Інструментальні методи функціональної діагностики патології серцево-судинної системи.

Заняття №8

Електрокардіографічні відведення

Електрокардіограма це запис коливань різниці потенціалів, що виникають на поверхні збудливої тканини або навколосерцевого середовища при розповсюдженні хвилі збудження по серцю. Запис ЕКГ проводиться за допомогою електрокардіографів приладів, що реєструють зміни різниці потенціалів між двома ділянками електричного поля серця (наприклад на поверхні тіла) під час його збудження. Сучасні електрокардіографи відрізняються високою технічною досконалістю і дозволяють здійснити як одноканальний, так і багатоканальний запис ЕКГ (мал. 1).

Мал. 1. Портативний шестиканальний електрокардіограф

Зміни різниці потенціалів на поверхні тіла, що виникають під час роботи серця, фіксують за допомогою різних систем відведень ЕКГ. Кожне відведення реєструє різницю потенціалів, що існує між двома певними точками електричного поля серця, в яких встановлені електроди. Останні підключаються до гальванометра електрокардіографа: один з електродів приєднують до позитивного полюса гальванометра (це позитивний або активний електрод відведення), другий електрод — до його негативного полюса (негативний  або індиферентний електрод відведення).

В клінічній практиці найбільш широко використовують 12 відведень ЕКГ, запис яких є обов'язковим при кожному електрокардіографічному обстеженні хворого: 3 стандартні відведення, 3 посилені однополюсні відведення від кінцівок і 6 грудних відведень.

Стандартні відведення

Стандартні двополюсні відведення, запропоновані в 1913 р. Ейнтховеном, фіксують різницю потенціалів між двома точками електричного поля, віддаленими від серця і розташованими у фронтальній площині — на кінцівках. Для запису цих відведень електроди накладають на правій руці (червона маркіровка), лівій руці (жовта маркіровка) і на лівій нозі (зелена маркіровка) (мал.  2.). Ці електроди попарно підключаються до електрокардіографа для реєстрації кожного з трьох стандартних відведень. Четвертий електрод встановлюється на праву ногу для підключення заземлюючого дроту (чорна маркіровка).

Мал. 2. Схема формування трьох стандартних електрокардіографічних відведень від кінцівок. Внизу - трикутник Ейнтховена, кожна сторона якого є віссю того або іншого стандартного відведення.

Стандартні відведення від кінцівок реєструють при наступному попарному підключенні електродів:

I відведення ліва рука (+) і права рука (–);

II відведення ліва нога (+) і права рука (–);

III відведення ліва нога (+) і ліва рука (–).

Знаками (+) і (—) тут позначено відповідне підключення електродів до позитивного або негативного полюса гальванометра, тобто вказані позитивний і негативний полюс кожного відведення.

Як видно на мал. 2, три стандартні відведення утворюють рівносторонній трикутник (трикутник Ейнтховена), вершинами якого є права рука, ліва рука і ліва нога зі встановленими там електродами. В центрі рівностороннього трикутника Ейнтховена розташований електричний центр серця, або точковий єдиний серцевий диполь, однаково віддалений від всіх трьох стандартних відведень. Гіпотетична лінія, що сполучає два електроди, що беруть участь в утворенні електрокардіографічного відведення, називається віссю відведення. Осями стандартних відведень є сторони трикутника Ейнтховена. Перпендикуляри, проведені з центру серця, тобто з місця розташовує єдиного серцевого диполя, до осі кожного стандартного відведення, ділять кожну вісь на дві рівні частини: позитивну, обернуту у бік позитивного (активного) електроду (+) відведення, і негативну, звернену до негативного електроду (–).

Посилені відведення від кінцівок

Посилені відведення від кінцівок були запропоновані Гольдбергером в 1942 р. Вони реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок, на якій встановлений активний позитивний електрод даного відведення (права рука, ліва рука або ліва нога), і середнім потенціалом двох інших кінцівок (мал. 3.).

Мал. 3. Схема формування трьох посилених однополюсних відведень від кінцівок. Внизу - трикутник Ейнтховена і розташування осей трьох посилених однополюсних відведень від кінцівок

Таким чином, як негативний електрод в цих відведеннях використовують так званий з'єднаний електрод Гольдбергера, який утворюється при з'єднанні через додатковий опір двох кінцівок. Три посилені однополюсні відведення від кінцівок позначають таким чином:

aVR посилене відведення від правої руки;

aVL посилене відведення від лівої руки;

aVF посилене відведення від лівої ноги.

Позначення посилених відведень від кінцівок походить від перших букв англійських слів: «a»  — augemented (посилений); «V» — voltage (потенціал); «R» right (правий); «— left (лівий); «F»  — foot (нога).

Як видно на мал. 3., осі посилених однополюсних відведень від кінцівок одержують, сполучаючи електричний центр серця з місцем накладення активного електроду даного відведення, тобто фактично — з однією з вершин трикутника Ейнтховена. Електричний центр серця ніби ділить осі цих відведень на дві рівні частини: позитивну, звернену до активного електроду, і негативну, звернену до з'єднаного електроду Гольдбергера.

c

Стандартні і посилені однополюсні відведення від кінцівок дають можливість зареєструвати зміни ЕРС серця у фронтальній площині, т.  е. в площині, в якій розташований трикутник Ейнтховена. Для більш точного і наочного визначення різних відхилень ЕРС серця в цій фронтальній площині була запропонована так звана шестиосьова система координат (Bayley, 1943). Вона виходить при поєднанні осей трьох стандартних і трьох посилених відведень від кінцівок, проведених через електричний центр серця. Останній ділить вісь кожного відведення на позитивну і негативну частини, обернуті, відповідно, до активного або до негативного електроду (мал. 4).

Мал. 4. шестиосьова система координат по Bayley.

Електрокардіографічні відхилення в різних відведеннях від кінцівок можна розглядати як різні проекції однієї і тієї ж ЕРС серця на осі даних відведень. Тому, зіставляючи амплітуду і полярність електрокардіографічних комплексів в різних відведеннях, що входять до складу шестиосьової системи координат, можна достатньо точно визначати величину і напрям вектора ЕРС серця у фронтальній площині.

Напрям осей відведень прийнятий визначати в градусах. За початок відліку (0  ) умовно приймається радіус, проведений строго горизонтально з електричного центру серця вліво у напрямку до позитивного полюса I стандартного відведення. Позитивний полюс II стандартного відведення розташований під кутом +60°, відведення aVF під кутом +90°, III стандартного відведення під кутом +120°, aVL під кутом –30°, а aVR під кутом –150° до горизонталі. Вісь відведення aVL перпендикулярна осі II стандартного відведення, вісь I стандартного відведення перпендикулярна осі aVF, а вісь aVR перпендикулярна осі III стандартного відведення.

Грудні відведення

Грудні однополюсні відведення, запропоновані Wilson в 1934 р., реєструють різницю потенціалів між активним позитивним електродом, встановленим в певних точках на поверхні грудної клітки (мал. 5), і негативним з'єднювадьним електродом Вільсона. Останній утворюється при з'єднанні через додаткові опори трьох кінцівок (правої руки, лівої руки і лівої ноги), об'єднаний потенціал яких близький до нуля (близько 0,2 mV).

Мал. 5. Місця накладення 6 грудних електродів

Звичайно для запису ЕКГ використовують 6 загальноприйнятих позицій активних електродів на грудній клітці:

·                    відведення V1 в IV межребер’я по правому краю грудини;

·                    відведення V2 в IV межребер’я по лівому краю грудини;

·                    відведення V3 між другою і четвертою позицією (див. нижче), приблизно на рівні V ребра по лівій парастернальной лінії;

·                    відведення V4 в V межребер’я по лівій серединно-ключичній лінії.

·                    відведення V5 на тому ж горизонтальному рівні, що і V4, по лівій передній пахвовій лінії;

·                    відведення V6 по лівій середній пахвовій лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V4 і V5.

На відміну від стандартних і посилених відведень від кінцівок, грудні відведення реєструють зміни ЕДС серця переважно в горизонтальній площині. Як показано на мал.  6., вісь кожного грудного відведення утворена лінією, що сполучає електричний центр серця з місцем розташовує активного електроду на грудній клітці. На малюнку видно, що осі відведень V1 і V5, а також V2 і V6 проходять приблизно перпендикулярними один одному.

Мал. 6. Розташовання осей 6 грудних електрокардіографічних відведень в горизонтальній площині

Додаткові відведення

Діагностичні можливості електрокардіографічного дослідження можуть бути розширені при вживанні деяких додаткових відведень. Їх використання особливо доцільне в тих випадках, коли звичайна програма реєстрації 12 загальноприйнятих відведень ЕКГ не дозволяє достатньо надійно діагностувати ту або іншу електрокардіографічну патологію або вимагає уточнення деяких кількісних параметрів виявлених змін.

Методика реєстрації додаткових грудних відведень відрізняється від методики запису 6 загальноприйнятих грудних відведень лише локалізацією активного електроду на поверхні грудної клітки. Як електрод, сполучений з негативним полюсом кардіографа, використовують з'єднаний електрод Вільсона.

Однополюсні відведення V7–V9 використовують для більш точної діагностики осередкових змін міокарду в задньо-базальних відділах ЛШ. Активні електроди встановлюють по задній пахвовій (V7), лопатці (V8) і паравертебральній (V9) лінії на рівні горизонталі, на якій розташовані електроди V4–V6 (мал.  7).

Мал. 7. Розташування електродів додаткових грудних відведень V7 - V9 (а) і осей цих відведень в горизонтальній площині (б)

Двополюсні відведення по Небу. Для запису цих відведень застосовують електроди, що використовуються для реєстрації трьох стандартних відведень від кінцівок. Електрод, звичайно встановлюваний на правій руці (червона маркіровка дроту), поміщають в друге межребер’я по правому краю грудини; електрод з лівої ноги (зелена маркіровка) переставляють в позицію грудного відведення V4 (біля верхівки серця), а електрод, розташований на лівій руці (жовта маркіровка), поміщають на тому ж горизонтальному рівні, що і зелений електрод, але по задній пахвовій лінії (мал.  8). Якщо перемикач відведень електрокардіографа знаходиться в положенні I стандартного відведення, реєструють відведення «Dorsalis» (D). Переміщаючи перемикач на II і III стандартні відведення, записують, відповідно, відведення «Anterior» (А) і «Inferior» (I). Відведення по Небу застосовуються для діагностики вогнищевих змін міокарду задньої стінки (відведення D), переднебокової стінки (відведення А) і нижніх відділів передньої стінки.

Мал. 8. Розташовання електродів і осей додаткових грудних відведень по Небу

Відведення V3R–V6R, активні електроди яких поміщають на правій половині грудної клітки (мал.  8), використовують для діагностики гіпертрофії правих відділів серця і вогнищевих змін ПШ.

Мал. 8. Розташовання електродів додаткових грудних відведень V3R - V6R

Техніка реєстрації електрокардіограми

Для отримання якісного запису ЕКГ необхідно строго дотримуватися деяких загальних правил її реєстрації.

Умови проведення дослідження. ЕКГ реєструють в спеціальному приміщенні, віддаленому від можливих джерел електричних перешкод: фізіотерапевтичних і рентгенівських кабінетів, електромоторів, розподільчих електрощитів і т.  д. Кушетка повинна знаходитися на відстані не менше 1,5–2 м від дротів електромережі. Доцільно екранувати кушетку, підклавши під пацієнта ковдру з ушитою металевою сіткою, яка повинна бути заземлена.

Дослідження проводиться після 10–15-хвилинного відпочинку і не раніше, ніж через 2 год після їжі. Запис ЕКГ проводиться зазвичай в положенні хворого лежачи на спині, що дозволяє добитися максимального розслаблення м'язів (мал.  9). Заздалегідь фіксують прізвище, ім'я і по батькові пацієнта, його вік, дату і час дослідження, номер історії хвороби і діагноз.

Мал.9. Реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях на багатоканальному електрокардіографі

Накладення електродів. На внутрішню поверхню гомілок і предпліч в нижній їх третині за допомогою гумових стрічок або спеціальних пластмасових затисків накладають 4 пластинчаті електроди (мал.  10,  а), а на груди встановлюють один або декілька (при багатоканальному записі) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присосок або одноразові грудні електроди, що приклеюються (мал.  10,  би). Для поліпшення контакту електродів з шкірою і зменшення перешкод в місцях накладення електродів необхідно заздалегідь знежирити шкіру спиртом і покрити електроди шаром спеціальної струмопровідної пасти, яка дозволяє максимально понизити міжелектродний опір.


При накладенні електродів не слід застосовувати марлеві прокладки між електродом і шкірою, змочені розчином 5–10% розчину хлориду натрію, які звичайно в процесі дослідження швидко висихають, що різко збільшує електричний опір шкіри і можливість появи перешкод при реєстрації ЕКГ.

Підключення дротів до електродів. До кожного електроду, встановленого на кінцівках або на поверхні грудної клітки, приєднують дріт, що йде від електрокардіографа і маркірований певним кольором. Загальноприйнятою є наступна маркіровка вхідних дротів: права рука  — червоний колір; ліва рука — жовтий колір; ліва нога зелений колір; права нога (заземлення пацієнта)чорний колір; грудний електрод білий колір.

За наявності 6-канального електрокардіографа, що дозволяє одночасно реєструвати ЕКГ в 6  грудних відведеннях, до електроду V1 підключають дріт, що має червону маркіровку наконечника; до електроду V2 жовту, V3   — зелену, V4 коричневу, V5 чорну і V6 — синю або фіолетову. Маркіровка решти дротів та ж, що і в одноканальних електрокардіографах.

Вибір посилення електрокардіографа. Перш ніж починати запис ЕКГ, на всіх каналах електрокардіографа необхідно встановити однакове посилення електричного сигналу. Для цього в кожному електрокардіографі передбачена можливість подачі на гальванометр стандартної калібрувальної напруги, рівної 1 mV (мал. 11).

Мал. 11. ЕКГ, зареєстрована із швидкістю 50 мм/с (а) і 25 мм/с (б). На початку кожного запису ЕКГ показаний контрольний мілівольт

Зазвичай посилення кожного каналу підбирається так, щоб напруга 1 mV викликала відхилення гальванометра і реєструючої системи, рівне 10 мм Для цього в положенні перемикача відведень «0» регулюють посилення електрокардіографа і реєструють калібрувальний мілівольт. При необхідності можна змінити посилення: зменшити при дуже великій амплітуді зубців ЕКГ (1 mV = 5 мм) або збільшити при малій їх амплітуді (1 mV = 15 або 20 мм). В сучасних електрокардіографах передбачено автоматичне калібрування посилення.

Запис електрокардіограми. Запис ЕКГ здійснюють при спокійному диханні. Спочатку записують ЕКГ в стандартних відведеннях (I, II, III), потім в посилених відведеннях від кінцівок (aVR, aVL і aVF) і грудних відведеннях (V1–V6). В кожному відведенні записують не менше 4 серцевих циклів. ЕКГ реєструють, як правило, при швидкості руху паперу 50 мм  /с. Меншу швидкість (25 мм  /с) використовують при необхідності більш тривалого запису ЕКГ, наприклад для діагностики порушень ритму.

Щоб уникнути помилок в інтерпретації електрокардіографічних змін, при аналізі будь-який ЕКГ необхідно строго дотримуватися певної схеми її розшифровки, яка приведена нижче.

Загальна схема (план) розшифровування ЕКГ

I. Аналіз серцевого ритму і провідності:

·                    оцінка регулярності серцевих скорочень;

·                    підрахунок числа серцевих скорочень;

·                    визначення джерела збудження;

·                    оцінка функції провідності.

