УРОГЕНІТАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

   Тісний анатомічний зв’язок статевої і сечовидільної систем, зумовлений спільним кровопостачанням, іннервацією, венозним і лімфовідтоком, спричиняє те, що розглядати лікування захворювань статевої системи жінок треба через призму впливу його і на сечовидільну систему. Особливо це стосується хірургічних втручань на статевих органах, оскільки сечоводи і сечовий міхур є органами-мішенями не тільки для дії статевих гормонів, але, на жаль, часом і для гінекологів, які оперують. Як писав П.С. Баженов (1931), “… пошкодження сечоводів під час операції є нещастям, до якого повинен бути готовий кожний хірург. Ніякі попереджувальні заходи, ні досвід, ні мистецтво не страхують, як виявляється, від цього нещастя”.
   Таким чином, для успішних діагностики і лікування захворювань жіночої статевої сфери та уникнення ускладнень потрібно знати основи урогінекології.

Інфекції сечовидільної системи

   Інфекції сечовивідних шляхів, зокрема уретрит, цистит, пієлонефрит, можуть спричиняти відчуття болю в ділянці таза, що досить часто описують як відчуття тиску в надлобковій ділянці чи певний дискомфорт у гіпогастрії. Усіх жінок, які скаржаться на біль в ділянці таза, необхідно опитати на предмет дизурії, піурії, характеру і частоти сечовипускання, гематурії і всіх інфекцій сечовивідних шляхів, що мали місце раніше. При огляді можна виявити гіперемовану запальну уретру. Під час вагінального обстеження шляхом пальпації ділянки уретри і міхурового трикутника можна виявити їх болючість. Якщо при посіві виявляють понад 105мікроорганізмів в 1 мл, діагноз інфекції сечовивідних шляхів не викликає сумнівів, проте запідозрити інфекційне ураження сечовивідних шляхів можна і за наявністю лейкоцитів в сечі, яку отримали шляхом катетеризації сечового міхура.

Уретрит.

 
При запальних процесах у вагіні нерідко виникає запалення уретри, що може мати як гострий, так і хронічний перебіг. Збудником його є та сама патогенна мікрофлора, що викликає кольпіт (трихомонади, хламідії, грибки, іноді – гонококи). Клінічними симптомами уретриту є біль, здебільшого наприкінці акту сечовипускання, різь під час сечовипускання, часті поклики до сечовипускання, нерідко – гематурія. Іноді можуть спостерігатись гнійні виділення з уретри.
   Діагностика базується на скаргах хворої та даних огляду: наявність гіперемії та набряку в ділянці зовнішнього вічка уретри.
   Іноді уретрит набуває хронічного перебігу. Частіше це трапляється у жінок з хронічними кольпітами, ендоцервіцитами. Хронічний уретрит має подібні до гострого симптоми, проте вони виражені  слабше, періоди загострення змінюються ремісіями. Необхідно обов’язково проводити цистоскопію.
   У жінок у постменопаузі нерідко виникає сенільний кольпіт. В основі цього захворювання лежить дефіцит естрогенів, у результаті якого у слизовій оболонці уретри та вагіни відбуваються атрофічні зміни.Сенільний кольпіт  має надзвичайно стійкий перебіг, хворих турбує часте сечовипускання, воно стає болючим, іноді відмічається нетримання сечі. Деколи при огляді виявляють вивернену слизову оболонку уретри, яку можуть помилково прийняти за поліп.
   Лікування повинно бути патогенетичним. Враховуючи поєднану патологію, призначають ті ж антибактеріальні препарати, що й для лікування кольпіту. Крім того, проводять місцеву терапію, що включає в себе теплі сидячі ванни з відварів трав; при хронічних процесах вдаються до інстиляцій уретри 1 % розчином протарголу, 0,02 % коларголу, шипшиновою чи обліпиховою олією.
   При наявності сенільних уретритів раціонально використовувати естрогени. Їх можна додавати у вигляді масляних розчинів до мазевих основ чи емульсій і вводити у вагіну та одночасно змащувати зовнішній отвір уретри. Курс лікування - 10-14 днів. Повторюють курс лікування через 2-3 місяці. Одночасно можна проводити загальну гормонотерапію.

Цистит.

Запалення сечового міхура зустрічається при запальних процесах геніталій досить часто. Сечовий міхур може втягуватись у запальний процес при гострих аднекситах, особливо при формуванні тубооваріальних пухлин. Гострі цистити при запальних захворюваннях геніталій перебігають, як правило, в легкій формі. Хворі скаржаться на часті позиви до сечовипускання. Іноді виникає гематурія.Під час проведення аналізів у сечі виявляють мікрогематурію, піурію, протеїнурію, бактеріурію. При хронічних запальних процесах жіночих статевих органів кожне захворювання може супроводжуватись циститом, що набуває хронічного перебігу. Нерідко відмічається загострення циститу під час менструацій.
   Діагностика базується на клінічних даних. Можна проводити цистоскопію (за умови відсутності загострення), при якій виявляють набряк та гіперемію стінок сечового міхура, що має дифузний характер. Вогнищева гіперемія буває на боці запального процесу (тубооваріальної пухлини) як наслідок втягнення в процес стінки сечового міхура.
   Лікування циститу як супровідного захворювання полягає у призначенні тих самих антибактеріальних препаратів, що використовуються для лікування основного процесу. Ефективними є нітрофуранові препарати, фторхінолони (норбактин, офлоксацин, ципрофлоксацин). Призначають також уролесан, цистенал, особливо  при наявності дизуричних явищ. Якщо в процесі лікування продовжують турбувати дизуричні явища, гематурія, необхідна консультація уролога. При хронічних циститах, крім уросептиків, призначають інстиляції в сечовий міхур 0,02 % розчину коларголу або 1 % розчину протарголу, фізметоди (УВЧ, іонофорез, фонофорез, парафінові аплікації над лобком). Тривалість терапії контролює уролог. У постменопаузі до лікування слід додавати естрогени – вводити у вагіну естрогель, а також проводити загальну гормонотерапію (естріол, мікрофолін).
Цисталгія - це одне з найбільш поширених порушень сечовипускання. Цікавим є те, що різні етіологічні фактори спричиняють подібні клінічні прояви хвороби: появу імперативних і болючих покликів до сечовипускання при нормальних аналізах сечі. Тобто видимі органічні зміни в сечовому міхурі відсутні. Виникнення цисталгій зумовлюють гінекологічні захворювання, дисфунція яєчників, нейровегетативні порушення.
   Симптоматика захворювання подібна до симптоматики циститу, проте в аналізах патологічних змін не виявляють. При цистоскопії в ділянці трикутника Льєто видно гіперемовану і набряклу слизову оболонку. Найчастіше ця патологія зустрічається  у постменопаузі.
   Клініка захворювання характеризується кризами та ремісіями, тривалим перебігом. Основні скарги - почастішання сечовипускання, імперативні позиви та біль при сечовипусканні. Можлива поява болю в ділянці промежини, уретри. Діагноз базується на даних анамнезу, особливостях клінічного перебігу, аналізах сечі, цистоскопії. Потрібне ретельне обстеження для встановлення причини цисталгії.
   Лікування полягає у призначення седативних препаратів (транквілізаторів, нейролептиків), що сприяють усуненню психічної травми та болю. У складних випадках до участі в лікуванні залучають психоневрологів. Для ліквідації больового синдрому показані анальгезивні і спазмолітичні суміші. При нейровегетативному компоненті захворювання ефективними є новокаїнові блокади: пресакральна, паравезикальна, внутрішньошкірне введення 10-20 мл 0,5-1 % розчину новокаїну в різних комбінаціях  (з 10 мг гідрокортизону -  в підсизовий простір (3-5 блокад з інтервалом в 2-3 дні), з 1 мл 96 % спирту - в ділянку шийки сечового міхура і сечоміхурового трикутника: введення новокаїну в губчату тканину лобкових кісток). Гормональне лікування передбачає нормалізацію гормональних співвідношень в організмі хворої з урахуванням тонусу сечового міхура, віку і ступеня естрогенемії.
   При гіпотонії сечового міхура і гіпоестрогенемії призначають такий естроген, як естрадіола дипропіонат 0,1 % розчин по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на тиждень (в менопаузі), або ж циклічну гормонотерапію за загальноприйнятою схемою – жінкам репродуктивного віку. Для жінок похилого віку препаратами вибору є естріол, клімактоплан, клімен, клімонорм. При гіпертонусі сечового міхура і гіперестрогенемії рекомендують природні й штучні андрогени. Обов’язкова терапія супровідних генітальних (запальні процеси, міома матки і ін.) і екстрагенітальних захворювань. З місцевого лікування використовують інстиляції в сечовий міхур препаратів срібла. Немедикаментозна терапія включає лікувальну гімнастику, аеротерапію (прогулянки), голкорефлексотерапію.

