06. Анемииейкозы: причины, клиника, диагностика. Уход, профилактика.

План

1.     Определение анемии.

2.     Обмен железа в организме ребенка.

3.     Стадии дефицита железа в организме.

4.     Клинические признаки и синдромы железодефицитной анемии.

5.     Лабораторная диагностика железодефицитных анемий у детей.

6.     Лечение анемии.

7.     Профилактика анемии.

8.     Лейкоз: причины, механизм развития.

9.     Факторы, способствующие возникновению лейкозов.

10.                        Клиника лейкозов.

11.                       Диагностика лейкозов.

12.                       Лечение и прогноз при лейкозе.

     Анемия (греч. αναιμία, малокровие) — группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний. Следует различать гидремию и анемию, при гидремии число форменных элементов и гемоглобина остается прежним, но увеличивается объём жидкой части крови.

    В зависимости от пола и возраста норма показателя содержания гемоглобина в литре крови может отличаться.

Возраст и пол

Порог Hb(Г/Л)

Порог Hb(Г/%)

Дети (3 мес.-5 лет)

110

11,0

Дети (5-12 лет)

115

11,5

Дети (12-15 лет)

120

12,0

Мужчины(>15 лет)

130-160

13,0-16,0

Женщины небеременные(>15 лет)

120-140

12,0-14,0

Женщины беременные

110

11,0

      Классификация анемий

    Анемии подразделяют на группы по различным признакам. Классификация анемий в основном основывается на удобстве, возможности эффективного её применения в клинической практике.

По цветовому показателю

    Цветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,85 — 1,05. В зависимости от него различают такие анемии:

Гипохромная анемия

Нормохромная анемия

Гиперхромная анемия

По степени тяжести

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

По способности костного мозга к регенерации

Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма — 0,5 %-2 %

Патогенетическая классификация

Основана на механизмах развития анемий как патологического процесса

По этиологии

 

Обмен железа в организме ребенка

Плод получает железо от матери через плаценту в течение всей беременности, наиболее интенсивно с 28-32-й недели. В организме доношенного ребёнка содержится около 300-400 мг железа, недоношенного - всего 100-200 мг. После рождения запасы железа, полученные от матери, пополняются за счёт утилизации гемоглобина при распаде «лишних» эритроцитов, содержащих HbF. Неонатальное (материнское и эритроцитарное) железо расходуется на синтез гемоглобина, миоглобина, железосодержащих ферментов, необходимых для поддержания нормального обмена веществ и гомеостаза, а также на компенсацию естественных потерь (с калом, мочой, потом), на регенерацию клеток кожи, слизистых оболочек и т.д. Кроме того, ребёнку необходимо создавать резервы железа, т.е. баланс железа должен быть положительным.

Потребности доношенного ребёнка до 3-4 мес удовлетворяются за счёт эндогенного железа и молока матери, содержащего железо в среднем в количестве 0,5 мг/л, причём до 50% его (0,25 мг) всасывается в кишечнике с помощью специального белка лактоферрина. Однако уже к 5-6 мес у доношенного и к 3-4 мес у недоношенного ребёнка потребность в железе, составляющая 1 мг/сут, удовлетворяется за счёт указанных источников только на 1/4. Искусственное вскармливание коровьим молоком, употребление сыра, яиц, чая, оксалатов, фосфатов замедляет всасывание железа. Способствуют всасыванию железа аскорбиновая, янтарная и другие органические кислоты, фруктоза, сорбит, животный белок.

Всосавшееся в тонкой кишке железо с помощью транспортного белка трансферрина переносится в красный костный мозг и тканевые депо. Различают гемовое (80% железа в организме) и негемовое железо.

     Распределение и функции железа в организме

 

Соединения

Функция

Процессы

Гемовое железо

Гемоглобин, миоглобин, цитохромы (30 видов), каталаза и др.

