують ці відділи шлунка в положенні хворого “стоячи”.
   Іноді пальпація шлунка дозволяє виявити ракову пухлину, яка виходить з його стінки (у вигляді округлого чи подовгастого щільного утвору, який мало зміщується, що свідчить про поширення пухлини на оточуючі органи).
   Наявність стійкого ущільнення пілоричного відділу шлунка є ознакою одного з різновидів раку вихідного відділу шлунка – скіру, хоча може бути і інша причина – пілороспазм або рубцевий стеноз воротаря. Пухлини кардіального відділу шлунка, як правило, не доступні для пальпації. Нижня межа шлунка відповідає великій кривизні, що виявляють пальпаторно.
   Аускультативний метод
визначення нижньої межі шлунка. Живіт: аускультативний метод визначення нижньої межі шлунка) Положення хворого “лежачи на спині”. Лівою рукою фонендоскоп ставлять на лівий прямий м’яз живота безпосередньо нижче правої реберної дуги. Кінцем вказівного (чи середнього) пальця правої руки роблять легкі відривчасті штрихоподібні рухи (по шкірі черевної стінки) в поперечному напрямку, починаючи від фонендоскопа та поволі віддаляючись від нього донизу (рис.33). При цьому над шлунком чути голосний шурхотящий звук, який за межами шлунка різко слабшає чи зникає.


Рис. 33. Визначення нижньої межі шлунка аускультативним методом.

   У нормі нижня межа шлунка є вище пупка: в чоловіків – на 3-4 см, а у жінок – на 1-2 см. Опущення її свідчить на користь значного розширення шлунка (стеноз воротаря, або атонія гладкої мускулатури органа) чи гастроптозу.
   Метод сукусії
(струсу) дозволяє визначити наявність рідини в шлунку. Живіт: метод суккусії (струсу) Методика: хворий лежить на спині, дихаючи рівно і глибоко з участю м’язів передньої черевної стінки. Лікар притискає епігастральну ділянку ліктьовим краєм випрямленої лівої долоні поперечно безпосередньо нижче мечоподібного відростка. Праву долоню кладе вздовж епігастральної ділянки зліва від серединної лінії так, щоб кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців розміщувались біля краю лівої долоні. Потім чотирма пальцями правої руки (великий участі не бере), ледь відриваючи їх від шкіри, роблять струс передньої черевної стінки, завдаючи по лівому прямому м’язу живота поштовхоподібні удари середньої сили (рис. 34).


Рис. 34. Виявлення шуму плескіту в шлунку методом сукусії.

   При наявності в шлунку рідини такий струс викликає шум плескоту. Якщо протягом 7-8 год хворий не вживав їжу і сукусія виявляє шум плескоту, це свідчить на користь порушення евакуаційної функції шлунка (рубцевий, пухлинний стеноз воротаря, атонія шлунка), рідше – про гіперфункцію шлункових залоз.
   Підшлункова залоза
розміщена позаду шлунка і лежить на задній черевній стінці поперек першого поперекового хребця. При цьому справа від хребта знаходиться головка залози, а зліва її хвіст. Діаметр тіла і хвоста залози не перевищує 2 см. Послідовно пальпують ділянку локалізації головки та хвоста залози. Головка підшлункової залози проектується на передню черевну стінку в зоні Шоффара (рис. 35), яка має форму прямокутного трикутника, що знаходиться в правому верхньому квадраті пупкової ділянки (вершина цього трикутника – пупок, один із катетів – серединна лінія, а гіпотенуза – внутрішня третина лінії, що сполучає пупок з правою реберною дугою та утворює із серединною лінією кут в 450). Живіт: підшлункова залоза, зона Шоффара


Рис. 35. Зона Шоффара (заштрихована).

   Методика пальпації: праву долоню кладуть поздовжньо на живіт справа від серединної лінії так, щоб пальці були спрямовані в бік реберної дуги та покривали зону Шоффара. При цьому кінці зімкнутих і трохи зігнутих пальців повинні знаходитись на 2-3 см вище, раніше знайденої, великої кривини (нижньої границі) шлунка. Далі, зсуваючи шкірну складку перед пальцями, проводять на видиху пальпацію головки залози в напрямі зверху донизу за методом Образцова. Якщо вдається намацати нормальну підшлункову залозу, виникає відчуття перекачування кінчиків пальців через поперечний, м’який, гладкий, неболючий валик діаметром 1,5-2 см. Залоза нерухома, не вурчить, не перистальтує, чим відмінна від розміщених поряд великої кривини шлунка та попереково-ободової кишки. Якщо головка залози не промацується, то спостерігають наявність (чи відсутність) болючості в її проекції. Живіт: пальпація головки підшлункової залози
   Хвіст підшлункової залози пальпують наступним чином – праву долоню кладуть вздовж зовнішнього краю прямого м’яза живота, щоб кінці пальців знаходились на рівні лівої реберної дуги. Методика пальпації така сама, як при дослідженні головки залози. Але для зручності необхідно використовувати метод бімануальної пальпації (ліву долоню заводять з правого боку під спину хворого і підкладають в поперечному напрямі під ліву поперекову ділянку безпосередньо нижче ребер). Під час пальпації ліва рука піддає задню черевну стінку в напрямку до обмацуючої правої руки. Живіт: пальпація хвоста підшлункової залози (бімануальна )
   У нормі підшлункова залоза недоступна пальпації (розміщена глибоко, має м’яку консистенцію). Пальпувати її можливо при значному збільшенні та ущільненні (при пухлинному ураженні). При знаходженні пухлиноподібного утвору чи болючості в зоні Шоффара треба враховувати його можливий зв’язок з дванадцятипалою кишкою та її фатеровим пиптиком чи холедохом.
   Болючість, пов’язана з підшлунковою залозою, різко поширюється при переході з горизонтального у вертикальне положення хворого.
   Печінка
розміщена в черевній порожнині під куполом діафрагми в поперечному напрямку, займає праве підребер’я, епігастральну ділянку і частково ліве підребер’я. Її більша частина закрита кістковим скелетом грудної клітки.
   Перед пальпацією треба попередньо визначити локалізацію нижнього краю печінки за допомогою перкуторного чи аускультативного методів.
   Використовуючи перкуторний метод палець-плесиметр ставлять в правій половині живота на рівні здухвинної кістки таким чином, щоб середня фаланга пальця лежала на правій середньо-ключичній лінії перпендикулярно до її напрямку. Зберігаючи таке положення пальця-плесиметра та використовуючи тихі перкуторні удари, перкутують по вказаній лінії знизу догори в напрямку правої реберної дуги до виявлення межі зміни тимпаніту в характерний для печінки тупий звук (рис.36). Ця межа і є нижньою границею печінки. Живіт: печінка, перкусія нижнього краю печінки


Рис. 36. Початкове положення пальця-плесиметра та напрямок його переміщення при перкуторному визначенні нижньої межі печінки по правій середньо-ключичній лінії.

   При аускультативному методі встановлюють стетоскоп на VIII ребро по правій середньо-ключичній лінії, а вказівним пальцем вільної руки роблять штрихоподібні рухи по правій половині живота на рівні гребеня здухвинної кістки. Поволі зміщують стетоскоп донизу – до рівня, нижче якого шум від дотику пальця зі шкірою різко посилюється (рис. 37). Живіт: аускультативний метод визначення нижньої межі печінки На цьому рівні – нижня межа печінки.


Рис. 37. Визначення нижньої межі печінки аускультативним методом.

   У нормі печінка не виступає з-під реберної дуги і не пальпується. Але при вісцероптозі, а також при опущенні печінки, зумовленому іншими причинами, під час пальпації, особливо у вертикальному положенні тіла, можна промацати тонкий, трохи загострений чи закруглений, рівний, м’який та неболючий її край, виступаючий з-під реберної дуги не більше ніж на 1-1,5 см.
   В інших випадках край печінки, що доступний пальпації, свідчить про її збільшення. Причиною цього можуть бути хвороби самої печінки (цироз,рак, гепатит) та патологія зовнішніх жовчних шляхів, стани, які утруднюють відток жовчі тощо).
   Гострий, трохи хвилястий, щільний, неболючий край характерний для цирозу печінки. У хворих на рак печінки край її стає потовщеним, нерівним, поверхня бугриста, консистенція тверда (“кам’янистої щільності”), неболюча.
   Нерівна поверхня печінки у вигляді локального випуку буває при вогнищевому ураженні (ехінококоз, абсцес). Найбільш значне збільшення печінки (гепатомегалія) свідчить на користь цирозу, раку, серцевої недостатності. При цьому нижній її край досягає крила здухвинної кістки.
   Якщо гепатомегалія – наслідок серцевої недостатності, то поштовхоподібне натискання на праве підребер’я викликає набухання шийних вен через гепатоюгулярний рефлюкс (позитивний симптом Плеша).
   Перкусія розмірів печінки
проводиться за Курловим і відображається в історії хвороби записом: 10-9-8 см (норма). Живіт: визначення розмірів печінки перкусією за Курловим
   Рівномірне збільшення всіх трьох розмірів печінки свідчить про дифузне ураження органа. Як правило, при цьому змінюється (опускається) тільки нижня межа печінки, бо цей орган у черевній порожнині фіксований зв’язками.
   Суттєве збільшення якогось одного розміру може свідчити про наявність у печінці локального патологічного процесу (пухлини, абсцесу). Поширення верхньої межі печінкової тупості при нормальному положенні нижньої її межі частіше буває уявне і викликане такими причинами, як велика пневмонічна інфільтрація в нижній частці правої легені, випіт у праву плевральну порожнину чи піддіафрагмальний абсцес.
   Зменшення всіх трьох розмірів печінки може зустрітись при атрофічному варіанті цирозу печінки.
   Одночасне помірне зміщення вниз верхньої та нижньої меж печінки може бути викликане опущенням печінки, правобічним пневмотораксом. Рівномірне зміщення догори нижньої та верхньої меж печінки може бути зумовлене причинами, що підвищують внутрічеревний тиск (асцит, метеоризм, вагітність), рідше – після рубцевого зморщування чи резекції правої легені.
   Жовчний міхур
розміщений на нижній поверхні печінки, має м’яку консистенцію і тому в нормі не доступний пальпації. Його проекція (точка Кера) на передню черевну стінку відповідає місцю перетину зовнішнього краю правого прямого м’яза живота з правою реберною дугою (чи нижнім краєм печінки при її збільшенні).
   Промацати вдається лише значно збільшений жовчний міхур при його розтягненні внаслідок атонії стінок, переповненні камінцями, гнійному запаленні (емпіємі), водянці та , рідше, при пухлинному ураженні.
   Розміри жовчного міхура, його форма, консистенція, зміщуваність та наявність болючості залежать від характеру патологічного процесу. Наприклад, збільшення міхура при атонії його стінок, емпіємі та жовчнокам’яній хворобі зазвичай буває помірне, а пальпація такого міхура, як правило, болюча (див.розділ “Гострий живіт”). Водяницю жовчового міхура викликає стійке порушення відтоку жовчі в результаті стиснення термінального та інтрапанкреатичного відділів холедоха пухлиною головки підшлункової залози чи дуоденального (фатерова) пиптика. При цьому пальпаторно міхур збільшений, грушоподібний, з гладкими напруженими стінками, неболючий, рухомий при диханні та легко зміщується (позитивний симптом Курвуаз’є-Тер’є).
   Селезінка
розміщена в глибині лівої підреберної ділянки, латерально від шлунка безпосередньо під лівим куполом діафрагми і тому, як і печінка, має дихальну рухомість. Її форма – овоїдна. Селезінка проектується на ліву бокову поверхню грудної клітки між ІХ та ХІ ребрами, причому поздовжня вісь органа майже відповідає ходу Х ребра.
   Методика пальпації в основному аналогічна пальпації печінки. Пальпацію спочатку проводять у положенні хворого “лежачи на спині”. Долоню пальпуючої правої руки розміщують у лівому фланку живота назовні від краю прямого м’яза таким чином, щоб основа долоні була спрямована до лобка, а кінчики зімкнутих і трохи зігнутих пальців знаходились на одному рівні біля краю лівої реберної дуги. При цьому кінчик середнього пальця повинен лежати в куті між нижнім краєм Х ребра та вільним кінцем ХІ ребра. Великий палець лівої руки участі в пальпації не бере. Долоню лівої реки кладуть у поперечному напрямку на бокову ділянку лівої половини грудної клітки вздовж реберної дуги, щоб під час пальпації обмежувати її бокові рухи при диханні та створювати умови для збільшення дихальних екскурсій лівого купола діафрагми, а відповідно і селезінки. Під час пальпації лікар регулює дихання хворого (рис. 38). Живіт: селезінка, пальпація


Рис. 38. Бімануальна пальпація селезінки (положення хворого – “лежачи на спині”).

