Планування сім'ї

Сучасна контрацепція в практиці сімейного лікаря

 

    Серед безлічі чинників, що згубно впливають на репродуктивне здоров'я жінок, медичний аборт здатний завдати вирішального удару.   Збереження в Україні оперативного методу переривання вагітності у вигляді основного для планування числа дітей в сім'ї слід вважати неприпустимим. В зв'язку з цим, з широкого проблемного завдання збереження репродуктивного здоров'я, до розгляду прийнята конкретна задача  попередження небажаної вагітності. Саме вона входить в обов'язків лікарів жіночих консультацій і сімейних лікарів, що передбачено наказом МОЗ України № 539 «Про організацію діяльності служби планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я в Україні” від 2006 року.  Тема має чіткі ознаки не тільки медико-біологічної, але і соціальної проблеми. Згідно прогнозу ВООЗ, до 2015 року 46 % жіночого населення планети матиме вік вище 40 років. Переважаюча кількість жінок, які тільки досягають межі раннього і старшого репродуктивного віку (35 років), вже рахують свою дітородну функцію завершеною і користуються різними протизаплідними способами. Вагітність стає тимчасово небажаною для значної частини більш молодих людей через економічні, екологічні і інші нелади. Вчителями і лікарями признається обов'язковість знань контрацепції дівчатами-підлітками, які досягли так званого “віку сексуальних експериментів”.    Отже, актуальність цього питання зростатиме і надалі.

      Важливу роль грають знання щодо показань, протипоказань і можливих ускладнень від застосування різних методів контрацепції.

    Питання про захищеність жінки дітородного віку від небажаної вагітності обов'язково підлягає вивченню при її зверненні по медичну допомогу. Якимсь чином пацієнтка (статеві партнери) вирішують його для себе і це необхідне уточнити. Лікар зобов'язаний  пам'ятати про те, що дані питання торкаються інтимної сторони життя людей і вимагають виняткової тактовності. У вивченні даної частини анамнезу необхідна відповідна термінологія і логічна послідовність. «Як часто виникає необхідність в захисті від небажаної вагітності?» – ось, що цікавить доктора. Інша, більш грубе формулювання – «Як часто Ви вступаєте в статеві стосунки?» – більше нагадує «спортивний інтерес». Для жінок, які народжували дітей, логічним буде питання про вік молодшої дитини та аборти після її народження.  Це дозволить оцінити ефективність того способу контрацепції, яким вони користуються.

     На перший погляд просте завдання попередження небажаної вагітності, яке з посмішкою змальовано авторами болгарського посібника «101 порада з контрацепції», насправді є відповідальним завданням лікарів.

“РАНДЕВУ”, ЯКЕ
 НЕ ПОВИННЕ ВІДБУТИСЯ
 

 

 


          

 

 

    Для рекомендації певного методу лікар зобов'язаний володіти інформацією про основні специфічні біологічні функції жіночого організму. Крім того, обов'язково враховуються й інші медико-соціальні аспекти.

     В 80-х роках минулого століття самим пропагованим способом попередження небажаної вагітності були внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) або спіралі (ВМС), проте  в даний час акцент робиться на гормональну контрацепцію. Отже розгляд розпочинаємо саме з даного методу.

 

 

 

     Гормональна контрацепція

В останні 30 років мільйони жінок в цілому світі користуються гормональними контрацептивами. Молоді жінки віддають перевагу оральним контрацептивам (ОК), більш старшого віку - іншим методам. Вибір способу контрацепції залежить від різних чинників, а саме: системи планування сім'ї, політики держави, освіти, релігійних поглядів і культурних традицій, а також від ставлення медиків до цієї проблеми.

Ідея гормональної контрацепції почала розвиватися з 1912 р., коли австрійський лікар L. Hamberlandt вперше описав випадки застосування екстракту яєчників вагітних тварин як орального контрацептиву. Стан штучної безплідності, викликаної застосуванням цього екстракту, він назвав «гормональною стерилізацією».

Надалі з екстракту, отриманого з яєчників вагітних щурів, був виділений ряд естрогенів і прогестерон, описані їх хімічні формули.

Оскільки натуральний естроген і прогестерон при пероральному застосуванні руйнуються, спочатку їх вводили парентерально.

В 1939 р. Inhoffen в Німеччині розробив естроген етинилестрадиол для перорального застосування, який й почав найбільш часто застасовуватись в оральній контрацепції. Інший естроген местранол (триметиловий ефір етинілестраідиолу) - також активний при пероральному застосуванні, але по ефективності поступається першому. Перший синтетичний пероральний активний прогестин - норетинодрон був синтезований в 1951 р. Потім з'явилися норетинодрел, медроксипрогестерон та ін. Медроксипрогестерона ацетат й в наш час широко застосовується у вигляді ін'єкцій.

Прогестіни в гормональних контрацептивах мають різноманітну структуру, чим й пояснюється широкий спектр препаратів. Найбільш часто використовують левоноргестрел, норгестрел, гестоден, дезогестрел, норетистерон та ін. Відрізняються прогестини гидрокси-, кето- і метил- групами, а також положенням та числом подвійних зв'язків з основною структурою молекули. З цієї причини прогестини мають різні активність і біологічний ефект (естрогенний, андрогенний та анаболичний)

В 1960 р. в США був дозволений випуск та застосування першого комбінованого орального контрацептиву (КОК) «Еновід-10». Препарат містить високі дози гормонів: 150 мкг местранола і 10 мг норетинодрела ацетату. Отже, через деякий час було зареєстровано численні випадки тромбоемболії, пов'язані з прийомом цього препарату. Було встановлено, що ведуча роль в їх розвитку належить естрогену, який міститься в препараті у високих дозах. Надалі дози естрогену в КОК зменшилися, і на сьогодні оптимальною вважається доза не вище 30-35 мкг етинилестрадиолу.

Дія парентеральних гормональних контрацептивів в основному пролонгована.

Дія гормональних контрацептивів на гипоталамо-гипофизарну систему, статеві органи і молочні залози.

Механізм дії гормональних контрацептивів складний і визначається складом препарату. Естроген-гестагенні контрацептиви блокують секрецію люлиберинів в диенцефальній ділянці ЦНС пригнічують продукцію гонадотропних гормонів гіпофізу (ФСГ і ЛГ), порушують взаємодію цих гормонів з рецепторами яєчників, гальмуючи секрецію яєчникових стероїдів.

Яєчник. КОК інгібірують як овуляцію, так і дозрівання фолікула. Зовні яєчники набувають такий вигляд, як в постменопаузальний період. Вони зменшуються в розмірах і містять багато атретичних фолікулів. Виникають фіброзні зміни в білковій оболонці яєчника. В корковому шарі розростається сполучна тканина. Спостерігається лютеолізис (зворотний розвиток жовтого тіла). На відміну від КОК, при використанні чистих прогестинів ановуляція буває тільки у 30 % пацієнток.

Ендометрій. Незалежно від фази циклу у разі прийому КОК морфологічно спостерігається наявність різних за ступенем зрілості ділянок строми і залоз.