Транспорт 02, электронов, разрушение перекисных соединении

Метаболизм порфирина, синтез коллагена, нормальное функционирование лимфоцитов и гранулоцитов, рост тела и нервов

Негемовое железо

Флавопротеиды, сукцинатдегидрогеназа, ксантиноксидаза и др.

Окислительно-восстановительные процессы в клетках, окислительное фосфорилирование

 

К негемовому железу кроме указанного в таблице относят также трансферрин (основной транспортный белок), ферритин и гемосидерин (белки, служащие резервным источником железа в организме). Железо участвует во многих обменных процессах. Без него невозможны нормальные рост и развитие ребёнка.

Дефицит железа в организме (сидеропения) проходит три стадии.

1.     Прелатентная - недостаточное содержание железа в тканях, концентрации гемоглобина и сывороточного железа не изменены.

2.     Латентная - концентрация гемоглобина нормальная, но сывороточного железа снижена.

3.     Железодефицитная анемия - изменены все показатели красной крови.

Клиническая картина железодефицитных состояний

Клиническая картина железодефицитных состояний (сидеропений) неспецифична и включает несколько синдромов.

   В последнее время стали обращать внимание на то, что дефицит железа увеличивает абсорбцию свинца в ЖКТ. Это особенно важно для детей, живущих в больших городах, вблизи магистральных дорог. К проявлениям сидеропении в таком случае может присоединиться (особенно у маленьких детей) свинцовая интоксикация, приводящая к тяжёлым психическим и неврологическим расстройствам, нарушениям функций почек и кроветворения. Анемия при этом становится рефрактерной к лечению препаратами железа.

Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей

Показатель

Норма

Латентный дефицит

Железодефицитная анемия

Гемоглобин, г/л

  • до 6 лет
  • старше 6 лет

 

>110

>120

 

>110

>120

 

<110

<120

Цветовой показатель, %

0,86-1,05

0,86-1,05

<0,86

Железо сыворотки (ЖС), мкмоль/л

10,6-33,6

<14

<14

Среднее содержание гемоглобина в эритроците, пг

24-33

24-33

<30

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците, %

30-38

30-38

<30

Общая железосвязывающая способность

сыворотки (ОЖСС), мкмоль/л

40,6-62,5

<63

>63

Латентная железосвязывающая способность сыворотки, мкмоль/л

>47

>47

>47

Коэффициент насыщения трансферрина

железом (ЖС/ОЖСС), %

>17

<17

<17

Ферритин сыворотки, мкг/л

>12

<12

<12

Десфераловая сидероурия*, мг/сут

0,65+0,006

<0,4

<0,4

* Определяют содержание в суточной моче десферриоксамина (десферала), введённого внутримышечно из расчёта 10 мг/кг.

Диагностика железодефицитных состояний

    Диагноз железодефицитной анемии и латентного дефицита железа основывают на изложенных выше лабораторных критериях. Основной показатель - содержание ферритина в сыворотке крови. При невозможности получить все указанные данные можно ориентироваться на следующие показатели, доступные в любом медицинском учреждении.

Клинические формы преимущественно железодефицитных анемий

Ранняя анемия недоношенных

   Ранняя анемия недоношенных имеет сложный патогенез и развивается на 1-2-м месяце жизни более чем у половины недоношенных и изредка у доношенных детей («физиологическая» доброкачественная анемия), особенно при неблагоприятном преморбидном фоне. При объективном обследовании отмечают только бледность (при снижении концентрации гемоглобина до 80 г/л). При исследовании периферической крови обнаруживают нормо- или гиперхромую норморегенераторную анемию, часто достигающую тяжёлой степени.