   Спочатку лікар пропонує хворому вдихнути животом, а саме в цей момент пальцями правої руки зміщує шкіру черевної стінки на 3-4 см в напрямі долоні, тобто в бік, що протилежний до реберної дуги. Таким чином утворюється запас шкіри під пальцями, щоб полегшити їх подальше просування вглиб черевної порожнини. Після цього хворий робить видих, а лікар, слідкуючи за черевною стінкою, що опускається, повільно занурює пальці правої кисті вглиб живота та фіксує в цьому положенні руку до кінця наступного вдиху. Між реберною дугою та тильною поверхнею пальців повинна залишатись достатня кількість простору, щоб пропустити нижній полюс селезінки. Після цього хворому знову пропонують глибоко вдихнути “животом”. Разом із тим лікар лівою долонею натискає на ліву реберну дугу, щоб обмежити її рухомість, а пальці правої руки затримує нерухомо в глибині живота, створюючи цим опір виштовхуючому руху черевної стінки (рис. 38). Діафрагма на вдиху опускається, лівий її купол зміщує селезінку донизу. Якщо селезінка доступна для пальпації, її нижній полюс при цьому, опускаючись, проникає між пальцями та реберною дугою в кишеню, утворену від тиснення пальців на черевну стінку, а потім, виковзуючи з неї, обходить кінці пальців і таким чином обмацується. Іноді селезінка не попадає в кишеню, а лише наштовхується своїм нижнім полюсом на кінці пальців. У цьому випадку для того, щоб намацати її, необхідно на вдиху трохи посунути праву руку допереду, випрямляючи пальці в зігнутих фалангах і роблячи ними погладжуючі зверху чи піддіваючі знизу (як при пальпації печінки) рухи. Проте пальпувати селезінку треба дуже обережно, щоб не пошкодити її.
   Крім цього, проводять пальпацію в положенні хворого на правому боці (за Салі). При цьому права нога хворого повинна бути випрямлена, а ліва – зігнута в коліні і трохи приведена до тулуба. Обидві руки, складені разом, хворий кладе під праву щоку. Лікар опускається біля ліжка хворого на праве коліно і проводить пальпацію селезінки, використовуючи ті ж самі прийоми, що при пальпації хворого в положенні “на спині” (рис. 39).


Рис. 39. Пальпація селезінки за Салі (положення хворого – “лежачи на правому боці”).

   При виявленні селезінки вивчають ступінь її збільшення, консистенцію, характер поверхні, наявність болючості.
   У нормі селезінка не пальпується. Якщо ж вдалося її промацати, вона збільшена.
   Для того,щоб збільшену селезінку відрізнити від збільшеної лівої нирки треба додатково провести пальпацію в положенні “стоячи” (селезінка при цьому відходить назад і не пальпується, а нирка опускається вниз і тому стає більш доступною для обмацування). Окрім того, при спленомегалії на передньому краї селезінки пальпуються характерні вирізки, тоді як нирка при обмацуванні має свої специфічні особливості (див. вище).
   Після пальпації селезінки визначають її перкуторні розміри за Курловим. Живіт: селезінка, пальпація Для цього спочатку знаходять верхню та нижню межі селезінки, а потім її передній та задній краї. Дослідження проводять у положенні хворого “лежачи на правому боці, як і при пальпації за Салі. Палець-плесиметр розміщують паралельно до межі органа, яку визначають. Перкусію роблять від ясного (тимпанічного) звуку до більш тупого, використовуючи тихі перкуторні удари. Після кожної пари ударів палець-плесиметр зміщують на 0,5-1 см. Знайдену межу зазначають по краю пальця-плесиметра, оберненого в бік ясного (тимпанічного) звуку. Треба мати на увазі, що при нормальних розмірах селезінки над нею визначається не тупий, а помірно притуплений перкуторний звук з тимпанічним відтінком внаслідок близького розміщення повітряного “міхура” шлунка (простір Траубе) і кишок, які містять газ.
   Спочатку визначають верхню та нижню межі селезінки. Для цього палець-плесиметр встановлюють у поперечному напрямку на ліву бокову поверхню грудної клітки на рівні V ребра. Середня фаланга пальця повинна лежати на середній аксілярній лінії та перепендикулярно до неї. Перкутують вздовж цієї лінії по ребрам та міжребер’ям, зберігаючи поперечне положення пальців-плесиметра, в напрямку крила лівої здухвинної кістки до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в притуплений. Ця межа відповідає верхній границі селезінки і в нормі розміщена на ІХ ребрі (рахунок ребер ведуть від вільного кінця ХІІ ребра). Відзначивши знайдену границю дермографом чи фіксувавши її мізинцем лівої руки, встановлюють палець-плесиметр безпосередньо вище (проксимальніше) крила лівої здухвинної кістки та перкутують по середній аксілярній лінії в протилежному напрямку (рис. 40 а, б). Межа переходу тимпаніту в притуплення відповідає нижній границі селезінки і в нормі є на ХІ ребрі. Вимірюють відстань між верхньою та нижньою межами селезінки. У нормі вона становить 4-7 см та називається шириною притуплення.


Рис. 40. Схема перкуторного визначення розмірів селезінки (за Курловим): а – напрями перкусії при визначенні ширини притуплення та переднього краю (передньо-нижнього полюса); б – напрям перкусії при визначенні заднього краю (задньоверхнього полюса).

   При визначенні переднього краю (передньо-нижнього полюса) селезінки палець-плесиметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії живота так, щоб середня фаланга пальця знаходилась на пуповій лінії і була перпендикулярна до неї. Перкутують у напрямку селезінки по лінії, що з’єднує пупок та точку перетину Х лівого ребра зліва із середньою аксілярною лінією (рис. 40 а).
   Межа переходу тимпанічного звуку в притуплений відповідає передньому краю селезінки. В нормі він не виходить за межі передньої аксілярної лінії.
   Для визначення заднього краю (передньо-верхнього полюса) селезінки необхідно спочатку намацати Х ребро і знайти його задній кінець біля хребта. Потім встановлюють палець-плесиметр вздовж лівої навколохребтової лінії так, щоб його середня фаланга лежала на Х ребрі та була перпендикулярна до нього. Перкутують по Х ребру в напрямку до селезінки, зберігаючи таке ж положення пальця-плесиметра (рис. 40 б). Перехід тимпанічного звуку в притуплений відповідає задній границі селезінки. Відзначають це місце дермографом. У нормі задній край селезінки не виступає за межі лівої лопаткової лінії. Вимірявши відстань між переднім та заднім краями селезінки, знаходять довжину притуплення, яка в нормі дорівнює 6-8 см. При значному збільшенні селезінки передній її край може виступати з-під реберної дуги. В такому випадку додатково вимірюють цю частину селезінки.
   Розміри селезінки за Курловим реєструють в історії хвороби у вигляді дробу, наприклад: 6. 19/10 , де ціле число відповідає розміру частини селезінки, яка вийшла за межі лівої реберної дуги, чисельник – довжині притуплення, а знаменник – ширині притуплення.
   Можливо також використати ще один простий спосіб виявлення збільшення розмірів селезінки. Так, якщо в положенні хворого за Салі (див.вище) при перкусії в місці перетину Х ребра зліва із середньою пахвовою лінією визначається тупий звук, схожий на печінкову тупість, це свідчить про значне збільшення селезінки (позитивний симптом Рагози). Збільшення селезінки може бути при сепсисі, цирозі печінки, тромбозі селезінкової чи ворітної вени, її пухлині та кисті, інших патологічних процесах.
   При асциті пальпація печінки і селезінки нерідко буває утруднена. У цьому випадку обмацування печінки треба проводити в положенні хворого “лежачи на лівому боці” і “стоячи з невеликим нахилом тулуба допереду”, а селезінку краще пальпувати в положенні “лежачи на правому боці” – за Салі.
   При вираженому асциті для виявлення гепато- та спленомегалії використовують метод балотуючої пальпації (хворий лежить на спині, лікар кінчиками зімкнутих і трохи зігнутих пальців правої руки, не відриваючи їх від шкіри, робить короткі відривчасті поштовхоподібні удари по передній черевній стінці перпендикулярно уявленому нижньому краю досліджуваного органа, намагаючись наштовхнутись на нього; це робиться у відповідній половині живота на рівні гребінцевої лінії і поволі зміщуючи пальці в напрямку до реберної дуги до отримання відчуття удару об тверде тіло, яке при цьому відходить вглиб черевної порожнини, а потім спливає і знову вдаряється об кінчики пальців – симптом “плаваючої крижинки”, в цей момент поверхня органа може бути досліджена).
   Додаткові патологічні утвори

   Під час глибокої пальпації органів черевної порожнини інколи вдається виявити додаткові патологічні утвори (пухлини, кісти тощо). У таких випадках треба визначити місце локалізації цього утвору в черевній порожнині, його форму, розміри, консистенцію, наявність флюктуації, характер поверхні, рухомість (зміщуваність), зв’язок із сусідніми органами, болючість. Утвір, безпосередньо зв’язаний із передньою черевною стінкою, звичайно помітний вже при огляді, пальпується як при послабленні, так і при напруженні м’язів черевного преса, а при дихальних екскурсіях живота зміщується в передньо-задньому напрямку разом із черевною стінкою.
   Внутрічеревний утвір візуально визначається, якщо має великі розміри, при вольовому напруженні м’язів черевного пресу його пальпація утруднена, а при послабленні може визначатись рухомість такого утвору і його зміщення у верхньо-нижньому напрямку при диханні. Але треба враховувати, що зміщуваність такого утвору залежить від природньої рухомості органа, з якого він виходить, а якщо це пухлина, то від її поширення на інші органи.
   Заочеревинний утвір відрізняється глибоким розміщенням у черевній порожнині і тісним зв’язком з її задньою стінкою, малорухомістю. Він, як правило, вкритий органами черевної порожнини (шлунком чи кишкою тощо).
   Дослідження живота при асциті методом перкусії

   Перкусія поряд із уже наведеними вище сферами використання для дослідження органів черевної порожнини дозволяє визначити причину загального збільшення живота і, зокрема, для визначення ознак асциту.
   Над місцем скупчення вільної рідини в черевній порожнині перкуторно визначається тупий звук і зона притуплення при зміні положення тіла швидко зміщується. Тому для визначення асциту перкусію живота проводять у різних положеннях хворого: лежачи на спині і на боці, стоячи, а токож у колінно-ліктьовому. Перкутують від ділянки тимпанічного звуку, розміщуючи палець-плесиметр паралельно уявному рівню рідини, використовуючи тихі перкуторні удари.
   При перкусії живота в положенні “лежачи на спині” палець-плесиметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії так, щоб середня фаланга його була на пупку. Перкутують по пупковій лінії по черзі в напрямку правого та лівого бокових відділів (фланків) живота до переходу тимпаніту в тупий звук (рис. 41а). В нормі з обох боків межа переходу тимпанічного звуку в тупий проходить по передніх пахвових лініях. Більш медіальне розміщення такої лінії свідчить про накопичення вільної рідини в черевній порожнині. У цьому випадку при проведенні перкусії аналогічним чином в положенні хворого як на правому, так і на лівому боках (рис. 41 б), межа притуплення над рідиною в нижчележачому фланці буде відповідати її нормальному положенню.


Рис. 41. Визначення наявності асциту перкуторним методом в положенні хворого: а – “лежачи на спині”; б – “лежачи на боці”.

   При переводі хворого у вертикальне положення рідина зміститься в нижню частину черевної порожнини. Тому в бокових відділах живота буде тимпаніт, а перкусія по вертикальних лініях у напрямку зверху вниз в нижній половині живота визначить ділянку тупого звуку з горизонтальною верхньою межею (рис. 42 а).


Рис. 42. Визначення наявності асциту перкуторним методом у положенні хворого: а – вертикальному; б – коліно-ліктьовому.

