Тема: Психология медицинских работников.

            Психология лечебно диагностического процесса.

            Психосоматические расписания.

 

В начале раздела о психологии больного вспоминалось о

отличия в психологии больного и врача. Медицинский работник, который только приступает к своей профессии, как правило, за эмоциональной стороной стоит ближе к психологии больного. Он лучше употребляется в то, как больной принимает больничную или другую медицинскую обстановку, как переносит боль, страх и неуверенность. Этому способствует также и мотивирование, которое приводит молодых людей к медицинской профессии. Очень мало людей приходят в медицину с целью достичь положения, которое ставит их общественном смысле над другими гражданами. Небольшая  часть приходит в результате сознательной и явной заинтересованности и с предыдущими солидными знаниями из биологических и естественных наук. Достаточно большое количество тех, которые считают эту дорогу наиболее выгодную потому, что имеют хорошие предпосылки для учения без какого-либо определенного таланта в какой-либо отрасли.  Значительная часть тех что выбрали медицину мотивируют свой выбор этой профессии тем, что сами они когда-то перенесли серьезное заболевание или видели его в других при пребывании в больнице или же встречались с ним в своих близких и пришли к решению помогать страдающим и принять участие в изучении причин заболеваний. Особенно те, которые пришли в медицину и в здравоохранение в результате  сочувствия, - а также большинство – при встрече с медицинской средой переживают определенное разочарование.  Это и понятно в известной степени.  Отношение врача к больному не может определяться только эмоциями. Поведение врача, особенно когда он вынужден действовать быстро и решительно, обычному человеку может показаться безразличным и холодным. Для гуманного отношения врача к  страдающему больному скорее характерное понимание его субъективного состояния, чуткое, но не многословное сочувствие, которое щадит обращение  при обследовании и лечении, чем полное и явное слияние с его болями к такой мере, чтобы врач сам переживал эмоциональный шок.

         Однако дезілюзії медицинского работника, который начинает свой путь в медицине, возникают также и при таких обстоятельствах, которые не только не нужны, но порой бывают просто вредные. Известно, что порой медицинский работник видит в больном только “случай”, не понимает его переживаний, не обнаруживает в отношении к нему достаточной деликатности, не имеет психологического подхода к больному. Если он работает уже более долгое время, то некоторые, на первый взгляд эффективные  впечатления от новой среды, станут для него привычными, ему начинает казаться, что результаты усиленного труда  не таковы, которые ожидал, не видно в них его решающей личной заслуги, что он не получает так часто проявлений благодарности больные, как на это бы он заслуживал, исходя из его усилий. При такой ситуации было бы правильным, если бы он понял, что не все зависит только от него, от его индивидуального отношения, от его эмоций и желаний и что для осуществления хороших намерений в работе необходимо содружество всего коллектива, организованное и продуман общий труд. Если же он останется в своем разочаровании  находится на пути к тому, чтобы он допустил такие же ошибки, которые отпугивали его в других, и тем самым он попадает  в порочный круг, поскольку более выражены проявления недовольства и нервности в отношении к больным и коллегам уже заранее вызывают в других антипатию и утруждают и сводят на нет результаты его работы.

 

 

1.     Личность медицинского работника.

Предпосылкой возникновения позитивные психологические

отношений и доверия между медицинскими работниками и больными, является, без сомнения, также квалификация, опыт и искусство врача и сестры. Результатом знаний, которые расширяются и углубляются в современной медицине оказалось повышенное значение специализации, создания особенных ответвлений медицины, направленных на определенные группы заболеваний в зависимости от их локализации, этиологии и способов лечения. Однако, специализация  несет с собой опасность суженного, “трубочного” или, иначе говоря, мозаичного взгляда врача на больного. Медицинская психология и теория высшей нервной деятельности может помочь уровнять эти отрицательные стороны специализации благодаря своему общему синтетическому пониманию личности больного и его организма в связи с окружающей средой. Квалификация является только инструментом, применение которого,  с большим или более малым эффектом, зависит от других сторон личности врача. Это следует из определенного доверяния  больного к врачу, данному Гладким: “Доверяние к врачу  - это динамическое позитивное отношение  больного к врачу, которое выражает предыдущим опытом обусловленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желания помочь больному наилучшим образом"”