Нетримання сечі

   Нетримання сечі у жінок є надзвичайно неприємним захворюванням з причини постійного зрошення сечею шкіри бедер і зовнішніх статевих органів, що спричиняє болючу мацерацію шкіри і піодермію. Воно знижує працездатність жінок, пригнічує їх психіку.
   Дане захворювання виникає як наслідок порушення функції сфінктера і фіксуючої системи сечового міхура при кашлі, підніманні тягаря, тобто при станах, при яких підвищується внутрішньочеревний тиск.
  Є різні причини виникнення функціонального нетримання сечі у жінок: пологова травма(пошкодження гладкої мускулатури сечового міхура або ж порушення фіксації сфінктерної системи); важка фізична робота (опущення і випадання тазових органів); ендокринні порушення; вродженний недорозвиток мускулатури сечового міхура; оперативна травма сечовипускального каналу чи дна сечового міхура та ін.
   Слід розрізняти три ступені нетримання сечі.
   Перший ступінь (легкий) – нетримання сечі виникає при кашлі, сміху і фізичному навантаженні.
   Другий ступінь (середній) – нетримання сечі спостерігається під час ходьби або ж у вертикальному положенні хворої; сеча часто сочиться, проте сам акт сечовипускання збережений.
   Третій ступінь (важкий) – має місце нетримання сечі в вертикальному положенні хворої при відсутності нормального акту сечовипускання. Тяжкий клінічний ступінь захворювання  обумовлений стійкими анатомічними змінами, що відбулись в сфінктерній частині сечового міхура і не дозволяють усунути нетримання сечі консервативним лікуванням.
   Обстеження хворої з симптомами нетримання сечі потрібно почати з детального урологічного і гінекологічного анамнезу, для уточнення етіологічного фактора, що призвів до порушення функції сфінктерної системи сечового міхура. Після того оглядають статеві органи і уретру хворої в спокої і при натужуванні на гінекологічному кріслі. Одночасно проводять тест “припіднімання задньої уретри”. Якщо дозволяє ємність сечового міхура, виконують цистоскопію. Цистоскопічний огляд сечового міхура здатний виключити  запальний процес в шийці, що в'яло перебігає, дозволяє визначити форму трикутника Льєто і допомагає з'ясувати, чи має місце опущення основи або неповне змикання шийки (симптом Алексєєва-Шрама). На думку багатьох авторів, цього достатньо для констатації діагнозу функціонального нетримання сечі. Для визначення ступеня порушення компонентів сфінктерної системи, крім урологічного і гінекологічного оглядів слід застосовувати ще й сфінктерометрію і серійну цистографію. Сфінктерометрія дозволяє виміряти тиск, який необхідний для розкриття сфінктерів сечового міхура. Таким чином, цей метод дає можливість об'єктивно оцінити функціональну здатність сфінктерної системи сечового міхура.
   Сфінктерометричні виміри проводять за модифікованою методикою Гартля і Охлерта (розкриття сечового міхура повітрям).  Як сфінктероманометр використовують апарат для вимірювання артеріального тиску, при цьому завбачливо відключивши манжетку і замінивши її на металічний наконечник, який вводять в піхву. У жінок, які нормально утримують сечу, сфінктерометричні показники становлять 60-80 мм рт. ст. і більше.
   У жінок, із симптомами нетримання сечі тиск, необхідний для розкриття сфінктерів, складає менше 60 мм рт. ст., при важкому ступені нетримання сечі сфінктерометричний показник становить 40 мм рт. ст. і менше.
   З метою проведення серійної цистографії порожнину міхура наповнюють 150 мл контрасту і роблять знімки у хворих в стані спокою, при натужуванні і сечовиділенні, не замінюючи при цьому контраст в міхурі. Цей метод дозволяє визначити рівень шийки і дна сечового міхура, ступінь зміщення їх при натужуванні і сечовиділенні, форму рис шийки і розміри лійкоподібного його розкриття, а також виявляють факт затікання контрастної речовини в просвіт уретри.
   На цистограмах жінок, які нормально утримують сечу, форма сечового міхура овальна, шийка і основа знаходяться на рівні верхнього краю симфізу, а при недостатності тазового дна – опущені на 2-3 см. В нормі констатується повне змикання шийки саме тому відсутнє затікання контрастної речовини в уретру в стані спокою і при натужуванні. Тільки під час сечовиділення контраст заповнює уретру і шийка приймає форму воронки.
   Якщо відома причина і ступінь нетримання сечі, визначають методи лікування.
   Пряма м'язева пластика сфінктера показана при зниженні сфінктерної сили і відсутності значних анатомічних змін, що реєструються при цистографії.
   Наступний метод - широке вивільнення шийки і основи сечового міхура з проведенням м'язової пластики і подальшим зшиванням фасціальних тканин для укріплення за методом Брауде - показаний при значних анатомічно- функціональних змінах сфінктерної системи.
   Особливістю даної операції є те, що в даному випадку виділяють бокові поверхні шийки і всю основу міхура, забезпечуючи таким чином доступ до фасціальних тканин, що відходять від бокових поверхонь верхньої половини піхви і прикріплюються до бокових стінок таза. Саме тут знаходиться міцна фасціальна тканина, яку можна підшити під шийкою сечового міхура для його укріплення. Широко звільняють шийку і основу міхура від рубцевих зрощень,  досягаючи таким чином нормальної рухливості його дна. З метою укріплення м'язової тканини сфінктера і звуження просвіту шийки накладають 4-5 поперечних шовкових швів, які утворюють дуплікатуру з м'язової тканини, що покращує її функціональні можливості. В подальшому ушивають бокові відділи губо-цервікальних фасцій, що створює під шийкою міхура міцну опору і піднімає її вище. Цим методом вдається краще укріпити шийку і звузити її просвіт, ніж наприклад методом прямої м'язової пластики.
   Транспозицію дна сечового міхура за Атабековим рекомендовано застосовувати, коли пологова травма спричинила значні і глибокі розриви мускулатури шийки сечового міхура і повну її недостатність. Цим методом вдається укріпити шийку за рахунок мускулатури трикутника Льєто, що досягається шляхом накладання швів в поздовжньому напрямі. При стягуванні швів тригональні м'язи підтягують до шийки сечового міхура.
   При нетриманні сечі, яке зумовлене значним опущенням шийки сечового міхура і його основи після пологових травм, показана операція за методом Фігурнова – фіксація шовковими швами через передню стінку піхви основи сечового міхура до надкісниці горизонтальних гілок лобкових кісток. Пологова і інші травми призводять до нетримання сечі з причини пошкодження м'язового шару заднього сегмента шийки сечового міхура і розриву передміхурової фасції, що зумовлює утворення килевих вип'ячувань уретри чи основи міхура. У всіх цих випадках призначають оперативне лікування з вагінальним підходом до відновлення заднього сегмента шийки сечового міхура. Через надлобковий доступ рекомендовано оперувати хворих з вираженою недостатністю сфінктерної системи. Недорозвиту мускулатуру шийки сечового міхура ушивають по передній поверхні у вигляді дуплікатури, використовуючи метод проскури. При вродженому недорозвитку шийки сечового міхура, коли має місце поєднання цієї патології з опущенням нирки і дна сечового міхура, можна рекомендувати метод Ширшова для укріплення шийки в піднятому положенні. Шовкові шви накладають на шийку міхура з обох боків і фіксують її до надкісниці лобкових кісток. При рецидиві нетримання сечі чи безуспішності вагінальних операцій  шийку сечового міхура можна фіксувати на більш високому рівні, тобто проводити петлю з кетгуту, м'язової чи сухожильної тканини під шийку з подальшою фіксацією її до прямих м'язів живота. Ця операція може спричинити низку ускладнень: парацистит, довготривалу затримку сечі та ін. Саме тому вона має різко обмежені показання. Деякі автори пропонують свої модифікації операції, проте принцип надлобкової фіксації залишається загальним для всіх: якомога вище підняти шийку сечового міхура і зафіксувати її в такому положенні. Ці хворі після оперативного лікування не повинні піднімати більше 6-8 кг, їх не можна розроджувати через природні пологові шляхи (тільки шляхом кесарського розтину).
   При I-II ступенях важкості проводять консервативне лікування, що полягає в застосуванні електростимуляції м'язів діафрагми таза та уретри синусовими модульованими струмами (за допомогою апарата “Ампліпульс”), вібраційного масажу попереково-крижової ділянки.
   Електропроцедури проводять одночасно з лікувальною фізкультурою за спеціально розробленою методикою. Гладку мускулатуру сечового міхура і проксимальної частини уретри стимулюють a -адреноміметиками. Для лікувального контролю за справжнім нетриманням сечі використовують вагінальні песарії та діафрагми. Вони забезпечують підтримку основи сечового міхура і запобігають підвищеній рухомості його шийки та уретри при раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску.
   При II та III ступенях важкості проводять різноманітні хірургічні втручання: пластику сфінктера, зміцнення фасціальних тканин, транспозицію дна сечового міхура, колагеновий імплантат уретри . Операції виконують урологи.
   У менопаузі при нетриманні сечі проводять гормонотерапію: октестрол 0,001 мг, фолікулін- по 10000 ОД внутрішньом'язово. За наявності протипоказань до застосування естрогенів призначають андрогени.