   У колінно-ліктьовому положенні ділянка тупого звуку переміститься в пупкову ділянку, а в інших відділах буде тимпаніт. Перкусію в цьому випадку роблять у напрямку до пупка, починаючи її послідовно від правого та лівого бокових фланків живота, мечоподібного відростка і лобка (рис. 42 б). У цьому положенні можна виявити навіть невелику кількість рідини в черевній порожнині.
   Метод ундуляції
можна використати в сумнівних випадках для визначення вільної рідини в черевній порожнині. Для цього з однієї сторони живота розміщують долоню, з протилежної зігнутими пальцями іншої руки роблять невеликий відривчастий поштовх черевної стінки, який при наявності рідини чітко визначається “слухаючою” долонею. Для виключення передачі поштовху по шкірі та, в зв’язку з цим, помилкового заключення просять асистента покласти кисть ребром по середній лінії живота. Якщо після цього поштовх передається, то наявність вільної рідини в черевній порожнині доведена.
   Крім асциту, збільшення живота може бути викликане метеоризмом, при якому над усіма відділами живота перкусія буде давати тимпанічний звук.
   Аускультація

   У нормі аускультація живота виявляє періодично виникаючі звуки перистальтики кишківника у вигляді вурчання та переливання рідини. У хворих з явищами перівісцериту над відповідними ділянками може бути чути шум тертя очеревини. При атеросклеротичному ураженні аорти та стенозуванні мезентеріальних артерій аускультативно чути систолічний шум в епігастральній та пупковій ділянках.
   Вимірювання живота

   Визначення обводу живота треба робити при наявності вільної чи осумкованої рідини в черевній порожнині, особливо в тих випадках, коли треба слідкувати за збільшенням або зменшенням об’єму живота (після пункції, операцій з приводу асциту). Сантиметрову стрічку при цьому проводять на рівні пупка.
   Обстеження нирок та сечового міхура

   Нирки
розміщені в заочеревинному просторі і прилягають до задньої черевної стінки з обох сторін від хребта на рівні ХІ-ХІІ грудних та І-ІІ поперекових хребців. При цьому ХІІ ребро проходить приблизно посередині нирки. Обидві нирки мають помірну дихальну рухомість.
   Анамнез

   Збираючи скарги та анамнез лікар може отримати враження про стан нирок. Насамперед він повинен визначити локалізацію та іррадіацію больових відчуттів.
   Нирковий біль (colica renalis, пієліт тощо) локалізується в поперековій ділянці, іррадіює по ходу сечоводів вниз до сечового міхура, в пахові ділянки, в сечовипускний канал, в статеві органи, в промежину, в стегна.
   За характером біль може бути гострим (ріжучий, пекучий, рвучий, переймистий) і тупий (ниючий, тиснучий, тягнучий). За інтенсивністю – сильний, незначний. Починатись він може раптово, гостро, поступово. Причинами його появи чи посилення часто є фізичне напруження, тривала ходьба, біг, стрибки, тряська їзда, гостра, солона їжа, вживання алкоголю, переохолодження. Зникає чи зменшує інтенсивність такий біль у спокої, від вимушеного положення тіла, від застосування тепла, від знеболюючих ліків та спазмолітиків. Інколи він зникає після раптового виділення великої кількості сечі.
   У разі переймистого болю (приступ ниркової коліки) треба уточнити чи супроводжувався він дрижаками, нудотою, блюванням, підвищенням температури, покликами до сечовипускання, що не припиняються, дизуричними явищами. Часом після таких приступів хворі можуть спостерігати відходження із сечею камінців.
   Крім болю, інколи такі хворі відчувають неприємні відчуття (важкість, тиснення) в ділянці попереку, набряки повік, головний біль, послаблення зору.
   Ще важливо вияснити стан функції сечовипускання. Дизурія – розлад цієї функції – може проявлятись чи затримкою, чи почащенням сечопуску.
   Для того, щоб дати хворому зорієнтуватись в цьому питанні, доцільно спитати, скільки разів хворий робить сечопуск вночі, бо здорова людина вночі не мочиться.
   Огляд

   Оглядаючи поперекову ділянку можливо виявити набряклість і почервоніння шкіри, що може бути ознакою паранефриту. Локальний ріст волосся на попереку звичайно вказує на наявність уродженого незарощення дужки поперекового чи крижового хребця (spina bifida), яке часто поєднується з аномаліями нирок. Крім цього, при болю в нирках хворі згинають тулуб у бік ураження, водночас як при гострому радикуліті – в протилежний бік.
   Пальпація нирок

   Пальпація нирок проводиться в положенні хворого на спині, після випорожнення кишечника методом глибокої бімануальної пальпації (аналогічно пальпації селезінки).
   У нормі, як правило, нирки не пальпуються. Вони стають доступні пальпації головним чином при нефроптозі, патологічній рухомості (блукаюча нирка) або при збільшенні розміру органа не менш чим в 1,5-2 рази. Проте в астеніків деколи вдається намацати нижній полюс правої нирки, котра в нормі розміщена нижче лівої нирки. Нефроптоз та “блукаюча нирка” можуть бути одно- та двобічними. Нирки в цьому випадку краще пальпувати в положенні хворого “стоячи з трохи нахиленим допереду тулубом”. Лікар пальпує, сидячи перед хворим на стільці (рис. 43). Методика пальпації така ж сама.


Рис. 43. Бімануальна пальпація правої нирки при вертикальному положенні хворого.

   При рухомій нирці треба визначити ступінь її зміщуваності. Тут можливі три градації.
   1. Ren palpabilis – коли промацується тільки нижній полюс нирки та її зміщення можливе тільки у верхньо-нижньому напрямку.
   2. Ren mobilis – коли при пальпації можливо зайти за верхній полюс і зміщення можливе догори, донизу та в сторони.
   3. Ren migrans – блукаюча нирка, яка відносно вільно зміщується при пальпації на значну відстань.
   При пальпації в двох останніх випадках (2,3 ступінь) доцільно додати прийом Гленара (Glenard).
   Лівою рукою (рис. 44) охоплюють правий фланк таким чином, щоб великий палець розміщувався під реберною дугою, а інші – в поперековій ділянці. Після того, як під час вдиху правою рукою вдається зайти за верхній полюс нирки, великий палець притискає передню черевну стінку, заважаючи захопленій нирці виковзати зворотньо.


Рис. 44. Прийом Гленара.

   Якщо нирки не змінені, то їх форма округла, бобовидна, з гладкою поверхнею, щільноеластичної консистенції, не болючі.
   Збільшення розмірів однієї з нирок може свідчити на користь її пухлини чи водяниці (гідронефрозу). Горбиста поверхня нирки, підвищена щільність свідчать про її ракове ураження (гіпернефрому), а гладка поверхня та м’яка консистенція з флюктацією – на користь гідронефрозу.
   Одночасне збільшення обох нирок характерно для кистозного переродження (полікістоз нирок), при якому поверхня органа нерівна, консистенція – м’якоеластична.
   На відміну від спленомегалії збільшена нирка розміщена ме- діальніше та глибше, бобовидної форми, має вирізку посередині внутрішнього краю, легко зміщується догори, балотує при пальпації. Крім того, над нею перкуторно – тимпаніт (лежить заочеревинно і вкрита кишкою), її легше пальпувати у вертикальному положенні хворого.
   Балотуюча пальпація
нирок використовується при ожирінні, метеоризмі та асциті (коли важко пройти рукою вглиб черевної порожнини). Дослідження роблять у положенні хворого на спині. Пальцями правої руки лікар робить поштовхоподібні швидкі рухи по передній черевній стінці в напрямку згори до низу, ліва рука робить поштовхоподібні рухи в попереку у напрямку правої руки, (іноді), збільшену чи опущену нирку іноді таким чином вдається наблизити до передньої черевної стінки і промацати.
   Проникаюча пальпація
нирок дозволяє виявити болючість у проекції нирок і сечоводів. Больові точки (рис. 45 а) спереду промацують у положенні лежачи на спині – почергово глибоко та вертикально занурюють вказівний (чи середній) палець у симетричних точках. Спочатку обстежують ниркові точки (безпосередньо під реберними дугами біля переднього кінця Х ребра), а потім верхні та нижні сечовідні точки (в місці перетинів зовнішніх країв прямих м’язів живота відповідно з пуповою та гребінцевою лініями). Задні ниркові точки промацують в іншому положенні – сидячи. При цьому по черзі інтенсивно натискають пальцем у симетричних точках в місці перетину нижнього краю ХІІ ребра та зовнішнього краю довгих м’язів спини (рис. 45 б).


Рис. 45. Точки проникаючої пальпації нирок та сечоводів: а – передні ниркові (1) та сечовідні (2 – верхні, 3 – нижні); б – задні ниркові.

   У нормі болючості у даних точках немає. ЇЇ наявність свідчить про патологію нирок, сечоводів, частіше запального походження.
   Постукування (в попереку) роблять з метою визначення болючості в проекції нирок (рис. 46). Положення хворого – стоячи (сидячи). Ліва долоня лікаря лежить поздовж попереку в ділянці ХІІ ребра. По тилу її поверхні ульнарним краєм правої кисті роблять не дуже сильні удари. Болючість у цій ділянці свідчить на користь сечокам’яної хвороби, пієло- чи паранефриту (симптом Пастернацького – позитивний). Однак ця ознака не є специфічна і може бути позитивна при міозиті м’язів попереку чи радикуліті.


Рис. 46. Методика визначення симптому Пастернацького.

   Сечовий міхур у нормі не пальпується (розміщений в порожнині малого таза) і стає досяжним для дослідження тільки при переповненні внаслідок затримки сечі. У таких випадках, коли хворий лежить на спині, в надлобковій ділянці візуально є вибухання передньої черевної стінки, яке при пальпації еластичне, флюктуює, округле, перкуторно над ним притуплення.
   Методика пальпації
(аналогічна – для товстої кишки): долоню кладуть поздовжньо в надлобковій ділянці на вибухання, спрямовуючи пальці до пупка; шкірну складку зміщують перед пальцями і на видиху роблять обмацування (рис. 47).


Рис. 47. Пальпація сечового міхура.

   При перкусії палець-плесиметр встановлюють поперечно на рівні пупка так, щоб середня фаланга була на середній лінії і перпендикулярно до неї. Тихими перкуторними ударами перкутують по цій лінії вниз, прямуючи до лобка. На межі переповненого міхура тимпанічний звук переходить у притуплення. Зміна положення хворого не змінює верхньої межі тупості.
   У жінок, щоб відрізнити збільшений міхур від збільшеної матки (вагітної чи ураженої пухлиною), треба випустити сечу та повторно провести пальпацію, перкусію.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ПРОМЕЖИНИ ТА ПРЯМОЇ КИШКИ

   Топографо-анатомічні дані
   Промежина закриває вихід з порожнини таза, будучи його нижньою стінкою. Ділянка промежини має ромбоподібну форму. Спереду пальпують нижній край симфіза, ззаду – верхівку куприка, з боків – сідничні виступи. Від медіальних відділів ділянки стегна промежина відокремлена промежинно-стегновою складкою. Ззаду контурують промежину – простір між задньою комісурою і анальним отвором. Лінією, з’єднуючою сідничні виступи, як чоловіча, так і жіноча промежина умовно діляться на два нерівних трикутники: передній – сечостатевий і задній – відхідниковий. У першому трикутнику розташована сечостатева діафрагма таза, через яку у жінок проходить піхва і уретра, в чоловіків – тільки уретра. У відхідниковому трикутнику розташовується діафрагма таза і проходить пряма кишка.
   До промежини відносяться також зовнішні чоловічі і жіночі статеві органи. Шкіряний покрив у ділянці промежини в центрі тонкий і потовщується в напрямку бокових його відділів.
   У чоловіків між коренем калитки і заднім проходом знаходиться шов промежини.
   Навколо заднього проходу є радіально розташовані складки шкіри (за рахунок зрощень м’язових волокон зовнішнього сфінктера заднього проходу із шкірою). Шкіра має велику кількість сальних і потових залоз та вкрита волоссям. Підшкірна основа, поверхнева фасція більш виражені в задньому відділі промежини.
   У ділянці промежини зустрічаються фурункули, карбункули, підшкірні флегмони, гнійники, потертості, опрілості зовнішніх статевих органів, парапроктити, нагноєння гемороїдальних вузлів, дермоїдних кіст, розпадаючі пухлини шкіри та слизової заднього проходу, інфіковані гематоми, защемлені кили.