Наголошуються укорочення пролиферативних і прискорення секреторних процесів. Гістологічно стромальний компонент ендометрію переважає над залозистим. В стромі розвивається передчасна децидуальна реакція з накопиченням великої кількості глікогену в клітинах. Зміни судинній сітці проявляються повним пригніченням розвитку спіральних артерій. Замість них розвивається розгалужена сітка капілярів в поверхневих шарах слизової оболонки матки.

При використанні чистих прогестинів регресія ендометрію виражена більшою мірою. При ін'єкції чистих прогестинів у 50 % жінок ендометрій стає атрофичним, що виявляється аменореєю. Унаслідок гіпоплазії (або атрофії) ендометрію порушується процес нідації плодового яйця.

Міометрій. Певних змін в міометрії не спостерігається, хоча дані про використання великих доз ОК свідчать про те, що під їх впливом міома матки іноді може збільшуватися.

Шийка матки. Прогестини, що входять до складу ОК, викликають ха-рактерні зміни цервикального слизу. Останній стає більш в'язким, що утрудняє пенетрацію сперматозоїдами. При дослідженні цервикального слизу звертають увагу на відсутність феномена "папороті". При прийомі КОК можуть відбувіатися морфологічні зміни на вагінальній частині шийки матки. Часто зустрічаються эктопії призматичного епітелію, але дотепер не з'ясовано, чи можуть ці зміни надалі стимулювати розвиток цервікальної дисплазії.

Маткові труби. Під впливом прогестинів порушується перистальтика маткових труб, що утрудняє транспортування яйцеклітини і сперматозоїдів.

Піхва. При прийомі гормональних контрацептивів зменшується вагінальна секреція, знижується кількість паличок Додерлейна. Цитологичних змін вагінального епітелію  під час менструального циклу не відзначено. В цитологічних препаратах дещо збільшується кількість проміжних кліток.

Молочні залози. Під час прийому препаратів може виникнути ефект предменструального феномену. Це може бути слідством місцевих циркуляторных змін і затримки рідини в тканині.

Вплив гормональних контрацептивів на органи і системи, зокрема процеси обміну, виявляється по-різному.

Серцево-судинна система. Естрогенний компонент КОК може дещо підвищити ризик виникнення серцево-судинних захворювань, зокрема тромбоемболії, інфаркту міокарду і інсульту. Проте протягом останніх десятиріч з'явилися контрацептиви, в яких кількість естрогену прогресивно знижується, тому для більшості жінок ризик виникнення цих захворювань мінімальний.

Найбільший ризик виникнення серцево-судинних захворювань відмічається у жінок, які багато палять, у віці після 40 років. У жінок же репродуктивного віку з вказаною патологією відмічають й інші чинники ризику, наприклад, гіпертензія, цукровий діабет з судинними ускладненнями або куріння. Використання КОК жінками з цими чинниками ризику збільшує небезпеку трагічних наслідків серцево-судинних захворювань. В той же час КОК рідко приводять до розвитку серцево-судинних ускладнень у жінок, які не мають вказаних чинників. Слід сказати, що у жінок, які не палять і користуються КОК, спостерігається такий же невеликий ризик ускладнень серцево-судинних захворювань, як і у тих, які не приймають КОК і не палять.

Підвищення ризику розвитку серцево-судинних захворювань зумовлено порушенням обмінних процесів і регуляторних механізмів.

Вуглеводний обмін. Прийом високодозових ОК призводить до деяких змін метаболізму глюкози, зокрема до менш ефективного захоплення й утилізації її тканинами. Для здорових пацієнток ці зміни практичного значення не мають, оскільки сучасні містять низькі дози естрогену і їх дія на вуглеводний обмін мізерна. Численні дослідження показують, що у разі прийому низкодозованих ОК має місце короткочасне і статистично недостовірне підвищення рівня глюкози в крові протягом першої години після введення препарату. Через 2 години рівень глюкози нормалізується, і цукрова крива практично не змінюється. З урахуванням цього цукровий діабет переведений з розряду абсолютних протипоказань в розряд відносних.

Прогестіни підвищують толерантність до глюкози, причому ступінь підвищення залежить від типу прогестину і його дози. У ряді випадків можливо провокація клінічного розвитку латентно протікаючого цукрового діабету. За даними літератури, препарати, що містять гестагени третього покоління, володіють мінімальною дією на вуглеводний обмін. Проте, при цукровому діабеті, якщо хворий користується гормональними контрацептивами, необхідно дещо збільшувати дозу інсуліну унаслідок підвищення потреби в ньому:

Ліпідний обмін. Дослідження показали, що ОГК першого і другого покоління, містять високоандрогенвчні прогестини,  й негативно впливють на ліпідний обмін. Під час їх застосування підвищується рівень ліпопротеїдів низької щильності (ЛНП) і одночасно знижується рівень липопротеидов високої щильності (ЛВП). Така зміна співвідношення ЛНП/ЛВП стимулює утворення атеросклерозних бляшок в інтимі судин і, відповідно, приєводить до тромбоутворення в уражених ділянках. Естроген, на відміну від гестагенів, володіє по відношенню до судинної стінки захисною дією. Нізкодозовані трифазні препарати містять прогестини третього покоління, що мінімально впливають на ліпідний обмін. Їх практична безпека також обумовлена збалансованістю естрогену й гестагенів в сучасних ОГК.

Регуляція артеріального тиску. ОК першого і другого поколінь у 4-5 % жінок викликають підвищення ПЕКЛО при спочатку нормальних його показниках і сприяють його підвищенню у 9-16 % жінок з попередньою гіпертензією (В. Н. Серов, І. І. Павуків, 1998). Це відбувається за рахунок активізації системи ренин-ангиотензин-альдостерон. При прийомі контрацептивів третього покоління рівень альдостерону, а, отже, і ПЕКЛО, практично не змінюється. На підставі цього гіпертонічну хворобу I стадії перевели з розряду абсолютних протипоказань до розряду відносних.

Регуляція гемостаза. Всі  КОК, у тому числі з низьким вмістом гормонів, впливають на гемостаз. Під їх дією підвищується активність як системи коагуляції, так і фибринолітичної в цілому.

Відповідно до численних досліджень ці ефекти збалансовані - підвищення коагуляції врівноважується підвищенням фибринолітичною активністю. У результаті загальний баланс при використанні КОК не порушується.

Чисті прогестини на систему гемостаза не впливають.

Функція печінки. Естроген, що міститься в КОК, незначно зменшує желчевиділення. Подібний механізм у жінок, які приймають КОК, виявляється рідко. В цих випадках наголошуються підвищення рівня білірубіну, невелике збільшення рівня трансаміназ, значне підвищення змісту лужної фосфатази, жовчних солей й кислот. Поява жовтяниці є свідченням до відміни КОК.

Оральні контрацептиви

ОК можна розділити на дві групи: комбіновані і однокомпонентні (міні-пілі). У свою чергу, серед комбінованих ОК розрізняють одно-, дво- й трифазні.

Моно-, дво- й трифазні КОК відрізняються один від одного кількісним співвідношенням естрогену й гестагенів. Їх призначають залежно від менструального циклу.