Доброякісні пухлини уретри  жінок

   Серед доброякісних пухлин розрізняють ті, що походять з слизової оболонки уретри (поліпи, карбункули, кондиломи, папіломи, аденоми), а також з сполучнотканинних і м’язових шарів (фіброміоми, міоми, ангіоми). Вагому роль в етіології і патогенезї цієї групи пухлин відіграють запальні процеси в сечостатевих органах і порушення функції яєчників. В більшості випадків вони зустрічаються у жінок  віком 40-70 років.
   Карбункули
– це невеликі пухлини (0,5-1 см в діаметрі) на ніжці, яскраво-червоні або синювато-червоні, що розташовуються поблизу отвору уретри, легко кровоточать, при пальпації болючі, особливо при зміщенні їх в боки, м’якої консистенції, поверхня їх гладка і дещо посічена (бархатиста)
   Папіломи –
це поодинокі або множинні сосочкові утвори, що чітко обмежені навколишньою слизовою. Розташовуються вони на широкій основі або на довгій тонкій ніжці, мають округлу чи овальну форму,  невеликі розміри (від декількох міліметрів до 1 см). Консистенція м’яка. Колір темно-червоний, малиновий, рожевий, сірувато-білий. Поверхня їх, як правило, гладка. Конгломерати папілом нагадують ікру або тутову ягоду. Розміщуються вони, як правило, біля зовнішнього отвору уретри, частіше на задній стінці.
   Поліпи
розташовуються проксимально і дистально від зовнішнього отвору, досить часто на ніжці, нерідко закривають просвіт уретри, величиною з горошину, виступають з зовнішнього отвору, яскраво-червоного кольору, поверхня їх гладка,  здатні до виразкування.
   Кондиломи
– це конусоподібні або сосочкоподібні розростання, що розташовуються окремо чи групами, як правило біля зовнішнього отвору уретри, і охоплюють її колоподібно. Розрізняють капілярні і сухі бородавчаті кондиломи. Перші – легко кровоточать, м’які, червоного чи мідно-червоного кольору. Ці розростання на вузькій основі супроводжуються сильними виділеннями, мацерацією і мокнучими виразками, з часом мацерація поверхневого шару набуває брудного коричневого кольору. Сухі бородавчаті кондиломи- білувато-сірі чи жовтуваті щільні розростання на широкій основі.
   Аденома
– це залозиста пухлина круглої або овальної форми, м’яко-еластичної консистенції, що розташовується в ділянці зовнішнього отвору уретри.
   Фіброміоми і міоми
зустрічаються рідко, ростуть поволі, невеликі за величиною, проте іноді досягають розмірів курячого яйця, розміщуються між стінкою уретри і слизовою передньої стінки піхви.
   Ангіоми
– це пухлини невеликих розмірів, м’якої консистенції, що знаходяться біля зовнішнього отвору, кровоточать при доторкуванні, синювато-червоного кольору.
   Для доброякісних пухлин уретри характерними є довготривалість і багатогранність клінічних проявів. Хворі, як правило, скаржаться на свербіж в уретрі, почащене і болюче сечовипускання. Утруднене сечовипускання і навіть затримка сечі спостерігаються при папіломах і поліпах. Іноді мають місце контактна кровотеча, кров’янисті виділення з уретри і біль при статевому акті (корункул, кондилома, ангіома).
   Проте слід зазначити, що деколи захворювання перебігає безсимптомно і виявляється при профогляді.
   Діагностика доброякісних пухлин уретри базується на даних огляду, пальпації, уретроскопії. Диференційний діагноз проводять з випаданням слизової уретри і раком уретри. При випаданні слизова уретри на вигляд розеткоподібна, яскраво-червоного кольору, м’якої консистенції, з радіальною складчатістю. Рак уретри на початковій стадії нагадує  доброякісні пухлини. Якщо пухлина щільної консистенції має широку основу з інфільтрацією навколишніх тканин, це вказує на її злоякісний характер. В складних випадках проводять цитологічне дослідження відбитків пухлини, а також біопсію.
   Лікування доброякісних пухлин полягає в висіканні пухлини в межах здорових тканин. Дрібніші пухлини видаляють шляхом електроінцизії.
   Жінки хворіють на рак уретри зустрічається у жінок в 4 рази частіше, ніж чоловіки. Найризикованіший вік щодо виникнення цієї патології - 50-60 років. Пухлина, як правило, знаходиться біля зовнішнього отвору уретри. Частіше зустрічається плоскоклітинний рак, рідше - аденокарцинома. Макроскопічно рак уретри поділяється на 4 фази: поліпозну, виразкову, інфільтративну і вузлувату. Рак переважно лікують хірургічним шляхом в урологічних клініках.
   Сторонні тіла жіночої уретри
проникають в сечовипускальний канал найчастіше через зовнішній отвір, рідше - із сечового міхура чи  навколишніх тканин через стінку уретри. Вводять їх в уретру виключно з метою мастурбації, рідше - при пустощах, іноді це роблять особи з порушенням психіки. Через стінку уретри з навколишніх тканин можуть проникати голки, металічні уламки, кулі, кісткові секвестри та ін. Сторонні тіла часом застрягають в уретрі, переважно вони проковзують в сечовий міхур. Защемлення їх в жіночій уретрі зустрічається досить рідко. Клінічні прояви залежить від форми, величини і терміну перебування стороннього тіла в уретрі. Як правило, хворі скаржаться на тупий чи гострий біль постійного характеру або який виникає при сечовипусканні. Сечовипускання утруднюється, сеча виділяється тонким або переривчастим струменем. Іноді спостерігаються повна затримка сечі, уретрорагія чи кров’янисто-гнійні виділення з уретри.
   Діагноз встановлюють на основі анамнезу, клінічних проявів захворювання, даних пальпації уретри через піхву, обстеження уретри бужем або металічним катетером. У деяких випадках для встановлення точного діагнозу використовують уретроскопію, оглядовий знімок, уретрографію.
   Найчастіше сторонні тіла з жіночої уретри витягують за допомогою уретральних щипців чи зігнутого зонда. В виключних випадках приступають до уретротомії.