   Обстеження ділянки заднього проходу проводять у положенні хворого на боці із зігнутими в кульшових суглобах кінцівками, в колінно-ліктьовому положенні, в положенні на спині з приведеними до живота стегнами або навпочіпки.
   Огляд

   Ділянка заднього проходу умовно ділиться на сектори: передньо-правий і передньо-лівий. Оглядають шкіру навколо заднього проходу, це дає можливість виявити різної величини і форми набухання на межі шкіри і слизової (зовнішні гемороїдальні вузли), нориці, характер виділень з них, набряк та почервоніння, інших утворів. При натужуванні можна побачити ціанотичного кольору внутрішні гемороїдальні вузли, а при натужуванні хворого з одночасним розведенням складок шкіри ануса можна виявити тріщини слизової заднього проходу. Так само визначають і випадання прямої кишки. Гостра тріщина заднього проходу має вигляд болючого, кровоточивого розриву слизової оболонки, який не має гострої запальної реакції оточуючих тканин. Хронічна тріщина заднього проходу утворює дефект слизової, в глибині якого можна побачити м’язові волокна внутрішнього жома (рис. 48). Край тріщини валикоподібно підритий. Для тріщини заднього проходу характерний біль при дефекації і домішки свіжої крові в калі.


Рис. 48. Тріщина заднього проходу. Типова локалізація. Діагностика шляхом огляду при достатньому розведенні сідниць.

   Тріщина розташовується відповідно 12 годині на циферблаті по куприковому шві (в колінно-ліктьовому положенні хворого). У жінок тріщину виявляють на передній стінці заднього проходу (по піхвовому шві). Рідко зустрічаються одразу дві тріщини – на передній і задній стінках каналу.
   Пальпація ділянки заднього проходу

   При наявності припухлості необхідно визначити її консистенцію і чутливість до болю. Неускладнені гемороїдальні вузли – м’якої податливої консистенції, неболючі, а ускладнені тромбозом і запаленням – щільні та болючі. При пальпації запального інфільтрату (парапроктит) необхідно визначити його межі і консистенцію, а також встановити, чи немає розм’якшення в центрі.
   Для визначення на шкірі крапкоподібних норичних отворів прямої кишки і тріщин слизової оболонки заднього проходу двома великими пальцями проводять розведення складок шкіри. При випаданні прямої кишки необхідно визначити, за рахунок яких відділів воно сталось: анального, ректального, чи того та іншого сегмента. Для визначення цього користуються таким прийомом: вказівним пальцем пальпують простір між випавшою ділянкою та шкірою; якщо визначається безпосередній перехід шкіри на слизову, то залежно від величини випавшої ділянки має місце prolapsus ani або prolapsus ani et recti. Якщо ж палець проникає на глибину понад 3 см від поверхні, то має місце prolapsus recti.
   Ректальне дослідження

   Дослідження проводять на спині з розведеними в кульшових суглобах ногами вказівним пальцем кисті в гумовій рукавичці. Палець змащують вазеліном і обережно вводять у задній прохід. При наявності тріщин і гемороїдальних вузлів дослідження з-за болючості повинно бути обережним.
   Перш за все досліджують анальний відрізок прямої кишки. Звертають увагу, чи розслаблений сфінктер, чи він щільно стискає палець, чи є м’які спадаючі або ущільнені гемороїдальні вузли і в якій ділянці вони найбільш болючі. При наявності нориць слід вияснити, чи з’єднуються вони з прямою кишкою, для чого в неї вводять зонд і контролюють пальцем появу його в порожнині прямої кишки.
   У подальшому палець просувають в ампулярний відділ, де на його передній поверхні в нормі пальпується щільне тіло передміхурової залози, в середній частині якої є борозна. Спостерігають величину залози, характер її поверхні, консистенцію і наявність ості, болючість. Нормальна передміхурова залоза має 2 – 2,5 см довжини і 3 см ширини. Її дві бокові часточки розділені борозною, яка при гіперплазії або запаленні зникає. Аденома передміхурової залози є аденоматозним розростанням її тканини в межах капсули.
   Рак передміхурової залози частіше зустрічається захворювання у людей старшого віку. В запущених випадках при руйнуванні задньої стінки капсули і проростання пухлини в стінку прямої кишки діагноз не складає особливих труднощів на основі визначення твердої, бугристої, а при розпаді – кратероподібної пухлини. При пальцевому дослідженні прямої кишки іноді можна пропальпувати через передню стінку прямої кишки відповідно дугласовому просторі бугристу пухлину – імплантаційний метастаз в очеревину з ракової пухлини шлунка (шніцлерів метастаз).
   При гнійних процесах черевної порожнини ректальне дослідження допомагає визначити наявність гнійника в дугласовому просторі (болюче нависання, вип’ячування, передньої стінки та її розм’якшення).
   При наявності непрохідності як странгуляційного (заворот сигмоподібної кишки, інвагінація), так і обтураційного генезу (стенозуючий рак сигмоподібної або тазоободової кишки) пальцеве дослідження виявляє розслаблення сфінктера і різке розширення порожньої ампули (симптом Обухівської лікарні).
   Бімануальне обстеження прямої кишки виконують при підозрі на камінці або пухлину сечового міхура, при цьому вказівний палець правої руки вводиться до верхнього краю передміхурової залози, лівою рукою проводиться водночас втиснення черевної стінки безпосередньо над лоном. Після виведення пальця з прямої кишки уважно оглядають характер виділень, які залишились на рукавичці (рис. 49).


Рис. 49. Пальцеве дослідження прямої кишки.

   При будь-якій кровотечі із заднього проходу слід насамперед подумати про рак прямої кишки. При ректальному дослідженні можна ствердити пухлину, розташовану на висоті до 7-8 см від заднього проходу. Епітеліальні, залозисті або ворсинчасті поліпи можуть випадати через задній прохід і бути видимими. Гладка поверхня говорить про поліп, а бугриста – про рак (рис. 50).


Рис. 50. Внутрішній геморой, що випав (ІІ та ІІІ ступені). Радіально розташовані борозни.

   Ретельний огляд промежини дозволяє знайти епітеліальні куприкові ходи. Це природжене захворювання, яке характеризується наявністю в підшкірній клітковині крижово-куприкової ділянки сліпого вузького ходу або невеликої кісти. Зовнішній отвір куприкового хода розташовується суворо по міжсідничній складці на рівні крижово-куприкового суглоба. Захворювання характеризується нагноєнням і абсцедуванням клітковини крижово-куприкової ділянки. Між приступами у хворих залишаються в цій ділянці гнійні нориці або інфільтрати (рис. 51).


Рис. 51. Дермоїд крижів. Типове розташування на крижі в міжсідничній складці. Не пов’язано з прямою кишкою та заднім проходом.

   Чоловічі статеві органи
   При загальному огляді звертають увагу на розвиток статевих ознак, наявність вад розвитку, однією з яких є гіпоспадія, яка характеризується незакінченим формуванням сечовидільного каналу: передня шкірка має вид засученого рукава, а вхід в уретру знаходиться на нижній поверхні статевого члена, деколи біля кореня калитки (статевий член скривлений) (рис. 52). Рідше спостерігається епіспадія: отвір уретри видно на спинці статевого члена.
   Після загального огляду проводять огляд передньої шкірочки. Якщо шкірочку не вдається завернути, то спостерігається фімоз (рис. 53). Якщо передня шкірочка не вертається на своє місце (не вправляється) і стискає кільцем головку, то така патологія називається парафімозом. Через венозний застій головка стає ціанотичною і набряклою (рис. 54).


Рис. 52. Гіпоспадія. Незакінчене формування сечівника, передня шкірочка у формі засученого рукава.


Рис. 53. Фімоз. Не вдається зсунути передню шкірочку за головку статевого члена.


Рис. 54. Парифімоз. В борозні утворюється склерозуюче кільце, що не дозволяє вправити головку статевого члена. Набряк і венозний застій головки.

   До доброякісних утворів статевого члена відносяться гострокінцеві кондиломи – червоно-просяні зерна, які розростаються у великі утворення, стають бугристими, виділяють рідкий, гнійний вміст із неприємним запахом.
   До злоякісних утворів слід віднести рак статевого члена переважно папілярної форми. При цій формі пухлина вкрита ворсинчатими утворами, які нагадують кольорову капусту, на поверхні якої є виразки з кров’янисто-гнійними виділеннями.
   Калитка

   При огляді калитки треба встановити наявність у ній яєчок, порівняти їх величину і чутливість. Якщо яєчко відсутнє в калитці, проводять поверхневу пальпацію в ділянці пахового каналу з метою виявлення яєчка, що не опустилось в калитку. Набряк калитки є першою ознакою запалення яєчка і носить розлитий характер. Він з’являється при запаленнях яєчка, його додатків та промежини і свідчить про втягнення в процес оболонок яєчка. Шкіра червона і зрощена з підлеглими тканинами.
   Якщо при огляді шкіра калитки натягнена, відсутня її звична складчатість, яєчко окремо не промацується, має вигляд круглого утвору еластичної консистенції, який не вправляється в черевну порожнину і при перкусії дає тупий звук. Просвічування його в прохідному світлі визначає рожевий колір, що дає підставу для діагнозу водянки яєчка.
   Водянка, яка розвивається в оболонках сім’яного канатика, називається “фунікулоцеле” і супроводжується болем та припухлістю в паховій ділянці (рис. 55).


Рис. 55. Водянка яєчка. Тугопластична пухлина калитки, придаток і яєчко не відграничуються від неї. Позитивна діафаноскопія.

   Запалення яєчка (орхіт) розвивається внаслідок травми або як ускладнення інфекційного захворювання (епідемічний паротит, грип, тиф). Захворювання починається гостро. Яєчко збільшується в розмірі. У процес втягуються оболонки калитки, шкіра спаюється з підлеглими тканинами, зростає напруження і в кінцевому результаті гнійник вскривається назовні (рис. 56).


Рис. 56. Заворот яєчка. Болюча припухлість калитки: а – інколи припідняте і поперечне положення яєчка до лона посилює біль. Придаток яєчка не контролюється; б – орхіт. Болюче збільшення яєчка, в більшості випадків при інфекційних захворюваннях.

   Запалення придатка яєчка (епідидиміт) – одно з найчастіших запальних захворювань чоловічих статевих органів в осіб віком 20-25 років. Супроводжується сильним болем в калитці, різким набряком і її почервонінням, високою температурою тіла. При пальпації знаходять збільшення і ущільнення додатка яєчка, який настільки збільшений, що охоплює його не тільки ззаду і зверху, а переходить на передню поверхню. Тому визначити пальпаторно границі яєчка неможливо.
   Інколи визначають різке потовщення сім’яного канатика з вираженою болючістю при пальпації, що може свідчити про його запалення (фунікуліт).
   Запалення головки статевого члена – баланіт – виникає звичайно одночасно із запаленням внутрішнього листка шкірки – поститом; поєднання цих захворювань носить назву баланопостит. При огляді є значне почервоніння і набряк шкірки, які супроводжуються свербінням, гнійними виділенням з препуціального мішка, інколи – з виразкуванням.
   Розширення вен сім’яного канатика буває переважно в дітей і молодих людей у віці 18-30 років. При цьому огляді в ділянці двох верхніх третин калитки є покручені тяжі, які в запущених випадках нагадують клубки дощових черв’яків (рис. 57).


Рис. 57. Варикозне розширення вен сім’яного канатика. Замітні звивисті і розширені вени на калитці. Ліва половина калитки розташована нижче.