         Для проявления доверие имеет также значение и первое впечатление, которое возникает у больного при встрече с врачом, его актуальная мимика, жестикуляция, тон голоса, выражения, которые вытекают из предыдущей ситуации и не предназначенные для больного, а также и внешний вид: если больной видит врача неряшливого, невиспаного из какой-либо, что не относится к работе причины, то он теряет веру, считая, что человек не способен беспокоиться о себе, не может беспокоиться и о других и быть надежной в своей работе. Разные отклонения во внешних проявлениях и во внешнем виде больные скорее склонны простить тем медицинским работникам, которых они уже знают и к которым уже чувствуют доверие.

         Медицинский работник добывает доверие больных в том случае, если он как личность гармонический, спокойный и уверенный, но не спесивый, и если его манера поведения – скорая, настойчивая и решительная, которая сопровождается человеческим сочувствием и деликатностью. При каждом серьезном решении врач должен представить  себе результаты его для здоровья  и жизни больной и усиливать в себе тем самым чувство ответственности. Особенные требования к нему предъявляет  необходимость быть терпеливим и владеть собой. Он должен всегда считаться с разными возможностями развития заболевания и не считать неблагодарностью, неохотой или даже личной обидой со стороны больного, если его состояние не улучшается. Нелегко совместить  в работе врача в правильной и действующей мере необходимое беспокойство и рассудительность с нужной решительностью, хладнокровием, оптимизм с критическим отношением и скромностью. Бывают ситуации когда лучше проявить  чувство юмора без тени иронии и цинизма, по принципу: “смеяться вместе с больным, но никогда – над больным”. И так есть такие больные, которые не переносят юмор даже с хорошим намерением и понимают его как неуважение и унижение их.

         Уравновешена личность врача для больного комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в его выздоровлении. Медицинский работник должен воспитывать и формировать свою личность, во-первых, наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно(по разговору, оценке мимики, жестов больного), и, во-вторых, посредственно, когда о  взгляде на свое поведение он узнает от своих коллег. Сам он также может помочь своим коллегам поправить их поведение. Имеются факты, когда люди с неуравновешенными, неуверенными и рассеянными манерами постепенно гармонировали свое поведение в отношении к другим как путем собственных усилий, так и при помощи других.  Конечно. Это требует определенных усилий, определенного критического отношения к себе и необходимую меру интеллигентности, которая для медицинского работника должна бы быть  как само собой понятно.

         Молодой медицинский работник, о котором больные знают, что он владеет меньшим жизненным опытом и меньшей квалификацией, находится при поиске доверия больных в определенном невыгодном положении, по сравнению со своими старшими коллегами, но ему помогает осознание того, что это переходный недостаток, который можно компенсировать добросовестностью, готовностью в дорогую минуту прийти на помощь и скромностью.

         Несмотря на то, что развитие позитивных взаимоотношений врача к больному могут осложнить также и некоторые неблагоприятные черты темперамента врача (невыдержаны проявления с избытком эмоциональности, например, гнева, или замкнутость со слабыми эмоциональными реакциями и  замедленность); в действительности главной основой этих отношений являются свойства характера личности врача. В общем можно сказать, что больной теряет доверие, а медицинский работник теряет авторитет в том случае, если у больного складывается мысль, что медицинский работник есть тем, которые называют “плохим человеком”. Такая мысль может возникнуть из разных наблюдений. Например, больной слышит, как медицинский работник плохо говорит о своих коллегах, видит,  как он надменно относится к подчиненным и подхалим к начальству, отмечает, как он берет в свое пользование что-либо из казенного реманента  или еду, которая предназначена для больных, наблюдает в нем проявления  самолюбия, недоступности критики,  говорливости, злорадства. Самолюбие проявляется например, в том, что врач не просит о консультациях более опытного коллегу или преувеличивает больному тяжесть его заболевания, чтобы получить после  выздоровления  больного большее признание и увлечение. Более серьезные личные недостатки медицинского работника могут привести больного к предположению, что врач или сестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при выполнении своих служебных обязанностей .