Сторонні тіла сечового міхура  жінок

   Сторонні тіла потрапляють в сечовий міхур жінок, як правило, через уретру (при мастурбації чи спробі спричинити кримінальний аборт). Значно рідше вони проникають в сечовий міхур через його стінку (при вогнепальних ранах, як наслідок прориву вмісту гнійників, дермоїдних кіст чи "старої" позаматкової вагітності, при переміщенні сторонніх тіл з порожнини малого таза чи черевної порожнини після операцій, через міхурово-вагінальні нориці). Сторонні тіла з плином часу інкрустуються солями, окрім скляних і воскових предметів.
   Клінічні прояви в даному випадку залежать від величини, форми, хімічного складу і терміну перебування стороннього тіла в сечовому міхурі. Дрібні сторонні тіла з рівною і гладкою поверхнею можуть спричиняти лише почастішання сечовипускання або переривистий струмінь сечі. В подальшому в результаті приєднання інфекції і інкрустації солями розвивається дизурія. Сторонні тіла великих розмірів з нерівними краями з самого початку супроводжуються сильним болем, різко вираженою дизурією з гематурією, нерідко- ішурією.Струмінь сечі при цьому переривистий, може мати місце затримка сечі. Біль в кінці сечовипускання при рухах посилюється і зникає в спокої. В подальшому в зв’язку з інфекцією і інкрустацією солями розвиваються явища лужного циститу. За певних умов сторонні тіла великих розмірів з гострими краями можуть спричиняти пролежні стінки сечового міхура, парацистит, перфорацію стінки сечового міхура з утворенням міхурово-вагінальної нориці.
   Діагноз встановлюють на основі анамнеза, клінічної картини, пальпації сечового міхура через піхву, даних цистоскопії, оглядового знімка, пневмоцистографії.
   Невеликі сторонні тіла з рівною і гладкою поверхнею можуть відійти самостійно. Тіла більших розмірів вдається витягнути через уретру, окрім скляних, гострокінцевих, неправильної форми і великих за розміром. В таких випадках доцільною є епіцистостомія з глухим швом сечового міхура та фіксацією постійного катетера на 4-5 днів. Про будь-які спроби розчинити парафін чи віск різними розчинниками треба забути з причини сильного подразнення слизової сечового міхура, яке має місце при цьому.

Зміни в сечовидільній системі при гнійно-запальних захворюваннях жіночих статевих органів

   Запальні захворювання жіночих статевих органів, клітковинних просторів і очеревини таза нерідко (до 70 %) призводять до ускладнень або ж захворювань органів сечовипускання, як правило сечового міхура і сечовипускального каналу.
   Найчастіше запальні захворювання жіночих статевих органів виникають внаслідок інвазії стрепто-стафілококової інфекції, кишкової палички, гонококів, туберкульозної інфекції, рідше – трихомонадної і хламідійної інфекцій, мікоплазми й ін. У результаті гнійного розплавлення цих ділянок утворюються нориці, що довго не загоюються, це супроводжується порушенням сечовипускання і патологічними змінами в сечі: піурією, мікрогематурією, протеїнурією тощо.
   Однією з найбільш важливих особливостей перебігу гострого пельвіоперитоніту при наявності гнійного процесу в в придатках (піосальпінкс, піоовар) є можливість прориву гнійника в сечовий міхур. При загрозі перфорації гнійного утвору придатків матки в сечовий міхур у хворих спочатку має місце почастішання сечовипускання, дещо пізніше приєднуються біль і різь. Наростають лейкоцитоз і протеінурія. При урологічному обстеженні спостерігається характерна цистоскопічна картина: деформація стінки сечового міхура і бульозний набряк з ділянками крововиливів. Як правило, прорив гнійника відбувається в ділянці верхівки сечового міхура праворуч і ліворуч від середньої лінії,  залежно від локалізації гнійного ураження придатків матки. Поява вираженої піурії свідчить про вскриття абсцесу в міхур. При порушеному пасажі сечі і еретерогідронефрозі, який має місце в даному випадку, швидко розвивається висхідний пієлонефрит. Це ускладнення є показанням до термінового оперативного лікування. Досить часто гнійні захворювання переходять в хронічну форму. Коли ж  наявна регресія запального процесу, залишаються стійкі зміни морфологічного і функціонального характера. В таких випадках жінки хворіють на цисталгію, хронічний цистит, а при втягненні в процес сечоводів в верхніх відділах і нирках розвиваються обструкція сечоводів і так звані сечовідні дисменореї (при параметритах) як наслідок гіперемії в передменструальний період. Обструкція сечоводів може призвести до гідронефротичної трансформації і навіть закінчитись ураженням ниркової паренхіми.

Зміни в сечовидільній системі при доброякісних пухлинах жіночих статевих органів

   При фіброміомах матки (6-8 % всіх новоутворень жіночих статевих органів) зміни в сечовидільній системі залежать від локалізації міоматозних вузлів. Найбільші порушення в нирках і верхніх сечовивідних шляхах виявляють при інтралігаментарному, ретровезикальному, ретроцервікальному і шийно-перешийковому розташуванні пухлиноподібних утворів. При фіброміомі переважно страждають термінальні відділи сечоводів, проте процес може розповсюджуватись на тазові і поперекові відділи. Зміни в нирковій тканині варіюють від помірного розширення чашково-мискової системи до вираженого уретерогідронефрозу.
   Порушення сечовипускання ( у 20 % випадків) залежить від багатьох причин. Основними з них є механічна дія пухлини і застійні явища в малому тазу, що пов’зані з локалізацією, напрямком росту, розмірів і консистенції міоматозних вузлів. Застійні процеси в малому тазу спричиняють гіперемію і набряк слизової оболонки, бокове зміщення сечового міхура. З функціональних порушень превалює затримка сечі внаслідок стиснення шийки сечового міхура і проксимального відділу сечовидільного каналу. Іноді останній приймає S – подібну форму, а просвіт його зменшується в 2-3 рази (при шийково-перешийковій локалізації вузлів). Близько 20 % осіб хворіють на цистит, мають дизуричні порушення як наслідок значного припливу крові до тазових органів і проникнення інфекції. Урогінекологічні ускладнення зникають у майже 90 % хворих після оперативного лікування.
   Великих розмірів кістоми яєчників щільно зрощені з сечоводами і сечовим міхуром, можуть також призводити до змін в сечовивідних органах (у 50 %). Дизуричні явища є наслідком застійних і запальних захворювань в сечовому міхурі. При наявності нагноєння дермоїдних кіст, тератом є загроза перфорації їх в сечовий міхур з вираженою піурією.