В монофазних препаратах доза естрогену і гестагенів протягом всього циклу не змінюється.

В двофазних препаратах доза гестагену змінюється залежно від фази циклу (відбувається як би імітація фолікулярної і лютеїнової фаз).

В трифазних препаратах змінами доз гормонів імітуються як фази менструального циклу, так і периовуляторний період.

Якнайменшим індексом Перля володіють монофазні препарати (0,05-0,18). У трифазних препаратів унаслідок більш низького вмісту гормонів і, відповідно, щодо більш слабкої дії на гіпоталамо-гіпофізарну систему, індекс Перля вище (0,34-0,69). Вибір того або іншого препарату повинен визначатися фахівцем індивідуально. При цьому враховують конституцію пацієнтки, гормональний фон, супутні захворювання, індивідуальну переносимість препарату, якісний і кількісний склад естрогену й гестагенів в препаратах. Наприклад, в підлітковому віці   переважно   користуватися  монофазними  ОК з антиандрогенною активністю (марвелон, сілест, логест та ін.). Монофазні препарати краще призначати жінкам з нейроендокринними порушеннями (наприклад, при ендометріозі). Думка про те, що трифазні препарати більш фізіологічні, спірна, оскільки всі КОК призводять до штучної ановуляції, що фізіологічним бути не може. Проте в даний час трифазні препарати отримали найбільше розповсюдження, оскільки вони містять більш низькі дози гормонів, і, відповідно, дають менше побічних ефектів.

Особливу групу складають так звані міні-пілі (екслютон та ін.), які містять тільки прогестини. Індекс Перля досягає 4 %. Призначають для контрацепції в період лактації, жінкам у віці старше 35 років, які палять, а також тим, кому протипоказані КОК (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, побічні ефекти, зв'язані із застосуванням естрогену). Протипоказаннями до прийому міні-пілей є злоякісні пухлини статевих органів і молочних залоз, гострі захворювання печінки, виражені серцево-судинні захворювання, наявність в анамнезі ектопічної вагітності.

Рекомендації по застосуванню КОК.

 Всесвітня організація охорони здоров'я розробила перелік рекомендацій з урахуванням специфіки кожної країни, її пріоритетів, обмежень й можливостей. Вони засновані на використанні КОК, які містять 35 мкг або менше етинілестрадіолу.

В рекомендаціях ВОЗ враховуються особливості організму пацієнтки, класифікуються його стани як в даний момент, так і раніше. Наявність таких станів можна встановити шляхом перевірки історією хвороби пацієнтки або постановки декількох нескладних питань.

Позначені стани відносяться до однієї з чотирьох категорій:

Категорія 1 (стан, при якому немає жодних  обмежень для контрацепції). До цієї категорії відносяться:

1)     менструюючі жінки юного віку;

2)  жінки у віці до 40 років (негодуючі грудьми, починаючи з 3-й тижні післяродового періоду; безпосередньо після аборту; з мастопатією; носії вірусу гепатиту; із захворюваннями, що передаються статевим шляхом, включаючи запальні захворювання органів тазу і СНІД); хворі на туберкульоз, не одержуючі рифампіцин.

 

Категорія 2 (стан, при якому метод у принципі може бути застосований, але слід подумати про використовування іншого). В деяких випадках може знадобитися уважне обстеження. Ефективність методу перевищує ризик.

 До 2-й категорії відносяться:

1)     жінки старші від 40 років;

2)  жінки у віці до 35 років, що палять,;

3) жінки, що страждають варикозним розширенням вен
(без ускладнень);

4) хворі на гіпертонічну хворобу I стадії.
Категорія
3 (стан, при якому метод звичайно не рекомендується, оскільки ризик часто перевищує користь. Проте може бути розглянутий  як метод вибору і використовуватися лише тоді, коли інші методи недоступні або неприйнятні. Жінки потребують спостереженні лікаря).

Категорію 3 складають:

1) жінки з незясованими вагинальними кровотечами

(їм звичайно не рекомендують користуватися КОК до з'ясування причини кровотечі). У випадку, якщо даний стан розвивається на фоні прийому КОК, то воно відноситься до категорії 2;

2)  жінки, приймаючі ліки, які підвищують
активність печінкових ферментів і тим самим знижують
ефективність КОК. До індукторів печінкових ферментів
відносяться деякі аналгетики (парацетамол і ін.)
антибіотики і сульфаніламіди (рифампіцин, ампіцилін,
тетрациклін, сульфадимезин та ін.), седативні
протисудомні засоби, бета-блокатори;

3)  хворі на жовчнокам'яну хворобу в гострий період або під час медикаментозного лікування;

4)  хворі на неускладнений цукровий діабет;

5)  хворі з порушеннями психіки (якщо жінка не в змозі дотримуватися схеми прийому КОК).

Категорія 4 (стан, при якому використання методу контрацепції позв'язано з неприпустимим ризиком для здоров'я).

До категорії 4 відносяться:

  1)     вагітні    (передбачувана    і    підтверджена вагітність);

2)        жінки, що годують грудьми в перші 6 міс після пологів
 
(естроген може зменшити кількість грудного молока;  в перші 6 тижнів після пологів збільшується ризик тромбоутворення; гормон, проникаючи в молоко, може викликати тератогенний ефект у новонародженого);

3)      хворі на серцево-судинні захворювання (вада клапанів, ішемічна хвороба серця, венозний тромбоз і т. д.);

4)  хворі на гіпертонічну хворобу (ПЕКЛО 180/110 мм рт. ст. і вище) з супутніми судинними ускладненнями;

5) хворі з ураженнями  судин головного мозку;

6)  хворі на пухлини та інші захворювання печінки
(вірусний гепатит, синдром Ротора і ін.);

7)      хворі на мігрень неясної етіології;

8)      хворі з ураженням нирок (нефрит);

9)  хворі з системними захворюваннями (системний червоний
вовчак, вузликовий періартеріїт і др.);

10) жінки у віці старше 35 років, що палять,  (більше 15
сигарет на добу);

11) хворі на цукровий діабет (тривало протікаючий, з
 ускладненнями);

12) перед операцією (прийом КОК припиняється за 4 тижні до
операції і поновлюється через 4 тижні після неї);

13)  хворі, потребуючі  тривалої імобилизації;

14) хворі на серповидно-клітинну анемію.

Як і будь-які медикаментозні засоби, ОГК мають свої переваги та недоліки. До їх переваг відносяться:

а)     висока надійність ( ~ 100 %) й зворотність змін;

б)     швидке відновлення фертильності;

в)     простота застосування;

г)     профілактика доброякісних новоутворень, рака  яєчників і тіла матки;

д)       позитивна   дія   при   доброякісних  захворюваннях молочних залоз;

е)      зниження частоти запальних захворювань органів  малого тазу;

ж)     зменшення  передменструальної напруги  й полегшення
симптомів дисменореї;

з)     зменшення менструальної крововтрати, що особливо важливо

при залізодефіцитній анемії;

и) профілактика пременопаузальних явищ (остеопорозу, менометрорагій, зниження лібідо, сухість шкіри і слизової оболонки піхви). Недоліки ОГК:

а) необхідність щоденного прийому;

б) можливість помилок при прийомі;

в) можливість розвитку ускладнень і побічних ефектів;

г) необхідність в спостереженні фахівцем.