  Основными причинами развития ранней анемии считают усиленный «физиологический» гемолиз эритроцитов, содержащих HbF, недостаточную функциональную и морфологическую зрелость красного костного мозга, снижение продукции тканевых эритропозтинов вследствие гипероксии, имевшей место при рождении ребёнка. Большое значение имеет также дефицит многих необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 мес беременности (белок, витамины С, Е, группы В, медь, кобальт) и обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов. Присутствует и дефицит железа в депо, временно компенсированный текущим гемолизом, но чётко выявляемый путём обнаружения микроцитоза и гипохромии части эритроцитов, снижения концентрации сывороточного железа и количества сидероцитов в пунктате красного костного мозга. Как только неонатальные запасы железа истощаются, ранняя анемия переходит в позднюю анемию недоношенных.

   Лечение ранней анемии вызывает затруднения. Ранее по жизненным показаниям переливали эритроцитарную массу, сейчас с успехом применяют эпоэтин бета (например, эритропоэтин человека рекомбинантный).

    Назначают 10 инъекций эритропоэтина в дозе 200 ЕД/кг п/к 3 раза в неделю. Одновременно назначают препараты железа (2 мг элементарного железа в сутки), фолиевую кислоту (0,001 г/сут) и витамин Е (25 мг/сут в течение 2-3 мес).

   Поздняя анемия недоношенных

Поздняя анемия недоношенных (конституциональная) развивается на 3-4-м месяце жизни в результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления обычно незначительны, лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.

   Алиментарная и инфекционная анемии

Алиментарная и инфекционная анемии развиваются во втором полугодии жизни у доношенных детей. В происхождении алиментарной анемии играют роль нарушения вскармливания, одновременно вызывающие и дистрофию. Инфекционные заболевания, чаще всего ОРВИ и отиты, обычно способствуют более тяжёлому течению алиментарной анемии. Клинические и лабораторные проявления характерны для преобладания дефицита железа.

  Хлороз

Хлороз - редкое заболевание девочек в период полового созревания. Развивается на фоне нарушения режима и эндокринной дисфункции. Проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, анорексией, извращением вкуса, головокружениями, иногда обмороками, сердцебиением, болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, запорами. Характеры «алебастровая», в некоторых случаях с зеленоватым оттенком, бледность кожи, нарушения менструального цикла (олиго- или аменорея). Выздоровление обычно самопроизвольное, возможны рецидивы. Лабораторные исследования указывают на преимущественный дефицит железа.

Дифференциальная диагностика дефицитных анемий

Дифференциальную диагностику железодефицитной анемии проводят с другими дефицитными анемиями, талассемией и сидеробластными анемиями - свинцовой и пиридоксинзависимой, при которых эритропоэз нарушен в результате нарушения включения железа в гем. Гипохромия эритроцитов в последнем случае сочетается с повышением концентрации сывороточного железа.

Лечение железодефицитной анемии проводят в три этапа.

Этапы лечения железодефицитной анемии

Этапы

Цель

Продолжительность

Средние суточные дозы элементарного железа

Устранение анемии

Восстановление нормальной концентрации гемоглобина

1,5-2 мес

До 3 лет - 3-5 мг/кг/сут;

от 3 до 7 лет - 100-120 мг/сут;

старше 7 лет - до 200 мг/сут

Терапия насыщения

Восстановление запасов железа в организме

3-6 мес

До 3 лет - 1-2 мг/кг/сут;

от 3 до 7 лет - 50-60 мг/сут;

старше 7 лет - 50-100 мг/сут

Поддерживающая терапия

Сохранение нормального уровня всех фондов железа

При кровотечениях из ЖКТ 7-10 дней каждый месяц, а у девочек-подростков с гиперполименореей - 7-10 дней после каждой менструации

40-60 мг/сут

   Обязательная и наиболее важная составная часть каждого из этапов - приём препаратов железа. Препараты железа в подавляющем большинстве случаев принимают внутрь. При лечении железодефицитной анемии и латентного дефицита железа помимо препаратов железа необходимо соблюдение режима, соблюдение диеты, сбалансированной по основным ингредиентам; нормализация всасывания железа при его нарушении (например, сочетанное лечение ферментными препаратами при синдроме мальабсорбции), дозированная физическая активность.