II. Визначення поворотів серця довкола передньозадньої, поздовжньої і поперечної вісей:

·                    визначення положення електричної вісі серця у фронтальній площині;

·                    визначення поворотів серця довкола поздовжньої осі;

·                    визначення поворотів серця довкола поперечної осі.

III. Аналіз передсердного зубця P.             

IV. Аналіз шлуночкового комплексу QRS-T:

·                    аналіз комплексу QRS;

·                    аналіз сегменту RS-T;

·                    аналіз зубця Т;

·                    аналіз інтервалу Q-T.

V. Електрокардіографічний висновок.

Аналіз серцевого ритму і  провідності

Регулярність серцевих скорочень оцінюється при порівнянні тривалості інтервалів R–R між послідовно зареєстрованими серцевими циклами. Регулярний, або правильний, ритм серця діагностується в тому випадку, якщо тривалість виміряних інтервалів R–R однакова і відхилення одержаних величин не перевищує ±10% від середньої тривалості інтервалів R–R (мал.  12,  а). В решті випадків діагностується неправильний (нерегулярний) серцевий ритм (мал.  12,  б,  в).

Мал. 12. Оцінка регулярності серцевого ритму і частоти серцевих скорочень. а - правильний ритм, б, в - неправильні ритми

Число серцевих скорочень (ЧСС) При правильному ритмі ЧСС визначають по таблицях (див. табл. 1) або підраховують по формулі:

ЧСС = 60/R - R.

При неправильному ритмі підраховують число комплексів QRS, зареєстрованих за якийсь певний відрізок часу. Помноживши цей результат в даному випадку на 20 (60   :  3  = 20), підраховують ЧСС. При неправильному ритмі можна обмежитися також визначенням мінімальної і максимальної ЧСС. Мінімальна ЧСС визначається за тривалістю найбільшого інтервалу R–R, а максимальна по якнайменшому інтервалу R–R.

Для визначення джерела збудження, або так званого водія ритму, необхідно оцінити проходження збудження по передсердю і встановити відношення зубців R до шлуночкових комплексів QRS (мал.  13).

Мал. 13. ЕКГ при синусовому і несинусовому ритмах.

а - синусовий ритм, б - нижньопередсердний ритм, в, г - ритми з АВ-з'єднання, д - шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм

При цьому слід орієнтуватися на наступні ознаки:

1. Синусовий ритм (мал. 13.43,  а): а) зубці РII позитивні і передують кожному шлуночковому комплексу QRS; б) форма всіх зубців Р в одному і тому ж відведенні однакова.

2. Передсердні ритми (з нижніх відділів) (мал.  3.43,  б):

а) зубці PII і P III негативні;

б) за кожним зубцем Р слідують незмінені комплекси QRS.

3. Ритми з АВ-з'єднання (мал.  3.43,  в,  г):

а) якщо ектопічний імпульс одночасно досягає передсердя і шлуночків, на ЕКГ відсутні зубці Р, які зливаються із звичайними незміненими комплексами  QRS;

б) якщо эктопический імпульс спочатку досягає шлуночків і тільки потім — передсердя, на ЕКГ реєструються негативні РII і РIII, які розташовуються після звичайних незмінених комплексів QRS.

4. Шлуночковий (идиовентрикулярный) ритм (мал.  13,  д):

а) всі комплекси QRS розширені і деформовані;

б) закономірний зв'язок комплексів QRS і зубців Р відсутній;

в) число серцевих скорочень не перевищує 40–60 уд. в мін.

Оцінка функції провідності. Для попередньої оцінки функції провідності (мал.  14) необхідно виміряти:

1. тривалість зубця Р, яка характеризує швидкість проведення електричного імпульсу по передсерді (в нормі не більше 0,1 с);

2. тривалість інтервалів P-Q(R) в II стандартному відведенні, що відображає загальну швидкість проведення по передсерді, АВ-з'єднанні і системі Гісса (в нормі від 0,12 до 0,2 с);

3. тривалість шлуночкових комплексів QRS (проведення збудження по шлуночках), яка в нормі складає від 0,08 до 0,09 с.

Мал. 14. Оцінка функції провідності по ЕКГ. P =< 0,1 з; P-Q (R) =< 0,2 з; QRS < 0,1 с.

Збільшення тривалості вказаних зубців і інтервалів указує на уповільнення проведення у відповідному відділі провідної системи серця.

Після цього вимірюють інтервал внутрішнього відхилення в грудних відведеннях V1  і V6, побічно характеризуючий швидкість розповсюдження хвилі збудження від ендокарда до епікарда відповідно правого (не більше 0,03 с) і лівого шлуночків (не більше 0,05 с). Інтервал внутрішнього відхилення вимірюється від початку комплексу QRS в даному відведенні до вершини зубця R.

Визначення положення електричної осі серця

Повороти серця довкола переднезадней осі супроводжуються відхиленням електричної осі серця (середнього результуючого вектора  α QRS) у фронтальній площині і істотною зміною конфігурації комплексу QRS в стандартних і посилених однополюсних відведеннях від кінцівок.

Розрізняють наступні варіанти положення електричної осі серця (15):

·                    нормальне положення, коли кут αθ складає від +30° до +69°;

·                    вертикальне положення кут αθ від +70° до +90°;

·                    горизонтальне — кут би від 0° до +29°;

·                    відхилення осі управо кут αθ від +91° до ±  180°;

·                    відхилення осі вліво кут αθ від 0° до -90°.

·                   

·                    Мал. 15. Різні варіанти положення електричної осі серця

·                     

Для точного визначення положення електричної осі серця графічним методом   достатньо обчислити суму алгебри амплітуд зубців комплексу QRS в будь-яких двох відведеннях від кінцівок, осі яких розташовані у фронтальній площині. Звичайно для цієї мети використовують I і III стандартні відведення. Позитивна або негативна величина суми алгебри зубців комплексу QRS в довільно вибраному масштабі відкладається на позитивну або негативну частину осі відповідного відведення в шестиосьовій системі координат Bayley. Зазвичай для цієї мети використовують діаграми і таблиці, приведені в спеціальному керівництві з електрокардіографії.

Більш простим, хоча і менш точним способом оцінки положення електричної осі серця є візуальне визначення кута б. Метод заснований на двох принципах:

Максимальне позитивне (або негативне) значення суми алгебри зубців комплексу QRS реєструється в тому електрокардіографічному відведенні, вісь якого приблизно співпадає з тим, що розташовує електричної осі серця, і середній результуючий вектор QRS відкладається на позитивну (або, відповідно, негативну) частину осі цього відведення.

Комплекс типа RS, де сума алгебри зубців рівна нулю (R = S або R = Q + S), записується в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна електричній осі серця.

Мал. 16. Нормальне положення електричної осі серця. Кут альфа + 60 град.

Мал. 17. Нормальне положення електричної осі серця. Кут альфа + 30 град.

Мал. 18. Вертикальне положення електричної осі серця. Кут альфа + 90 град

Мал. 15. Горизонтальне положення електричної осі серця. Кут альфа + 15 град.

Мал. 16. Відхилення електричної осі серця вліво. Кут альфа - 30 град.

Мал. 17. Різке відхилення електричної осі серця вліво. Кут альфа - 60 град.

Мал. 18. Відхилення електричної осі серця управо. Кут альфа + 120 град.

Отже:

При нормальному положенні електричної осі серця (кут αθ від +30° до +69°) амплітуда RII  >= RI > RIII, а у відведеннях III або/і aVL зубці R і S приблизно рівні один одному.

·                     При горизонтальному положенні електричної осі серця (кут αθ від 0° до +29°) амплітуда RI  >= RII > RIII, а у відведеннях aVF або/і III реєструється комплекс типа RS.

·                     При вертикальному положенні електричної осі серця (кут би від +70° до +90°) амплітуда RII  >=  RIII > RI, а у відведеннях I або/і aVL записується комплекс типа RS.

·                     При відхиленні електричної осі серця вліво (кут αθ від 0° до — 90°) максимальна позитивна сума зубців реєструється у відведеннях I або/і aVL (або aVL і aVR), у відведеннях aVF, aVR, I або II записується комплекс типа RS, і є глибокий зубець S у відведеннях III або/і aVF.

·                     При відхиленні електричної осі серця управо (кут αθ від 91° до ±180°) максимальний зубець R фіксується у відведеннях aVF або/і III (або aVR), комплекс типа RS — у відведеннях I або/і II (або aVR), а глибокий зубець S — у відведеннях aVL або/і I.  

Визначення поворотів серця довкола поздовжньої осі

Повороти серця довкола поздовжньої осі, умовно проведеної через верхівку та основу серця, визначаються по конфігурації комплексу QRS в грудних відведеннях, осі яких розташовані в горизонтальній площині. Для цього звичайно необхідно встановити локалізацію перехідної зони, а також оцінити форму комплексу QRS у відведенні V6.

При нормальному положенні серця в горизонтальній площині (мал.  19,  а) перехідна зона розташована частіше всього у відведенні V3. В цьому відведенні реєструються однакові по амплітуді зубці R і S. У відведенні V6 шлуночковий комплекс звичайно має форму qR або qRs.

При повороті серця довкола поздовжньої осі за годинниковою стрілкою (якщо стежити за обертанням серця знизу з боку верхівки) перехідна зона зміщується дещо вліво, в область відведення V4–V5, а у відведенні V6 комплекс приймає форму RS (мал. 19,  б).

При повороті серця довкола поздовжньої осі проти годинникової стрілки перехідна зона може зміститися вправо до відведення V2. У відведеннях V6, V5 реєструється поглиблений (але не патологічний) зубець Q, а комплекс QRS приймає вид qR (мал.  19,  в).

Мал. 19. Форма шлуночкового комплексу QRS в грудних відведеннях при поворотах серця довкола поздовжньої осі

 

Мал. 20. Поєднання повороту серця довкола поздовжньої осі за годинниковою стрілкою з поворотом електричної осі серця управо (кут альфа + 120 град.)

Мал. 21. Поєднання повороту серця довкола поздовжньої осі проти годинникової стрілки з горизонтальним положенням електричної осі серця (кут альфа + 15 град.)

 

 

 

 

 

Визначення поворотів серця довкола поперечної осі

Повороти серця довкола поперечної осі прийнято пов'язувати з відхиленням верхівки серця вперед або назад по відношенню до її звичайного положення. При повороті серця довкола поперечної осі верхівкою вперед (мал.  22,  б) шлуночковий комплекс QRS в стандартних відведеннях набуває форму qRI, qRII, qRIII. Навпаки, при повороті серця довкола поперечної осі верхівкою назад шлуночковий комплекс в стандартних відведеннях має форму RSI, RSII, RSIII (мал.  22,  в).

Мал. 22. Форма ЕКГ в трьох стандартних відведеннях

а - в нормі і при поворотах серця довкола поперечної осі, би - верхівкою вперед, в - верхівкою назад

Аналіз передсердного зубця Р

Аналіз зубця Р включає: 1) вимірювання амплітуди зубця Р (в нормі не більше 2,5 мм); 2) вимірювання тривалості зубця Р (в нормі не більше 0,1 с); 3) визначення полярності зубця Р у відведеннях I, II, III; 4) визначення форми зубця Р.

При нормальному напрямі руху хвилі збудження по передсерді (зверху вниз і дещо вліво) зубці Р у відведеннях I, II і III позитивні.

При напрямі руху хвилі збудження по передсерді від низу до верху (якщо водій ритма розташований в нижніх відділах передсердя або у верхній частині АВ-вузла) зубці Р в цих відведеннях негативні;

Розщеплений з двома вершинами зубець Р у відведеннях I, aVL, V5, V6 характерний для вираженої гіпертрофії лівого передсердя, наприклад у хворих з митральними вадами серця. Загострені високоамплітудні зубці Р у відведеннях II, III, aVF (P–рulmonale) з'являються при гіпертрофії правого передсердя, наприклад у хворих з легеневим серцем.

Аналіз шлуночкового комплексу QRST

Аналіз комплексу QRS включає:

1. Оцінку співвідношення зубців Q, R, S в 12 відведеннях, яке дозволяє визначити повороти серця довкола трьох осей.

2. Вимірювання амплітуди і тривалості зубця Q. Для так званого патологічного зубця Q характерне збільшення його тривалості більше 0,03 с і амплітуди більше 1/4 амплітуди зубця R в цьому ж відведенні.

3. Оцінку зубців R з вимірюванням їх амплітуди, тривалості інтервалу внутрішнього відхилення (у відведеннях V1 і V6), і визначенням можливого розщеплювання зубця R або появи другого додаткового зубця R (r ) в тому ж відведенні.

4. Оцінку зубців S з вимірюванням їх амплітуди, а також визначенням можливого розширення, зазубленої або розщеплювання зубця S.

Аналіз сегменту RS-T. Аналізуючи стан сегменту RS-T, необхідно:

1. виміряти позитивне (+) або негативне (–) відхилення точки з'єднання (j) від ізоелектричної лінії;

2. виміряти величину можливого зсуву сегменту RS-T на відстані 0,08 з вправо від точки з'єднання j;

3. визначити форму можливого зсуву сегменту RS-T: горизонтальне, косонисходящее або косовосходящее зсув.

При аналізі зубця Т   належить: 1) визначити полярність зубця Т; 2) оцінити форму зубця Т; 3) міряти амплітуду зубця Т.

В нормі в більшості відведень, окрім V1, V2 і aVR, зубець Т позитивний, асиметричний (має пологе висхідне і дещо більш круте низхідне коліно). У відведенні aVR зубець Т завжди негативний, у відведеннях V1 – V2, III і aVF може бути позитивним, двофазним або слабко негативним.

Аналіз інтервалу Q-T. Включає його вимірювання від початку комплексу QRS (зубця Q або R) до кінця зубця Т і порівняння з належною величиною цього показника, розрахованою по формулі Базетта: де До — коефіцієнт, рівний 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R-R — тривалість одного серцевого циклу.

Електрокардіографічний висновок

В електрокардіографічному висновку указують:

1. основний водій ритма: синусний або несинусний (який саме) ритм;

2. регулярність ритму серця: правильний або неправильний ритм;

3. число серцевих скорочень (ЧСС);

4. положення електричної осі серця;

5. наявність чотирьох електрокардіографічних синдромів:

а) порушень ритму серця;

б) порушень провідності;

в)  гіпертрофії міокарда шлуночків або/і передсердя, а також гострих їх перевантажень;

г) пошкоджень міокарду (ішемії, дистрофії, некрозів, рубців і т.  п.).

Порушеннями ритму серця, або аритміями, називають:

1. зміна ЧСС вище 90 за хв (тахікардія) або нижче 60 за хв (брадикардія);

2. неправильний ритм серця будь-якого походження;

3. зміна локалізації джерела збудження.

 порушення провідності електричного імпульсу по різних ділянках провідної системи серця. В практичній електрокардіології частіше зустрічається поєднання двох, трьох або чотирьох з цих ознак.

Всі аритмії це результат зміни основних функцій серця: автоматизму, збудливості і провідності.  

Згідно класифікації, всі аритмії діляться на три великі групи:

1. аритмії, обумовлені порушенням утворення електричного імпульсу;

2. аритмії, пов'язані з порушенням провідності;

3. комбіновані аритмії, механізм яких полягає в порушеннях як провідності, так і процесу утворення електричного імпульсу.

Класифікація аритмій серця
 

I. Порушення утворення імпульсу

А. Порушення автоматизму СА-вузла (номотопні аритмії):

синусова тахікардія;

синусова брадикардія;

синусова аритмия;

синдром слабкості синусного вузла.