Гормональна контрацепція пролонгованої дії

Однією з важливих задач досліджень з гормональній контрацепції є створення ефективних і безпечних препаратів тривалої дії. Численні дослідження показали, що найперспективнішими є прогестини.

Існують різні види гормональних контрацептивів пролонгованої дії. Їх застосовують у вигляді ін'єкцій, підшкірних імплантатів, гормонвмісних  вагінальних кілець і спіралей.

Ін'єкційні контрацептивні препарати.

Перші ін'єкційні прогестини пролонгованої дії було створено в 50-і роки й застосовано для лікування ендометріозу і раку ендометрію.

В 60-і роки було проведено клінічні дослідження цих препаратів в цілях використання для контрацепції. Найефективнішим з прогестинів виявився депомедроксипрогестерону ацетат (ДМПА) і 19-норетистерону ацетат (НЕТ). ДМПА застосовують, щонайменше, в 90 країнах, НЕТ - більш ніж в 40.

По фармакологічній дії ДМПА і НЕТ дещо відрізняються, хоча механізм їх впливу схожий.

ДМПА {Депо-провера-150) - дериват 17 а-гидроксипрогестерону. Його готують з суспензії мікрокристалів, вводять внутрішньом'язово в дозі 150 мг через 90 діб. Після ін'єкції ДМПА доводиться приблизно на 10-у добу. Потім рівень поволі знижується. В крові може визначатися через 3 міс після ін'єкції, а іноді - через 200 діб і більш. Контрацептівний ефект досягається в основному за рахунок пригноблення овуляції і атрофічних процесів в ендометрії.

НЕТ є дериватом 19-норетистерону. Готують його у вигляді масляного розчину. Після ін'єкції його рівень в крові різко зростає, досягаючи піку через 5 діб. До 70-м добі вже не визначається. Препарат вводять внутрішньом'язовий з інтервалами 8 тиж в перші 6 міс потім - через 8-12 тиж.

Клінічні аспекти. Протипоказаннями до використання ін'єкційних препаратів є: новоутворення молочних залоз і статевих органів; передбачувана вагітність; маткові кровотечі неясного генеза. До недавнього часу протипоказаннями вважалися також захворювання печінки і серцево-судинні захворювання. Проте останні дослідження показали, що ДМПА можна використовувати при захворюваннях серця і судин (вадах клапанів, гипертензії, після тромбоемболії), ураженні печінки (вірусний гепатит). При порушеннях вуглеводного обміну (цукровий діабет, гестаційний діабет в анамнезі) ДМПА призначають під постійним контролем рівня глюкози в крові. При гіперліпідемії ми не рекомендуємо призначать ін'єкційні прогестини, оскільки дані літератури про їх вплив на рівень сироваткових ліпідів суперечливі.

Хоча вважається, що ДМПА безпечний під час лактації, звичайно  бажано утримуватися від його призначення, побоюючись виникнення кров'яних виділень в післяродовий період.

НЕТ під час лактації протипоказаний.

Особливий інтерес має використання ДМПА у хворих на ендометріоз. Крім контрацептивного, він має також і лікувальний ефект.

Ефективність ДМПА дуже висока: менше однієї вагітності на 100 жінок/рік застосування. Рекомендують першу ін'єкцію робити в перші 5 діб менструального циклу, щоб виключити можливу вагітність. При нормальній переносимості препарати можна вводити протягом 5 і більше років.

Побічні ефекти і ускладнення. Найчастіший побічний ефект - порушення менструального циклу (нерегулярні кровотечі; зміна частоти й тривалості місячних; коливання кількості крові, що втрачається). В 50 % випадках протягом першого року застосування виникає аменорея, а в інших - зменшуються крововтрати. Після відміни препарату менструальна і фертильна функції відновлюються протягом 5-12 міс.

Канцерогенез. Випадків новоутворень ендометрію та молочних залоз протягом 18 років застосування ДМПА не спостерігалося, хоча користувалися цими препаратами 13 млн жінок. Прогестіни, зокрема ДМПА (Депо-провера- 500), застосовують для лікування раку ендометрію та молочної залози.

За даними епідеміологічних досліджень, у жінок, що одержували ДМПА, збільшення кількості випадків предракових і ракових захворювань шийки матки не відзначено. За даними ВОЗ, ДМПА, як і ОК, є протектором проти раку яєчників.

Імплантати. Роботи із створення імплантатів почалися в 1967 р. В 1983 р. у Фінляндії було дозволено застосування препарату «Норплант», який пройшов випробування в 37 країнах (більше 45 000 спостережень) світу.

Фармакологічні аспекти. Норплант складається з 6 силастикових капсул, що містять по 36 мг левоноргестрелу. Кожні доби 30 мкг цього гормону дифундируют через стінки капсул, забезпечуючи необхідний рівень його в крові. Крім норпланту, застосовують ще норплант-2, капронор (обидва містять левоноргестрел), іцмпланон (дезогестрел) та ін.

Клінічні аспекти. Норплант протипоказаний при злоякісних новоутвореннях статевих органів і молочних залоз, при печінковій і серцево-судинній патології, дисфункциональных маткових кровотечах.

Техніка введення. Шість капсул звичайно вводять в ділянку внутрішньої поверхні плеча або передпліччя. Після місцевого знеболення проводять розріз довжиною 2-3 мм, і за допомогою спеціального троакара капсули укладають в рану. Шви не накладають. Краще всього застосовувати норплант з 1-х до 5-х діб менструального циклу, переконавшися в тому, що немає вагітності.

Побічні ефекти. Імплантати, як і інші прогестинвмісні препарати, можуть порушувати менструальний цикл (нерегулярні та тривалі кровотечі. За даними різних авторів, подібні ускладнення бувають у 2,2 - 7,3 % випадків протягом 1-го року користування норплантом. Проте, починаючи з 2-го року, кількість ускладнень зменшується.

Вагінальні кільця. Гормонвмісні вагинальні кільця вперше було застосовано на початку 70-х років. Як і имплантати, вони виготовлені з силастику. Вагинальні кільця випускають двох видів. Один з них розрахований на перебування в піхві протягом 3 тижні, другий - 3 міс. Кільце містить або прогестин, або комбінацію прогестину з естрогеном. Гормони виділяються постійно і абсорбуються через вагінальну стінку в кров.

Комбіновані естроген-прогестинові кільця пригнічують овуляцію, діючи так само, як і монофазні КОК. Тому їх застосовують з інтервалами: вводять в піхву на 3 тижні, а через декілька діб після видалення починаються місячні. Одного кільця вистачає на 9 циклів.

Вагінальні кільця другого типу містять низькі дози тільки прогестинів. Механізм їх впливу аналогічний такому оральних прогестинів (дія на цервікальний слиз, перильстатику маткових труб і ендометрій). Ці кільця використовують безперервно протягом 3 міс. Як прогестин в них в основному використовується левоноргестрел. По ефективності прогестинові кільця трохи поступаються імплантатам і ін'єкційним препаратам. Їх рекомендують в період лактації.