 

3. Создание позитивных взаимоотношений между врачом и

больным.

Некоторые предпосылки для создания определенных взаимоотношений между

врачом  и больным  действуют еще перед тем, как они вступят в непосредственный контакт. Нужно принимать во внимание, что больной, который приходит к врачу, как правило, знает о нем больше, чем врач о больном. Имеет значение также репутация здравоохранения вообще  и медицинского заведения в частности, куда приходит больной. Напряженность, неудовлетворение и гнев больной, который был вынужден добираться к врачу невыгодным транспортом, и сверх этого долго ожидать в приемной, пока придет его очередь, является часто механизмом генералізації аффекта, который неадекватно проявится при встрече с сестрой или с врачом, которые не имеют понятие о причинах этого аффекта  и необоснованно объясняющих  его враждебным отношением к ним.

         Теоретические  основы в области взаимоотношений между врачом и больным разработал Фрейд в своей концепции  трансфера” (“перенос”). За этой концепцией врач подсознательно напоминает больному какую-либо эмоционально значительную личность из его детства, например, отца. В зависимости от того, какие  впечатления и отношения когда-то  преобладали в отношениях больного с отцом, в актуальном отношении к врачу проявится или тенденция  негативна (враждебная) или позитивна (чувство любви, доверия). В противоположном направлении действует антитрансфер (“протиперенос”). В настоящее время это первобытное понимание Фрейда считается очень узким и искусственно созданным, но частично рациональным, указывая на возможность того, что больному некоторые элементы нашего поведения, внешнего вида или репутации могут напоминать что-то позитивное или негативное из его прошлой жизни, и в первую очередь, опыт с теми лицами, которые имели для него большое эмоциональное значение. Кроме родных это могут быть: бабушка и дедушка, дяди и тети, брать и сестры, учителя, близкие друзья. И не только при взаимоотношениях медицинского персонала и больного, но и при каждом новом контакте что развивается между людьми должен смысл подумать о том, почему кто-то, кого мы, достоверно, видим впервые в жизни, вызывает у нас достаточно выразительные чувства симпатии или антипатии, кого из нашего прошлого чем-то они напоминают. Если мы будем иметь в виде такой “груз прошлого” это может нам помочь более реально понять и справиться с ситуациями, связанными с отношениями к другим людям.

         Нужно напомнить также о возможностях действия “переноса эстетичного стереотипа”. Красивые люди скорее вызывают симпатию и доверие, некрасивые, – скорее антипатию и неуверенность. Этот элемент традиционно появляется уже в баснях в фигурах уродливой волшебницы и прекрасного принца. Представление о красоте так связывается с хорошими качествами, уродство – с злом. Несмотря на то, что это предположение необосновано, оно подсознательно обнаруживает достаточно сильное действие: извне симпатичный больной вызывает у врача больше симпатии, даже если в действительности он требует меньше помощи, чем больной, который  вызывает своим внешним видом антипатию. И наоборот, врач, который действует эстетично положительно, вызывает большее доверие.

         При установлении контакта с больным имеет значение первое впечатление, которое сложилось больным о враче. При этом обнаруживает влияние общая атмосфера медицинского заведения и поведение всех его работников: швейцара, вспомогательного персонала, административных работников, сестры при приеме и при записи больной, при первом контакте с врачом у больного должно сложиться впечатление, что врач хочет ему помочь. Врач обязан, несмотря на то, что он спешит и занятый существенной стороной своей работы, владеть собой к такой степени, чтобы были сохранены все обычные нормы общественного контакта. Это значит, что он должен лично представиться больному, если он не знакомый с ним, и подать ему руку. Такое поведение успокаивает больного, дает ему ощущение безопасности и усиливает его сознание собственного достоинства. Значение первого впечатления в развитии отношений между врачом и больным подчеркивает ряд авторов.