Б. Ектопічні (гетеротопні) ритми, обумовлені переважанням автоматизму ектопічних центрів:

1) повільні (заміщаючі) вислизаючі комплекси і ритми;

а) передсердні;

б) з АВ — з'єднання;

в) шлуночкові.

2) прискорені ектопічні ритми (непароксизмальні тахікардії):

а) передсердні;

б) з АВ — з'єднання;

в) шлуночкові.

3) міграція суправентрикулярного водія ритма.

В. Ектопічні (гетеротопні) ритми, переважно обумовлені  механізмом повторного входу хвилі збудження:

1) Екстрасистолія:

          а) передсердна;

          б) з АВ–з'єднання;

          в) шлуночкова.

2) Пароксизмальна тахікардія:

          а) передсердна;

          б) з АВ–з'єднання;

          в) шлуночкова.

3) Трепетання передсердя.

4) Мерехтіння (фібриляція) передсердя.

5) Трепетання і мерехтіння (фібриляція) шлуночків.

II. Порушення провідності:

1) Синоатріальная блокада.

2) внутрішньопередсердна (міжпередсердна) блокада.

3) Атріовентрикулярна блокада:

          а) I синусова;

          б) II синусова;

          в) III синусова (повна).

4) внутрішньошлуночкові блокади (блокади гілок пучка Гісса):

а) однієї гілки (однопучкові, або монофасцикулярні);

б) двох гілок (двохпучкові, або бифасцикулярні);

в) трьох гілок (трьохпучкові, або трифасцикулярні).

5) Асистолія шлуночків.

6) Синдром передчасного збудження шлуночків:

а) синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW);

б) синдром вкороченого інтервалу P-Q(R) (CLC).

 

III. Комбіновані порушення ритму:

1) Парасистолія.

2) Ектопічні ритми з блокадою виходу.

3)Атріовентрикулярні дисоціації.

Екстрасистолія (ЕС)передчасне збудження всього серця або якого-небудь його відділу.

Інтервал зчеплення відстань від передування экстрасистоле чергового циклу P-QRST основного ритму до экстрасистолы (мал.  3.58).

Компенсаторна пауза відстань від экстрасистолы до наступного за нею циклу P-QRST основного ритму. Неповна компенсаторна пауза це пауза, що виникає після передсердної экстрасистолы або экстрасистолы з АВ-з'єднання, тривалість якої трохи більше звичайного інтервалу P-P (R-R) основного ритму (мал.  3.58,  а).

Неповна компенсаторна пауза включає час, необхідний для того, щоб эктопический імпульс досяг СА-вузла і «розрядив» його, а також час, який потрібен для підготовки в ньому чергового синусного імпульсу. Повна компенсаторна пауза пауза, що виникає після шлуночкової экстрасистолы, тривалість якої рівна подвоєному інтервалу R-R основного ритму (мал.  23,  б).

Мал. 23. Вимірювання інтервалу зчеплення і тривалості компенсаторної паузи при а - передсердної і б - шлуночкової екстрасистолії

Ранні экстрасистолы — ЕС з дуже малим інтервалом зчеплення, коли початкова частина экстрасистолы нашаровується на зубець Т попереднього ЕС чергового комплексу QRST.

Групова (залпова) екстрасистолія наявність на ЕКГ трьох і більш ЕС підряд.

Монотопна екстрасистолія — ЕС, витікаючі з одного ектопічного джерела.

Політопна екстрасистолія — ЕС, витікаючі з різних ектопічних вогнищ.

Аллорітмія — правильне чергування ЕС і нормальних (наприклад синусних) комплексів P-QRST (бігемінія, тригемінія, квадригемінія і т.  п.) (мал.  24).

Мал. 24. Різні варіанти шлуночкової аллоритмії.

а - бігемінія, би, в - тригемінія, г - квадрігемінія

Блоковані передсердні ЕС — экстрасистолы, витікаючі з передсердя, яке представлене на ЕКГ тільки зубцем Р, після якого відсутній экстрасистолический шлуночковий комплекс QRST'.

Встана (інтерпольована) екстрасистола  — ЕС, яка як би вставлена між двома звичайними шлуночковими комплексами QRS без якої б то не було компенсаторної паузи (мал.  25).

Мал. 25. ЕКГ при вставочной (інтерпольованої) шлуночковій экстрасистоле. Компенсаторна пауза відсутня

Загрожуючі шлуночкові екстрасистоли (ШЕ)  — екстрасистоли, які нерідко є передвісниками важких порушень ритму (пароксизмальної шлуночкової тахікардії, фібриляції або трепетання шлуночків). До загрожуючих шлуночкових екстрасистол (ШЕ) відносяться: 1) часті; 2) політопні; 3) парні (групові) і 4) ранні Ш.

Атріовентрикулярна дисоціація (АВ-дисоціація)повна (або майже повна) роз'єднаність в діяльності передсердя і шлуночків, що виникає при шлуночковій пароксизмальній тахікардії в результаті збільшення рефрактерності АВ-з'єднання і неможливості проведення до шлуночків синусних імпульсів.

Дискордантність різнонаправленність, наприклад, суми алгебри зубців комплексу QRS і сегменту RS-T (або/і зубця Т). Конкордантність  — однонаправленість, наприклад, суми алгебри зубців комплексу QRS і сегменту RS-T (зубця Т).

Мал. 26. Номотопні порушення ритму.

а - ЧСС – 75 за хв, б - синусова тахікардія (ЧСС - 150 за хв), синусова брадикардія (ЧСС - 50 за хв), г - синусова (дихальна) аритмія

Приклади електрокардіограм при порушеннях ритму серця (тривале мониторування ЕКГ по Холеру).

Мал. 27 . ЕКГ хворих з повільними (заміщаючими) вислизаючими ектопічними комплексами. а, б - вислизаючі комплекси з АВ-з'єднання, в - вислизаючий комплекс з шлуночка

Мал. 28. ЕКГ хворих з повільними (заміщаючими) вислизаючими ритмами.

а - передсердний ритм, б- ритм з АВ-з'єднання з одночасним збудженням передсердя і шлуночків, в - ритм з АВ-з'єднання із збудженням шлуночків, передуванням збудженню передсердя, г - шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм

Мал. 29. Передсердна екстрасистола (ЕС)

Мал. 30. Блокована передсердна екстрасистола (ЕСбл)

Мал. 31. Екстрасистоли з АВ-з'єднання з одночасним збудженням передсердя і шлуночків (а) і більш раннім збудженням шлуночків (б)

Мал. 3.2. Шлуночкова экстрасистола (Ш)

Мал. 33. Лівошлуночкова екстрасистола. Інтервал внутрішнього відхилення збільшений у відведенні V1 до 0,10 с

Мал. 34. Правошлуночкова екстрасистола. Інтервал внутрішнього відхилення збільшений у відведенні V6 до 0,10 с

Мал. 35. Передсердна пароксизмальна тахікардія. Зубці Р нашаровуються на зубці Т

Мал. 36. Передсердна пароксизмальна тахікардія зі скороминущою АВ-блокадою II ступеня і випаданням окремих комплексів QRS

Мал. 37. Передсердна пароксизмальна тахікардія. Зубці Р нашаровуються на зубці Т

Мал. 38. Передсердна пароксизмальна тахікардія з скороминущою АВ-блокадою II ступеня і випаданням окремих комплексів QRS

Мал. 39. Пароксизмальна тахікардій з АВ-з'єднання з одночасним збудженням передсердя і шлуночків

Мал. 40. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія

Мал. 41. ЕКГ при трепетанні передсердя.

а - правильна форма з функціональною АВ-блокадою (2:1), б - правильна форма (3:1), в - правильна форма (4:1), г - неправильна форма із зміною синусова АВ-блокади (3:1, 4:1, 5:1)

Мал. 42. ЕКГ при тахісистолічній (а) і брадістолічній (б) формах мерехтіння (фібриляції) передсердь

Мал. 43. Г при трепетанні (а) і фібриляції (б) шлуночків

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Електрокардіографічні ознаки аритмій, обумовлених порушеним проведенням імпульсу

Приклади порушень провідності, що найбільш часто зутрічаються.

Мал. 44. Неповна синоатріальна блокада (а) і вислизаючий комплекс на тлі синоатріальної блокади (б)

Мал. 45. Міжпередсердна (внутрішньопередсердна) блокада I синусова. Помітне постійне розщеплювання зубця Р

Мал. 46. Міжпередсердна (внутрішньопередсердна) блокада II синусова. Стрілкою позначений момент виникнення максимальної блокади проведення (розщеплювання зубця РII і зникнення другої негативної фази зубця РVI)

Мал. 47. АВ-блокада I синусова (вузлова форма)

Мал. 48. АВ-блокада I синусова (передсердна форма)

Мал. 49. АВ-блокада I синусова (дистальна, трьохпучкова форма)

Мал. 50. АВ-блокада II ступеня (тип I Мобітца, 3:2). Стрілкою вказано випадання шлуночкового комплексу

 

Мал. 51. АВ-блокада II ступеня (тип II Мобітца) з наявністю постійного нормального (а) і збільшеного (б) інтервалу PQ

Мал.52. АВ-блокада II ступеня типу 2:1

Мал. 53. Прогресуюча АВ-блокада II ступеня типу 3:1

Мал. 54. ЕКГ при проксимальній (а) і дистальній (б) формах АВ-блокади III ступеня

Мал.55. Синдром Фредеріка (поєднання мерехтіння передсердя і повної АВ-блокади)

Мал. 56. ЕКГ при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса. 

Мал. 57. ЕКГ при неповній блокаді правої ніжки пучка Гісса.

Мал.58. ЕКГ при блокаді лівої передньої гілки пучка Гісса.

Мал. 59. ЕКГ при блокаді лівої задньої гілки пучка Гісса.

Мал. 60. ЕКГ при повній блокаді лівої ніжки пучка Гісса.

Мал. 61. ЕКГ при неповній блокаді лівої ніжки пучка Гісса.

Мал. 62. ЕКГ при поєднанні неповної блокади правої ніжки пучка Гісса і блокади лівої передньої гілки пучка Гісса. 

 

Мал. 63. ЕКГ при поєднанні блокади правої ніжки пучка Гісса і блокади лівої задньої гілки пучка Гісса.

Мал. 64. ЕКГ при неповній трьохпучковій блокаді в поєднанні з АВ-блокадою I ступеню.

 

 

 

 

 

Мал. 65. ЕКГ при повній трьохпучковій блокаді

 

 

 

Мал. 66. ЕКГ при синдромі WPW

 

 

 

Мал.67. ЕКГ при синдромі вкороченого інтервалу P-Q(R) (синдромі CLC)

ЕКГ-ознаки гіпертрофії відділів серця

Різноманітні електрокардіографічні зміни, що виявляються при компенсаторній гіпертрофії будь-якого відділу серця, обумовлені:

1. збільшенням електричної активності гіпертрофованого відділу серця;

2. уповільненням проведення по ньому електричного імпульсу;

3. ішемічними, дистрофічними, метаболічними і склеротичними змінами в гіпертрофованому серцевому м'язі.

Електрокардіографічні ознаки гіертрофії  передсердя та шлуночків 

 

 

 

 

Мал. 68. ЕКГ при гіпертрофії лівого передсердя в поєднанні з гіпертрофією правого шлуночка

 

 

 

Мал.69. ЕКГ при гіпертрофії правого передсердя в поєднанні з гіпертрофією правого шлуночка

 

 

 

Мал. 70. ЕКГ при гіпертрофії лівого шлуночка

 

 

 

Мал. 71. ЕКГ при гіпертрофії правого шлуночка (тип rSR')

 

 

 

Мал. 72. ЕКГ при гіпертрофії правого шлуночка (тип R)

 

 

 

Мал. 73. ЕКГ при гіпертрофії правого шлуночка (тип S)

 

 

 

Мал. 74. ЕКГ при помірній гіпертрофії правого шлуночка на тлі переважаючої гіпертрофії лівого шлуночка

 

 

 

Мал. 75. ЕКГ при гіпертрофії лівого шлуночка на тлі переважаючої гіпертрофії правого шлуночка

 

 

 

Мал. 76. ЕКГ при легеневому серці

Електрокардіографічні ознаки запальних, дистрофічних і метаболічних уражень серця, а також  елекролітних порушень

 

 

 

 

Мал. 79. ЕКГ при передозуваванні серцевих глікозидів

 

 

 

Мал. 80. ЕКГ при перикардиті

 

 

 

Мал. 81. ЕКГ при міокардиті

 

 

 

Мал. 82. ЕКГ при алкогольній міокардіодистрофії

 

 

 

Мал. 83. ЕКГ при дисгормональній міокардіодистрофії.

а - початкова ЕКГ; б - ЕКГ після прийому бета-адреноблокаторов (позитивна проба)

 

 

 

Мал. 84. Схема змін ЕКГ при порушеннях електролітного обміну.

а - норма; б - гіпокаліемія; в - гіперкаліемія; г - гіпокальціемія; д - гіперкальціемія

ЕКГ при ішемічній хворобі серця.

Крупновогшнищевий інфаркт міокарду (ІМ) розвивається при гострому порушенні коронарного кровообігу, обумовленому тромбозом або (рідше) вираженим і тривалим спазмом коронарної артерії. Згідно уявленням Bayley, таке порушення кровообігу в серцевому м'язі приводить до формування трьох ділянок патологічних змін: довкола ділянки некрозу розташовуються зони ішемічного пошкодження та ішемії (мал.  ). Тому на ЕКГ, зареєстрованої при гострому крупновогшнищевому інфаркті міокарду, фіксуються не тільки патологічний зубець Q або комплекс QS (некроз), але і зсув сегменту RS-T вище або нижче ізолінії (ішемічне пошкодження), а також загострені і симетричні коронарні зубці Т (ішемія).

 

Мал. 85. Три ділянки патологічних змін в серцевому м'язі при гострому інфаркті міокарду (по Bayley) і їх віддзеркалення на ЕКГ (схема)

ЕКГ змінюється залежно від часу, що пройшов від початку формування інфаркту міокарду, в протіканні якого розрізняють: 1) гостру стадію — від декількох годин до 14–16 діб від початку ангінозного нападу; 2) підгостру стадію, що триває приблизно від 15–20 діб від початку інфаркту до 1,5–2  місяців; 3) стадію    рубцювання.

Динаміка ЕКГ залежно від стадії інфаркту представлена на мал.   Гостра стадія характеризується швидким, протягом 1–2 діб, формуванням патологічного зубця Q або комплексу QS, зсувом вище ізолінії і, спочатку позитивного, а потім негативного, зубця Т, що зливається з сегментом  RS-T. Через декілька днів сегмент RS-T дещо наближається до ізолінії. На 2–3-му тижні захворювання сегмент RS-T стає ізоелектричним, а негативний коронарний зубець Т різко заглиблюється і стає симетричним, загостреним (повторна інверсія зубця Т).

В підгострій стадії ІМ реєструється патологічний зубець Q або комплекс QS (некроз) і негативний коронарний зубець Т (ішемія), амплітуда якого, починаючи з 20–25-ої доби інфаркту міокарду, поступово зменшується. Сегмент RS-T розташований на ізолінії.

Стадія рубцювання стадія ІМ характеризується збереженням впродовж багатьох років, нерідко протягом всього життя хворого, патологічного зубця Q або комплексу QS і наявністю слабконегативного, згладженого або позитивного зубця Т.

 

Мал. 86. Зміни ЕКГ при гострих інфарктах міокарду різної локалізації.