Побічні ефекти. При використанні прогестинових вагінальних кілець можливо порушення менструального циклу. Короткочасні побічні ефекти, зокрема вагініт, ерозія слизистої оболонки піхви, спостерігаються украй рідко.

Прогестінвмісні внутрішньоматкові спіралі (ВМС)

Прогестінвмісні ВМС почали використовувати в 70-і роки. Самим відомим контрацептивом цього виду є прогестасерт. Льовоноргестрел, що міститься в ньому, виділяється постійно кожні 24 ч. Загальна доза прогестину, яка міститься в силастиковій тубі ВМС, складає 36 мг. Кількість його розрахована на рік. Після цього терміну ВМС підлягає заміні. На відміну від мідьвмісних ВМС, при застосуванні прогестасерта об'єм крові, що втрачається, під час місячних значно менший. Завдяки цьому гормоновмісних вмс в основному рекомендують жінкам старшого віку з розладами менструального циклу (гіперполіменореей). Побічні ефекти ті ж, що і у разі застосування інших прогестинвмісних препаратів.


Внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) або спіралі (ВМС)

Досі ВМК залишалася найефективнішим та найрозповсю-дженішим в усьому світі видом контрацепції. Про ВМК люди знали ще в стародавні часи. Акушери-гінекологи поверну­лись до ВМК в 50-х роках минулого століття. На сучасному етапі перевагу надають Т-подібним спіралям із вмістом міді та прогестинів, достатньої еластичності, що дає змогу без утруднень вводити їх до порожнини матки. Наявність міді та гормонів збільшує їхню ефективність до 98%. Невелика тов­щина, легкість, форма, яка збігається з формою порожнини матки, навіть з 5-річним перебуванням спіралі в матці, забез­печує нормальний відплив крові та легко витягується.

За даними ВООЗ, ВМК користуються в світі понад 100 млн. жінок дітородного періоду. Ефективність 98-99% при 5-річній наявності ВМК в матці.

 

Механізм контрацептивної дії ВМК (ВМС)

 Існують центральні та периферійні механізми. Центральний механізм — рефлек­торна гальмівна дія на гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникому систему, внаслідок чого недостатньо секретуються релізінг-гонадотропіні та настає ановуляторний цикл. Периферійні механізми — гальмування міграції сперматозоїдів з піхви в маткові труби (мідні ВМС), ущільнення цервікального слизу (прогестагенна дія), стимуляція перистальтики труб, внаслі­док чого в матку потрапляє незапліднена яйцеклітина, місце­вий асептичний запальний процес (реакція на інородне тіло), що утруднює імплантацію яйцеклітини та її дозрівання.

Показання для застосування ВМК (ВМС)

Жінкам репродук­тивного віку при наявності екстрагенітальних захворювань з підвищеною плідністю, багатороділлям, з обтяженим акушер­сько-гінекологічним анамнезом, з резус-негативим типом крові, після пологів жінок, які не годують дітей своїм молоком, а також породіллям, що годують. ВМК вводять наприкінці мі­сячних або в перші 2-3 дні після їхнього закінчення, щоб за­побігти вагітності. При аборті ВМК можуть бути введені безпо­середньо або через 4-6 днів після штучного переривання вагітності при відсутності ознак генітальної інфекції. При са­мовільному викидні необхідно встановити причину, провести адекватне лікування, а потім вводити ВМС.

Після пологів краще застосовувати ВМС через 3-4 місяці. При цьому необхідно виключити вагітність, наявність запаль­ного процесу. Перед застосуванням ВМС необхідно провес­ти лабораторне обстеження — аналіз крові, сечі, RW, УЗД органів малого таза, при необхідності — бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження вагінальних виділень.

Протипоказання до застосування ВМС.

Абсолютні: гострі, підгострі та хронічні запальні захворю­вання статевих органів, рак тіла та шийки матки.

Відносні: анемія, порушення менструального циклу, альго-дисменорея, інфекційні захворювання, підвищена температу­ра тіла, доброякісні пухлини та туберкульоз геніталій, аномалії розвитку статевої системи, міома матки, рубець на матці піс­ля операцій, аденоміоз, ендометріоз шийки матки та яєчників, деформація шийки матки, доброякісні та передпухлинні за­хворювання шийки та тіла матки, кольпіт, алергія (зокрема на мідь), наявність двох та більше статевих партнерів.

Основні форми ВМС

Петля Ліппса — нейтральна ВМС з поліетилену з добав­кою сульфату барію (для рентгеноконтрастності) з двома ву­сиками. Випускається чотирьох розмірів.

Copper-T 380A (Tcu 380A) — ВМС, яка виділяє мідь. Най­більш розповсюджена. По формі Т-образна, на вертикальній вісі та на плечах намотана мідна спіраль.

Соррег-7 — мїдьвміщуюча ВМС, випускається у стериль­них упаковках.

Copper-T 220C (TCu 220C) має 7 мідних рукавів.

Засіб Nova-T — зберігає контрацептивний ефект 5 років. Вертикальна гілка вміщує мідь найвищого гатунку, закріпле­на на срібному стержні, що забезпечує менший відсоток алер­гічних реакцій.

Multtload-250 (загальна площа мідної поверхні 250 кв.мм) та Multiload-375 (загальна площа мідної поверхні 375 кв.мм).

Мірена — ВМК Т-форми з левоноргестрелом. Механізм дії полягає у попередженні проліферації ендометрію, ущільнює­ться слиз цервікального каналу, зменшується рухливість сперматозоїдів, пригнічується овуляція. Показання: нор­мальні та рясні менструації, альгодисменорея, жінкам стар­шого віку для зниження ризику проліферативних процесів в ендометрії.

Перевага ВМК: максимальна ефективність, низька часто­та позаматкової вагітності, менша тривалість менструальних кровотеч, ефективне лікування альгодисменореї, не впливає на згортання крові, можуть встановлюватися жінкам, що го­дують дитину (окрім гормоновмісних).

За останніми даними, внутрішньоматкові засоби збільшу­ють у популяції частоту неспецифічних запальних захворю­вань матки та придатків (аднексит), у зв'язку з чим від цього методу лікарі багатьох країн поступово відходять. Окрім цьо­го, слід пам'ятати, що ВМЗ можуть викликати тривалі кров'я­нисті менструалоподібні виділення, спазми і дискомфорт в нижній частині живота, вони не захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом, необхідна участь підготовле­ного медичного персоналу.

Можливі ускладнення: сильний біль під час витягнення кон­трацептива з матки (лікування — свічки з беладонною та папа­верином), при народженні ВМС витягають, обрив вусиків кон­трацептива — його видаляють в умовах стаціонару, підозра на перорацію матки — госпіталізація, УЗД, видалення спіралі, виникнення аменореї — виключають вагітність (тест на вагіт­ність), якщо вагітність виключена, то аменорея може бути обу­мовлена дією прогестерону. При рясних маткових кровотечах — госпіталізація, виключення позаматкової вагітності, запа­лення або неповного аборту з адекватним лікуванням. При на­явності анемії призначають препарати заліза.