         Одной из предпосылок для развития позитивного отношения есть предоставление больному психической вентиляции, то есть возможности свободного, не прерванного рассказа о его переживании, проблемах, жалобах, заботах и опасениях. И даже если врач решает дать больному ограничено время для того, он не должен показывать вид, который очень занят, хоть бы в действительности так и было. Врач должен своей личностью “резонировать на высказывание больное”. Если больному не будет в определенной мере представлена возможность психической вентиляции, больной часто жалится, что врач его “вообще не выслушал”, а порой даже имеет ощущение, что он не был обследован за всеми правилами, хоть в действительности с соматической стороны и было сделано все необходимое. Со стороны больного при этом проявляется неудовлетворение тем, что им пренебрегают, как личностью. Говорливый больной, за терминологией Юнга екстравертний тип, легче добивается психической вентиляции, более того он даже заинтересовывает врача своим рассказом, если она бывает интересной. Но фактически большую необходимость в психической вентиляции испытывает скрытый, інтравертний тип, который в следствие несмелости, стыда или преувеличения скромности скриває свои проблемы, жалобы, а порой симптомы заболевания. Вследствие этого может порой произойти так, что врач его обследует и лечит на основе поверхностных інформацій. В практике, однако, очень трудно согласовать требование минимальной психической вентиляции больного со временем врача.

         Основным компонентом отношения больного до врача является доверие. Но приобретение доверия не вытекает только с психологической стороны отношений врача и больного, а имеет также и более широкую, общественную сторону. Врач может приобрести доверие больное и установить с ним в основном позитивный контакт, если удовлетворит его необоснованное требование об установлении или рекомендациях неработоспособности. Он может этим способствовать потому, что больные такого типу будут обращаться собственно к нему и “доверяние” к нему вырастет. Развитие таких отношений преимущественно вытекает из взаимного удовлетворения интересов, с одной стороны – врача, со второй стороны – больных, которые могут обнаружить врачу какую-либо услугу, например, использовать свою профессию (ремонтные работы, ремесленники, работники торговой сетки и др.). Если подобные случаев становятся очень много, то от этого страдает действенное и фактически необходимо исследование и лечение всех больных, которое должно проводиться в первую очередь с точки зрения их заболевания, а не в зависимости от их общественного положения или возможностей.

         Другое положение в этом направлении наблюдается в странах, где взаимоотношения врача и больного имеют открытый характер покупки – продаже (market transaction). Правила таких взаимоотношений заранее известные, они опубликованы в прейскурантах медицинских манипуляций и закреплены в письменном или устном контракте, которые заключают врач и больной на время предоставления лечебной помощи. Психотерапевты в этих условиях открыто говорят о значении больших и регулярно выплачиваемых гонораров для успешного лечения неврозов.

         Практическая психологическая проблема возникает в тех случаях, когда врач замітить, что взаимоотношение между ним и больным развиваются в неблагоприятном отношении. Тогда врачу не остается ничего другого, как вести себя сдержанно, терпеливо, не поддаваться на провокации, не провоцировать самому и стараться покоем и пониманием постепенно завоевывать доверие больное. Создаем, таким образом, так называемый корегуючий опыт, то есть негативные проявления больного корегуємо при помощи собственных позитивных проявлений, например, терпеливостью, тактом и толерантностью. И, напротив, стереотипная, до сих пор, к сожалению, часто стихийная, “естественная” реакция – взлом назло, иронией на иронию, беспомощностью на беспомощность, депрессией на депрессию – усиливает порочное и проблематичное отношение больного и возможности конфликтов и недоразумений растут. Такое поведение соответствующим образом характеризует выражение: “подливать масло в огонь”. При этом собственно такая “естественная” реакция представляет бесполезную трату времени, в то время как противоположный подход, то есть принимать больного таким, которым он есть, экономит время врача и медицинских работников, хотя и требует большего самообладания и более более глубокого знания взаимосвязей и значения корректирующего  опыта.

 

4.Взаимоотношение медицинской сестры и больного.

         Положение и роль медицинской сестры приобретает все большее значение особенно в стационарных медицинских заведениях. Медицинская сестра здесь проводит в прямом контакте с больным значительно больше времени, чем врач. Больной у нее ищет понимания и сопротивления. Если врач во взаимоотношениях с больным может в переносном смысле исполнять роль “отца”, то сестре в этих взаимоотношениях принадлежит роль “матери”. Сам понятие сестра -  опекунша говорит о переносном характере этих взаимоотношений, хоть оно и возникло значительно раньше размышлений Фрейда о трансферу.