Зміни в сечовивідних органах при злоякісних новоутвореннях жіночих статевих органів

   Стан і ступінь змін в органах сечовидільної системи при злоякісних пухлинах внутрішніх статевих органів (вульви, піхви, шийки і тіла матки, фалопієвих труб та яєчників) залежать від стадії та локалізації первинної пухлини і розповсюдження пухлинного процесу. Основна причина виникнення урогінекологічних ускладнень грунтується на тісному топографо-анатомічному зв’язку сечової і статевої систем жінок (віддаль між сечовим міхуром і передньою стінкою піхви не перевищує 1,5-2.см). Ділянка сечоміхурового трикутника відповідає верхній третині передньої стінки піхви, а розташовані вище відділи сечового міхура межують з надпіхвовою частиною шийки матки. Бокові стінки сечового міхура розміщені поблизу широких маткових зв’язок, а сечовидільний канал прилягає до нижньої третини піхви. Поширенню пухлинних процесів з матки і придатків, піхви і вульви на сечовивідні органи сприяють також спільні джерела іннервації, крово- і лімфообігу. Порушення в сечовидільній системі спричиняють і специфічна інфільтрація паравезикальної клітковини, променева терапія, травма сечовивідних органів при онкогінекологічних операціях.
   Найбільш виражені зміни в сечовидільній системі, як в нирках і верхніх сечовивідних шляхах (уростаз, хронічна ниркова недостатність), так і в нижніх сечовивідних шляхах (дизурія, гематурія), констатують при 3-4 стадіях злоякісного процесу в матці і придатках. Навіть початкові (при 1-2 стадіях) функціональні зміни в сечовивідних органах мають уже певний морфологічний субстрат і порушення кровообігу і іннервації. Гідронефротичні зміни відбуваються перш за все в нирках і при їх двобічному ураженні спричиняють хронічну ниркову недостатність. Порушення уродинаміки і застій сечі стимулюють розвиток гнійної інфекції, цьому сприяє і знижена імунореактивність.
   Сечовий міхур уражається в 40-50 % хворих на рак статевих органів – від незначної гіперемії і бульозного набряку до значних деструктивних процесів. Комплексне урогінекологічне обстеження (хромоцистоскопія, екскреторна і інфузійна урографія, електроманометрія сечоводів, пряма лімфоденографія, радіонуклеїдна ренографія, ретроградна уретеропієлографія, цистоскопія і цистографія) дозволяє встановити рівень, локалізацію і ступінь урологічних порушень.
   Іонізуюче опромінення спричиняє не тільки функціональні порушення, але й глибокі морфологічні, склеротичні процеси в верхніх і нижніх відділах сечовивідних шляхів. Основну роль в патогенезі післяпроменевих ускладнень відіграють порушення кровообігу і розвиток фіброзу. Найчастіше зустрічаються такі ускладнення: променевий цистит (до 50 %); склероз клітковини таза і променевий ретроперитонеальний фіброз; розвиток гідронефротичних змін (до 30 %); хронічна ниркова недостатність (85 %), порушення іннервації і розвиток нейрогенних змін у сечовому міхурі та верхніх сечовивідних шляхах; променеві виразки і зморщування сечового міхура (мікроцист); утворення міхурово-вагінальних нориць; пізній променевий цистит (від 1 до 30 років).

Зміни в сечовидільній системі при ендометріозі

   Ендометріозом уражається переважно сечовий міхур внаслідок огріхів в оперативній техніці (кесарський розчин, зовнішній ендометріоз, медичний аборт) і здатності ендометріоїдної тканини до пенетрувального росту. Дизурія і термінальна гематурія, біль в ділянці сечового міхура з іррадіацією в пряму кишку і нетримання сечі – основні клінічні симптоми ендометріоїдного ураження сечового міхура, які посилюються в передменструальний період. Ендометріоїдна тканина кістозна на вигляд, в основному локалізується в ділянці сечового міхура і його задньої стінки. Слизова оболонка в зоні ураження набрякла і гіперемована. Кістозна тканина у вигляді вузлів розташовується в підслизовій основі, має темно-червоний і фіолетовий колір, напередодні чи під час менструації вузли наповнюються кров’ю, а слизова набуває темно-червоного кольору.
   Сечовидільний канал уражається ендометріозом у вигляді поліпозних, дифузних інвазій стінок. Хворих турбують печія і біль у сечовидільному каналі, що посилюються під час менструацій.

Зміни в сечовидільній системі при опущенні й випаданні геніталій

   У кожної другої хворої з опущенням стінок піхви і випаданням матки розвиваються урологічні ускладнення. Зауважимо, що важливе значення має інфекція (міхурово-сечовідний рефлюкс, зниження функції детрузора і недостатність вічка сечоводів). Порушення відтоку сечі з нирки виникає як результат тиску маткової артерії на сечовід і міхурово-сечовідного рефлюксу, який розвивається внаслідок внутрішньоміхурового тиску і порушення топографії тазового відділу сечовода.
   Як результат порушення сполучнотканинного захисту (передня стінка піхви, сечовий міхур і сечовидільний канал) розвивається цистоцеле, що супроводжується вираженими дизуричними розладами. При значних цистоцеле утруднене і сечовипускання внаслідок механічної перепони (сечовидільний канал і передня черевна стінка цистоцеле утворюють гострий кут). При порушенні функції детрузора в сечовому міхурі завжди залишається залишкова сеча. У кожної другої хворої має місце нетримання сечі внаслідок зміщення сечового міхура донизу, вкорочення і розширення проксимального відділу сечовидільного каналу.
   Випадання матки, особливо повне, спричиняє обструкцію сечоводів і уретерогідронефроз. Це пов'язано з стисканням маткою і матковими артеріями термінального відділу сечоводів за типом “накладання затискача” і утрудненою їх перистальтикою, що спричиняє їх дилатацію. Найбільш частим симптомом є почащене, болюче, і утруднене сечовипускання. Цистит і залишкова сеча при цистоцеле сприяють утворенню камінців у сечовому міхурі. Випадання піхви і матки може поєднуватись з тазовою дистопією нирки, яка розташовувається поряд з піхвою.