Жінка повинна пам'ятати, що ВМК не захищає від інфіку­вання, тому при необхідності додатково слід застосовувати презервативи. Після постановки ВМС лікарський контроль повинен бути через 1-2 тижні і після наступних місячних. По­вторні візити до лікаря — через 9-12 місяців з бактеріологіч­ним контролем.

Бар'єрні методи контрацепції

Сутність бар'єрних методів контрацепції полягає у викори­станні механічних засобів, які попереджають проникнення сперматозоїдів із піхви до порожнини матки та фалопієвої труби. До таких засобів належать: для чоловіків — презерва­тиви, для жінок — шийкові ковпачки, діафрагми, а також спер-міциди, таблетки, які піняться, губки, пасти.

Бар'єрна контрацепція для чоловіків

Одним з найрозповсюджених механічних методів контра­цепції для чоловіків є презервативи. Нині промисловість випу­скає презервативи у вигляді чохлів з тонкої гуми, латексу (при­родний каучук), поліуретану, вінілу тощо. У давнину презерва­тиви виготовлялися з кишок молодої вівці, натуральної шкіри, цупкої тканини, просякнутої спеціальним сперміцидним роз­чином (лимонна кислота, сіль, рослинні витяжки тощо).

Довжина презерватива 19 см, ширина від ЗО до 55 мм. У нижній частині презерватива є невелика "кишеня" для збору еякулята. Презервативи можуть мати різну поверхню, колір, товщину матеріалу, випускатися з лубрикантом і сперміцид-ною змазкою (як правило, нон-оксинол 9).

Ефективність контрацепції за допомогою презервативу — від 2 до 12 вагітностей на 100 жінок протягом 1-го року його використання.

Механізм дії: попереджується потрапляння сперми в піхву.

Протипоказань до застосування презерватива немає. Можуть бути окремі випадки непереносності латексу і компо­нентів лубриканту, сперміцидного компоненту (алергічна реакція).

Важливе уявлення про захист за допомогою презерватива від інфекції, що передаються статевим шляхом, зокрема СНІД. Річ утому, що величина мікропор гуми неякісного пре­зерватива буває більшою за розмір мікроорганізму, внаслідок чого настає ураження.

Так, розмір мікропор презерватива сумнівної якості в се­редньому 5 мкм, а розмір збудників такий: хламідії — 0,3 мкм, блідої трепонеми — 0,2-0,5 мкм, грибів роду Кандида — 2-5 мкм, гонокока— 1,25 мкм, і це дає змогу інфекції проникати в піхву та спричиняти захворювання. Тому слід рекомендувати пацієнтам високоякісні вироби від світових лідерів з вироб­ництва латексної продукції. Усі вони сертифіковані за рівнем безпеки споживачів від інфекцій, що передаються статевим шляхом, в тому числі — СНІДу (ВІЛ), на основі електронного контролю проникності пор латексу цих виробів.

Перевагою презерватива є відносна простота застосуван­ня, доступність, захист від інфекцій, що передаються стате­вим шляхом, мала частота побічних ефектів. Один з недоліків презерватива — у деяких чоловіків та жінок знижується гост­рота статевих відчуттів, може також спостерігатись алергічна реакція на латексну гуму. Презерватив не підходить для регу­лярного і тривалого захисту постійних статевих партнерів, але є незамінним для людей, що мають нерегулярні статеві сто­сунки з різними партнерами (наприклад, підлітки).

Бар'єрна контрацепція в жінок

   До бар'єрних (механічних) методів контрацепції в жінок на­лежать: жіночий презерватив, шийкові ковпачки, ковпачок гумовий "КР" (діафрагми), тампони та губки. Запропоновано багато жіночих презервативів (ковпачки Кафка, Трентифа, Вимуля, Думаса), з шийкових діафрагм — спіралеподібні, з ободком, дугоподібною пружиною та інші.

                      

 

Але всі жіночі бар'єрні засоби мають низку недоліків: вво­дити їх можна за допомогою медичного працівника, незадов­го до статевого акту, можуть виникати пролежні на шийці мат­ки, порушуватись кровообіг, відчуття стороннього тіла, зни­ження статевого задоволення. Тому вони менш практичні, ніж чоловічі. Доцільніші тампони та губки, які можна змочувати сперміцидами, що посилюють контрацептивну дію цих за­собів.

            

Хімічні контрацептиви (сперміциди)

Сперміциди широко розповсюджені, інактивують сперма­тозоїди, руйнуючи їхні мембрани, а також мають антивірусну активність проти вірусу герпесу 1-го типу, гальмують ріст збуд­ників гонореї, сифілісу, сприяють загибелі трихомонад. Випус­кають сперміциди у вигляді гелів, паст, аерозолів, пін, табле­ток, суппозиторіїв, губок. Антибактеріальна дія сперміцидів обумовлена наявністю в їхньому складі сурфактанту — поверх­нево-активної речовини, У більшості цих засобів активною суб­станцією є бензалконіуму хлорид. Контрацептивний ефект не дуже високий — 12-30 вагітностей на 100 жінок упродовж 1-го року.

Показання до застосування:

1) у комбінації з природними методами контрацепції;

2)     при протипоказаннях до інших методів контрацепції;

3)     комбінація з механічними та бар'єрними методами;

4)     при перервах у застосуванні КОК або ВМС.

Дуже часто цей метод може грати страхувальну роль при застосуванні інших методів.

До недоліків слід віднести низький контрацептивний ефект, необхідність відповідної підготовки перед статевим актом, дискомфорт (іноді — диспареунію), можливість подразнення слизових та інфікування урогенітального тракту, можливість виникнення алергічних реакцій на компоненти цих засобів.

Протипоказання до застосування: алергія на сперміциди, високий ризик для здоров'я жінки при настанні вагітності.

Переваги методу:

1)    широка доступність та простота використання;

2)    можливість використання для термінового захисту від вагітності;

3)    можливість використання як змазки при статевому акті;

4)    додаткова активність щодо деяких збудників інфекцій,
які передаються статевим шляхом;

5)    не впливають на якість молока і можуть використовува­
тись одразу після пологів;

6)    забезпечують контрацепцію, коли це потрібно.

Природні (фізіологічні) методи запобігання вагітності

До природних (фізіологічних) методів попередження вагітності належать: календарний, визначення стану церві-кального слизу, базальної температури, симптотермальний

метод.

Протипоказань до застосування природних методів не­має. В основі методу — положення про те, що дозріла яйце­клітина запліднюється тільки у відповідні дні менструального циклу, коли яйцеклітина підчас овуляції виходить до черевної порожнини та в маткову трубу, де й запліднюється.

Цінність методу: абсолютна безпека та відсутність побіч­них дій, економічно вигідний, може з успіхом бути застосова­ний в будь-якому періоді репродуктивного віку. До недоліків слід віднести недостатню ефективність (9-12 вагітностей на 100 жінок протягом першого року використання методу), не захищає від інфекції. У деяких жінок важко визначити фер­тильну фазу (грудне годування, післяпологовий період, після аборту, у зрілому віці, при порушенні менструального циклу, при запальних захворюваннях геніталій, при екстрагені-тальній патології тощо).