         Традиционная подготовка медицинских сестер до недавнего времени концентрировалась прежде всего на технической стороне ухода за больными. Само собой понятно, что этим также нельзя пренебрегать. Однако, недооценивание психологического подхода медицинских сестер к больным часто приводило до того, что больные выражали “неудовлетворение” и протестовали против “казенного”, “казарменного” поведения некоторых медицинских сестер, несмотря на то, что с физической точки зрения уход за ними был хорошим. Один из наших больных следующим образом высказался по этому поводу: “У медицинской сестры поведение часто более казенно, чем у врача”. С другой стороны в развитии взаимоотношений между медицинской сестрой и больным порой возникает опасность несоблюдения определенной необходимой дистанции, появления стремления к флирту или к беспомощному сочувствию. Некоторые медицинские сестры ухудшают свое положение в отношении к больным неконтролированной говорливостью и тем самым вносят конфликтные элементы во взаимоотношение между больными. Медицинская сестра должна уметь проявить понимание трудностей и проблем больного, но не должна стремиться решить эти проблемы. Гарди рекомендует применять следующие методы разговора медицинской сестры с больным с целью сохранения выше приведенных принципов.

         Гарди дальнейшее выделяет отдельные типы медицинских сестер в зависимости от характера и отношения к работе:

1.     Практический тип, который отличается точностью и строгостью, который забывает порой о человеческой стороне больного. В парадоксальной форме порой проявляется, например, в том, которое будит спящего больного, чтобы дать ему снотворное.

2.     Артистический тип, который отличается аффектированным поведением: такая медицинская сестра старается без чувства меры  вызывать впечатление на больного, старается быть  почтенной.

3.     Нервный тип: такая медицинская сестра часто бывает уставшей, испытывает ощущение, что ее усилия не признаются, раздраженная, пациенты около нее не чувствуют себя спокойно. Она старается подсознательно уклониться от некоторых обязанностей, например,  через опасение заразиться. В некоторых таких медицинских сестер есть опасность появления зависимости от  медикаментов (токсикомания), которым она пытается  подавлять и компенсировать свои  затруднения.

4.     Мужской тип медицинской сестры, крепкого состава тела: решительная, энергичная, самонадеянная, последовательная. Больные характеризуют ее поведение как “военная”. В благоприятном случае становится хорошим организатором и успешно воспитывает молодых медицинских сестер. В неблагоприятном случае такие сестры бывают примитивными, агрессивными и деспотическими.

5.     Материнский тип медицинской сестры, “мыла сестренка”, часто пикнического телосложения .

6.     Сестры-специалистки, работающие, например,  на электрокардиографе; они порой питают чувство пренебрежительность над сестрами, которая работает в отделениях; если они не этого скривають, то между ними и другим персоналом с дежурствами бывают напряженные отношения.

 

5. Профессиональная психическая деформация.

         Каждая профессия может содействовать развитию человека и улучшать ее личные   качества в интересах общества. Но профессия может также вызывать деформации, деформировать характер человека. Деформации могут вызывать в некоторых случаях лишь доброжелательная насмешка (профессорская забывчивость, розсіяність), но  в другой раз они могут быть предметом иронии, сарказма и сатиры (чиновнический, казенный бюрократизм).

         Склонность к профессиональной  деформации особенно часто наблюдается у определенных профессий, представители которых владеют трудно контролируемой и трудно ограничиваемой властью.  От решений и воли этих людей зависит достоинство, существование, воля и даже здоровье и жизнь других людей, как это бывает, например, у учителей, судей, военнослужащих, работников государственной безопасности, а также у врачей и медицинских работников. Владение властью приводит к общественной и психической деформации особенно в тех случаях, когда отсутствуют действенные обратные связки – общественный контроль, критика и возможность лишить носителя деформации власти. Порочный круг возникает, если механизмы контроля и критики в данной системе отсутствуют или же они являются недостаточными  и формальными, так что критика и выражение недовольства  приобретают противозаконный, бунтарский характер.