   Лечение пероральными препаратами железа

     К наиболее часто применяемым соединениям железа относят железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер) и соли двухвалентного железа - сульфат, фумарат, хлорид и глюконат. Для улучшения всасывания соли двухвалентного железа комбинируют с органическими кислотами, аминокислотами и другими соединениями. Детям раннего возраста показаны жидкие лекарственные формы, позволяющие более точно дозировать железо.

Препараты железа, применяемые у детей раннего возраста

Препарат

Состав

Лекарственная форма

Содержание элементарного железа

Мальтофер

Железа гидроксид полимальтозный комплекс

Капли

1 мл (20 кап) - 50 мг

Актиферрин

Железа сульфат, серии

Капли

Сироп

1 мл (18 кап) - 9,5 мг; 1 капля - 0,54 мг 1 мл - 6,8 мг, 1 чайная ложка - 34 мг

Гемофер

Железа хлорид

Капли

1 мл (20 кап) 44 мг; 1 капля - 2,2 мг

Наиболее часто применяемые препараты железа

Препарат

Состав

Лекарственная форма

Содержание элементарного железа, мг

Мальтофер-Фол

Железа гидрооксид полимальтозный комплекс + фолиевая кислота

Таблетки (жевательные)

100

Актиферрин

Железа сульфат, серии

Капсулы

34,2

Актиферрин-композитум

То же + фолиевая кислота + цианокобаламин

Капсулы

35

Гемофер пролонгатум

Железа сульфат

Капсулы

105

Конферон

Железа сульфат + натрий диоктилсульфосукцинат

Капсулы

50

Ферроплекс

Железа сульфат + аскорбиновая кислота

Драже

50

Сорбифер

Железа сульфат + аскорбиновая кислота

Таблетки

100

Ферроград С

Железа сульфат + аскорбиновая кислота

Таблетки

100

Тардиферон

Железа сульфат + мукопротеаза

Таблетки

80

Ферроградумет

Железа сульфат

Таблетки

65

Хеферол

Железа фумарат

Капсулы

115

Прегнавит

Железа фумарат + поливитамины

Таблетки

30

Матерна

Железа сульфат + поливитамины

Таблетки

60

Фенюльс

Железа сульфат + поливитамины

Капсулы

 

 

 

Суточную дозу всех препаратов распределяют на три приёма. В начале лечения в течение нескольких дней препараты назначают в половинной дозе для уточнения их индивидуальной переносимости. При отсутствии диспептичес-ких явлений и других побочных эффектов переходят к возрастной дозе. Комбинированные препараты, назначаемые с профилактической целью, принимают 1 раз в сутки.

     Препараты железа для парентерального введения

Парентерально препараты железа вводят только при наличии соответствующих показаний.

Основной препарат для парентерального введения - железа (III) гидроксид полиизомальтозат (феррум лек).

Средние суточные дозы препаратов железа для парентерального введения (расчёт по элементарному железу)

Возраст детей

Суточная доза элементарного железа, мг/сут

1-12 мес

1-3 года

Старше 3 лет

до 25

25-40

40-50

Расчёт курсовой дозы элементарного железа для парентерального введения проводят по формуле:

Количество элементарного железа = М × (78 - 0,35 × НЬ),

где: М - масса тела пациента, кг; НЬ - концентрация гемоглобина, г/л.

Курсовую дозу препарата для парентерального введения вычисляют по формуле:

Количество препарата на курс = КДЖ/СЖП,

где: КДЖ - курсовая доза железа, мг; СЖП - содержание железа в мг в 1 мл препарата.

При парентеральном введении препаратов железа нередко возникают побочные эффекты: диспептические расстройства, аллергические реакции (вплоть до развития анафилактического шока), гемосидероз. Переливание крови и эритроцитарной массы проводят только при снижении концентрации гемоглобина менее 60 г/л.