Календарний метод

Вважається найбільш небезпечним для визначення ову­ляції (14-15 вагітностей на 100 жінок за рік). Слід враховува­ти, що при 28-денному циклі яйцеклітина після овуляції жит­тєздатна всього 24 години, а сперматозоїд 5-8 днів, хоча збе­рігає здатність до запліднення протягом 36-48 годин. Таким чином, для визначення дня запліднення слід враховувати не тільки день овуляції, а й життєздатність сперматозоїда та яй­цеклітини.

Є й інший метод визначення фертильного періоду залежно від тривалості менструального циклу. Для цього жінка повин­на визначити свій найтриваліший менструальний цикл (на­приклад, ЗО днів), відняти од нього число 11, що буде дорів­нювати 19. Це буде останній день фертильного періоду. Для визначення першого дня фертильного періоду необхідно від найкоротшого менструального циклу (наприклад 26 днів) відняти число 18, що становить 8 — це є початок фертильного періоду. Таким чином, тривалість фертильного періоду стано­вить 12 днів. Для контрацепції в цей період слід утримуватись від статевих контактів.

Метод цервікального слизу

Метод полягає в тому, що впродовж менструального циклу характер шийкового слизу під впливом зміни концентрації гор­монів змінюється. Так у передовуляторний період (відносної неплідності) жінка відчуває відсутність виділень, відчуття су­хості піхви. Появу вологості, збільшення об'єму виділень з піх­ви слід розглядати як початок фертильного періоду, необхідно утримуватись від статевого акту. Утримуватись від статевих зносин необхідно при "сухості" піхви, як симптому захворю­вання, при міжменструальних кровотечах, а також протягом 3-х днів після їх закінчення, під час менструації. Метод не має вагомого практичного значення, оскільки різні фактори можуть змінити характер виділень та утруднити їхній контроль.

Метод перерванного статевого акту

Традиційний метод планування сім'ї. При статевому акті пеніс чоловіка передчасно виводиться із піхви до еякуляції і сперма не потрапляє в піхву. Отож чоловік бере активну участь у плануванні сім'ї.

Перевага методу: не впливає на грудне годування, еко­номічний. Недоліки методу: невисока ефективність (4-38 вагіт­ностей на 100 жінок за рік), може знизити сексуальне задово­лення, потребує нервового напруження, не захищає від ін­фекції. При тривалому використанні можуть виникнути невро­зи, ендоцервіцити, ерозії дистрофічного характеру внаслідок хронічного переповнення кров'ю статевих органів та відсут­ності відтоку. При використанні методу повинна бути узгод­женість між обома партнерами.

Добровільна хірургічна стерилізація

До хірургічних методів контрацепції належать: добровільна стерилізація шляхом трубної оклюзії (у жінок) та вазектоміїчоловіків).

                                                                                                                          

    Трубна оклюзія здійснюється шляхом блокування фалопієвих труб (лапароскопічна перев'язка, затиснення або елект­рокоагуляція), при цьому унеможливлюється стикування сперматозоїдів і яйцеклітини, отже, і запліднення.

 

 

Невідкладна контрацепція

Невідкладна контрацепція передбачає застосування контрацептивних заходів відразу або через деякий час після незахищеного статевого акту для попередження небажаної вагітності на рівні овуляції, запліднення чи імплантації. Існують синоніми — "пожежна" чи посткоїтальна контрацепція.

Показання до невідкладної контрацепції: попередження небажаної вагітності після незахищеного статевого акту, при зґвалтуванні, розриві презерватива, випадінні ВМК, пропуску вживання гормональних контрацептивних таблеток тощо.

До невідкладної контрацепції відносять гормональні пре­парати та ВМК. Для всіх методів існує пряма залежність між тим, скільки часу пройшло від незахищеного статевого акту і застосуванням невідкладної контрацепції і відсотком ефек­тивності.

Із гормональних препаратів застосовують:

      естрогени;

      естроген-гестагенні препарати (метод Юзпе);

      гестагени (левоноргестрел);

      антигонадотропіни (даназол);

      антигестагени (міфепристон або RU 486).
Естрогенний метод високоефективний, однак дає високу

частоту побічних реакцій (нудота, блювота, гіперкоагуляція). До таких препаратів належать: діетилстільбестрол, кон'юго-вані естрогени, етиніл-естрадіол, які застосовують протягом перших 5 днів після статевого акту.

1974 року канадський акушер-гінеколог Юзпе запропону­вав метод екстреного попередження небажаної вагітності шляхом застосування естроген-гестагенної комбінації у перші 72 години після незахищеного коїтусу. Сумарна кількість гор­монів, яку слід вжити за два прийоми, така: 200 мкг етиніл-естрадіолу і 1000 мкг гестагену (найчастіше левоноргестрелу). Це досягається:

1)   якщо вжити спочатку 2 таблетки, а потім — через 12 го­
дин — ще 2 таблетки КОК, що містить 50 мкг етиніл-
естрадіолу і 250 мкг левоноргестрелу (високодозовані
КОК, наприклад Нон-овлон чи Овідон);

2)   якщо вжити спочатку 4 таблетки, а через 12 годин ще 4
таблетки КОК, що містить ЗО мкг етиніл-естрадіолу 1150
мкг левоноргестрелу чи дезогестрелу (низькодозовані
КОК, наприклад, Ригевідон чи Регулон).

Ефективність методу 75-97%, якщо від моменту незахище­ного статевого акту минуло не більше 72 годин.

Гестагени широко застосовують для невідкладної контра­цепції ще з 60-х років минулого століття. Було доведено, що такий підхід має таку ж ефективність, як і метод Юзпе, але на­багато менший відсоток побічних ефектів. У великому багато-центровому дослідженні (21 центр у 14 країнах), результати якого були опубліковані в журналі "Lancet" 1998, порівнювала­ся ефективність і частота побічних ефектів при застосуванні чистого левоноргестрелу і методу Юзпе. Ефективність левоноргестрелу у сумарній дозі 1,5 мг (два прийоми по 750 мкг з інтервалом у 12 годин) становила 98,9% (1,1% контрацептив­ної невдачі), натомість при застосуванні методу Юзпе96,8% (3,2%) відповідно. При цьому частота таких розповсю­джених для КОК побічних ефектів, як запаморочення, нудота і блювання, для методу Юзпе була в кілька разів вищою, ніж для левоноргестрелу. Результати описаного масштабного до­слідження лягли у основу рекомендацій експертів комітету планування сім'ї ВООЗ (1998) стосовно застосування лево­норгестрелу з метою екстреної контрацепції у перші 3 доби після незахищеного коїтусу.

Тільки прогестинова невідкладна контрацепція (левонор-гестрел) на сьогодні рекомендована в 50 країнах світу (Захід­на та Східна Європа, США, Канада, Японія).