   Дослідження жіночих статевих органів
   Вагінальне дослідження проводять після випорожнення сечового міхура, в гумових рукавичках, положення хворої на спині зігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами і розведеними стегнами. Після розведення статевої щілини і огляду зовнішніх статевих шляхів у піхву вводять вказівний палець правої долоні, звернений до лобкового з’єднання, намагаючись ніжно витиснути вміст назовні для забору мазка з метою вивчення характеру мікробної флори.
   Після цього в піхву вводять також середній палець і, просуваючи обидва пальці разом, досягають піхвинної частини шийки матки. Визначають її величину, форму, поверхню, консистенцію, пасивну рухомість, болючість при зміщенні шийки матки і стан маточного зіву.
   Симптом болючості (Промптова) при зміщенні матки в сторони, вперед або назад має місце при запаленні очеревини малого таза або біляматкової основи і є важливим для диференціальної діагностики хірургічних захворювань черевної порожнини від захворювань жіночих статевих органів. Досить важливим є вивчення стану переднього, заднього, правого, лівого піхвинних склепінь. При наявності новоутворів, запальних інфільтратів, осумкованих гематом появляються випячування склепіння, часто з розм’якшенням у центрі.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ СУДИННОЇСИСТЕМИ

   Топографо-анатомічні дані

   До віток висхідної аорти, що відходить від лівого шлуночка серця, належить плечово-головний стовбур, який продовжується в праву підключичну артерію; ліва підключична артерія йде самостійно від дуги аорти. В подальшому підключична артерія зліва і справа переходить у підпахову артерію, продовженням якої є плечова артерія. Від останньої відходить значима глибока артерія плеча. Продовженням за напрямком плечової артерії є променева, яка разом із ліктьовою відходять після ліктьового згину на рівні шийки променевої кістки і дистально обидві віддають вітки для кровопостачання кисті.
   До віток нисхідної частини аорти належить загальна здухвинна артерія. Остання ділиться на внутрішню і зовнішю. Внутрішня дає вітки до органів таза, зовнішня починається на рівні крижово-здухвинного з’єднання, проходить вниз до пахової зв’язки і на стегні переходить у стегнову артерію. Стегнова на задній поверхні на 4-5 см нижче пахової зв’язки віддає глибоку артерію стегна. В підколінній ямці стегнова артерія переходить у підколінну і відразу ж поділяється на передню і задню великогомілкові артерії. Від задньої відходить вітка малогомілкової артерії. Основними артеріями стопи являється тильна артерія стопи, що є продовженням передньої великогомілкової артерії. Проходить тильна артерія стопи між сухожилками розгинача великого пальця і черевцем короткого розгинача пальців.
   Венозний відтік крові від верхніх кінцівок починається з дрібних вен кисті, що збираються в поверхневі і глибокі вени передпліччя. Глибокі вени супроводжують однойменні артерії, як правило, по дві. Поверхневими або підшкірними венами є латеральна і медіальна вени руки і проміжна вена ліктя. Плечові вени впадають у підпахвову, яка переходить в підключичну, а остання впадає в плечоголовну вену. Продовженням є верхня порожниста вена, що впадає в праве передсердя. Слід памятати, що в венах верхніх кінцівок клапанів немає.
   Відтік крові від нижніх кінцівок розпочинається однойменними венами стопи, на гомілці вони формують глибокі і поверхневі вени нижньої кінцівки. Система великої підшкірної вени поширюється по задньо-внутрішній поверхні гомілки і по внутрішній поверхні стегна; система малої підшкірної вени – по зовнішньо-задній поврехні гомілки до підколінної ямки. Глибокі вени супроводжують однойменні артерії.
   Анатомічною основою виникнення варикозу на нижніх кінцівках є наявність у поверхневої та глибокої венозних систем. Межею між цими двома системами пролягає фасція, що покриває м’язи. Поверхневі вени лежать над фасцією, глибокі – під нею. Сполучення між цими двома системами здійснюється перфорантними венами.
   У кожній вені нижньої кінцівки існують клапани, що складаються із дуплікатури інтіми і забезпечують кровотік тільки в одному центральному напрямку, як в поверхневих, так і в глибоких венах, а в перфорантних венах кров протікає з поверхні в глибину.
   Для підтримання нормального кровообігу в венах нижніх кінцівок необхідні три фактори:
   1. Робота лівої половини серця; 2. Скорочення м’язів гомілки, які переміщують кров глибоких вен; 3. Повноцінна функція клапанів, що сприяють руху крові в одному напрямку. Для поверхневих вен “м’язовий насос” так, як і фасції, не відіграє ніякої ролі.
   Глибока і поверхнева вени під пупартовою зв’язкою впадають у зовнішню здухвинну вену, що переходить в загальну здухвинну. Продовженням її є нижня порожниста вена, яка впадає в праве передсердя.
   Особливості анамнезу

   При зборі анамнезу у хворих із захворюваннями судинної системи слід встановити:
   – початок прояву перших ознак захворювання;
   – розвиток больових відчуттів (поступовий, раптовий: дуже сильний раптовий біль, блідість ураженої кінцівки, похолодання, парестезія з анемією; порожні вени – характерно для гострого тромбозу артерій;
   – чи має місце втомлюваність при ходьбі, відчуття оніміння, повзання мурашок, відчуття “мертвого пальця”, біль у спокої, явища переміжної кульгавості (через скільки кроків під час ходьби хворий вимушений зупинятися через біль у литкових м’язах), що є патогномонічними симптомами облітераційного атеросклерозу судин нижніх кінцівок.
   З’ясовується вплив на інтенсивність болю:
   – положення кінцівки (опущене, горизонтальне, підняте – останнє з болем у спокої характерне для облітераційного атеросклерозу судин нижніх кінцівок; перехідні ішемічні порушення головного мозку і біль у верхній кінцівці при піднятті її вверх – характерні для синдрому підключичного обкрадання; порушення функції верхньої кінцівки і біль при опусканні вниз мають місце при тромбозі підпахвової і підключичної вен);
   – температури повітря (чи мерзнуть кінцівки зимою; блідість пальців кисті під дією холоду і приступоподібний вазомоторний біль характерні при хворобі Рейно);
   – фізичної роботи.
   Чи буває біль уночі, содоми в литкових м’язах, порушення сну, апетиту, харчування, зв’язок болю з вагітністю.
   Спостерігають:
   – набряк кінцівок, що збільшуєтья в післяобідній час, свербіння, гіперемія шкіри, біль і контуровані вени – вказують на посттромбофлебітичний синдром нижніх кінцівок;
   – парези, паралічі, задишка, серцебиття, біль у ділянці серця, так, як в основі емболічних ускладнень, в більшості випадків лежать серцеві захворювання (пристінковий тромб після інфаркту міокарда, миготіння передсердь і рідше пухлини передсердя). При відкритому овальному вікні в передсердях може відбутися перехресна емболія, коли наявність тромбів у венозній системі може викликати артеріальну емболію. В основі хронічної оклюзії артерій лежать прогресуючі захворювання судин. Тому час появи болю має суттєве значення для діагностики.
   Детально проводять опитування про наявність травми: встановлюють її характер (забої, ножове, вогнепальне поранення).
   Яке лікування проводили до поступлення в стаціонар, перенесені оперативні втручання (поперекова симпатектомія однобічна, двобічна, пересічення шкірних нервів, резекція артерії, вени, ампутація; бинтування, вприскування склерозуючих розчинів у варікозно розширені вени); чи був хворий на санаторно-курортному лікуванні (скільки разів і де).
   Встановлюють перенесені інфекційні хвороби серця, тромбофлебіт глибоких вен, венеричні хвороби, хвороби обміну.
   З’ясовують вплив факторів ризику: гіпертонія, діабет, паління, ожиріння, гіперліпідемія, що є причинами хронічного ішемічного синдрому; чи застосовував хворий наркотики, їх кількість; чи вживав алкоголь.
   Уточнюють, чи повязана робота хворого з переохолодженням ніг, та відмороженням.
   Чи ускладнювалась варікозна хвороба нижніх кінцівок кровотечами, тромбофлебітом, екземою, виразками.
   Огляд

   Проводять в теплому приміщенні. При загальному дослідженні периферичних судин особливу увагу надають вивченню поверхневої венозної системи, починаючи від венозних капілярів на лиці і на носі, які розширюються при алкоголізмі, поліцитемії, апоплектичному стані.
   Слід зауважити:
   – що розширення вен може проходити в силу розвитку колатерального кровообігу в ділянці шиї, грудної клітки і верхніх кінцівок при стисненні верхньої порожнистої вени (пухлини середостіння) і в ділянці черевної стінки – при стисненні ворітної вени і нижньої порожнистої вени (цироз печінки, пухлини);
   – що розширення поверхневих вен, яке проявилося відразу ж після тривалого набряку всієї кінцівки, тобто після тромбозу глибоких вен, має значення для встановлення вторинних (компенсаторних) розширених вен, по яких кров рухається, обминаючи головний венозний стовбур (за типом колатерального кровообігу).
   Розширені, звивисті вени із сильним набряком на верхній кінцівці бувають при синдромі Педжета- Шреттера (порушення венозного відтоку від верхньої кінцівки, зв’язаного з тромбозом підключичної чи підпахвової вен).
   При огляді встановлюють поширеність варикозних вузлів за ходом великої і малої підшкірних вен, за ходом вен живота (рис. 58), (v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilei superficialis) (розширення підшкірних вен в ділянці пупка “голова медузи” буває при портальній гіпертензії) ступінь розширення вен, характер розширень (змієподібний, циліндричний, вузловий, аневризматичний);


Рис. 58а. Варіакозне розширення вен нижніх кінцівок.


Рис. 58б. “Caput medusae”.

   При порівняльному огляді оцінюють:
   – колір (ціаноз із мармуровим відтінком, синюшність, різке збліднення, що при переході кінцівки в вертикальне положення змінюється на багрово-синюшний колір – при облітераційному атеросклерозі) і блиск шкіри;
   – пігментацію і індурацію шкіри навколо розширених і звивистих вен;
   – об’єм кінцівки (ступінь атрофії, набряк);
   – набряк і синюшність верхньої кінцівки, й у пізній стадії, венозні колатералі в верхньому відділі грудної клітки – при тромбозі підпахвової і підключичної вен;
   – наповнення вен; переповнені вени тилу стопи, біль, розлади чутливості, що буває при глибокому венозному тромбозі;
   – пульсацію і видимі межі випинання, стан шкіри в ділянці випинання (ціаноз, екземні зміни, почервноніння, ступінь збліднення шкіри стопи), стан підшкірних вен кінцівки, пульсацію вен. Розширені пульсуючі вени при збільшеному об’ємі кінцівки характерні для артеріо-венозної аневризми;
   – дефекти шкіри (садна, виразки на нижньо-внутрішній третині гомілки і некрози на пальцях, струп); при наявності виразки – точна її локалізація, розміри, вираженість демаркаційної лінії, характер заглиблення, дно, оточуючі тканини.
   – стан нігтів (гіпертрофія, потемніння).
   Активні рухи

   Проводять підняття всієї ноги, досліджують рухи в колінному, гомілковоступневому і міжфалангових суглобах, які порівнюють з такими ж на здоровій кінцівці.
   Вивчення активних рухів при аневризмі підколінної артерії в положенні хворого на животі дозволяє спостерігати за змінами розміру випинання підколінної ділянки при згинанні і розгинанні колінного суглоба.
   Пальпація Судинна система: огляд, пальпація

   Визначають пульс на периферичних судинах, його характер, ритм, наповнення, напруження, частоту а також стан стінок як артеріальних, так і венозних стовбурів.
   Дослідження проводять кінчиками ІІ, ІІІ, ІV пальців, які розміщують за ходом артерій. Перекочування артерії під пальцями, стистнення її до зникнення пульсу дають можливість скласти уяву про ступінь еластичності судини.
   Спочатку пальпують вискові артерії і периферичні артерії дистальних відділів кінцівок. У випадку відсутності пульсу послідовно пальпують на протязі відповідні артерії крупнішого калібру з метою виявлення рівня порушення артеріальної прохідності.
   Визначають пульсацію артерій тилу стопи, задніх великогомілкових, підколінних, стегнових, пульсацію черевної аорти.
   Вивчення пульсації судин нижніх кінцівок поряд з іншими ознаками набуває великого значення не тільки для встановлення діагнозу, але і для вирішення питання про стадію облітераційного захворювання.
   Тому обов’язковим при обстеженні є визначення пульсу в названих далі типових місцях проходження артерій.
   Ослаблення або відсутність пульсу спостерігають при хронічному ішемічному синдромі нижніх кінцівок.
   Одночасно оцінюють стан артеріальних стінок (м’яка, еластична, потовщена, тверда, кальцинована).
   Артерії пальпують у точках (рис. 59,60).