Травма сечовивідних шляхів при гінекологічних операціях

   Травматичні пошкодження нирок при гінекологічних операціях чи навіть кульдоскопії можливі тільки при запізнілій (при травмах) діагностиці блукаючої чи дистопічної нирки (клубова чи тазова дистопія, перехресна дистопія), розташованої поблизу сечового міхура. Рухливість такої нирки обмежена. За формою вона нагадує пухлини геніталій і при лапаратомії може бути видалена гінекологом.
   Під час гінекологічних операцій можна травмувати підковоподібну чи полікістозну нирку. Якщо під час виконання гінекологічних операцій має місце надрив капсули чи пошкоджується паренхіма поруч розташованої нирки, утворюється приниркова прогресуюча гематома. Ложе нирки необхідно дренувати, а пошкоджену ділянку ушити. При пошкодженні ниркових судин кровотеча масивна і судини треба негайно перев’язати, а нирку видалити. Сучасна оглядова доопераційна діагностика (УЗД, комп’ютерна томографія і ретроградна уретеропієлографія, екскреторна урографія) дозволяє діагностувати травму нирки.
   Сечоводи травмуються під час різних оперативних втручань (до 12-13 %). Здебільшого  вони пошкоджуються при абдомінальних операціях, вагінальні дають значно нижчий відсоток пошкоджень. Найчастіше сечоводи травмуються при абдомінальних екстирпаціях матки та її придатків з приводу раку шийки матки, заочеревинних пухлин, кістом яєчника, множинних фіброміом матки великих розмірів, рецидивних гнійно-запальних пухлин в ділянці придатків, спайкових ендометріоїдних конгломератів в малому тазу. Травми сечоводів значною мірою зумовлені запальними захворюваннями в порожнині тазу. В даному випадку широкі і крижово-маткові зв'язки інфільтровані, вкорочені з одночасним втягненням в процес сечоводів. Небезпечними є і інтралігаментарні пухлини, коли сечоводи знаходяться на зовнішній поверхні пухлини або ж зрощені з ними, що затруднює їх ідентифікацію. Сечовід може бути також відтиснутий до стінки таза або високо припіднятий пухлиною чи охоплений нею.
   Сечовід при гінекологічних операціях, як правило, пошкоджується в трьох ділянках: там, де він перехрещується з великими судинами таза, при цьому затискачі накладають на лійково-тазову зв'язку на відстані 10-15 мм від сечовода; в парацервікальному відділі при обколюванні чи пересіканні маткової артерії (екстирпація матки), коли основний стовбур артерії знаходиться на віддалі 15-20 мм від сечовода;  безпосередньо біля місця впадання сечоводів в сечовий міхур. Проте найтиповішим місцем хірургічної травми сечоводів є рівень пересікання сечоводів з матковими артеріями.
   Особливу увагу гінекологу слід приділити відсіканню крижово-маткових зв'язок при екстирпації матки, оскільки саме до них сечоводи підходять найближче (10-15 мм).
   Інтраопераційно сечоводам наносять різні травми: розсікання, перев'язка, розміжчення і резекція (лівий сечовід травмується частіше, оскільки він розташований ближче до статевих органів).
   Важливе значення має ідентифікація тазових відділів сечоводів під час і при закінченні операції. Постійним відправним пунктом для орієнтації є клубові судини, особливо зовнішня клубова артерія, яка пальпується чітко.Велику допомогу при виявленні сечоводів надає констатація скорочення сечоводів (“повзучі рухи”), особливо при їх подразненні пінцетом чи тупфером через задній листок очеревини широкої зв'язки. Цінним орієнтиром є також яєчникові судини, що пересікають сечовід в середній частині, розташовуючись при цьому з медіального боку.
   В деяких випадках сечоводи різко розширені, наповнені сечею і їх легко можна  прийняти за зв'язки і навіть судини.
   Найбільшу небезпеку для сечоводів становлять радикальні операції з приводу раку шийки матки (Вертгейма), тіла матки (Бохмана), яєчників і клубових судин. Під час операції неминуче виникає кровотеча, яку ліквідовують шляхом накладання лігатур, котрі часто треба накладати поблизу сечоводів. Окрім того, можливе пошкодження адвентиції сечоводів. Все це підвищує відсоток ускладнень: з'являються сечовідні фістули і наростають рубцево-запальні зміни, що обмежують активні скоротливі рухи сечоводів. Я.В. Бохан (1989)  рекомендує відділяти сечовід від заднього листка широкої маткової зв'язки з метою попередження порушення його трофіки.
   Перев'язувати судини матки слід після широкого розкриття міхурово-маткового і приміхурового простору, широкого відсепарування заднього листка очеревини широкої зв'язки, як наслідок – сечовід відділяється від судинних пучків. Хірургічний досвід підказує:  для того щоб зберегти цілість дистального відділа сечоводів, потрібно відділити сечовий міхур від шийки матки і піхви повздовжнім розсіканням очеревини вздовж круглої зв'язки, що дозволяє звільнити сечоводи від задньої стінки сечового міхура. Відновлюючи заднє склепіння піхви після екстирпації матки, необхідно виділити сечоводи від місця перехрещення його з матковою артерією до впадання в сечовий міхур (5-6 см).
   Уретерогідронефроз після радикальної операції з приводу раку шийки і тіла матки (за Бохманом) досить часто розвивається як результат недостатнього дренування малого таза, особливо параметріїв. В такому разі більш безпечним є безтампонне дренування за Брауде, коли куксу піхви не ушивають, не перекривають зверху листками передньої і задньої очеревини. Іноді в параметрії підочеревинно вводять дренажні трубки з подальшим виведенням їх через піхву і підключенням до апаратів, що створюють негативний тиск, або ж до звичайних груш.
   Видалення інтралігаментарних кіст і заочеревинних пухлин є небезпечним з огляду на можливість травми сечоводів, що зміщені в малий таз, а деколи і зрощені з пухлиною. При цьому судини, які харчують пухлину, розташовуються на зовнішній її стороні. При пересіченні капсули, судин і їх лігуванні важливо проконтролювати хід сечоводів аж до їх видалення з розвилки загальної клубової артерії і прямої візуалізації по всій довжині до впадання в сечовий міхур. Важливо зберегти дрібні судини, котрі супроводжують сечоводи, з метою профілактики трофічних фістул.
   Багато оперуючих гінекологів, враховуючи складність оперативного втручання, зміненої топографії внутрішніх статевих органів при спайковому запальному і пухлинному (яєчникових, інтралігаментарних, заочеревинних) процесах рекомендують катетеризацію сечоводів.
   Важливо розпізнати травму сечовода. При порушенні цілості його стінки рана починає заповнюватись сечею. Проба з барвником (індигокарміном), катетеризація і уретерографія підтверджують пошкодження. При повному пересіканні і перев'язці сечовода істотних порушень при нормальній нирці можна і не відмітити. Після операції хворі скаржаться  на відчуття тупого тиску в ділянці нирок протягом 2-3 днів. Якщо до оклюзії сечовода приєднується інфекція, з'являється сильний біль на зразок коліки на відповідному боці (позитивний симптом Пастернацького, больові “сечовідні точки” з високою температурою тіла, ознобом, блюванням і парезом кишечника). Еритроцити в сечі виявляють при пошкодженні приміхурового відділу сечовода. При перев'язці обох сечоводів, через 5-6 годин після закінченні операції, констатується “порожній” сечовий міхур. Хромоцистоскопія, катетеризація сечоводів і екскреторна урограція підтверджують діагноз.