В Україні багато років для невідкладної контрацепції засто­совується препарат виробництва хімічного заводу "Ріхтер Ге-деон Рт." (Угорщина) — Постинор, в упаковці якого 2 таблетки по 750 мкг левоноргестрелу. Вони вживаються з інтервалом 12 годин (але не більше 16) в перші 72 години після незахище­ного коїтусу. Найвища ефективність — при застосуванні в перші 24 години.

Після застосування Постинору жінка повинна обов'язково звернутися до лікаря. По-перше, для підтвердження, що вона не вагітна і, по-друге, для рекомендації оптимального для неї і надійного методу планової контрацепції.

Антигонадотропіни. Використовують Даназол по 400 мг через 12 годин або дві дози по 600 мг через 12 годин протя­гом 72 годин після незахищеного коїтусу. Препарат пригнічує продукцію гонадотропінів (ЛГта ФСГ) гіпофізом, що пригнічує овуляцію та атрофію ендометрію.

Антипрогестини. Для невідкладної контрацепції викорис­товують антипрогестини, зокрема Міфепристон (RLJ-486, Міфегін). Препарат застосовують у комбінації з простаглан­динами як абортивний засіб у ранні терміни вагітності (6-8 тижнів). При незахищеному коїтусі Міфепристон застосову ють у режимі невідкладної контрацепції в дозі 600 мг однора­зово в перші 72 години після статевого акту або по 200 мг з 23-го по 27-й день менструального циклу. Спостерігаються побічні ефекти — нудота, блювання, головний біль та в молоч­них залозах. Протипоказання до застосування: алергія, недо­статність кори наднирників, бронхіальна астма, печінкова та ниркова недостатність. Слід зазначити, що метод поки що не схвалений ВООЗ і FDA (Food and Drug Administration USA) і в багатьох країнах не використовується.

До механічних методів невідкладної контрацепції відносять застосування ВМК впродовж 5-7 днів після незахищеного коїтусу. Перед застосуванням необхідно виключити вагітність.

Постімплантаційна контрацепція — відсоток невдач — 1%. Для переривання вагітності на ранній термінах застосовують Міфепристон та стероїдні оксіаміниоксімінорестерон, який має антиімплантаційну активність. Для постімплантаційної контрацепції використовують також метотрексат по 80 мг внутрішньом'язово в поєднанні з простагландинами (через 5-6 днів по 800 мкг інтравагінально). Ефективність методу 88-97%.

Найрозповсюдженїшим методом постімплантаційної конт­рацепції є міні-аборт. Метод полягає не тільки в механічному видаленні заплідненої яйцеклітини та децидуальної оболонки матки, а й ураженні рецепторів ендометрію та подразненні гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, різкому знижен­ні гонадотропних і стероїдних гормонів та виникненні менст-руальноподібної реакції. Міні-аборт проводиться при затрим­ці місячних до 21 дня. Після міні-аборту жінка повинна, уника­ти переохолодження, інфекційних контактів, дотримуватись правил особистої гігієни, провести, при необхідності, курс реабілітаційного лікування для профілактики безпліддя та вирішити питання добором методу контрацепції.

Післяпологова та післяабортна контрацепція

Післяпологова контрацепція має дві важливі особливості, які необхідно враховувати. Це вплив контрацептивних препа­ратів на секрецію молока та можливість використання лак­таційного періоду як протизаплідного засобу.

Прогестинова контрацепція (міні-пілі) не пригнічує сек­рецію молока, тому рекомендується при грудному годуванні. Це оптимальний вибір при лактації. Препарати можна засто­совувати через 6-8 тижнів після пологів.

Контрацепція для підлітків

Незважаючи на протести батьків, підлітки однак вступають у статеві стосунки. Дуже часто секс у підлітків має спонтанний характер і відбувається без контрацептивного захисту. Части­на хлопців та дівчат взагалі не має уявлення про сучасні мето­ди планування сім'ї, а тому в них відсутня мотивація до за­побігання небажаної вагітності та інфекцій, в тому числі СНІДу. Популяризація у всіх видах ЗМ! сексу без психосоціального підґрунтя, як кінцевої мети у житті людини, і водночас міні­мальне нагадування про засоби захисту, — найбільше позна­чилася саме на підлітковій популяції.

Наслідки надзвичайно негативні: значне розповсюдження інфекцій, що передаються статевим шляхом, аборти, пологи в юні роки, тяжка соціальна, психологічна і фізична травма. Ранні чи пізні постабортні ускладнення (кровотеча, дисмено­рея, ановуляція, безпліддя, інфекційно-септичні тощо) спос­терігаються більш як у 40% жінок, які зробили аборт до 18 років. Зменшення абсолютного числа абортів серед цієї кате­горії, що спостерігається в останні роки, не робить ситуацію з репродуктивним здоров'ям підлітків спокійнішою, оскільки їхня обізнаність та інформаційне забезпечення з контрацеп­тивного захисту залишаються дуже низькими. Тому молоді необхідно відкрити доступ до центрів планування сім'ї, мо­лодіжних центрів, ліній довіри, проводити семінари, лекторії, максимально залучати потужності закладів освіти, використо­вувати всі види ЗМІ, Інтернет з однією метою — навчити пра­вильно застосовувати методи контрацепції.

Для підлітків усі методи контрацепції поділяються на:

1.     Бажані — презервативи і комбіновані оральні контра­ цептиви (КОК)

2.     Ті, що можуть використовуватись (використовуються набагато рідше) — сперміциди, діафрагми, губки

3.     Менш популярні — (методи природного планування, метод перерваного статевого акту)

4.     Ті, що можуть застосовуватися в крайніх випадках — внутрішньоматкові засоби, контрацепція після стате­вого акту.

За рекомендаціями Європейського товариства з контра­цепції (ESC) презерватив і КОК можуть і повинні стати засоба­ми першого вибору для підлітків. При цьому їм необхідно по­яснювати переваги і недоліки, акцентувати на пріоритетах ви­користання кожного методу.

Так, презерватив, який на сьогодні залишається поки що єдиним методом попередження інфекцій, що передаються статевим шляхом, може бути рекомендований підліткам, які мають нерегулярні статеві стосунки з різними партнерами.

Тривалий час питання застосування КОК у дівчат-підлітків залишалося дискутабельним. Нині більшість дослідників схильна до думки щодо необхідності і безпеки застосування низькодозованих і особливо, — мікродозованих КОК на основі дезогестрелу і гестодену як прогестинового компоненту. Для цього повинні бути дотримані такі умови:

     регулярне статеве життя;

     відсутність органічного ураження серцево-судинної системи, нирок, печінки, дисліпопротеїдемії (сімейної), а також порушень у системі коагуляції; гінекологічний (менструальний) вік пацієнтки не мен­ший 2 років (вік менархе + 2 роки);

     відсутність надлишку ваги тіла і системних порушень метаболізму;

     зріст не менший 150 см;

     регулярний менструальний цикл.

Загалом, роль сімейного лікаря у вирішенні проблем ре­продуктивного здоров'я підлітків важко переоцінити. Він по­винен стати консультантом і водночас особою, яка може ви­слухати і допомогти.