 Прямими ознаками гострої стадії інфаркту є патологічний зубець Q (або комплекс QS), елевація сегменту RS-T і негативний (коронарний) зубець Т. В «протилежних» відведеннях нерідко зустрічаються так звані реципрокні зміни ЕКГ: депресія сегменту RS-T нижче ізолінії і позитивний загострений і симетричний (коронарний) зубець Т. Іноді спостерігається деяке збільшення амплітуди зубця R.

Слід пям'ятати, що трансмуральный ІМ тієї або іншої локалізації діагностується в тих випадках, коли в двох або більш відведеннях, розташованих над областю інфаркту, реєструється комплекс QS, а крупновогнищевий  інфаркт за наявності патологічного зубця  Q.

 

 

Мал. 87. ЕКГ при переднеперегородочном інфаркті міокарду

 

 

 

Мал. 88. ЕКГ при передньоперетинковому інфаркті міокарду з переходом на верхівку

 

 

 

Мал. 89. ЕКГ при передньобоковому інфаркті міокарду

 

 

 

Мал. 90. ЕКГ при поширеному передньому інфаркті міокарду

 

 

 

Мал. 91. ЕКГ при передньому базальному (високому передньому) інфаркті міокарду

а - при звичайному розташованні грудних електродів (інфаркт не виявляється), б - при розташованні електродів на 2 ребра вище (реєструються типові ознаки інфаркту міокарду)

 

 

 

Мал. 92. ЕКГ при гострому заднедиафрагмальном (нижньому) інфаркті міокарду. У відведеннях I, aVL, V1-V4 реєструються реципрокные зміни ЕКГ

 

 

 

Мал. 93. ЕКГ при задньобазальному інфаркті міокарду

 

 

 

Мал. 94. ЕКГ при заднебоковом інфаркті міокарду

При постінфарктній аневризмі (мал. 95) ЕКГ характеризується звичайно наявністю комплексу QS і підйому сегменту RS-T вище ізолінії в декількох відведеннях, причому ЕКГ не зазнає змін залежно від стадій інфаркту міокарду («застигла» ЕКГ).

 

 

Мал. 95. "Застигла" ЕКГ при постінфарктній аневризмі лівого шлуночка.

Через 2 місяці після перенесеного переднього інфаркту міокарду в області аневризми (міжшлуночкова перегородка і верхівка) зберігається підйом сегменту RS-T

Нарешті, електрокардіографічними ознаками дрібновогнищевого ІМ («не-Q-інфаркту міокарду») є зсув сегменту RS-T вище або нижче ізолінії і/або різноманітні патологічні зміни зубця Т, що гостро з'явилися (частіше негативний коронарний зубець Т). Ці патологічні зміни ЕКГ спостерігаються протягом 3–5 тижнів від початку інфаркту (мал. 96-97).

 

 

Мал.96. ЕКГ при гострому дрібновогнищевому інфаркті міокарду в області заднедньодіафрагмальної нижньої) стінки з переходом на бічну стінку лівого шлуночка

 

 

 

Мал. 97. ЕКГ при гострому дрібновогнищевому інфаркті міокарду переднеперетинкової і верхівкової областей

 

 При субендокардіальному ІМ може не бути Q змінений, патологічний Q відсутній (мал.  98). В перші доби такого інфаркту з'являється зсув сегменту RS-T нижче ізолінії на 2–3 мм в двох і більш відведеннях, а також негативний зубець Т. Сегмент RS-T нормалізується звичайно протягом 1–2 тижнів, а зубець Т залишається негативним, проробляючи ту ж динаміку, що і при крупновогнищевому інфаркті.

 

Мал. 98. ЕКГ при субендокардіальному інфаркті міокарду передньої стінки лівого шлуночка

При хронічній ішемічній хворобі серця в серцевому м'язі виявляються ділянки ішемії, ішемічного пошкодження і, у ряді випадків, рубцевих змін міокарду, поєднання яких приводить до різноманітних змін ЕКГ, зареєстрованої у спокої (зміна комплексу QRS, сегменту RS-T і зубця Т, порушення ритму і провідності і  т.  п.), більшість з яких неспецифічна. Відносно достовірною вказівкою на наявність ІХС є патологічний зубець Q або комплекс QS, що свідчить про перенесення в минулому інфаркту міокарду. Проте і в цих випадках необхідно виключити зв'язок патологічного Q (QS) з вираженою гіпертрофією шлуночків, гіпертрофічною кардіоміопатією, блокадою ніжок пучка Гісса, синдромом WPW і іншими електрокардіографічними синдромами.

             Досить часто, особливо у молодих хворих ішемічною хворобою серця, ЕКГ, зареєстрована у спокої, мало відрізняється від такої здорових людей. В цих випадках для електрокардіографічної діагностики ІХС використовують функціональні проби навантажень. Частіше за інші застосовують пробу з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі, діпірідамолову пробу, черезстравохідну електростимуляцію передсердя та добове мониторування ЕКГ по Холтеру.

Проба з дозованим фізичним навантаженням застосовується з метою виявлення прихованої коронарної недостатності, скороминущих порушень ритму серця та для встановлення індивідуальної толерантності хворих до фізичного навантаження.

Фізичне навантаження, як відомо, чинить різноманітну дію на серцево-судинну і дихальну системи, викликаючи, зокрема, тахікардію, помірне підвищення артеріального тиску, збільшення роботи серця і, відповідно, потреби міокарду в кисні. У здорової людини це приводить до адекватного розширення коронарних судин і збільшення скоротливості міокарду. В умовах лімітованого коронарного кровообігу у хворих на ішемічну хворобу серця збільшення потреби міокарду в кисні приводить до гострої коронарної недостатності, що супроводжується нападом стенокардії та змінами на ЕКГ.

Існує декілька методів проведення проби з фізичним навантаженням, серед яких найбільше поширення в клінічній практиці набули проби з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі (доріжка, що біжить). Найдоступнішою є велоергометрія. Велоергометр (мал.  99), що використовується для цієї мети, дозволяє строго дозувати фізичне навантаження і оцінювати величину виконаної зовнішньої роботи у ватах (Вт) або килограмометрах (кГм). Для проведення проби необхідний також електрокардіограф (бажано багатоканальний), сфігмоманометр для вимірювання рівня АТ, фонендоскоп. Кабінет функціональної діагностики, де проводиться дослідження, повинен бути оснащений дефібрилятором і набором засобів для надання невідкладної допомоги.

 

 

Мал. 99. Сучасний комплекс для реєстрації ЕКГ при проведенні проби з фізичним навантаженням -- велоергометр і тредміл (на задньому плані)

Велоергометричну пробу проводять зазвичай в першій половині дня натщесерце або через 2–3 ч після їжі. Бажано, щоб за добу до проведення дослідження пацієнт не приймав лікарських препаратів, що впливають на результати проби з фізичним навантаженням: нітратів пролонгованої дії, блокаторов β-адренорецепторів, антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ, серцевих глікозидів, сечогінних засобів, деяких протиаритмічних препаратів.

ЕКГ реєструють в 12 загальноприйнятих відведеннях (мал. ). Для зручності проведення дослідження електроди від верхніх кінцівок поміщають на грудну клітку в підключичних ділянках або нижче  кута лопаток, а електроди від нижніх кінцівок — в ділянці поясниці.

 

 

Мал. 100. Дослідження на велоергометрі

Застосовуються різні схеми проведення велоергометричної проби (мал.  101). Частіше за все навантаження підвищують ступенеподібно кожні 3 хв, починаючи з потужності 25 або 50 Вт (150–300 кГм/мин). Таке ступенеподібне підвищення величини навантаження на 25  Вт можна здійснювати як безперервно, протягом 15–18 хв, так і з 3-хвилинними перервами для відпочинку після кожного ступеня навантаження (у менш тренованих осіб або хворих з важкими захворюваннями серця і різко пониженою толерантністю до фізичного навантаження). Найбільш фізіологічним вважається безперервне ступенеподібне зростання навантаження (мал.   45  в,  г).

 

 

Мал. 101. Різні схеми проведення велоэргометричної проби.

а - навантаження постійної потужності,

б - швидко зростаюче навантаження,

в, г - безперервне ступенеподібно зростаюче навантаження (з різним початковим рівнем потужності),

д - переривчасте ступенеподібнозростаюче навантаження

Велоергометричну пробу проводять під постійним контролем ЕКГ на екрані осцилоскопа, рівня АТ і стану хворого. Запис ЕКГ і вимірювання АТ проводять до початку дослідження, в кінці кожної хвилини проби, а також на 30-й секунді, 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й і 10-й хвилинах відпочинку. При необхідності реєстрація ЕКГ в період відпочинку може бути продовжена.

Тредміл є доріжкою, яка може встановлюватися під різним кутом нахилу, що рухається. Швидкість руху доріжки і кут її нахилу регулюється залежно від потужності навантаження і протоколу дослідження, що задається. Пацієнт, що знаходиться на рухливій доріжці, крокує або біжить по ній (мал. 102). Потужність і величина виконаної роботи, що розвивається при цьому, оцінюються по таблицях або автоматично.

 

 

Мал. 102. Дослідження на тредмілі

Контроль за динамікою ЕКГ, АТ і ЧСС здійснюється в такий же спосіб, як і при проведенні велоергометричної проби.

Протипоказаннями для проведення велоергометрії і тредміл-тесту є:

1. Гострий ІМ (або підозра на ІМ).

2. нестабільна стенокардія (НС).

3. Серцева недостатність II–III стадії.

4. Дихальна недостатність II–III синусова.

5. Гостре порушення мозкового кровообігу або хронічна дисциркуляторна недостатність II-III синусова.

6. Гострі інфекційні захворювання, що супроводжуються лихоманкою.

7. Гострий тромбофлебіт.

Існують також відносні протипоказання:

1. Виражена артеріальна гіпертензія ( вище 200/100  мм рт.  ст.).

2. Важкі порушення ритму і провідності (АВ-блокада II–III синусова, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія).

3. Тахікардія неясного генезу (ЧСС вище 100 уд./хв.).

4. Стеноз гирла аорти (клапанний, підклапанний).

5. Аневризми серця і судин.

6. Часті синкопальні стани в анамнезі.

7. Неврологічні і психічні захворювання.

8. Захворювання опорно-рухового апарату і ін.

Слід зазначити, що рішення питання про можливість проведення велоэргометричної проби повинне бути строго індивідуальним і враховувати загальний стан хворого, його гемодинамічні показники, доцільність дослідження, а також умови його проведення. Наприклад, в даний час в деяких спеціалізованих кардіологічних стаціонарах допускається проведення проб з навантаженнями у хворих на інфаркт міокарду з метою ранньої фізичної реабілітації цих хворих (звичайно починаючи з 2-го тижня захворювання). У ряді випадків  тести можуть проводитися у хворих на нестабільну стенокардію з метою уточнення діагнозу і прогнозу захворювання і т.  п. Подібні дослідження можуть здійснюватися тільки в спеціально оснащених блоках інтенсивної терапії за участю лікарів-реаніматологів.

Інтерпретація результатів

При проведенні проби з дозованим фізичним навантаженням у хворих ІХС ікар дотримується основної цілі: 1) визначення толерантності пацієнта до фізичного навантаження; 2) виявлення клінічних і електрокардіографічних ознак ішемії міокарду, обумовленої коронарною недостатністю, з метою діагностики ішемічної хвороби серця.

Толерантність до навантаження оцінюють переважно за показниками максимальної (порогової) потужності роботи, виконаної пацієнтом. Використовують і інші показники: загальний об'єм виконаної роботи, тривалість навантаження, час виникнення болю в оділянці серця і депресії сегменту RS-T і інші. Розрізняють: 1) високу толерантність, коли максимальна потужність навантаження у момент її припинення рівна 150 Вт (900 кГм/хв) і вища; 2)  середню толерантність, коли максимальна потужність навантаження рівна 100–125 Вт (600–750 кГм/хв); 3) низьку толерантність, коли максимальна потужність навантаження не перевищує 25–75 Вт (150–450  кГм/хв).

Індивідуальна толерантність до фізичного навантаження залежить від багатьох чинників, у тому числі від величини коронарного резерву, себто індивідуальної здатності до адекватного збільшення коронарного кровотоку при фізичному навантаженні, від скоротливої здатності міокарду, фізичної тренованості обстежуваного, від індивідуальної реакції серцево-судинної системи на навантаження у вигляді підйому або зниження артеріального тиску і т.  д.

Критеріями припинення велоергометричної проби є:

1. Досягнення пацієнтом максимальної або субмаксимальної вікової ЧСС

2. Горизонтальне або косонисхідне зниження (депресія) сегменту RS-T на 1,0 мм і більше від початкового рівня при умові, якщо таке зниження зберігається на протязі не менше 80 мс від точки з'єднання ( j )

3. Повільне косовисхідне зниження (депресія) сегменту RS-T на 1,0 мм і більш від початкового рівня при умові, якщо таке зниження зберігається на протязі не менше 80 мс від точки з'єднання

4. Підйом сегменту RS-T на 1,0 мм   і більш від початкового рівня протягом 80 мс від точки з'єднання 

5. Напад стенокардії.

6. Зниження систоли АТ(САТ) на 20  мм  рт.  ст.

7. Підйом САТ більше 220 мм рт.  ст. і/або діастол.АТ (ДАТ) більше 110 мм рт.  ст. м вище.

8. Виникнення нападу ядухи або вираженої задишки.

9. Поява загрозливих порушень ритму

10. Виникнення АВ-блокади або блокади ніжок пучка Синусова.

11. Зміна комплексу QRS: поглиблення і збільшення тривалості раніше існуючих зубців Q, перехід патологічного зубця Q в комплекс QS.

12. Поява різкої загальної слабкості.

13. Виникнення вираженого запаморочення, головного болю, нудоти, порушень координації рухів.

14. Відмова хворого від подальшого дослідження.

 

 

Мал. 137. Різні види ішемічного і неішемічного зсуву сегменту RS-T при проведенні проб з фізичним навантаженням (схема).

а - горизонтальне зниження (депресія) сегменту RS-T, б – косонисхідне зниження, в - повільне косовисхідне зниження, г - швидке косовисхідне зниження, д, е - ішемічний підйом сегменту RS-T, же - горизонтальне (ішемічне) зниження сегменту RS-T в поєднанні з негативним зубцем U

Слід підкреслити, що зміни зубця Т, що нерідко виникають при виконанні фізичного навантаження, не є критеріями припинення проби навантаження.

Важливо пам'ятати, що зниження толерантності до фізичного навантаження можливе не тільки у хворих на ішемічну хворобу серця, але і у пацієнтів з іншими органічними і функціональними захворюваннями серцево-судинної системи і навіть у малотренованих здорових людей. Іншими словами, зниження толерантності не є специфічною ознакою наявності ішемічної хвороби серця.

Діагностика скороминущої ішемії міокарду, індукованої тестом навантаження. При проведенні функціональних тестів навантажень з метою об'єктивного підтвердження ішемії міокарду можуть бути одержані наступні результати

1. позитивна проба;

2. негативна проба;

3. сумнівна проба;

4. неінформативна (незавершена) проба.

Позитивна проба. Найдостовірнішими об'єктивними діагностичними критеріями ішемії міокарду є наступні 3 електрокардіографічні ознаки:

1. Горизонтальне або косонисхідне зниження (депресія) сегменту RS-T на 1,0 мм і більше від початкового рівня при умові, якщо таке зниження зберігається на протязі не менше 80 мс від точки з'єднання

2. Повільне косовисхідне зниження (депресія) сегменту RS-T на 1,0 мм і більше від початкового рівня при умові, якщо таке зниження зберігається на протязі не менше 80 мс від точки з'єднання

3. Підйом сегменту RS-T на 1,0 мм   і більш від початкового рівня протягом 80 мс від точки з'єднання (мал.  3.137 д, е).