Рис. 59. Пальпація артерій: а– вискової; б – сонної; в – надключичної; г – плечової; д – підпахвової; е – променевої.


Рис. 60. Пальпація артерій: а – задньої великогомілкової; б – тила стопи; в – підколінної; г – стегнової.

   1. Вискова (a. temporalis): на 1 см допереду від вушного завитка на рівні скулової кістки, або в ділянці вискового м’яза.
   2. Соннa артерія (a. carotis communis): по передній поверхні в середній третині грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, або біля кута нижньої щелепи.
   3. Надключична (a. subclavia): надключичні ділянки по задніх поверхнях середньої третини ключиць.
   4. Підпахвова (a. axillaris): в підпахвовій ямці на головці плечової кістки при відведеній до горизонтального рівня руки.
   5. Плечова (a. brachialis): у внутрішній ямці двоголового м’яза.
   6. Променева (a. radialis): на променевій стороні променевого згинача кисті на 2-3 см проксимальніше лінії променево-зап’ястного суглоба.
   7. Задня великогомілкова (a. tibialis posterior): між задньо-нижнім краєм внутрішньої кісточки й ахіловим сухожилком.
   8. Артерія тилу стопи (a. dorsalis pedis): між першою і другою плюсневою кістками.
   9. Підколінна (a. poplitea): при глибокій пальпації підколінної ямки при зігнутому під кутом 120о колінному суглобі в положенні хворого животом вниз.
   10. Стегнова (a. femoralis): на 1,5-2 см медіальніше від середини пупартової зв’язки.

Рівень оклюзії артерії

Погранична лінія зниження шкірної чутливості

Інфраренальний відділ аорти

Середина живота

Біфуркація аорти і здухвинних артерій

Пахова ділянка

Зовнішня здухвинна артерія

Верхній відділ стегна

Загальна стегнова артерія

Нижній відділ стегна

Поверхнева стегнова артерія

Верхній відділ гомілки

Підколінна артерія

Нижній відділ гомілки

   Зникнення пульсації в зоні ішемії і безпосередньо вище неї спостерігається при гострому ішемічному синдромі. Чутливість в таких випадках спочатку знижується, а в подальшому зникає:
   Для визначення характеру пульсації, наявності шумів при аневризмі підколінної артерії другі пальці обох рук розміщують по периферії випинання; слід визначити, чи передається пульсація у всіх напрямках – ексцентрична пульсація або лише в одному – концентрична пульсація. Ексцентричну пульсацію виявляють при аневризмах, концентричну – при організованих гематомах або пухлинах, розміщених щільно до стінки судини:
   – пальпацією визначають також консистенцію випинання. За звичай консистенція аневризми – щільно еластична; лише при збільшенні розмірів аневризматичного мішка, зрощення його з шкірою і витонченості стінки, консистенція на обмеженій ділянці стає більш податливою, м’якоеластичною;
   – при тисненні долонею на аневризматичне вип’ячування останнє вдається значно зменшити в результаті зміщення крові в русло магістральних судин – симптом стиснення;
   – крім цього, слід пальпаторно визначити межі випинання, пульсацію судин ступні і шкірну температуру периферичного відділу кінцівки.
   У подальшому проводять пальпацію стовбурів великої і малої підшкірної вен.
   Пальпація дає можливість визначити наявність болючих ущільнень за ходом венозних розширень (флебіти), безболючих ущільнених ділянок (венні камені-флеболіти) і жужіння, що вказує на наявність аневризматичних венозних вузлів (varix aneurysmaticus).
   Слід пропальпувати місця виходу через фасцію неспроможних комунікантних вен у вигляді розширених фасціальних люків. Основні місця розміщення комунікантних вен на 7, 13, 18, 24 см вище і позаду внутрішньої кісточки по лінії Коккета, вище і позаду колінного суглоба в точці Бойда і в нижній третині стегна по лінії Додда, (рис. 61). Судинна система: дослідження комунікантних вен


Рис. 61. Основні місця неспроможності комунікаційних вен.

   При клапанній остіальній недостатності відчувають кашльовий симптом у вені нижче на 2 см пахової складки.
   При наявності великої кількості венозних колатералей варто визначити, в якому напрямку рухається кров у розширених венах. Для цього вказівними пальцями витісняють кров із вени на протязі декількох сантиметрів. Потім, спочатку забирають один палець та спостерігають за швидкістю і ступенем наповнення цього відрізка вени, після чого заново витісняють кров і забирають вже другий палець. У напрямку течії крові наповнення буде проходити набагато швидше.
   Щільний набряк литкових м’язів, збільшення в об’ємі, синя флегмазія мають місце при гострому тромбозі всіх вен нижньої кінцівки.
   Біла флегмазія – здухвинно-стегновий венозний тромбоз. Блідість, болючість із щільним набряком у горизонтальному положенні, блиск шкіри. При опусканні ноги блідий колір переходить в ціаноз, що зумовлено артеріальним спазмом, який вдається довести за відсутністю пульсу на периферії. Даний симптомокомплекс характерний для здухвинно-стегнового венозного тромбозу.
   Аускультація Судинна система: аускультація

   Частіше прослуховують стегнові артерії нижче пупартової зв’язки по середній її третині.
   Стенози артерій супроводжуються грубим систолічним шумом. У нормі прослуховують слабий систолічний шум.
   При хронічному ішемічному синдромі вимірюють артеріальний тиск на артерії: хворий лежить на животі, вимірюванння проводять почергово з обох боків. Манжетку накладають на нижню третину стегна, тони Короткова прослуховують в медіальній частині підколінної ямки. У нормі на стегнових артеріях тиск вище ніж на плечових: систолічний – на 35-40 мм рт. ст.; діастолічний – на 15-20 мм рт. ст. При атеросклерозі судин нижніх кінцівок тиск понижений.
   Аускультація при аневризмі підколінної артерії дозволяє виявити чіткий шум; слід встановити співпадання його з пульсом на променевій артерії, визначити передачу шуму до периферії і до центру, провідність шуму по кістках.
   При артеріальній аневризмі прослуховують дуючий систолічний шум, який співпадає з пульсом на променевій артерії; шум передається на задню великогомілкову артерію і артерію тилу стопи. При артеріо-венозній аневризмі прослуховують шум за типом жужання – безперервний з помітним систолічним підсиленням і поширеністю не лише на периферичні судини, але і до центру – на стегнові судини, на серце, а також по кістках. Після притиснення стегнової артерії до горизонтальної частини лобкової кістки шум, який прослуховували в аневризмі, зникає.
   Для визначення венозного шуму прослуховують великі шийні вени. Фонендоскоп встановлюють між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м’яза відповідно до розміщення яремної вени. Виявлення безперервного шуму, сильніше вираженого при вдиху і повороті голови в лівий бік, свідчить в більшості випадків про малокрів’я.
   Судинний шум зворотнього кровотоку при пробі Вальсальви характерний для постромбофлеботичного синдрому нижніх кінцівок.
   Проведене клінічне дослідження часто не дозволяє встановити остаточний діагноз, тому слід вдаватись до визначення спеціальних проб та симптомів захворювань і застосувати додаткові інструментальні методи дослідження.
   Характерні симптоми

   Артеріальна система

   1. Симптом підошвенного малокрів’я Гольдфламма.
Хворому в лежачому положенні пропонують підняти обидві ноги, випрямлені в колінному суглобі і виконати швидко 10-15 згинально-розгинальних рухів у гомілково-ступневих суглобах. При цьому на хворій нозі, особливо в ділянці підошви, виявляють різке збліднення в зв’язку із зниженням тонусу судинної стінки.
   2. Симптом втомлюваності м’язів Самуєльса
(видозмінений). хворому пропонують високо піднімати і опускати (не торкаючись ліжка) випрямлену в колінному і зігнуту в гомілковоступневому суглобі ногу до повного втомлення або виникнення болю в ділянці литкового м’яза. Здорова людина може здійснити до 20 і більше таких рухів. При наявності судинних розладів облітераційного атеросклерозу, хворий відчуває втомлюваність і біль вже після 10-12 рухів. Проводять порівняльне дослідження з другою кінцівкою.
   3. Симптом Панченко.
хворому пропонують у сидячому положенні закинути хвору ногу на здорову і посидіти, не змінюючи цього положення протягом 3-5 хвилин. При наявності облітераційного атеросклерозу виникає відчуття оніміння в стопі закинутої ноги, відчуття повзання мурашок, болю в литкових м’язах, збліднення стопи.
   4. Симптом притиснення пальця.
один із пальців стопи злегка здавлюють у ділянці кінцевої фаланги протягом короткого часу (5-10с) в передньо-задньому напрямку. Після припинення тиску залишається збліднення підошовної поверхні пальця, яке у здорової людини швидко змінюється на реактивну гіперемію. При облітераційному атеросклерозі нормальний колір після притиснення поновлюється з певною затримкою. При переважному ураженні судин однієї з нижніх кінцівок цей прийом для порівняльного спостереження зручніше проводити одночасно на обох ступнях.
   5. Проба Ратшова
для нижніх кінцівок. хворий лежить на спині з розігнутими в кульшовому і колінному суглобах кінцівками. Якщо попросити хворого підняти обидві ноги до кута 45 о і робити кругові рухи обома стопами, то стопа з ураженої сторони блідніє раніше, ніж суміжна.
   Якщо тепер хворий сяде на край стола і опустить ноги, то на здоровій нозі з’явиться реактивна гіперемія через 5 с і її вени наповняться через 12 с, а хвора стопа залишиться блідою і її вени не наповняться. Якщо в хворій стопі гіперемія виникне тільки через 30 с, то є важке порушення артеріального кровообігу.
   6. Способи визначення функції коллатералей.
При дослідженні хворого з діагнозом облітераційного атеросклерозу дуже важливо (для вирішення питання про вибір методу лікування) з’ясувати стан колатералей: а) при наявності пульсу на судинах ступні притискають стегнову артерію і спостерігають за станом кінцівки; якщо не настає збліднення – колатералі розвинуті достатньо; б) симптом реактивної гіперемії (Московіц) – ногу піднімають на декілька хвилин до настання збліднення, після чого на стегно накладають еластичний бинт або манжетку апарату Ріва-Роччі зі стисненням артеріальних судин на 3 хв. Після зняття бинта або швидкого випускання повітря з манжетки з наданням нозі горизонтального положення спостерігають із секундоміром в руках за поширеністю почервоніння. При нормальному стані судин почервоніння сягає надколінника за 10 с, а до пальців ступні – за 30 с. При облітераційному атеросклерозі порожевіння пальців настає пізніше 30 с, а в занедбаних випадках захворювання – через 10-12 хв. При поширеному тромбозі магістральних судин і недостатності колатералей порожевіння шкіри сягає лише надколінника.
   Визначення стану колатералей методом реактивної гіперемії має значення для раннього виявлення атеросклерозу, а також для визначення зони повноцінного живлення кінцівки, що може бути критерієм рівня ампутації при наявності відповідних показів.
   7. Вимірювання місцевої температури шкірним термометром:
для більшої точності слід проводити вимір температури за допомогою штатива, котрий може бути легко виготовлений з дротяної шини; вимірювання повинні проводити суворо на симетричних місцях з їх позначенням на шкірі в один і той же час.
   Вимірювання температури нижньої кінцівки можуть проводити також шляхом розміщення хімічного термометра в першому міжпальцевому проміжку.
   Найбільш точні дані про температуру тіла отримують при дослідженні термоелектричними приладами.
   8. Проба на охолодження:
У хворого звільняють гомілку і ступню ураженої кінцівки та негайно проводять вимірювання шкірної температури, через 15 хвилин – повторне вимірювання. Для порівняння теж саме роблять і на іншій кінцівці. Ця проба грунтується на тому, що в нормі у людини температура оголеної кінцівки протягом 15 хв знижується на 1-1,5 оС (при температурі повітря 14-15 оС). При явищах спазму судин та їх частковій або повній облітерації без запальних явищ втрачається здатність судин пристосовуватись до оточуючої температури і шкірна температура знижується на 2-3 оС.
   Проба на охолодження має значення при початковій формі атеросклерозу, коли ще не виражені характерні симптоми. З іншого боку вона не застосовується у випадках поширеного тромбозу із запальними явищами (“тепла нога”).
   Венозна система