Профилактика

     Антенатальная профилактика. В течение всей беременности женщине следует принимать пролонгированные или комплексные препараты железа с поливитаминами (тардиферон, ферроградумет, матерна и др.). Приём этих препаратов необходимо продолжать и во время кормления ребёнка грудью. Кроме того, имеют значение предупреждение и лечение невынашивания и гестозов, полноценное питание, дозированная физическая нагрузка.

Постнатальная профилактика:

Прогноз

Прогноз при железодефицитной анемии при своевременно начатом и последовательном лечении благоприятный.

     Лейкоз (лейкемия)- это системное злокачественное заболевание органов кроветворения и крови. Для него характерно разрастание патологических клеток в костном мозге, крови и внутренних органах. Согласно мировой статистике, 3,3-4,7 детей из 100 тысяч заболевают лейкемией в возрасте до 15 лет. Около 40-46 % случаев приходится на детей 2-6 лет.
После Чернобыльской катастрофы значительно возросло внимание к проблемам детской онкогематологии. По данным отделения онкогематологии Украинского центра детской гематологии при клинике "Охматдет", повышения частоты данной патологии не произошло. Но гематологи считают, что вследствие аварии на ЧАЭС появились новые формы болезни, которые трудно поддаются лечению и чаще стал регистрироваться врожденный лейкоз.

    Причины

     По всей вероятности, существует комплекс причин, приводящих к развитию лей коза. Хромосомные изменения обнаруживают приблизительно у 60-70 % больных. Предполагается, что они возникают под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды: ионизирующего излучения, электромагнитного поля, химических веществ, бензола, медикаментов, в состав которых входят алкилирующие соединения.
Особенно чувствительны к воздействию электромагнитного излучения дети школьного возраста, организм которых еще не сформировался: даже всего несколько часов в неделю, проведенных около компьютера, опасны для их здоровья. В 1997 году в США опубликованы данные по увеличению количества заболеваний детей лейкозом, которые более 2 часов в день играли на компьютере и в видео игры.

    Механизм развития

     Основным звеном в развитии болезни является то, что неблагоприятные факторы приводят к изменениям (мутациям) в клетках кроветворения. При этом клетки реагируют неудержимым ростом, невозможностью дифференцировки и изменением скорости нормального созревания. Поэтому все клетки, которые составляют лейкемическую опухоль, являются потомком одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления кроветворения.
     Выделяют лейкозы острые и хронические. Форма заболевания определяется не длительностью и остротой клинических проявлений, а строением опухолевых клеток. Так, к острым отнесены лейкозы, клеточный субстрат которых представлен бластами (незрелыми клетками), а к хроническим - лейкозы, при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит в основном из зрелых элементов.
На основании структурных особенностей лейкемических клеток и их микроскопической характеристики острые лейкозы делят на две большие группы: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый нелимофбластный (миелобластный) лейкоз (ОМЛ). Острый лимфобластный лейкоз – самая частая форма острого лейкоза у детей (85 %), рост клеток исходит из клетки-предшественницы лимфоидного направления (лимфобласта). Острый миелобластный лейкоз у детей встречается в 15 % случаев, а у взрослых – более 80 %.

    Гемобластозы подразделяют на системные заболевания — лейкозы, а также регионарные — лимфомы.

   Отличия между лейкозами и лимфомами заключаются не только в наличии или отсутствии системности поражения. В терминальной стадии лимфомы дают обширные метастазы, в том числе и в костный мозг. Но при лейкозах костный мозг поражается первично, а при лимфомах — вторично в результате метастазирования.

Факторы, способствующие возникновению гемобластозов.