         Врач также владеет определенной властью над больными, следовательно, он также подлежит опасности деформации. При Йоресом  власть нужно использовать только в хороших целях. Профессиональная деформация развивается, как правило, постепенно из профессиональной адаптации.

         Профессиональная адаптация является необходимой для медицинского работника. У врачей, медицинских сестер и у вспомогательного персонала, которые в начале своей профессиональной деятельности очень бурно переживали все события, которые трудно влияли на психику больных, например, страдания, смерть больных, операции, кровотечения, проявления психических заболеваний и так далее, постепенно развивается определенная эмоциональная  сопротивляемость. В тяжелых драматичных ситуациях, когда жизнь больную находится под угрозой, врач скоро научится анализировать и оценивать положение, делать выводы и действовать. Студенты-медики после нескольких времен или нескольких дней пребывания в секционном зале выходят из более или менее значительного психического потрясения, возникающего в них при первом посещении помещения, где находились много  человеческих трупов, и приступают к деловому изучению анатомии. Хоть определенная степень эмоционального сопротивления необходимая и понятная, все же в сознании врачей и медицинских работников, навсегда повинная сохраняться способность понимать больного как страдающего человека и мертвого тела как его последние остатки, которые заслуживают внимания. Это является необходимой составной частью не только человеческого но и профессионального уровня врача. Профессор патологической анатомии  медицинского факультета в Брно  Нейман не допускал, чтобы кто-нибудь появлялся в прозекторській  в головном уборе и вел себя так, что это можно было расценивать, как неуважение к мертвым. Мы приводим этот пример в качестве контраста с теми случаями, когда и живым больным не всегда оказывается соответствующее уважение и не всегда  щадиться их самолюбие.

         Поведение и некоторые выражения медицинских работников находятся на грани профессиональной адаптации и деформации. При Вондрачеком  уже на пределе с кощунством находятся сравнения, которые выражают элементарные ассоциативные связки, которые используются для описания секретов и екскретів, так например, “тифозный стул  в виде горохового супа”, “холерный стул  в виде рисового супа”, “гной в виде сметаны”, “плевок в вигл яде малинового желе”. “моча в виде черного пива”.

         Профессиональными деформациями является и поведение и выражение медицинских работников, при которых под воздействием привычки  проявляется черствость в отношении к больным в такой мере, что у не медиков  создается  впечатление  бездушности и даже цинизма.  Например, тот факт, что врач и медицинская сестра не считают нужным отделить хотя бы ширмой умирающего больного  в двадцати коечной палате, или же враче, делая обход, при больном дискутируют о неблагоприятном прогнозе его болезни. Студентка медицины на экзамене по медицинской психологии в качестве примера профессиональной деформации студентов-медиков привела тот факт, что некоторые из них в секционном зале над труппами  шутят, рассказывают анекдоты и дымятся.

         Грегг подчеркивает, что личность больного нельзя считать неблагоприятным придатком к больному органу, какой врач должен обследовать.

         Профессионально деформирован лечащий врач, который ставит диагноз хотя и точно, но при помощи машин, вызывает у больного впечатления незаинтересованности и  безразличия, не осознавая этого.

         Имеются и некоторые организационные и экономические обстоятельства, которые усиливают деформированный подход к больному. Сложный механизм планирования и управления медицинскими заведениями, необходимость капитального ремонта многих больниц и поликлиник затягивают процесс создания необходимых условий в отделениях, размещенных в старых помещениях. Медицинским сестрам, а в определенной мере и врачам, не мешают большие палаты.  В них более легко справиться с работой, больные сами наблюдают один за вторым и помогают друг другу больше, чем в маленьких палатах. Гораздо меньше такое положение нравится больным. Вондрачек афористически описывает подобное положение: "Страшное пребывание в палате, где один ест, второй стонет, третий занимается дефекацией и четвертый умирает”. Большинство больных, в сущности, очень легко приспосабливаются к подобным ситуациям, в связи с чем  вспоминаем высказывание Достаевского о том, что “людина-це существо, которое ко всему привыкает”.

         При планировании всегда больше внимания уделяется получению диагностической и лечебной аппаратуры и лабораторного оборудования, чем перестройке больничных отделов в соответствии с требованиями лечебно охранительного режима, при котором необходимо помнить о том, что больной нуждается в создании хоть бы минимальных интимных условий. Больные в этом отношении стихийно, без злого умысла дискриминируются.