   1. Симптом Троянова-Тренделенбурга: Судинна система: проба Троянова-Тределенбурга при варикозній хворобі
хворий знаходиться в лежачому положенні. Ногу піднімають вертикально вверх. Поглажування в проксимальному напрямку сприяє переміщенню венозної крові в стегнову вену. Стовбур великої підшкірної вени стискують у верхній третині стегна і хворому пропонують встати на ноги при подальшому стисненні вени. Якщо після забирання руки відбувається видиме швидке наповнення вен внаслідок зворотнього току крові, симптом вважається позитивним; він вказує на недостатність венних клапанів, особливо остіального, в місці переходу великої підшкірної вени в стегнову. Відсутність зворотнього кровотоку при повільному наповненні вен знизу – симптом від’ємний. У чистому вигляді від’ємний симптом зустрічається рідко, тому, що навіть при первинному розширенні вен має місце відносна недостатність клапанів і симптом стає змішаним.
   Для полегшення визначення симптому Тренделенбурга можна після підняття нижньої кінцівки накласти в верхній третині стегна тонкий резиновий джгут (з дренажної трубки) з таким розрахунком, щоб провести тільки стиснення підшкірних вен. Джгут закріплюють затискачем, ногу ставлять у горизонтальне положення і перевіряють пульсацію артерій стопи, яка повинна бути збережена (правильність накладання джгута). Хворому пропонують встати на ноги і після деякого спостереження за наповненням вен джгут знімають. При недостатності клапанів видно швидке наповнення вен зверху вниз.
   Можна визначити локалізацію неспроможності комунікантних вен, для чого пробу повторюють декілька разів, накладаючи джгут вище і нижче місця найбільшого наповнення вени. Якщо після вставання вена між джгутами заповнюється швидше, ніж вище і нижче джгутів, то неспроможна комунікантна вена знаходиться між джгутами. Коли при повторенні проби знімають джгут із стегна в момент вставання і проходить швидке заповнення вен зверху вниз, то це вказує на неспроможність остіального клапана великої підшкірної вени.
   Інколи розширені вени, що спричиняють ряд неприємностей, залишаються непомітними при огляді, в таких випадках слід попередньо шляхом пальпації виявити стовбур великої підшкірної вени і позначити на шкірі її хід розчином бриліантового зеленого. Одночасно з перетисненням вени в верхній третині стегна прикладають до позначеної лінії кінці пальців, які після презупинення стиснення сприймають поштовх зворотнього току крові.
   2. Проба Пратта.
в лежачому положенні хворого після зпорожнення варікозно-розширених вен у верхній третині стегна накладають резиновий джгут, що стискає велику підшкірну вену. Потім на кінцівку накладають еластичний бинт від пальців до джгута, і хворий стає на ноги. Еластичний бинт знімають, виток за витком. В утворюваному проміжку між джгутом і бинтом в 10-15 см накладають другий еластичний бинт, яким поступово зверху вниз обмотують кінцівку вслід за турами першого бинта. Виникнення напруженого сегмента варікозної вени між двома бинтами свідчить про неспроможність клапанного апарату перфорантної вени, через яку заповнюється з глибокої венозної сітки даний сегмент підшкірної вени. Судинна система: проба Пратта при варикозній хворобі
   3. Кашльовий симптом Гакенбруха.
при кашлі проходить скорочення діафрагми з деяким зменшенням просвіту нижньої порожнистої вени; зворотня венозна хвиля, що утворюється швидко, передається по загальній і зовнішній здухвинній вені в стегнову, а звідси при недостатності остіального клапана – в основний стовбур великої підшкірної вени; прикладені пальці відчувають виражений поштовх. Судинна система:  симптом Гаккенбруха при недостатності остіального клапана великої підшкірної вени
   4. Симптом прохідності глибоких вен Дельбе-Пертеса.
хворому, що знаходиться у вертикальному положенні, на верхню третину стегна накладають еластичний бинт, причому стискуються тільки поверхневі вени; після ходьби протягом 2-3 хвилин досліджують стан вен. При наявності достатніх анастомозів з глибокими венами варікозні вузли сплющуються, стають менше напруженими; навпаки, при компенсаторних розширеннях в результаті поганої прохідності глибоких вен (тромбоз стегнової вени) поверхневі вени після накладання бинта не тільки не зменшуються, але і різко набухають.
   Значення цього симптому полягає в тому, що при вторинних компенсаторних розширеннях підшкірних вен протипоказані оперативні втручання на венах (висічення вен, накладання лігатур). Судинна система: проба Дельбе-Пертеса для визначення прохідності глибоких вен
   Артеріо-венозні аневризми

   1. Проба Короткова.
кінцівка в піднятому положенні забинтовується еластичним бинтом від периферії до центру. Артерію вище аневризми чи безпосередньо в ділянці аневризми перетискають до зникнення пульсу, а на ділянку нижче аневризми накладають манжетку апарату Ріва-Рочі, в яку нагнітають повітря до 180-200 мм рт.ст. Після цього кінцівку опускають, знімають еластичний бинт і, продовжуючи притискувати артерію, постійно знижують тиск, слідкуючи за зміною кольору шкіри в ділянці стопи. У момент прояву порожевіння шкіри, що свідчить про колатеральний кровообіг, на манометрі зазначають цифру кров’яного тиску в колатералях.
   2. Симптом Добровольської.
після підрахунку пульсу на променевій артерії і визначення артеріального тиску проводять притиснення привідної артерії аневризматичного мішка, при цьому можна виявити зменшення частоти пульсу на 10-15 поштовхів у хвилину і підвищення тиску на 10-12 мм рт.ст. При проведенні контролю на здоровій кінцівці пульс і тиск залишаються без змін. Цей симптом свідчить про погіршення роботи серця під впливом завихрень крові, що утворюються в аневризматичному мішку при артеріо-венозній аневризмі підколінної артерії.
   Інструментальні та апаратні методи діагностики

   Тепловізорна діагностика – реєстрація інфрачервоного випромінення шкірної поверхні.
   Капіляроскопія – спостереження під мікроскопом за формою, довжиною і шириною капілярів. Визначає індекс відкритих капілярів.
   Об’ємна сфігмографія – графічно реєструє пульсові коливання артерій і об’єм тканин кінцівки за допомогою пневматичної манжетки в 4-х точках.
   Артеріальна осцілографія – графічний запис коливань стінки магістральних судин.
   Реовазографія – основана на реєстрації коливань електричного опору тканин, що змінюється залежно від кровонаповнення кінцівки.
   Імпедансна оклюзійна плетізмографія – основана на тому, що зміна об’єму венозної крові в нижній кінцівці призводить до зміни електричного опору, який реєструють графічно.
   Флебоманометрія – визначення тиску в глибоких венах. На гомілку накладають еластичний бинт до стиснення підшкірних вен, пунктують одну із вен тилу стопи і голку з’єднують з манометром.
   Ангіографія

   1. Пункційна артеріографія – контрастна речовина вводиться безпосередньо в одну з периферичних артерій (стегнову, плечову);
   2. Аортоартеріографія за Сельдінгером – в аорту ретроградно через стегнову чи плечову артерію проводять спеціальний рентгеноконтрастний зонд, нагнітають через нього контрастну речовину і отримують серію знімків;
   3. Транслюмбальна аортографія – аорту пунктують спеціальною голкою на рівні ХІІ грудного і І поперекового хребців, вводять контрастну речовину і виконують рентгенівські знімки.
   Трансфеморальна ангіографія в 2-х проекціях з наступною селективною целіакографією.
   Ультразвукова флуометрія – основана на ефекті Доплера і полягає в реєстрації пучка ультразвукових коливань, відбитих від поверхні крові, що протікає в судині. Дозволяє визначити лінійну швидкість кровотоку, встановити локалізацію закупорки і визначити ступінь прохідності магістральних судин нижче оклюзії. (Ультразвуковий датчик, що складається з двох п’єзоелектричних кристалів, рухається по шкірі хворого в проекції локаційованих судин. При цьому один кристал посилає ультразвуковий сигнал в тканини, а інший приймає відбиту хвилю від протікаючої крові. Частота відбиття сигналу від крові змінюється від швидкості її руху).
   Радіоіндукційна флебографія з використанням міченого фібриногену, дозволяє визначити ранні венозні тромбози.
   Визначення тканинного кровотоку за кліренсом радіоактивного 133 Хе та за кліренсом водню за Л.Я. Ковальчуком.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ

   При розпитуванні, крім скарг, якщо стан потерпілого дозволяє, то в нього з’ясовують: звідки, коли і яким транспортом він доставлений, скільки часу минуло з моменту травми, чи були травми раніше, з’ясовують характер травми (вулична, виробнича, залізнична, побутова, спортивна тощо). Треба визначити обставини травмування, механізм пошкодження, чи була втрата свідомості і на який час, яку було надано допомогу до того, як потерпілого доставлено в стаціонар.
   Надалі переходять до об’єктивного обстеження з використанням загальних клінічних методів.
   Огляд

   Слід обов’язково порівняти будову і форму симетричних частин тіла – хворе місце із симетричною неураженою ділянкою. Візуально визначають положення, форму, рухомість тіла та кінцівок, стан м’яких тканин (набряк), вираженість і симетричність шкірних складок, контури суглобів, направленість осі органа тощо.
   Усіх хворих, за виключенням важких, необхідно оглядати як в горизонтальному, так і у вертикальному положенні. Це дуже важливо при захворюваннях нижніх кінцівок, хребта та ряду інших патологій.
   За положенням частин тіла можна не тільки визначити характер захворюваності, але й судити про тривалість та ступінь важкості патології.
   При огляді шкіри і слизових оболонок звертають увагу на блідість або гіперемію шкіри, її вологість чи сухість, наявність травматичних ушкоджень: ран, синців, осаднінь, їх локалізацію, розміри, забарвлення тощо. Також звертають увагу на ступінь розвитку м’язових тканин загалом та в окремих місцях, виявляючи наявність атрофії або гіпертрофії м’язів, контрактур, судомних посмикувань окремих м’язових груп. Про ступінь розвитку м’язів судять за їх об’ємом та рельєфністю на симетричних ділянках. Послідовно оглядають всі суглоби верхніх та нижніх кінцівок, звертаючи увагу на положення кінцівок, їх розміри і форму (контури), а також на стан шкіри. Крім того, визначають об’єм активних рухів у суглобах.
   Функцію суглобів можна орієнтовно визначити, попросивши хворого встати із стільця, пройти декілька кроків, присісти навшпиньки, зігнути руки в ліктьових суглобах і підняти їх догори, стиснути кисті в кулаки, підняти будь-який предмет з підлоги та виконати інші рухи. При наявності вираженої патології в тому чи іншому суглобі слід попросити хворого продемонструвати максимально можливі рухи в ньому.

   Дуже важливо при огляді встановити зміни положення кінцівки відносно осі. У нормі вісь нижньої кінцівки проходить від передньо-верхньої осі клубової кістки через надколінник і проміжок між І та ІІ пальцями стопи. Віссю руки є лінія, що проходить через центр головки плечової кістки, головки променевої і ліктьової кісток (рис. 62).


Рис. 62. Вісь верхньої кінцівки.

   Відхилення кінцівки від осі можуть бути всередину або назовні з утворенням кута. Залежно від цього розрізняють вальгусну деформацію (кут відкритий назовні) та варусну (кут відкритий всередину). Наприклад, відхилення гомілки в колінному суглобі назовні від нормальної осі називається genu valgum, відхилення всередину – genu varum. Викривлення гомілки назовні і всередину на протязі діафізу називається crus valgus s. сrus varum те ж саме викривлення в інших сегментах – humerus valgus, humerus varum, femur valgum, femur varum (рис. 63).


Рис. 63. деформація нижніх кінцівок: а – варусна; б – вальгусна.