Ішемічні зсуви сегменту RS-T нижче за ізоелектричну лінію пов'язують звичайно з розвитком субендокардіальної ішемії міокарду. Ішемічний підйом сегменту RS-T може свідчити про трансмуральну ішемію міокарду, що розповсюджується на всі шари стінки ЛШ, включаючи і  субепікардіальні її відділи (мал.38). Підйом сегменту RS-T може розвинутися, наприклад, при спазмі АО, індукованому фізичним навантаженням, а також при вираженому стенозировании АО або хронічній аневризмі ЛШ, що супроводжуються критичним зниженням коронарного кровотоку. В цих останніх випадках підйом сегменту RS-T часто поєднується з ознаками порушення сегментарної скоротливості ЛШ (дискінезія, акінезія або гіпокінезія окремих сегментів).

 

Мал. 113. Зв'язок різних видів зсуву сегменту RS-T з локалізацією ішемії міокарду, індукованим фізичним навантаженням а - субендокардіальна, б - трансмуральна ішемія

Негативна проба діагностується в тих випадках, коли пацієнт при проведенні дослідження досяг заданої віковий ЧСС, проте клінічні і електрокардіографічні ознаки ішемії міокарду відсутні.

Сумнівна проба діагностується в наступних випадках:

1. якщо в процесі дослідження розвинувся типовий для стенокардії або атиповий больовий синдром в грудній клітці, що не супроводжується об'єктивними ішемічними ознаками на ЕКГ;

2. якщо спостерігається горизонтальне, косонисхідне або повільноисхідний зсув сегменту RS-T менше 1,0 мм від початкового рівня;

3. якщо під час дослідження знайдені порушення ритму і провідності (часта або політопна екстрасистолія, скороминущі порушення атріовентрикулярної або внутрішньошлуночкової провідності, поява пароксизмів суправентрикулярної або шлуночкової тахікардії);

4. якщо на висоті навантаження відбулося падіння АТ на 20 мм рт. ст. і більше від початкового рівня.

неінформативною (незавершеноюї) називають таку пробу, яка не була доведена до заданої вікового ЧСС і не супроводжувалася появою описаних вище клінічних або електрокардіографічних ознак ішемії або дисфункції міокарду.

Слід підкреслити, що різні зміни морфології зубця Т, у тому числі негативні зубці Т, нерідко спостерігаються під час навантаження у хворих без ураження АО і навіть у здорових людей і не можуть, таким чином, служити критерієм ішемії.

Чутливість проб з дозованим фізичним навантаженням, що проводяться з метою діагностики ішемічної хвороби серця коливається від 62% до 80%, специфічність — від 83% до 96%

Псевдопозитивні  результати проби з фізичним навантаженням можуть виявлятися у 17% хворих і здорових осіб без ураження АС, причому у жінок частота псевдопозитивних результатів проби значно вище, ніж у чоловіків Найчастішими причинами псевдопозитих результатів проби є:

1. Нейроциркуляторна дистонія (переважно порушення симпатичної інервації, що впливає на процес реполяризації).

2. Захворювання, що супроводжуються вираженою гіпертрофією ЛШ

3. Пролапс мітрального клапана

4. Захворювання і синдроми, що супроводжуються значними порушеннями електролітного балансу.

5. Синдроми CLC і WPW.

6. Блокади ніжок пучка Синусова.

7. Анемії різного генеза (гіпоксія міокарду).

8. Хронічні захворювання легенів, що супроводжуються вираженою дихальною недостатністю (гіпоксія міокарду).

9. Прийом деяких лікарських препаратів (серцевих глікозидів, сечогінних, естрогену і  ін.).

Діпірідамоловий тест

Проба з діпірідамолом (курантилом) застосовується з метою виявлення коронарної недостатності, особливо в тих випадках, коли з різних причин неможливе проведення проби з дозованим фізичним навантаженням.

Внутрішньовенне відносно швидке введення великих доз діпірідамола, є могутнім вазоділататором, приводить до значного розширення артеріол в зонах неуражених коронарних артерій, тоді як артеріоли в басейні стенозованих коронарних судин розширяються значно менше. Це приводить до патологічного перерозподілу крові в різних ділянках серцевого м'яза: посилюється кровопостачання інтактних ділянок міокарду і зменшується коронарний кровотік стенозованими коронарними артеріями (феномен «міжкоронарного обкрадання»). В результаті виникають ділянки ішемії серцевого м'яза, локалізація яких в цілому добре відповідає басейнам кровопостачання уражених коронарних судин.

Перед проведенням тесту слід відмінити прийом лікарських препаратів і харчових продуктів, що містять ксантинові похідні (еуфілін, теофілін, кава, міцний чай і т. п.). Діпірідамол вводять внутрішньовенно в дозі 0,75 мг на 1 кг маси тіла, що складає завичай 10–12 мл 0,5% розчину. Частіше за все розрахункову дозу препарату ділять на 3 рівні частини, які вводять в 3 етапи. Протягом перших трьох хвилин вводять першу третину дози, потім протягом наступні 3–5 хв другу третину. Якщо до цього часу не з'являться клінічні або/і електрокардіографічні ознаки ішемії міокарду, протягом наступні 3–5 мін вводять останню третину дози.

Діпірідамоловую пробу здійснюють під постійним ЕКГ-контролем. За відсутності ознак ішемії міокарду ЕКГ реєструють ще 10, 15 і 20 хв після закінчення введення препарату. Дослідження завершують внутрішньовенним введенням 10 мл 2,4% розчину еуфіліна, який є фізіологічним антагоністом діпірідамола.

Критерії позитивного діпірідамолового тесту ті ж, що і при проведенні проби з дозованим фізичним навантаженням: ішемічна депресія або елевація сегменту RS-T на 1,0 мм і більше від початкового рівня. Введення діпірідамола може супроводжуватися невеликою тахікардією, зниженням АТ, головним болем, важкістю в нижніх кінцівках.

Проба з ізопротеренолом

Ізопротеренол (ізадрин, ізупрел) володіє, як відомо, вираженою b-адреностимулюючою дією. При введенні препарату збільшується ЧСС, підвищується АТ, значно збільшується робота серця і, відповідно, потреба міокарду в кисні. В умовах лімітованого коронарного кровопостачання це приводить до виникнення скороминущої ішемії міокарду.

Ізопротеренол в дозі 0,5 мг вводять внутрішньовенно краплинно в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Протягом першої хвилини препарат вводять із швидкістю 10—20 крапель за хв. Протягом подальших 2–3 хв швидкість введення ізопротеренола підвищують, доводячи ЧСС до 130–150 за хв, після чого введення препарату припиняють.

Для діагностики скороминущої ішемії міокарду використовують ті ж критерії, що і при проведенні проб з дозованим фізичним навантаженням і діпірідамолового тесту. Чутливість проби з ізопротеренолом складає 60–70%, специфічність — 70–90%. Проба використовується в основному для діагностики ІХС у хворих, у яких виконання інтенсивного фізичного навантаження з різних причин неможливе.

Проба з ергометрином

Проба з ергометрином, є стимулятором а-адренорецепторів, використовується в основному для підтвердження спастичного механізму коронарної недостатності, зокрема, у хворих ІХС, у яких під час коронароангіографії не виявляється стенозування АО, а клінічна картина примушує запідозрити вазоспастичну форму стенокардії (стенокардія Прінцметала). Проба з ергометрином небезпечна розвитком важких ускладнень (ІМ, раптова смерть, шлуночкові аритмії), у зв'язку з чим вона використовується для діагностики ІХС тільки в спеціалізованих науково-дослідних установах

Використовування тривалого моніторування ЕКГ по Холтеру і черезстравохідної електростимуляції серця для діагностики ішемічної хвороби серця описано нижче.

Тривале моніторування ЕКГ Холтеру

Останніми роками широке розповсюдження в клінічній практиці одержало тривале моніторування ЕКГ по Холтеру. Метод застосовується в основному для діагностики скороминущих порушень ритму серця, виявлення ішемічних змін ЕКГ у хворих ІХС, а також для оцінки варіабельності серцевого ритму. Істотною перевагою методу є можливість тривалої (протягом 1–2 діб) реєстрації ЕКГ в звичних для пацієнта умовах.

Прилад для тривалого моніторування ЕКГ по Холтеру складається з системи відведень, спеціального пристрою, що реєструє ЕКГ на магнітну стрічку, і стаціонарного електрокардіоаналізатора (мал. 40). Мініатюрний реєструючий пристрій і електроди прикріплюються на тілі пацієнта. Звичайно використовують від двох до чотирьох прекардіальних біполярних відведень, відповідно, наприклад, стандартним позиціям грудних електродів V1 і V5 (мал. 140-141). Запис ЕКГ проводиться на магнітній стрічці при дуже малій швидкості її руху (25–100 мм х хв–1). При проведенні дослідження пацієнт веде щоденник, в який вносяться дані про характер виконуваного пацієнтом навантаження і про суб'єктивні неприємні відчуття хворого (болі в ділянці серця, задишка, перебої, серцебиття  та ін.) з вказівкою точного часу їх виникнення.

 

 

Мал. 140. Загальний вид схеми для тривалого моніторування  ЕКГ по Холтеру. Комп'ютерний аналіз результатів добового моніторування  ЕКГ

 

 

 

Мал. 141. Накладення електродів для тривалої реєстрації ЕКГ по Холтеру на портативному записуючому пристрої

Після закінчення дослідження касету з магнітним записом ЕКГ поміщають в електрокардіоаналізатор, який в автоматичному режимі здійснює аналіз серцевого ритму і змін кінцевої частини шлуночкового комплексу, зокрема, сегменту RS-T. Одночасно проводиться автоматичне роздрукування епізодів добової ЕКГ, кваліфікованих приладом як порушення ритму або зміни процесу реполяризації шлуночків.

В сучасних системах для тривалого моніторування ЕКГ по Холтеру передбачено представлення даних на спеціальній паперовій стрічці в стислому компактному вигляді, що дозволяє одержати наочне уявлення про найістотніші епізоди порушень ритму серця і зсувів сегменту RS-T. Інформація може бути представлена також в цифровому вигляді і у вигляді гістограм, що відображають розподіл протягом доби різних частот серцевого ритму, тривалості інтервалу Q-T и/или епізодів аритмій (мал. 142).

 

 

Мал. 142. Різні форми представлення результатів холтеровского моніторування ЕКГ:

а - відтворення добової ЕКГ в стислому компактному вигляді (видні часті політопні шлуночкові і рідкісні суправентрикулярні екстрасистоли, а також два короткі пароксизми шлуночкової тахікардії), б- вибраний оператором фрагмент ЕКГ з коротким пароксизмом шлуночкової тахікардії (швидкість 25 мм/с), в - добові графіки ЧСС (вгорі) і зсув сегменту RS-T (внизу), г - гістограма варіабельності шлуночкової екстрасистолічної активності (за 12 годин холтеровского моніторування)

Виявлення аритмій. Використовування тривалого моніторування ЕКГ по Холтеру є частиною обов'язкової програми обстеження хворих з порушеннями ритму серця або з підозрою на наявність таких порушень. Найбільше значення цей метод має у пацієнтів з пароксизмальними аритміями. Метод дозволяє:

1. Встановити факт виникнення пароксизмальних порушень ритму серця і визначити їх характер і тривалість, оскільки у багатьох хворих зберігаються відносно короткі епізоди пароксизмів аритмій, які протягом довгого часу не вдається зафіксувати за допомогою класичного ЕКГ-дослідження.

2. Вивчити кореляцію між пароксизмами порушень ритму і суб'єктивними і об'єктивними клінічними проявами хвороби (перебої в роботі серця, серцебиття, епізоди втрати свідомості, немотивованої слабкості, запаморочень і т.  п.).

3. Скласти орієнтовне уявлення про основні електрофізіологічні механізми пароксизмальних порушень ритму серця, оскільки завжди є можливість зареєструвати початок і кінець нападу аритмій.

4. Об'єктивно оцінити ефективність протиаритмічної терапії, що проводиться.

Мал. 3.144. Графік змін ЧСС (а) і фрагмент ЕКГ (б), зареєстрованої під час одного з двох епізодів значного підвищення ЧСС (вказані червоними стрілками на верхньому малюнку). На ЕКГ реєструється пароксизм миготливої аритмії

 

 

 

Мал. 145. Фрагмент холтерівського запису ЕКГ хворого з скороминущою синоатриальною блокадою II ступеня. Стрілкою показані моменти випадання комплексів PQRST

 

Мал. 146. Фрагмент холтерівсткого запису ЕКГ хворого зі скороминущою АВ-блокадою II і III ступеня і синдромом Морган’ї-Адамса-Стокса

Тривале мониторування ЕКГ по Холтеру у хворих ІХС використовується для реєстрації скороминущих змін реполяризації шлуночків і порушень ритму серця. У більшості хворих ІХС цей метод дозволяє одержати додаткові об'єктивні підтвердження тимчасової скороминущої ішемії міокарду у вигляді депресії або/і елевації сегменту RS-T, часто що супроводжуються змінами ЧСС і АТ Важливо, що безперервний запис ЕКГ проводиться в умовах звичайної для даного пацієнта активності. В більшості випадків це дає можливість вивчити взаємозв'язок епізодів ішемічних змін ЕКГ з різноманітними клінічними проявами хвороби, у тому числі і атиповими

Чутливість і специфічність діагности ІБС за допомогою методу добового моніторування ЕКГ по Холтеру залежить перш за все від вибраних критеріїв ішемічних змін кінцевої частини шлуночкового комплексу. Звичайно використовуються ті ж об'єктивні критерії скороминущої ішемії міокарду, що і при проведенні тестів навантажень, а саме: зсув сегменту RS-T нижче або вище за ізоелектричну лінію на 1,0 мм і більш за умови збереження цього зсуву протягом 80 мс від точки з'єднання (j). Тривалість діагностично значущого ішемічного зсуву сегменту RS-T при цьому повинна перевищувати 1 хв.

Ще більш надійною і високоспецифічною ознакою ішемії міокарду є горизонтальна або косонисхідна депресія сегменту RS-T на 2  мм і більш, що виявляється протягом 80 мс від початку сегменту. В цих випадках діагноз ІХС практично не викликає сумнівів навіть за відсутності у цей момент нападу стенокардії.

Тривале моніторування ЕКГ по Холтеру є незамінним методом дослідження для виявлення епізодів так званої бессимптомної ішемії міокарду, які виявляються у більшості хворих ІХС і не супроводжуються нападами стенокардії. Крім того, слід пям'ятати, що у деяких хворих з верифікованою ІХС зсув сегменту RS-T під час повсякденної життєвої активності завжди виникає безсимптомно. Згідно результатам деяких досліджень переважання у пацієнтів з документованою ІХС безимптомних епізодів ішемії міокарду є вельми несприятливою прогностичною ознакою, що свідчить про високий ризик гострих повторних порушень коронарного кровотоку (нестабільної стенокардії, гострого інфаркту міокарду, раптової смерті).