Клиника

    Острый лейкоз начинается чаще всего незаметно и редко – как неожиданная вспышка. Начальные симптомы не бывают характерными: общая слабость, легкая утомляемость, нежелание играть, снижение или отсутствие аппетита, снижение массы тела, боли в длинных костях и суставах. Нередко обнаруживают признаки тонзиллита, боли в животе. Могут наблюдаться периодические подъемы температуры тела до высоких цифр с клиникой острой инфекции.
Одним из самых ранних проявлений лейкоза может быть ангина (см. Ангины при инфекционных заболеваниях и болезнях крови).
У 70 % детей происходит увеличение размеров печени и селезенки. Причем нижняя граница этих органов может находиться ниже пупочного кольца. Почти у половины больных обнаруживают увеличение лимфатических узлов. Нередко отмечается повышенная кровоточивость и различные геморрагические высыпания на коже.
Лейкемическое поражение (инфильтрация) нервной системы называется нейролейкемией. Возникновение нейролейкемии (или нейролейкоза) обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. При этом развиваются признаки поражения оболочек мозга (менингеальный синдром) и повышения внутричерепного давления (гипертензионный синдром). Отмечают стойкую головную боль, повторную рвоту, вялость, раздражительность, отек дисков зрительных нервов, дрожание глазных яблок (нистагм), косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов.

    Диагностика

     Спасение от лейкоза - ранняя диагностика. Распознать лейкемию можно по первым симптомам, на которые родители не всегда обращают внимание. Если ребенок стал бледным, слабым, чаще хочет прилечь, необходимо сделать анализ крови.
Во всех случаях заболеваний у детей и при отсутствии должного эффекта от проводимой терапии следует проводить исследование периферической крови в динамике. При необычных реакциях со стороны крови необходима консультация гематолога.
   При ОЛЛ в анализах крови общее число лейкоцитов может быть ниже 10х109 /л (у 45-55 %), (10-50)х109/л (у 30-35 % пациентов) и выше 50 109/л (у 20 %). У всех больных выявляется анемия, причем у 75 % больных уровень гемоглобина ниже 100 г/л. Происходит и значительное снижение количества тромбоцитов (у 75 % пациентов).
    Лейкоз, при котором в периферической крови выделяют патологические бластные клетки, называют лейкемическим. А лейкоз (или его фазу) с отсутствием бластных клеток в крови расценивают как алекемический.
Диагноз лейкоза может быть установлен только морфологически – по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Острый лейкоз определяется при наличии более 30% бластных клеток в мазке костного мозга. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.
Спинномозговая пункция при лейкозе – обязательная диагностическая процедура. Цель этой манипуляции заключается в раннем выявлении, профилактике и оценке эффективности лечения нейролейкоза.

Лечение

   При остром лейкозе показана срочная госпитализация. В отдельных случаях при точном диагнозе возможно цитостатическое лечение в амбулаторных условиях. В лечении ОЛЛ используются комбинации химиопрепаратов. Лечение обычно разбивается на 3 фазы. В первой фазе проводится индукционная терапия, в конце которой более чем у 90% больных мазки костного мозга соответствуют ремиссии. Вторая фаза лечения - это консолидация, которая заключается во введении химиопрепаратов и иногда облучении черепа для удаления лимфобластов, которые могут находиться в менингеальных оболочках центральной нервной системы. Третья фаза - поддерживающая терапия.
Особенность лечения заключается в том, что оно проводится длительное время. Поэтому интенсивный курс длится 8-9 месяцев, затем следует облучение головного мозга и после этого еще 2 года пациент принимает поддерживающую терапию уже дома. Именно такое лечение позволяет успешно преодолевать болезнь.

   Лечение детей с лейкемией - кропотливый труд врачей и родителей.

  Сегодня на Украине детские онкогематологи используют передовые методики и последние разработки в лечении лейкозов. Однако еще довольно редко проводится трансплантация костного мозга.

Прогноз

    По данным статистики, 70-72% больных лейкемией детей (а в группе минимального риска - 85% пациентов) сегодня выживают. Но следует учитывать, что существует множество разновидностей лейкемии, и жизнь ребенка во многом зависит от вида, степени тяжести заболевания, а также от возраста пациента и зрелости злокачественных клеток.
Победа над лейкемией начинается с веры в выздоровление. Сейчас лейкемия лечится, только необходимо бороться за жизнь.