   Вісь верхньої та нижньої кінцівки змінюється при переломах, вивихах, неправильно консолідованих переломах кісток, анкілозах. Зміна осі може бути природженого характеру або при викривленні кісток при їх захворюваннях (рахіт, остеомієліт, сифиліс, туберкульоз).
   Огляд дозволяє встановити зміни пошкодженого органа – наявність травм шкіри та слизових оболонок, зглаженість контурів суглоба при артрозах чи гемартрозі, припухлість при гематомі м’яких тканин, деформацію кінцівок або зміну їх довжини при переломах і вивихах тощо.
   Пальпація Опорно-руховий апарат: пальпація

   Пальпація є наступним етапом обстеження, яким доповнюють дані, отримані при огляді. Методом пальпації визначають зміни місцевої температури, болючість, товщину шкірної складки, тургор, флюктуацію, положення суглобових кінців, кісткові орієнтири, хруст і крепітацію в суглобах і сухожилках, патологічну рухомість, яка виникає в ділянці перелому кістки.
   Пальпують м’язи з натисканням на них і захопленням їх пальцями у складку в ділянці обстеження одночасно, виконуючи пасивні рухи по черзі у всіх сусідніх суглобах. При цьому отримують відомості про еластичність м’язів і ступінь їх напруги (м’язовий тонус), виявляють ділянки ущільнень та болючості, що свідчить про їх запальне ураження (міозит, дерматоміозит, трихінельоз). Вогнища кам’янистої щільності в товщі м’язів виникають при відкладенні солей кальцію (оссифікація), що характерно для гіперпаратиреозу і токсоплазмозу. Слід пам’ятати, що біль у м’язах нерідко з’являється при таких інфекційних захворюваннях, як лептоспіроз, бруцельоз, туляремія, тиф.
   Пальпація дозволяє визначити дефект тканин у вигляді западання (при розриві м’язів, сухожилків). Розрив двоголового м’яза плеча супроводжується характерним западанням м’яза і зміною його конфігурації при скороченні, при напруженні литкового м’яза визначають западання в ділянці ахілового сухожилка при його розриві тощо.
   При наявності запальних процесів у сухожилкових піхвах (тендовагініти) і нашаруванні фібрину відчувають особливий тріск (крепітацію) під час згинально-розгинальних рухів у зоні уражених пальцевих суглобів.
   При переломах трубчастих кісток відчувають чітку крепітацію внаслідок тертя кісткових уламків один до другого. Пергаментний хруст спостерігають при центральних кісткових кістах, мієлогенних саркомах і фібринозному оститі, якщо натиснути на стончену пластинку коркової речовини кістки.
   Важливу інформацію можна отримати у випадках вивихів суглобів, коли вдається пропальпувати суглобові поверхні травмованого суглоба, які в нормі не визначаються. Крім того, зміна контурів суглоба, та симптом “пружної фіксації” (кінцівка займає попереднє вимушене положення при пасивних рухах) дозволяють встановити діагноз вивиху (рис.64).


Рис. 64. Симптом “пружної фіксації” при вивиху в ліктьовому суглобі.

   У ряді випадків пальпаторно вдається визначити місце перелому за симптомом “патологічної рухомості”, та пропальпувати кісткові уламки.
   При дослідженні ураженого суглоба в цілому пальпують суглобову щілину, сухожилки і синовіальні сумки, визначаючи таким чином наявність болючості та інші патологічні симптоми. Так при накопиченні надлишкової кількості рідини в порожнині суглоба можна виявити симптом флюктуації (артрити,гемартроз). Тильною поверхнею кисті визначають температуру шкіри над ураженим суглобом, на суміжних з ним ділянках кінцівки і над симетричним суглобом іншої кінцівки. Після цього, притримуючи однією рукою суглоб, другою проводять у ньому рухи у всіх можливих площинах, що дозволяє визначити амплітуду пасивних рухів, виявити надмірне перерозгинання, гіпермобільність або не властиві для даного суглоба рухи (нестабільність), а також наявність хрусту та крепітації.
   Надмірна припухлість у ділянці одного із суглобів може виникати внаслідок запалення або травматичного ураження сухожилка, його піхви або синовіальної сумки (периартрит), а також при пухлинах кістки, хрящової частини чи м’яких суглобових тканин. Для періартриту характерна локальна болючість у ділянці суглоба, інколи в поєднанні з гіперемією і гіпертермією шкіри над ураженою ділянкою.
   Ураження сухожилків (тендосиновіїт) призводить до обмеження тільки тих активних рухів, в яких приймає участь даний сухожилок, причому вони інколи супроводжуються характерними “клацаючими” звуками. Водночас, інші активні та пасивні рухи в даному суглобі зберігаються в повному об’ємі. При ураженні периферичного нерва або окремих м’язів активні рухи можуть бути обмежені тільки в певних площинах.
   Нестабільність суглобів і їх надлишкова рухомість можуть бути викликані розривом сухожилків, змінами суглобової капсули, порушенням конгруентності суглобових поверхонь внаслідок руйнування хряща. Гіпермобільності суглобів спричиняє також слабкість зв’язкового апарату.
   Для визначення больових точок при ураженнях кісткової тканини пальпацію доцільно виконувати не всією кистю, а одним пальцем вздовж кістки, починаючи з неушкодженої ділянки в напрямку до місця захворювання. Локальна болючість є суттєвою ознакою ураження кістки, особливо при переломах, без клінічно вираженого зміщення відломків. Іншим методом встановлення локальної болючості в зоні перелому є навантаження по осі – легке натискання або постукування перпендикулярно до осі кінцівки або тіла (рис. 65).


Рис. 65. Осьове навантаження плечової кістки.

   Перкусія та аускультація Опорно-руховий апарат: перкусія, аускультація
   Перкусія та аускультація органів опорно-рухового апарату мають менше значення ніж при дослідженні внутрішніх органів. Однак, завдяки їм можна отримати деякі додаткові дані. Перкуторно можна встановити місце найбільшої локальної болючості, проводячи поверхневу перкусію від здорових тканин до місця ураження.
   Метод місцевого прослуховування в окремих випадках (внутрішньосуглобові ураження, переломи довгих трубчастих кісток, аневризми) може бути використаний для отримання додаткових діагностичних даних, наприклад, для визначення крепітації.
   При переломах виявляють також порушення провідності звуку по кістці. Для цього при обстеженні нижніх кінцівок стетофонендоскоп встановлюють на ділянку симфізу, верхніх – на ділянку рукоятки грудини. Наносять легкий удар пальцями в зоні кісткових виступів обох кінцівок. На боці ураження, нижче місця перелому, інтенсивність звуку різко знижена або звук відсутній. Після зрощування переломів звукова провідність відновлюється.
   Важливе місце в обстеженні захворювань опорно-рухового апарату займають вимірювання довжини та об’єму частин тіла, а також визначення рухомості в суглобах. Опорно-руховий аппарат: антропометрія Такі заміри проводять як на ураженій кінцівці, так і на здоровій. Отримані результати порівнюють.
   Вимірювання довжини можна проводити на око, шляхом співставлення симетричних ділянок тіла, сегментів та симетрично розташованих кісткових виступів. Для цього хворого кладуть на спину, симетрично розташовуючи кінцівки, і порівнюють топографію кісткових виступів – передніх здухвинних остей, великих вертелів, надколінників, котиків відносно один до одного. Невідповідність вказаних виступів свідчить про вкорочення кінцівки, залежно від зміни положення вертелів, надколінників, котиків визначають причини вкорочення за рахунок стегна або гомілки.
   Довжину верхньої кінцівки також порівнюють за симетричним розташуванням кісткових виступів у положенні хворого “руки по швах”.
   Більш точні дані дає симетричне вимірювання довжини кінцівки сантиметровою стрічкою. Довжину нижньої кінцівки визначають від передньої верхньої осі здухвинної кістки до медіального котика (відносна довжина), від великого вертела до медіального котика (абсолютна довжина), довжину стегна – від великого вертела до суглобової щілини коліна, довжину гомілки – від колінного суглоба до латерального котика. Для верхньої кінцівки виміри проводять: довжина верхньої кінцівки – від акроміального кінця ключиці до кінчика ІІІ пальця; для плеча – від акроміального кінця ключиці до ліктьового відростка і для передпліччя – від ліктьового відростка до шилоподібного відростка променевої кістки (рис. 66, 67).


Рис. 66. Вимірювання довжини нижньої кінцівки.


Рис. 67. Вимірювання довжини плеча.

   Об’єм кінцівок вимірюють на однакових рівнях симетричних відділів кінцівок відносно сталих кісткових орієнтирів. Різниця в об’ємі кінцівки у хворих, які перенесли травму або захворювання опорно-рухового апарату, вказує на збільшення об’єму за рахунок набряку, гематоми, крововиливу, зміщення кісткових уламків (рис.68).


Рис. 68. Вимірювання об’єму стегна.

   При дослідженні визначають м’язову силу за здатністю хворого спричиняти активний опір пасивним рухам, які проводяться м’язами (згинання або розгинання кінцівки), або навпаки, за здатністю хворого проводити активні рухи в суглобі, переборюючи опір, який створюється рукою лікаря. Відчуття лікаря дають йому змогу порівняти силу симетричних м’язів. Більш точні об’єктивні дані отримують при дослідженні сили м’язів за допомогою динамометра.
   Визначення об’єму рухів у суглобах починають зі встановлення активних рухів, які може виконати сам хворий. Можливість виконання пасивних рухів перевіряє лікар. При цьому встановлює факт відсутності активних чи пасивних рухів, їх обмеженість та болючість. Більш об’єктивною є інформація, отримана при вимірюванні рухів за допомогою спеціального пристрою – кутоміра. Стрілка приладу, рухаючись по транспортиру, вказує об’єм рухів у суглобі в градусах (рис.69). Результати порівнюють із здоровою кінцівкою, а також із середніми показниками здорової людини такого ж віку та статі. Опорно-руховий аппарат: визначення м'язевої сили та об'єму рухів


Рис. 69. Кутомір Скліфасовського.

   Вихідним положенням для плечового суглоба є вільне звисання кінцівки вздовж тулуба, для ліктьового, променевозап’ясного, суглобів китиці – стан повного розгинання в суглобах під кутом 180 0. Для кульшового і колінного суглобів нормальний кут положення – 180 0 при вертикальному положенні тіла, для гомілковоступневого суглобу – 90 0 до осі гомілки (нейтрально-нульовий метод) (рис.70).


Рис. 70. Нейтрально-нулевий метод для визначення функції суглобів: нульове положення суглобів в прямій та боковій проекціях.

   Для вимірів рухів у плечовому та кульшовому суглобах одну браншу встановлюють по довжині тіла, а іншу переміщують з рухами кінцівки, виконуючи згинання та відведення. Для вимірів рухів в інших суглобах одну браншу кутоміра встановлюють вздовж осі дистального відділу, а іншу – проксимального відділу кінцівки так, щоб шарнір кутоміра був на рівні суглобової щілини (рис.71).


Рис. 71. Визначення кута згинання в кульшовому суглобі за допомогою кутоміра.

   За відхилення бранші з дистальним відділом кінцівки визначають транспортиром кут руху в суглобах. Використовуючи спеціальні кутоміри, можна визначити інші види рухів у суглобах: обертові, відведення тощо.
   Обмеження об’єму рухів у суглобах можуть носити різний характер: від повної нерухомості (анкілоз) до обмеження рухів (контрактура).
   Анкілоз може бути кістковим внаслідок зрощення між собою кісток, які утворюють суглоб, або внаслідок утворення фіброзних зрощень між суглобовими поверхнями (фіброзний анкілоз). Нерухомість у суглобах можлива при склерозуванні та кальцифікації оточуючих суглоб м’яких тканин (позасуглобовий анкілоз).
   Найчастішими причинами контрактури вважаються: переродження м’язів, розлади інервації, а при вивиху – порушення анатомічного співвідношення суглобових поверхонь і спастичного скорочення м’язів.
   Клінічне обстеження пацієнта із захворюваннями або травмами опорно-рухового апарату слід доповнювати обов’язковим обстеженням судинної та периферичної нервової систем на боці ураження з метою визначення втягнення її в патологічний процес. Недооцінка стану судинного русла та периферичної нервової системи в ряді випадків може призвести до діагностичних помилок і значно вплинути на результати лікування даного контингенту хворих.
   Для уточнення діагнозу у хворих із захворюваннями опорно-рухового апарату використовують такі інструментальні методи дослідження: пункцію м’язових тканин та суглобів, рентгенологічні методи, комп’ютерну томографію, реовазографію, осцилографію, електроміографію тощо.
   У даному розділі ми розглянули лише загальні принципи обстеження опорно-рухового апарату. Спеціальні прийоми дослідження окремих суглобів, грудної клітки, хребта вивчаються на курсі ортопедії та травматології.