   Післяопераційні нориці сечоводів можуть бути результатом пошкодження чи наслідком обмеженого некрозу стінки сечовода.
   Досить часто причиною травми сечового міхура є його переповнення, спроба відтіснити його в бік закінчується пошкодженням. Перед операцією слід звільнити сечовий міхур від сечі, найкраще шляхом катетеризації.
   Нерідко травмування сечового міхура відбувається під час розтину черевної порожнини, ушивання рани безпосередньо біля лобкового симфізу і дренування дугласового простору. Пошкодження можна попередити спокійним і пошаровим розсіканням черевної стінки та розтиномчеревної стінки вище її переходу на сечовий міхур. Ретельне препарування паравезикальної і параметральної клітковини призводить до порушення функції міхура і формування трофічних фістул, особливо після перев'язки внутрішніх клубових артерій і гілок середньої прямокишкової артерії, яка кровопостачає сечовий міхур. Утворення нориць може спричиняти променеве ураження або довготривале дренування трубками, виготовленими з товстої гуми з косо зрізаними кінцями.
   Основними ознаками пошкодження сечового міхура є наповнення рани (чи піхви) сечею, порушення самого акту сечовиведення, гематурія.
   Величина травми залежить від ступеня пошкодження тканин і реактивних змін: порушення кровообігу, набряку, запальних і регенеративних процесів. При пошкодженні сечового міхура витікання сечі в навколишні тканини або черевну порожнину призводить до розвитку сечової інфільтрації, сечових, а в більш пізні терміни  гнійних запливів, флегмон тазової і заочеревинної клітковини, перитоніту, вираженої інтоксикації. Рання діагностика і своєчасна допомога можуть попередити ряд важких ускладнень.
   Введення в сечовий міхур через катетер зафарбованого метиленовим синім чи індигокарміном фізіологічного розчину і видалення фарби в рану по дренажу чи в піхву підтверджують факт його травмування. При незрозумілій катрині проводять висхідну цистогрфію. На рентгенівських знімках констатується заповнення контрастною речовиною сечового міхура і сполученого з ним органа (піхви) чи черевної порожнини.
   Я.Б. Зельдович звернув увагу на неоднакову кількість введеної через катетер і виведеної після цього рідини. Це має велике діагностичне значення, особливо в тих випадках, коли хворі знаходяться без свідомості чи під наркозом.
   Травмування сечового міхура може виникати при абдомінальних чи вагінальних операціях. Якщо сечовий міхур зміщений вгору великими міомами матки, раковими пухлинами яєчників,  конгломератними пухлинами запальної етіології чи як наслідок повторних кесарських розтинів, його можна пошкодити при вскритті черевної порожнини. За таких умов очеревину розтинають на рівні пупка.
   Нормально розташований сечовий міхур можна пошкодити, якщо препарування утруднене спайковим процесом чи є вогнища ендометріозу між ним і шийкою матки. При пораненні сечового міхура розвиваються важкі урологічні ускладнення: дисфункція сечового міхура, сечостатеві нориці, нетримання сечі в напрузі й ін. Найбільш небезпечними для сечового міхура є радикальна екстирпація матки з придатками і видалення інтралігаментарних пухлин. При тісному контакті пухлини з сечовим міхурем (ретровезикальний фіброматозний вузол, піосальпінкс чи піовар, пухлини придатків). При екстирпації матки в момент відсікання її від склепінь піхви травма можлива при недостатньому відсепаруванні від передньої стінки піхви і шийки матки.
   Д.В. Кан механізм травми сечового міхура під час гістеректомій пояснював таким чином. При порожньому сечовому міхурі нижньо-задня його поверхня дотуляється до передньої стінки піхви, а верхньо-задня прилягає до тіла матки,  розділяє їх тільки листок очеревини. При наповненні сечового міхура передня поверхня матки інтимніше дотикається до нього, і між ними залишається лише листок очеревини, що утворює міхурово-маткову впадину. Бокові поверхні міхура прилягають до широких зв'язок матки, де проходять маткові артерії, перехрещуються з сечоводами, а шийка відповідає середній частині передньої стінки піхви. Саме це, на думку автора, і зумовлює частоту пошкоджень сечового міхура. Проте слід зазначити, що висока частота травмувань сечового міхура при оперативних втручаннях на жіночих статевих органах пов'язана не тільки з  анатомічною близкістю стінок піхви, шийки матки і сечового міхура, але й  із змінами в стінці сечового міхура при різних гінекологічних захворюваннях, а також його розташуванням. Так, наприклад, доброякісні пухлини матки можуть порушувати відтік з сечового міхура, стискати його на рівні чи вище міжсечовідної зв'язки. Хронічна затримка сечі може бути пов'язана і з розвитком цистоцеле, внаслідок вираженої ретрофлексії матки з пухлинним вузлом. В даному випадку стоншується стінка матки. Хронічні цистити, які виникають у жінок з захворюваннями матки і її придатків,  супроводжуються порушенням відтоку сечі, призводять до склерозування стінки сечового міхура. У хворих з пухлинами матки, у тих жінок, які народжували три і більше разів, верхівка сечового міхура розташовується вище лобкового зчленування і можу бути пошкоджена навіть в момент вскриття черевної порожнини.
   Серед доброякісних новоутворень небезпеку для сечового міхура може становити видалення паравагінальних кіст, кіст гартнерового ходу, особливо тих, що поширюються далеко в паравагінальну і параметральну клітковину. Нерідко сечовий міхур пошкоджується  і при пластичних операціях з приводу опущення стінок піхви і випадання матки по причині делікатності межі між операційним полем і сечовим міхурем і вираженого опущення міхура з залишковою сечею. Небезпека виникає при оперативній корекції функціонального нетримання сечі у жінок похилого віку, внаслідок стоншення міхурово-вагінальної перегородки і при фіксації шийки сечового міхура.
   В гінекологічній практиці травма сечовипускального каналу можлива після видалення вагінальних кіст, кіст гартнеревого ходу, фібром піхви, передньої кольпорафії, ушивання сфінктера каналу. Ризик збільшується при повторних операціях, пов'язаних з рецидивним цистоцеле.
   Перелом кісток таза, розходження лобкових гілок супровожуються травмуванням сечовипускального каналу, навіть з відривом від сечового міхура. Симптоми при його пошкодженні не можуть залишитись не поміченими. За ступенем важкості вони бувають різними: від поранень до значних руйнувань (відрив). Вшити пошкоджену стінку на катетері не складно, проте анатомічну цілість і функціональну активність відновити важко.