Особливо велике значення метод холтеровского ЕКГ має в діагностиці так званої варіантної стенокардії Прінцметала (вазоспастичної стенокардії), в основі якої лежить спазм і короткочасне підвищення тонусу коронарної артерії. Припинення або різке зменшення коронарного кровотоку звичайно приводить до глибокої, часто трансмуральної ішемії міокарду, падінню скоротливості серцевого м'яза, асинергії скорочень і значної електричної нестабільності міокарду, що виявляється порушеннями ритму і провідності. На ЕКГ під час нападів варіантної стенокардії Прінцметалла здебільшого спостерігається раптовий підйом сегменту RS-T вище ізолінії (трансмуральна ішемія), хоча в окремих випадках може зустрічатися і його депресія (суцбендокардіальна ішемія) (мал. 147). Важливо, що ці зміни сегменту RS-T, так само як і напади стенокардії, розвиваються у спокої, частіше вночі, і не супроводжуються (принаймні, на початку нападу) збільшенням ЧСС більш, ніж на 5 ударів в хвилину. Це принципово відрізняє вазоспастичну стенокардію від нападів стенокардії напруги, обумовлених підвищенням потреби міокарду в кисні. Мало того, напад вазоспастичної стенокардії і ЕКГ-ознаки ішемії міокарду можуть зникнути, не дивлячись на збільшення ЧСС, що обумовлене рефлекторною реакцією на біль, пробудження і/або прийомом нітрогліцерину (феномен «проходження через біль»).

 

Мал. 147. Фрагменти холтеровского запису ЕКГ хворого з варіантною стенокардією (стенокардією Прінцметала):

а - початкова ЕКГ (до нападу), б - ЕКГ під час нападу вазоспастичної стенокардії

Безперервний запис ЕКГ дозволяє виявити ще одну важливу ознаку стенокардії Прінцметалла: зсув сегменту RS-T на початку нападу відбувається дуже швидко, стрибкоподібно і так само швидко зникає після закінчення спастичної реакції. Для стенокардії напруги, навпаки, характерний плавний поступовий зсув сегменту RS-T при підвищенні потреби міокарду в кисні (збільшенні ЧСС) і таке ж повільне повернення його до початкового рівня після купірування нападу.

Слід згадати ще про одну область вживання холтеровського ЕКГ, результати якого можуть використовуватися для оцінки ефективності антиангінальної терапії у хворих ІХС. При цьому враховують кількість і загальну тривалість зареєстрованих епізодів ішемії міокарду, співвідношення числа больових і безболевих епізодів ішемії, число порушень ритму і провідності, що виникає протягом доби, а також добові коливання ЧСС і інші ознаки. Особливу увагу слід звертати на наявність пароксизмів безсимптомної ішемії міокарду, оскільки відомо, що у деяких хворих, що пройшли курс лікування, спостерігається зменшення або навіть зникнення нападів стенокардії, але зберігаються ознаки безболевої  ішемії серцевого м'яза. Повторні дослідження за допомогою холтеровського моніторування ЕКГ особливо доцільні при призначенні і підборі дози блокаторів   b-адренорецепторов, що впливає, як відомо, на ЧСС і провідність, оскільки індивідуальну реакцію на ці препарати важко передбачити і не завжди легко виявити за допомогою традиційного клінічного і електрокардіографічного методів дослідження.

Черезстравохідна  електрична стимуляція серця

Черезстравохідна електрична стимуляція серця (ЧСЕС)неінвазивний метод дослідження, який використовується для діагностики прихованої коронарної недостатності у хворих ІХС, вивчення характеру і електрофізіологічних механізмів порушень ритму серця, а також для купірування пароксизмальних надшлуночкових тахиаритмій. Суть методу полягає в регульованому збільшенні числа серцевих скорочень (ЧСС) шляхом нав'язування штучного ритму електричною стимуляцією передсердя. Для цього використовується гнучкий біполярний електрод-катетер, який вводиться через ніс або рот в стравохід на глибину приблизно 45 см і встановлюється на рівні передсердя. Електрод дозволяє реєструвати внутрішньостравохідну ЕКГ, тому при його установці орієнтуються на появу максимальної амплітуди зубця Р стравохідної ЕКГ.

Нижче приведена техніка ЧСЕС, що використовується для виявлення прихованої коронарної недостатності. Регульоване збільшення ЧСС значно підвищує роботу серця і потребу міокарду в кисні, що в умовах лімітованого коронарного кровотоку у хворих ІХС може приводити до розвитку нападу стенокардії і/або появи на поверхневій ЕКГ ішемічних змін.

Після реєстрації початкової ЕКГ в 12 відведеннях починають чреспищеводную електричну стимуляцію серця. Після досягнення стабільної ЧСС в 100  уд/мин ступенеобразно (через кожні 1–2 хвилини) збільшують темп нав'язуваних серцевих скорочень на 15–20 уд/мин. При хорошій переносимості проби і відсутності ішемічних змін на ЕКГ досягають ЧСС 160 уд/мин, утримуючи такий темп серцевих скорочень протягом 10 мін, після чого відключають електрокардіостимулятор, відновлюючи початковий синусний. Природно, чреспищеводная електростимуляція серця може бути припинена «достроково» при появі клінічних або/і електрокардіографічних ознак виникнення ішемії міокарду.

Пробу з ЧСЕС проводять під постійним контролем ЕКГ на екрані осцилоскопа, рівня АТ і стан пацієнта. ЕКГ реєструють в кінці кожної хвилини дослідження.

Оцінку результатів дослідження проводять за тими ж принципами, що і при проведенні тесту з дозованим фізичним навантаженням. Якщо при 10-хвилинному нав'язуванні ритму з частотою 160 скорочень в хвилину відсутні клінічні і/або електрокардіографічні ознаки скороминущої ішемії міокарду, проба вважається негативною.

Слід підкреслити, що чутливість методу електростимуляції серця для діагностики ІХС нижче, ніж тесту з дозованим фізичним навантаженням, оскільки ступінь збільшення потреби міокарду в кисні при штучному нав'язуванні ритму серцевих скорочень істотно менше ніж при виконанні фізичного навантаження. Вживання методу ЧСЕС для діагностики ІХС показано в основному в тих випадках, коли проба з дозованим фізичним навантаженням не може бути проведена у зв'язку із захворюваннями опорно-рухового апарату, вираженою серцевою або дихальною недостатністю, наявністю тромбофлебіту або облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, а також у малотренованих хворих, у яких неможливе досягнення максимальної або субмаксимальної ЧСС при виконанні фізичного навантаження. ЧСЕС протипоказана при захворюваннях стравоходу, а також за наявності миготливої аритмії, атріовентрикулярної блокади II–III ступеня, блокади лівої ніжки пучка Гісса і синдрому WPW.

Електрокардіографічне картування серця

прекардіальне ЕКГ. Останніми роками все більше поширення в клінічній практиці набувають різні методи багатополюсного ЕКГ серця. В нашій країні найбільше визнання одержала методика реєстрації так званої прекардиальной картограми в 35 точках на передній і бічній поверхні грудної клітки. Електроди встановлюють п'ятьма горизонтальними рядами від другого до шостого межребер’я по 7 електродів в кожному ряду. Електроди розташовуються від правої парастернальної до лівої задньої пахвової лінії. На мал. 53 зображена реєстрація прекардіальної картограми за допомогою спеціального багатоелектродного пояса.

 

 

Мал. 153. Реєстрація прекардіальної картограми в 35 відведеннях за допомогою спеціального багатоелектродного пояса (ПК35)

Прекардіальне ЕКГ серця частіше використовується при гострому інфаркті міокарду для непрямого визначення розмірів зони некрозу і так званої периінфарктної зони (ділянка ішемічного пошкодження) і уточнення їх локалізації. З цією метою після реєстрації ЕКГ з 35 точок на поверхні грудної клітки будують картограму, що складається з 35 квадратів, кожний з яких відповідає одному з 35 відведень (мал.  154). Розміри зони некрозу умовно оцінюють по кількості відведень, в яких виявляються ознаки трансмурального некрозу — комплекс QS. Це так звана площа трансмурального некрозу (AQS).

 

 

Мал. 154. прекардиальні картограми хворого з гострим інфарктом міокарду переднеперегородкової області з переходом на верхівку.

а - картограми зони трансмурального некрозу (QS), б - картограми ішемічного пошкодження (підйом сегменту RS-T).
 

Величину периінфарктної зони звичайно визначають по декількох параметрах

1. По кількості відведень (квадратів), в яких реєструється підйом сегменту RS-T вище ізолінії. Це площа підйому RS-T (ARS-T).

2. По величині сумарного підйому сегменту RS-T у всіх відведеннях (квадратах) картограми, в яких фіксується ішемічне ушкодження міокарду (SRS-T).

3. По значенню середнього індивідуального підйому сегменту RS-T (NRS-T), який розраховується по  спеціальній формулі

Вказані картографічні показники з успіхом використовуються для нагляду за динамікою зони некрозу і периінфарктній зоні в процесі лікування хворих на гострий інфаркт міокарду, а також для оцінки прогнозу захворювання; чим вище всі описані показники, тим більше площа і глибина ураження міокарду і, відповідно, тим гірше прогноз захворювання.

Рентгенологічні методи дослідження серцево-судинної системи

Рентгенологічні методи є невід'ємною частиною обов'язкового лабораторно-інструментального дослідження хворих із захворюваннями серцево-судинної системи. Вони дозволяють одержати важливу об'єктивну інформацію: 1) про зміну розмірів і конфігурацію серця, обумовленому дилатацією різних його відділів; 2) про зміну положення і розмірів крупних магістральних судин (аорти і легеневої артерії); 3) про стан легеневого кровообігу і т.д.

Рентгенологічне дослідження серця і крупних судин обов'язково включає дві основні методики — рентгеноскопію і рентгенографію, які істотно доповнюють один одного. При рентгеноскопії лікар-рентгенолог має нагоду спостерігати природну картину пульсуючого серця і судин, постійно змінюючи положення пацієнта за екраном, щоб оглянути його з усіх боків, використовуючи принцип багатоосьового рентгенологічного дослідження. Методика рентгенографії дає можливість об’єективізувати численні деталі зміни тіні серця, зареєстровані в стандартних позиціях, і проводити достатньо точний кількісний аналіз виявлених порушень.

 

 

 

Мал. 161. Рентгенограма серця (а) і схематичне зображення тіні серця (б) в прямій проекції. ПП — праве передсердя, ЛП — ліве передсердя, ЛШ — лівий шлуночок, ЛА — легенева артерія. Стрілками показані передсердно-судинний кут і «талія серця»

 

Мал. 3.162. Рентгенограма серця (а) і схематичне зображення тіні серця (б) в правій передній косій проекції.

 

Мал. 63. Рентгенограма серця (а) і схематичне зображення тіні серця (б) в лівій передній косій проекції.

 

Мал. 64. Рентгенограма серця (а) і схематичне зображення тіні серця (б) в лівій бічній проекції.

Запам'ятайте

В лівій передній косій і лівій бічній проекціях краще виявляються зміни розмірів лівого шлуночка, аорти і лівого передсердя. Права передня коса проекція якнайбільше придатна для дослідження лівого передсердя, правого шлуночка і стовбура легеневої артерії.

 

 

 

Мал. 167. Рентгенологічні ознаки інтерстиціального набряку легенів у хворого з поєднаною иітральною вадою  серця:

а — рентгенограма в прямій проекції: є виражені ознаки венозного повнокров'я в поєднанні з артеріальною гіпертензією, обумовленою спазмом артеріол: затемнення і розширення коренів легких, збіднення легеневого судинного малюнка і підвищення прозорості легенів на периферії
б - фрагмент рентгенограми: видні лінії Керлі В.

Запам'ятайте

Перераховані рентгенологічні ознаки інтерстиціального набряку легенів у половини хворих з'являються раніше, ніж відомі клінічні симптоми гострої лівошлуночкової недостатності. В той же час слід пям'ятати, що після купірування лівошлуночкової недостатності і відновлення гемодинаміки ці зміни на рентгенограмах можуть зберігатися ще тривалий час (до 3–4 діб), оскільки повернення набряклої рідини з інтерстиціальної тканини легенів в судинне русло відбувається поступово.

 

 

Мал. 169. Варіанти положення серця в грудній клітці (схема): а — у нормостеника, би — у астеніка, в — у гиперстеника.

 «1» — верхівка серця, «2» — правий передсердно-судинний кут, L — довгий розмір (діаметр) серця, що сполучає правий передсердно-судинний кут з верхівкою

Зміна положення серця в грудній клітці можуть бути обумовлені:

1. патологічними змінами в легенях;

2. патологічними змінами в порожнинах плеври;

3. положенням діафрагми;

4. патологічними процесами в грудній клітці (викривленням хребта, деформацією грудної клітки і т.  п.).

 

Зміни контура серця

Рентгенологічне дослідження тіні серця в стандартних проекціях дозволяє виявити, головним чином, дилатацію шлуночків і передсердя, підтверджуючи і уточнюючи, дані, одержані при перкусії і пальпації серця. Для виявлення надійних ознак звичайне рентгенологічне дослідження мало придатне. Більш точну інформацію про наявність  гіпертрофії міпкарда можна одержати за допомогою традиційної електрокардіографії або  (Ехокг). Всі три методи дослідження (рентгенологічний, ЕКГ і Ехокг) добре доповнюють один одного в діагностиці різних варіантів кардіомегалії

 

 

Мал. 172. Рентгенологічні ознаки збільшення ЛШ при дослідженні в прямій проекції (схема): а — нормальні розміри ЛШ, б — помірна ділатація ЛШ (подовження дуги ЛШ, закруглення верхівки і зсув її вниз), в — виражена ділатація ЛШ («аортальна конфігурація» серця)

 

Мал.175. Рентгенограма хворого з недостатністю клапана аорти і вираженою ділятацією ЛШ при дослідженні в прямій проекції

 

Мал. 179. Рентгенограма серця при збільшенні правого шлуночка

 

 

Мал. 180. Рентгенограма серця в прямій проекції хворого з помірним подовженням і розширенням аорти. Тінь аорти досягає рівня грудинно-ключичних зчленовувань, збільшена верхня дуга лівого контура тіні серця

 

Мал. 181. Рентгенограма серця в прямій проекції хворого з аневризмою аорти

 Томографія при захворюваннях серцево-судинної системи частіше за все використовують для оцінки стану судин малого круга кровообігу, значення якої обговорювалося вище. Наприклад, при легеневій артеріальній гіпертензії метод томографії дозволяє виявити розширення основного стовбура і крупних гілок легеневої артерії. Для венозного застою в малому крузі характерне значне розширення вен при мало зміненому просвіті артерій. Артеріальне повнокров'я (артеріальна гиперволемия) супроводжується розширенням артерій і вен малого круга кровообігу.

На мал. 182 представлена томограмма серця хворого з кальцинозом атеросклеротически зміненої аорти.

 

 

Мал. 182. Томограма серця хворого з кальцинозом атеросклеротично зміненої аорти

Томографія використовується також для визначення розмірів серця і крупних судин (метод рентгенометрії), докладно описуваного із спеціальних керівництві по рентгенології. Визначають поперечний розмір серця, об'їм серця, розміри аорти і ступінь розширення легеневої артерії (так званий коефіцієнт Мура).

Рентгенівська комп'ютерна
і магнітно-резонансна томографія

Рентгенівська комп'ютерна томографія (РК-томографія) і магнитнорезонансна томографія (МР-томографія) є одними з найперспективніших і високоінформативних методів візуалізації серця і крупних судин.

Отримання за допомогою РК-томографії послідовних тонких поперечних і подовжніх зрізів, особливо в поєднанні з введенням контрастної речовини, дозволяє одержати зображення серця з високою роздіаленням(мал. 189). При цьому виразно виявляються окремі камери серця, зони інфаркту і ішемії міокарду, аневризми лівого шлуночка, внутрішньосерцеві тромби, відповідні зміни аорти, легеневої артерії, перикарду і т.п.

 

 

Мал. 189. Комп'ютерні томограми, зареєстровані на різних рівнях проекції серця: а — поперечне сканування, б — поздовжнє сканування

Особливо перспективним в кардіології є використовування методу МР-томографії у зв'язку з її високою роздільною здатністю, зокрема, при вживанні спеціальних методик контрастування і способів високошвидкісної реєстрації зображення, а також завдяки відсутності при дослідженні іонізуючого опромінювання.

До числа відносних недоліків обох методів відноситься перш за все висока вартість устаткування і його експлуатації, що поки що обмежує використання цих методів в широкій клінічній практиці.

Цифрова обчислювальна ангіографія

Цифрова обчислювальна ангіографія (ЦВА) використовується в крупних діагностичних центрах для отримання високоякісного рентгенівського зображення судинних структур. Метод заснований на комп'ютерній обробці рентгенограм, що дозволяє «віднімати» рентгеноконтрастні тіні судин і серця після їх контрастування із зображення м'яких тканин і кісток відповідної області тіла. Одержувані рентгенограми судинного русла завдяки високій якості зображення використовуються для діагностики емболії гілок легеневої артерії, судинних пухлин, патології церебральних, коронарних, ниркових судин, аорти і  ін.

ЕХОКАРДІОГРАФІЯ - це метод дослідження структури і функції серця, заснований на реєстрації відображених імпульсних сигналів ультразвука, що генеруються ехокардіографічним датчиком з частотою   близько 2,5–4,5 Мгц. Відбивання ультразвукової хвилі відбувається на межі розділу двох середовищ з різною акустичною густиною (мал. 167), причому тільки в тому випадку, якщо розміри об'єкту перевищують довжину ультразвукової хвилі (1–1,5 мм). Якщо на шляху її руху з'являються більш дрібні частинки (менше 1  мм), відбувається не відбивання, а розсіювання ультразвука.

 

 

Мал. 190. Принцип отримання ультразвукового зображення в різних режимах дослідження (схема): а — М-режим, б, в — В-режим, г — режим доплерівського дослідження.  ЛШ і ПШ — лівий і правий шлуночки, ЛП і ПП — ліве і праве передсердя, МШП — міжшлуночкова перегородка, МК і ТК — мітральній і трьохстулковий клапани, ЗСЛШ — задня стінка ЛШ, Ат — аорта, Е і А — піки наповнення діастоли

Чим вища частота ультразвукових коливань (відповідно, чим менше довжина хвилі), тим більшою роздільною здатністю володіє прилад, себто тим менший розмір частинок, від яких відображається ультразвук.

При віддзеркаленні від структур, що рухаються, ультразвук міняє свою частоту (ефект Доплера): при віддаленні від датчика частота коливань зменшується, при наближенні — збільшується. Чим більше швидкість руху об'єкту, тим більше змінюється частота ультразвукового сигналу.

Відображений сигнал ультразвука («ехо») вловлюється ехокардіографічним датчиком і передається в комп'ютерну систему обробки інформації і залежно від інтенсивності сигналу відображається на екрані дисплея у вигляді яскравих крапок, що зливаються в зображення досліджуваного об'єкту.

При дослідженні серця і судин використовуються звичайно три режими роботи приладу:

1. М-режим (одновимірна ехокардіографія при якому на екрані дисплея зображається тимчасова розгортка положення по відношенню до датчика всіх структур серця і судин, які перетинає ультразвуковий промінь, що рухаються. В цьому режимі по вертикальній осі відкладається відстань від тієї або іншої структури серця до датчика, а по горизонтальній осі — час (мал. 3.9,  а).

2. В-режим (двомірна ехокардіографія, при якій на екрані одержують площинне двомірне зображення серця або судин, що частіше досягають шляхом швидкої зміни напряму ультразвукового променя в межах певного сектора (від 60° до 90°) (мал. 39,  б). При використовуванні лінійних датчиків п'єзоелектричні елементи, що розміщені в один ряд, посилають паралельно направлене ультразвукове випромінювання, що також дозволяє одержати двомірне зображення об'єкту (мал.  39,  в).

3. Доплерівський режим доплерехокардіографія дозволяє по величині так званого доплерівського зсуву частот зареєструвати зміну в часі швидкості руху досліджуваного об'єкту (мал.  3.190,  г).

До переваг ультразвукового дослідження відносяться:

1. можливість візуалізації м'яких рентгенонегативних тканин при дослідженні серця, печінки, нирок, підшлункової залози і т.  д.;

2. відсутність іонізуючого опромінювання, що здійснює біологічну дію на організм;

3. неінвазивність, безболісність і, у зв'язку з цим, можливість проведення багатократних повторних досліджень;

4. можливість спостерігати рух внутрішніх органів в реальному масштабі часу;

5. порівняно невисока вартість дослідження.

Слід пям'ятати також про обмеження методу ультразвукового дослідження:

1. обмежена роздільна здатність методу, обумовлена більшою, ніж при рентгенівському випромінюванні, довжиною ультразвукової хвилі;

2. ультразвукові прилади калібруються по середньому значенню швидкості поширення в тканинах (1540 м . с–1), хоча в реальному середовищі ця швидкість варіює, що вносить певні спотворення в зображення;

3. наявність зворотної залежності між глибиною проникнення і роздільною здатністю;

4. обмежені можливості дослідження органів і порожнин (легенів, кишечника), що містять газ, у зв'язку з тим, що вони практично не проводять ультразвукові хвилі.

Зображення серця в різних режимах ехокардіографічного дослідження

Спеціальної підготовки пацієнта до проведення ехокардіографії не вимагається, протипоказання відсутні. Для кардіологічного дослідження у дорослих застосовуються ультразвукові датчики з частотою 2,25–3,4 Мгц. При таких частотах забезпечується опитимальне фокусування ультразвукового променя і оптимальне відбивання від досліджуваних структур.

Запам'ятайте

Чим більше частота роботи ультразвукового датчика (себто чим менше довжина ультразвукової хвилі), тим вища роздільна здатність приладу і менше глибина проникнення ультразвука в тканині.

Дослідження може бути здійснено в будь-якому положенні хворого, при якому забезпечується найчіткіше зображення досліджуваних структур. Частіше всього пацієнт знаходиться в горизонтальному положенні на спині з підведеним узголів'ям або на лівому боку (мал.  91). Для кращої візуалізації судинного пучка з супрастернального доступу під плечі пацієнта підкладається вал, а голова закидається назад. Дослідження виконується при вільному диханні пацієнта або при неглибокому видиху.

Мал.91. Дослідження ехокардіографії

Ультразвукове сканування у В-режимі здійснюються з наступних стандартних позицій (доступів) датчика (мал.  92):

1. парастернальный доступ — ділянка III–V межреберья;

2. верхівковий (апикальный) доступ — зона верхівкового поштовху;

3. субкостальный доступ — оділянка під мечвидним відростком;

4. супрастернальный доступ — югулярная ямка.

Мал. 192. Схема розташування ультразвукового датчика при дослідженні ехокардіографії з різних стандартних позицій (доступів): «1» — парастернальний доступ, «2» — верхівковий (апікальний) доступ, «3» — субкостальный доступ, «4» — супрастернальный доступ. ЛА — легенева артерія, ВПВ — верхня порожниста вена

Для вивчення просторової орієнтації і кількісних вимірювань структур ЛШ, ПШ, лівого і правого передсердя, клапанів аорти і легеневої артерії, а також для дослідження глобальної і локальної скоротності ЛШ зазвичай використовуються лівий парастернальний і апікальный доступи. Субкостальний доступ має особливі переваги у дітей і хворих на емфізему легенів. Супрастернальний доступ дозволяє досліджувати крупні судини (грудна аорта і її гілки, легенева артерія, верхня порожниста вена).

З кожної стандартної позиції датчика здійснюють ультразвукове сканування серця в декількох напрямах: по довгій осі органу, по короткій осі і в площині чотирикамерного серця.

На мал.  193 представлено схематичне зображення одновимірних ехокардіограм здорової людини, зареєстрованих в М-режимі з лівого парастернального доступу. Кут нахилу датчика вибраний таким чином, що ультразвуковий промінь нібито розтинає серце на рівні стулок аортального клапана (мал.  193,  а), мітральнго клапана (мал.  193,  б), а також на рівні папілярних м'язів (мал.  193,  в). При цьому добре виявляються всі структури серця, розташовані на його шляху.

Мал. 193. Схема отримання одновимірних ЕхоКГ при скануванні з лівого парастернального доступу на рівні стулок аортального клапана (а), на рівні стулок мі трального клапана (б) і на рівні папілярних м'язів (в).

 «1» — діаметр гирла аорти, «2» — діаметр ЛП, «3» — амплітуда розкриття аортального клапана, «4» і «5» — товщина МШП під час діастоли і систоли, «6» і «7» — товщина ЗСЛШ під час діастоли і систоли, «8» — діаметр ПШ, КДР і КСР — кінцева і кінцевого систола діастоли розміри ЛШ, ПМ — папілярні м'язи, S — систола шлуночків

 

При напрямленні ультразвукового променя на рівні мі трального клапана ближче за все до ультразвукового датчика знаходиться передня стінка ПШ За нею видна порожнина ПШ  і МШП. Велику частину зображення займає порожнина ЛШ, в центрі якого добре виявляються рухи передньої і задньої стулок мі трального клапана. Самою віддаленою від датчика є задня стінка ЛШ.

Описана позиція датчика дозволяє перш за все оцінити структуру і характер рухумітрального клапана. В нормі в діастолу визначається двофазний М-подібний рух передньої і W-подібний рух задньої стулки клапана. На кривій руху передньої стулки виділяють декілька ділянок, що мають буквені позначення:

1. Інтервал C–D відповідає систолі ЛШ і повному стуленню стулок клапана.

2. Інтервал D–E відображає розбіжність стулок клапана під час фази швидкого наповнення ЛШ.

3. Інтервал E–F — неповне прикриття клапана під час фази повільного наповнення.

4. Хвиля А обумовлена повторною розбіжністю стулок клапана під час систоли лівого передсердя.

ЗапомнитеЗапам'ятайте, швидкість підйому інтервалу DE залежить головним чином від величини серцевого викиду і рухливості передньої стулки клапана, інтервал EF відображає ступінь податливості міокарду ЛШ, а інтервал C — екскурсію фіброзного кільця мі трального клапана під час систоли ЛШ.

При зміні кута нахилу датчика з лівої парастернальной позиції одержують зображення аорти і лівого передсердя (мал.193,  а), яке дозволяє кількісно оцінити розміри цих відділів серця. Діаметр гирла аорти (1) вимірюють від зовнішньої поверхні передньої стінки до внутрішньої поверхні задньої стінки, а лівого передсердя (2) — від зовнішньої поверхні задньої стінки аорти до задньої стінки лівого передсердя. В центрі просвіту аорти добре візуалізується рух стулок аортального клапана (АК): в систолу лівого шлуночка вони розходяться, в діастолу стуляються, утворюючи на ехокардіограмі типову замкнуту криву, що нагадує «коробочку». Амплітуда розкриття аортального клапана (3) в нормі перевищує 18 мм

При новій зміні кута локації з лівої парастернальной позиції можна зареєструвати виразні коливання систоло-діастолічного розміру порожнини ЛШ і товщини МШП і задньої стінки (мал.  93,  в). При цьому напрямі ультразвукового променя вимірюють кінцеву і кінцевого систолу (КСР) діастоли (КДР) розміри ЛШ, які в нормі складають, відповідно, 38–56 мм і 22–40 мм Ці вимірювання використовуються не тільки для виявлення дилатації ЛШ, але і для обчислення найважливіших гемодинамічних показників — кінцевого систоли і кінцевого діастоли (КДО) систоли (КСО) об'ємів, величини ударного об'єму (Уо), фракції викиду (ФВ) і інших.

В цій позиції датчика вимірюють також товщину МШП (4) і задньої стінки лівого шлуночка (6) в період діастоли, які використовують для обчислення маси міокарду ЛШ (ММЛШ) і для діагностики гіпертрофії ЛШ (див. нижче). В нормі товщина МШП в діастолу складає 7–11 мм, а задньої стінки ЛШ — 8–11 мм

На мал. 194 представлено схематичне зображення двомірних ехокардіограм (В-режим), зареєстрованих з лівого парастернального доступу у здорової людини. Залежно від вибраної позиції датчика і напряму центрального ультразвукового променя, довкола якого відбувається сканування по довгій або короткій осі серця, можна одержати зображення лівого і правого шлуночків, передсердя, аорти, легеневої артерії, клапанів серця, внутрішньосерцевих утворень, перикарду і т.  д. Важливо підкреслити, що ехокардіографічне дослідження з кожного стандартного доступу починається саме з двомірного сканування серця по довгій або короткій осі, що дозволяє визначити взаємне розташовує відділів серця і магістральних судин, що цікавлять,  вибрати оптимальний напрям ультразвукового променя для подальшої локації серця в М-режимі. Крім того, деякі важливі в практичному відношенні вимірювання проводять тільки по двомірних ехокардіограмах, які дають більш точні результати. Нарешті, для вивчення регіональних порушень скоротності (наприклад у хворих ІХС) повинні бути використані тільки двомірні Ехокг.

Мал. 194. Схема отримання двомірних эхокардиограмм з лівого парастернального доступу по довгій (а) і короткій (би) осям ЛШ. Пояснення в тексті

Мал. 195. Двомірна (вгорі) і одновимірна (внизу) ехокардіограмм, зареєстровані у здорової людини

Третій спосіб ультразвукового дослідження серця — запис допплер-ехокардіограм, які використовують для якісної і кількісної характеристики внутрішньосерцевих або внутрішньосудинних потоків крові.

Дослідження мітрального і аортального клапанів звичайно проводять з верхівкового доступу по довгій осі лівого шлуночка. В цьому випадку ультразвуковий промінь повинен бути направлений строго паралельно потоку крові (мал.  96,  а). В нормі допплер-ехокардіограма потоку діастоли через мі тральний клапан має двофазний характер, причому спектр обох фаз звернений до датчика (мал.  96,  б). Перша фаза допплер-ехокардіограми (пік Е) обумовлена рухом крові через мі тральний клапан під час фази швидкого наповнення, друга фаза (пік А) відповідає систолі лівого передсердя. Максимальна (пікова) швидкість першої фази (Е) складає в середньому 62 см . с–1, другої фази (А) — 35  см . с–1. При використовуванні кольорового доплерівського сканування весь спектр забарвлюється в червоні кольори.

Мал. 196. Допплер-ЕхоКГ трансмітрального потоку крові, зареєстрована з апікального доступу у здорової людини.

а — схема розташовує УЗ-датчика і напряму сканування;
б —
допплерограма трансмітрального потоку крові. Під час діастоли визначається 2 піки швидкості наповнення діастоли: пік Е (швидке наповнення ЛШ) і пік А (систола ЛП)

Потік систоли крові через аортальний клапан (мал.  3.197) на допплер-ехокардіограмі в нормі представлений одним піком, направленим від датчика (синій колір). Пікова швидкість потоку складає в середньому 96 см . с–1.

Мал. 197. Допплер-ЕхоКГ потоку крові через аортальний клапан, зареєстрована з апікального доступу у здорової людини.

а — схема розташовуння УЗ-датчика і напряму сканування;
б —
допплерограма потоку крові через клапан аорти. Під час систоли ЛШ визначається пік систоли швидкості, направлений вниз

Дослідження потоку через трьохстулковий клапан краще проводити по довгій осі ПШ або по короткій осі на рівні основи серця, а також з верхівкової позиції чотирикамерного серця (мал. 98). Допплер-ехокардіограма також має двофазний характер, причому пікова швидкість під час фази швидкого наповнення (пік Е) не перевищує в середньому 51 см–1, а під час систоли правого передсердя (пік А) 28 см–1.