Ускладення після нерозпізнаних пошкоджень сечової системи в гінекологічній практиці

   Близько 50 % всіх пошкоджень органів сечової системи, що мають місце при гінекологічних операціях, залишаються нерозпізнаними. Їх наслідки проявляють себе в перші післяопераційні дні. Урологічні пошкодження після гінекологічних операцій виникають при пораненні сечового міхура, коли не герметично вшито дефект його чи недостатньо дренована клітковина таза (Д.В. Кан, 1978).
   Для кожної форми пошкодження нирки характерна своя патологічна картина. при розриві фіброзної капсули утворюється гематома в принирковій клітковині. Якщо ж розриви і тріщини ниркової паренхіми досягають чашок, утворюється урогематома. При пошкодженні нирок без порушення цілості органа змінюється кровообіг і розвиваються дистрофічні зміни в паренхімі. Якщо пошкодження є більш істотним, тобто деформуються клубочки і канальці,  значно змінюється функція нирки.
   Травмування нирки супроводжується гематурією, принирковою гематомою, болем, порушенням загального стану. На боці пошкодженого органа безпосередньо після поранення ще довготривало визначається ригідність поперекової групи м'язів. В окремих випадках в сечі можуть з'являтись гіалінові і зернисті циліндри. Частою ознакою пошкодженої нирки є гематурія, ступінь вираженя якої залежить від характеру травми. Гематурія не виникає при повному розриві судин ниркової ніжки, закупоренні просвіту сечовода згустком крові, а також тоді, коли кров потрапляє не в сечовід, а в навколишні тканини або черевну порожнину. В цих випадках має місце та ж картина, що і при внутрішній кровотечі (ниткоподібний пульс, гіпотонія, холодний піт та ін.).
   Розпізнати пошкодження нирки після складної гінекологічної операції, що супроводжувалась значною травмою і кровотечею, не просто. Для встановлення остаточного діагнозу необхідно провести спеціальне обстеження: ультразвукове обстеження, оглядову рентгенографію, інфузійну урографію, ретроградну пієлографію. Рентгенологічними ознаками травмування нирки є слабке і пізнє заповнення контрастною речовиною чашково-мискової системи нирки, підкапсульні чи позаниркові затікання контрастної речовини, деформація чашок і мисок.
   На ангіограмах визначається затікання контрастної рідини в паранефральну клітковину як наслідок пошкодження гілок ниркової артерії.
   При поверхневих травмах показані  консервативне лікування (знеболювальні, кровоспинні середники, антибіотики), ліжковий режим протягом 10-20 діб.
   Розрив і відрив одного з полюсів нирки є показанням до оперативного лікування. Якщо характер пошкоджень дозволяє зберегти нирки, кровотечу зупиняють шляхом прошивання великих судин. При дифузних капілярних кровотечах з глибоких ран нирки рани тампонують шматочками роздробленого м'яза і вшивають вузлуватими швами. Операцію закінчують нефростомією (рис). При відриві чи роздробленні одного з полюсів нирки його резекують. Нефректомію виконують тільки при відриві нирки або  повному її роздробленні.
   При операції можуть спостерігатись нагноєння приниркової гематоми, некроз ниркової паренхіми, тромбоз судин нирки, пієлонефрит, карбункул нирки.
   Згідно з даними літератури, близько 40 % пошкоджень сечоводів розпізнаються в післяопераційний період. При перев'язці обох сечоводів розвивається гостра ниркова недостатність. Одним з перших сипмтомів, що з'являються при перев'язці сечовода і порушенні відтока сечі з відповідної нирки є сильний  біль в поперековій ділянці, що наростає, добовий діурез знижується. Часто цей симптом недооцінюють. Загальноприйнятою є думка про те, що зменшення кількості сечі є наслідком непрохідності одного з сечоводів і виключення його функції. Варто пам'ятати, що кількість сечі може знижуватись не тільки при лігуванні сечовода, але й при низькому артеріальному тиску. Слід зазначити, що в деяких хворих після перев'язки сечовода кількість сечі не зменшується. При перев'язці одного сечовода може спостерігатись повна відсутність сечі.
   Повне розсікання сечовода переважно закінчується утворенням сечових нориць, що не загоюються, рубцевими стенозами, які спричиняють гідронефротичні зміни, іноді - сечові перитоніти. Хірургічною помилкою є не тільки безпосередня травма сечовода, але й післяопераційні уретерогідронефрози, що розвиваються після відділення сечоводів з наволишньої клітковини на значному протязі (операція Вертгейма).
   Коли сеча виливається в принирковий простір і капсулюється фіброзною капсулою, виникає уринома, яка іноді займає весь заочеревинний простір і навіть опускається в таз. В даному випадку мають місце загальна слабість, біль у відповідній половині живота,  іноді - симптоми гострого живота. Приєднується гнійно-септична інфекція нирок, що може прозвести  до летального кінця.
   Констатуються гіпертермія тіла, напруження м'язів поперекової ділянки і підребер'я, хвору морозить. На урограмі чашково-мисковий комплекс не контрастує навіть на відстрочених знімках, сцинтиграфія або ізотопне сканування нирок виявляє різке порушення чи повну відсутність нагромадження ізотопів пошкодженої нирки.
   Найбільш серйозні ускладнення виникають при потраплянні сечі в черевну порожнину. Рубцева обструкція сечовода не викликає гострих змін в нирковій тканині. Хворі скаржаться на помірний біль в поперековій ділянці, при детальному обстеженні констатується уретерогідронефроз або вторинне зморщення нирки. За таких обставин можна запідозрити перев'язку сечоводів при повній відсутності сечі через 6-8 годин після операції і при появі артеріальної гіпертензії. Мікрогематурія свідчить про часткове пошкодження сечовода (надсікання, проколювання голкою і прошивання лігатурою) при її зберіганні протягом перших післяопераційних днів (при повному пошкодженні – один раз). При формуванні сечової нориці скарги доповнюються мимовільним виділенням сечі.
   В деяких випадках виявити пошкодження сечовода після операцій неважко, наприклад, коли вже в перші післяопераційні доби сеча починає виділятись через піхву чи дренаж, залишений в черевній порожнині. Іноді пошкодження сечовода проявляється в різні терміни після операції як достеменна ознака оперативного втручання. Причинами цього є некроз, спричинений травматизацією тканин, відсепарування сечовода від патологічно зміненого органа, шов, який захоплює тільки частину сечовода, стиснення і його перегин. Лігатура сечовода викликає некроз його стінки, внаслідок чого протягом декількох днів утворюється сечоводо-вагінальна нориця.
   Описано (Д.В. Кан, 1978) окремі види пошкоджень сечоводів (ниркові нориці, стенози, особливо ті з них, що поволі розвиваються), які перебігають з мізерною симптоматикою, проте в подальшому в зоні пошкодження розвиваються звуження і нориці,  тільки пізніше з'являються симптоми, пов'язані з утрудненням випорожнення нирки: розширення чашково-мискового комплексу і сечоводів вище обструкції, інфекція, яка в даних випадках приєднується, спричиняє гнійно-запальні процеси в нирковій тканині (пієлонефрит, апостоматозний пієлонефрит, карбункул нирки). Підвищується температура тіла, хвору морозить. Чим довше сеча не може знайти виходу назовні, тим об'ємніші сечові інфільтрати, розвивається уросепсис, у деяких випадках – бактеремічний шок. Якщо сеча потрапляє в черевну порожнину - розвивається перитоніт.
   При поступовому розвитку рубцьових змін в сечоводі руйнування нирки відбувається поволі – уретерогідронефроз з подальшим зморщуванням паренхіми нирки. У деяких хворих підвищується артеріальний тиск.
   Діагностика пошкоджень сечовода грунтується на даних клінічної картини, ультразвукового обстеження, екскреторної урографії, ретроградної уретерорографії. На ехограмах на стороні пошкодження виявляють розширення чашково-мискового комплексу, збільшення чи зменшення (при зморщуванні) нирки (рис. 23).
   При наявності сечової нориці додатковим методом для розпізнання пошкодження є фістулограма.
   Лікування хворих з пошкодженнями сечоводів залежить від їх характеру і ступеня пошкодження їх стінки. Лікар повинен зробити все від нього залежне, що зберегти нирку. Слід зазначити, що зберігати варто не тільки повноцінну нирку, але й з послабленою функцією. Нефректомія допустима тільки при повному зруйнуванні паренхіми нирки і відсутності її функції.
Увага! Якщо функція контрлатеральної нирки не визначена, нефректомію виконувати не можна.
   При об'ємних сечових запливах таза і заочеревинного простору і важкому стані хворої сечові запливи розтинають і дренують, накладують нефростому.
   Методи оперативного лікування хворих з пошкодженням сечоводів різноманітні. При утворенні сечоводо-вагінальної нориці можна обмежитись введенням “стента”. Цього іноді буває достатньо для загоєння нориці. При підозрі на перев'язку сечовода потрібно негайно зняти лігатуру або дренувати нирку. За умови, коли при ревізії сечовода виявляють пристінкову травму, в його просвіт вводять “стент” і залишають на 10-20 діб. До травмованого відділу підводять дренажну трубку, і рану зашивають. При руйнуванні стінки сечовода його пересаджують в сечовий міхур, шкіру чи кишку. При значному пошкодженні стінки сечовода можна здійснювати непряму пересадку (операція Боарі) в сечовий міхур.
   Клінічний перебіг пошкоджень сечового міхура залежить від травми і ступеня руйнування його стінки. Для непроникаючого поранення характерною є макрогематурія. При її відсутності можливість розриву сечового міхура не виключається. При позаочеревинних розривах сечового міхура мають місце часті позиви на сечовипускання, затримка сечі, постійний біль розлитого характеру внизу живота, що підсилюється при позивах на сечовипускання, особливо при натужуванні. В міру збільшення паравезикальної урогематоми виникає припухлість тканин в надлобковій, пахвинній ділянках, нерідко набрякають статеві губи. Коли приєднується інфекція, розвиваються сечова флегмона, уросепсис. Перкуторно визначається тупий звук без чітких меж. При обстеженні через пряму кишку визначається рівномірна тістуватість по передній і, частково, боковій поверхнях прямої кишки, що свідчить про сечову інфільтрацію.
   При розриві сечового міхура за умови, що розміри рани не перевищують 1-2 см, сечовипускання може і не порушуватись.
   Раннім і частим симптомом є біль, який спочатку локалізується в надлобковій ділянці, а пізніше поширюється по всьому животу і має розлитий (рідко переймоподібний) характер. Іншим симптомом, що нерідко зустрічається  при внутрішньочеревних розривах сечового міхура, є порушення сечовипускання при частих і несправжніх позивах до нього. У таких хворих через дефект, що утворився в стінці сечового міхура, сеча потрапляє в черевну порожнину. Іноді сечовипускання не порушується, або ж відновлюється через 1-5 діб. Завдячувати цьому треба сальнику або петлі кишки, що тампонують дефект стінки сечового міхура. Поступово наростають явища перитоніту (живіт здутий за рахунок пареза кишечника і затримки газів), з'являються симптоми подразнення очеревини.
   При катетеризації виділяється невелика кількість сечі, забарвлена кров'ю, або ж сечі взагалі немає, катетер проникає в черевну порожнину, і з'являється мутна рідина, що містить близько 10 % і більше білків. Ретроградна цистографія підтверджує діагноз. На рентгенограмах виявляються об'ємні запливи контрастної речовини між петлями кишківника і скупчення його в дугласовому просторі. При сечовій інфільтрації клітковини таза спостерігають деформацію сечового міхура. Цистоскопія дозволяє підтвердити наявність травми сечового міхура, проте є небезпека проникаючої травми (з непроникаючої). Вибухання стінки сечового міхура, гіперемія його стінок очевидні при запальних інфільтратах клітковини таза.
   Лікування непроникаючих (неповних) поранень сечового міхура консервативне. Контрольний катетер ставлять на 5-8 діб і регулярно промивають його антисептичним розчином. Призначають строгий ліжковий режим і антибіотики.
   При (проникаючих) повних пораненнях сечового міхура необхідна негайна операція, суть якої полягає в ушиванні рани сечового міхура і дренуванні тазової клітковини за Буяльським-Мак Уортером або Хольцевим. В черевну порожнину вводять дренажні трубки і зашивають рану. В сечовий міхур вводять постійний катетер Фолея на 5-8 діб. При значних пошкодженнях сечового міхура накладають надлобкову сечоміхурову норицю.
   Ще раз слід нагадати, що наслідком пошкоджень сечового міхура у жінок є сечостатеві нориці.