Мал. 198. Допплер-ЕхоКГ транстрикуспидального потоку крові, зареєстрована у здорової людини.

а — схема розташовує УЗ-датчика і напряму сканування;
б —
допплерограмма транстрикуспидального потоку крові. Під час діастоли також визначається 2 піки швидкості наповнення діастоли: пік Е (швидке наповнення ПЖ) і пік А (систола ПП)

Нарешті, дослідження потоку через клапан легеневої артерії проводять з лівого парастернального доступу по короткій осі (мал.  3.199). В цьому випадку середня швидкість піку, направленого від датчика (синій колір), рівна 71 см–1.

Мал. 199. Допплер-ЕхоКГ потоку крові через клапан легеневої артерії (ЛА), зареєстрована по короткій осі з лівого парастернального доступу.

а — схема розташовання УЗ-датчика і напряму сканування;
б —
допплерограма потоку крові. Під час систоли ПШ визначається пік систоли швидкості, направлений вниз

Слід пям'ятати, що у 1/3 здорових людей при цьому обстеженні виявляється турбулентний потік систоли через трьохстулковий клапан, обумовлений фізіологічною регургітацією крові з ПШ в праве передсердя. Більш ніж у половини здорових осіб виявляється також потік діастоли у виносячому тракті правого шлуночка (регургітація крові з легеневої артерії в ПШ). Проте пікові швидкості цих потоків регургітації невеликі (близько 1 м . с-1).

В цілому ехокардіографічний метод дослідження дозволяє:

1. кількісно і якісно оцінити функціональний стан ЛШ і ПШ;

2. оцінити регіональну скоротність ЛШ (наприклад у хворих ІХС);

3. оцінити ММЛШ і виявити ультразвукові ознаки симетричної і асиметричної гіпертрофії і ділятації шлуночків і передсердя;

4. оцінити стан клапанного аппарата (стеноз, недостатність, пролапс клапана, наявність вегетації на стулках клапана і т.  д.);

5. оцінити рівень тиску в ЛА і виявити ознаки легеневої гіпертензії;

6. виявити морфологічні зміни перикарду і наявність рідини в порожнині перикарду;

7. виявити внутрішньосерцеві утворення (тромби, пухлини, додаткові хорди і т. д.);

8. оцінити морфологічні і функціональні зміни магістральних і периферичних артерій і вен.

Оцінка функціонального стану шлуночків

Оцінка функції систоли лівого шлуночка

Метод Teicholz. Функція систоли ЛШ оцінюється по декількох кількісних показниках, центральне місце серед яких займає ударний об'єм (Уо) і фракція викиду (ФВ). До останнім часом розрахунок цих показників проводився на підставі вимірювань М-модальной ехокардиограми, зареєстрованої, як правило, з лівого парастернального доступу (мал.  193,  в).

Мал.193. Схема отримання одновимірних Ехокг при скануванні з лівого парастернального доступу на рівні стулок аортального клапана (а), на рівні стулок мітрального клапана (б) і на рівні папілярних м'язів (в).

 «1» — діаметр гирла аорти, «2» — діаметр ЛП, «3» — амплітуда розкриття аортального клапана, «4» і «5» — товщина МШП під час діастоли і систоли, «6» і «7» — товщина ЗСЛШ під час діастоли і систоли, «8» — діаметр ПШ, КДР і КСР — кінцева і кінцевого систола діастоли розміри ЛШ, ПМ — папілярні м'язи, S — систола шлуночків

Для розрахунку враховувався ступінь передньо-заднього вкорочення ЛШ, тобто відносини КДР і КСР. Розрахунок проводився по формулі L. Teicholz:

 

де V — об'єм ЛШ (КСО або КДО) і D — передньо-задній розмір ЛШ, відповідно, в систолу або діастолу. Уо визначався як різниця КДО і КСО, а ФВ як відношення уо до КДО.

В даний час більшість дослідників відмовилася від такого способу визначення уо і інших гемодинамічних показників, оскільки метод Teicholz відрізняється істотними недоліками. Дійсно, розрахунок КДО і КСО ЛШ згідно цій методиці заснований на вимірюванні систоли і діастоли розмірів (КСР і КДР) лише невеликої частини ЛШ у його підстави і не враховує всієї складної геометрії порожнини шлуночка. Не враховується, наприклад, реальне укорочення систоли ЛШ по його довжині. Натомість при розрахунку об'ємів ЛШ (КДО і КСО) виміряна в передньо-задньому напрямі довжина короткої осі підноситься до третього ступеня, що далеко не завжди відповідає істинній зміні довжини ЛШ. Спосіб Teicholz не придатний також для визначення уо у більшості хворих ІХС, у яких є локальні осередкові порушення скоротності ЛШ. 

  

За даними Ехокг розраховують також два індекси скоротливої здатності міокарду ЛШ:

1. Ступінь вкорочення передньо-заднього розміру ЛШ в систолу (%ΔS) по формулі:

%ΔS = КДР-КСР / КДР (%)

де КДР — кінцевий розмір діастоли ЛШ, КСР — кінцевий розмір систоли ЛШ.

2. Швидкість циркулярного укорочення волокон міокарду (VCF):

VCF   = КДР - КСР / dt х КДР (с–1)  .

 

де dt — час скорочення ЛШ.

У здорової людини уо складає в середньому від 60 до 80 мл, ФВ — 0,55–0,70 %DS — 30–40% і VCF — 1,20 с–1.

 Оцінка порушень регіональної скоротності лівого шлуночка

Виявлення локальних порушень скоротності ЛШ за допомогою двомірної ехокардіографії має важливе значення для діагностики ІХС. Дослідження зазвичай проводиться з верхівкового доступу по довгій осі в проекції двох- і чотирикамерного серця, а також з лівого парастернального доступу по довгій і короткій осі. При цьому ЛШ умовно ділиться на 16 сегментів (мал.  203).

Мал. 203. Розподілення міокарду лівого шлуночка на 16 сегментів (рекомендації американської асоціації ехокардіографії).

Внизу показані площини перетину двокамерного серця, в яких проводиться дослідження.
А — передній, AS — передньо-перегородчастий, IS — задньо-перегородчастий, I — задній, IL — задньо-бічний, AL — передньо-бічний, L — бічний і S — перегородчастий сегменти

В кожному з них оцінюється характер і амплітуда руху міокарду, а також ступінь його потовщення систоли. Порушення локальної скоротності ЛШ прийнято описувати за пятибальною шкалою:

1 бал — нормальна скоротність;

2 бали — помірна гіпокінезія (незначне зниження амплітуди руху і потовщення в досліджуваній області);

3 бали — виражена гіпокінезія;

4 бали — акінезія (відсутність руху і потовщення міокарду);

5 балів — дискінезія (рух міокарду досліджуваного сегменту відбувається в напрямі, протилежному нормальному).

напівкількісна оцінка порушень локальної скоротності полягає в розрахунку так званого індексу порушень локальної скоротності (ІЛС), який є сумою бальної оцінки скоротності кожного сегменту (ΣS), діленою на загальне число досліджених сегментів ЛШ(n):

ІЛС = ΣS / n.

Слід пям'ятати, що далеко не завжди вдається добитися достатньо хорошій візуалізації всіх 16 сегментів. В цих випадках враховують тільки ті ділянки міокарду ЛШ, які добре виявляються.

Запам'ятайте

Основними причинами локальних порушень скоротності міокарду ЛШ є:
1. гострий інфаркт міокарду;
2. постінфарктний кардіосклероз;
3. скороминуща больова і безболева ішемія міокарду, у тому числі ішемія, індукована функціональними тестами навантажень;
4. постійно діюча ішемія життєздатного міокарду (так званий «гиберніруючий міокард»);
5. дилатаційна і гіпертрофічна кардіоміопатії, які нерідко також супроводжуються нерівномірним ураженням міокарду ЛШ.

Слід пям'ятати, що локальні порушення руху міокарду можуть бути обумовлені уповільненням внутрішньошлуночкової провідності, синдромом WPW, а також парадоксальним рухом МШП, наприклад при об'ємному перевантаженні ПШ. Виражені регіональні порушення скоротності міокарду знаходять при гострому ІМ, постінфарктному кардіосклерозі і аневризмі ЛШ. Наявність деформації діастоли ЛШ з різко вираженою демаркаційною лінією свідчить про наявність аневризми.

Запам'ятайте

При достатньо хорошій візуалізації серця нормальна локальна скоротність ЛШ дозволяє виключити діагноз крупновогнищвого ІМ, постінфарктного рубця або трансмуральної ішемії міокарду.

Мал. 204. Ехокардіограми хворих з постінфарктним кардіосклерозом і порушенням регіональної функції лівого шлуночка: а — акінезия МШП і ознаки ділатації ЛШ (одновимірна Ехокг), б — акінезія заднього (нижнього) сегменту ЛШ (одновимірна Ехокг), в — дискінезія МШП і верхівкового сегменту у хворого з аневризмою ЛШ (двомірне дослідження)

Виявлення ознак гіпертрофії миокарда і дилатації шлуночків

Діагностика гіпертрофії миокарда  лівого шлуночка заснована на комп'ютерному обчисленні маси міокарду ЛШ (ММЛШ), найточніші значення якої можуть бути одержані тільки за допомогою двомірної ехокардіографії. На мал.  105 схематично показаний один з самих оптимальних способів обчислення ММЛШ (Schiller  N.  B.).

Мал. 105. Один із способів визначення маси міокарду лівого шлуночка (модифікація схеми по N. B. Schiller): а — поздовжній перетин ЛШ, б — поперечний перетин ЛШ.

А1 і А2 — площі епікардіального і ендокардіального контурів ЛШ, t — товщина міокарду ЛШ, а — довга напіввісь ЛШ, b — радіус короткої осі ЛШ, d — коротка напіввісь ЛШ

З лівого парастернального доступу одержують зображення подовжнього і поперечного перетинів ЛШ. Поперечний зріз реєструють на рівні папілярних м'язів. Курсором обводять ендокардіальний і епікардіальний контури ЛШ, що достатньо для подальшого автоматичного вимірювання і розрахунку ряду кількісних параметрів, необхідних для обчислення ММЛШ. Визначають: 1) А1 і А2 — площі епикардіального і ендокардіального контурів лівого шлуночка; 2) t — товщину міокарду ЛШ; 3)  «а» — довгу напіввісь ЛШ; 4) «b» — радіус короткої осі ЛШ; 5) «d» — коротку напіввісь ЛШ. ММЛШ обчислюється автоматично по формулах, які використовуються в сучасних комп'ютерних програмах для автоматичного розрахунку ММЛШ. Перевищення нормальних значень свідчить про наявність гіпертрофії міокарда ЛШ.

Мал. 206. Одновимірна (а) і двомірна ехокардіограми (б) хворого з гіпертрофічною кардіоміопатією. 

Ймовірно, високошвидкісний потік крові у виносячому тракті ЛШ як би притягає стулки клапана митри, обумовлюючи їх рух передньо-систоли у бік клапана аорти і перекриття останнього в середині систоли. В результаті виникає динамічна обструкція виносячого тракту ЛШ і одночасно регургітація крові в ліве передсердя.

 Ділатаційна кардіоміопатія (ДКМП). Найхарактернішими  ознаками ДКМП є значна дилатація ЛШ при нормальній або зменшеній товщині його стінок (мал.  107) і зниження ФВ (нижче 30–20%). Часто наголошується розширення інших камер серця (ПЖ, лівого передсердя), рух систоли всіх сегментів всередину ЛШ, а також значне зниження швидкості кровотоку у висхідному відділі аорти і виносячому тракті ЛШ і в ЛА. Слід пям'ятати, що іноді при ДКМП можна знайти сегментарне ураження міокарду і навіть аневризму верхівки ЛШ, що утрудняє диференціальну діагностику цього захворювання з ІБС.

Мал.207. Двомірна ехокардіограма хворого з ділатаційною кардіоміопатією. 

ЕхоКГ гіпертрофованого правого шлуночка (ПШ) представляє складнішу проблему. Це пов'язано перш за все з труднощами, що виникають при ручному контурувнні ендокарда ПШ і недостатньою візуалізацією цього відділу серця. Гіпертрофія ПШ може бути діагностована при М-модальному (одновимірному) дослідженні з достатньо високим ступенем вірогідності при товщині передньої стінки ПШ, що перевищує 5 мм

Оцінка стану клапанного аппарата дозволяє виявити:

1) зрощення стулок клапана (стеноз клапанного отвору);

 

2) недостатність того або іншого клапана (у тому числі ознаки регургітації);

3) пролапс стулок клапанів;

4) наявність вегетації на стулках клапанів і інші ознаки ураження і дисфункції клапанів.

Найбільш інформативним є використовування всіх трьох режимів

 Двомірна Ехокг (В-режим) забезпечує достатньо велику зону сканування, пошук  оптимального напряму ультразвукового променя і визначення поширеності ураження клапана. М-режим, відмінний високою роздільною здатністю, дає можливість виміряти ступінь розкриття стулок клапана і описати особливості його руху (наприклад вібрацію діастоли стулок мітрального клапана при аортальній недостатності, прикриття аортального клапана при ГКМП і ін.). Нарешті, допплер-ехокардіограма дозволяє оцінити величину і напрям кровотоку через клапан, а також визначити градієнт тиску до- і після місця звуження.

Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору

Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору характеризується, як відомо, частковим зрощенням передньої і задньої стулок Мі трального клапана, зменшенням площі мі трального отвору і обструкцією кровотоку діастоли з лівого передсердя в ЛШ. Є дві характерні ехокардіографічних ознаки стенозу мі трального клапана: 1)  значне зниження швидкості прикриття діастоли передньої стулки МК і 2) однонаправлений рух передньої і задньої стулок клапана. Ці ознаки добре виявляються при М-модальному дослідженні з парастернального, апікального або субкостального доступу.

В результаті високого тиску в лівому передсерді стулки клапана під час діастоли постійно знаходяться у відкритому положенні і на відміну від норми не стуляються після завершення раннього швидкого наповнення ЛШ. Кровотік з лівого передсердя набуває лінійного характеру. Тому на ехокардіограмі відбувається сплющення кривої руху передньої стулки і зниження амплітуди хвилі А, відповідній систолі лівого передсердя (мал.  208).

Мал. 208. Схема змін одновимірної ехокардіограми при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору: а — направлення ультразвукового сканування з лівого парастернального доступу, б — одновимірна Ехокг (помітне сплющення кривої руху передньої стулки МК в діастолу, різке зниження амплітуди А-хвилі, однонаправлений рух передньої і задньої стулок МК).

На малюнку добре помітний також однонаправлений рух передньої і задньої стулок клапана під час діастоли, що виникає в результаті зрощення стулок (в нормі рух різноспрямований), а також дилатація лівого передсердя.

Доплерівське дослідження потоку крові через МК дозволяє виявити збільшення максимальної швидкості раннього трансмітрального кровотоку до 1,6-2,0 м.с–1 (в нормі — близько 1,0  м.с–1), уповільнення спаду швидкості наповнення (сплющення спектограм) діастоли і значну турбулентність руху крові (мал.  209).

Мал. 209. Доплерівське дослідження трансмітрального потоку діастоли крові у хворого з невеликим стенозом лівого атріовентрикулярного отвору: а — напрямок ультразвукового сканування, б — допплерограма трансмітрального потоку крові.