         Все это связано с характером профессиональной деформации которая имеет психологическое значение: причиной являются не плохие намерения или желания вредить больному, а плохая, в течение длительного времени, в сущности, неосознана привычка. Она проявляется также в своеобразном профессиональном жаргоне, который применяется без преград при больных, как об этом свидетельствует разговор двух врачей, которые передают отделение один второму перед выходом в отпуск: “Что у тебя здесь есть?” “Четыре желудка, три желчных пузыря, одна почка”. Ряд примеров профессиональной деформации отмечают студенты-медики, которые сами еще не поддавались деформации.

         Инертность в развитии профессиональной деформации удерживается в результате исторической традиции профессии врача и его положения в обществе. В прошлом врач-целитель был священником, чародеем и магом, а также и обладателем. В горных местностях чехословака не недавно действовали “ведьмы” - целительницы, которые “лечили” травами и заговариваниями. В настоящее время  магическая сторона отошла в отрасль, “не вообразимой” техники “чародея” и “фантастического прогресса”, о которых часто встречаются  особенно сугестивні сообщения  в телевизионных передачах и в иллюстрированных журналах. Однако, чем меньше зритель и читатель понимают  фактическую сторону этого процесса, тем более он  поражен его внешней магической стороной. Магическое отношение, подсознательное ощущение власти над человеком, которая искала и до данного времени ищет у врача последней защиты, оставили в психологии  врачей  пережитки, которые порой имеют даже кастовый характер. Наименее желаемые характеры такого типу относятся к больному со снисходительным пренебрежением, а порой даже не замечают больного, будто он является воздухом. В поведении и жестах личности такого типу видно явное демонстративное отсутствие интереса к больному, как к человеку (“Следующий. не задерживайте меня. не спрашивайте, это мое дело. не беспокойтесь о том, что у вас есть. а все равно вы этого не понимаете” и так далее). Этот тип будто плывет по больничному коридору  с высоко поднятой головой. Порой он даже просто игнорирует больного и грубый с ним. Унцер сатирически отметил (за Данеком), что врач,  который желает создать себе авторитет, должен делать вид, что ему очень некогда: “Если его кто-нибудь зовет, то он должен стать нетерпеливим и воскликнуть: вы думаете, люди, что я могу разорваться?” П’ятдесять людей  я уже посетил и обследовал, п’ятдесять других меня еще ожидают, а за дверью их стоит еще миллион. но я приду”. Нельзя отрицать того, что  подобный суровый и такой что кажется, или изъявительное неохотное и отрицательное наклонение поведения может  обнаружить  на более простых и примитивных больных  определенные мобилизирующий, даже и терапевтическое позитивное влияние, что в прошлом сознательно или подсознательно  использовало много шарлатанов. По нашему мнению, механизм такого действия заключается в автоматическом предположении, что грубость и безтактність безнаказанно себе может позволить лишь тот, кто очень много знает и умеет. Это предположение и ощущение парадоксально вызывает чувство доверия и ожидание позитивного результата лечения. Но в настоящее время подобное поведение врача в большинства больные вызывает отвращение и недоверие.

         Поэтому необходимо следить за тем, что подсознательная и такая что бесконтрольно развивается профессиональная психическая деформация не стала, одним из факторов ятрогенного поражения больных.

 

         6. Врачебные ошибки.

 

         Врачебные ошибки можно разделить на два вида: такие что состоялись по вине врача и те, в которых врач не виноват. Ошибки, которые происходят по вине врача, бывают обусловленные безответственностью врача в работе и недостатками в его самообразовании. Ошибки, в появлении которых врач не  виноват, возникают в результате уровня развития медицины в настоящее время и в силу того, что некоторые заболевания атипичные, как за своей симптоматикой, так и за своим протеканием. Эту “законную” сторону врачебных ошибок можно наблюдать на отличиях между клиническими и патолого-анатомічними данными и у высококвалифицированных медицинских заведений. Врач должен был бы осознавать, что он должен тенденцию всячески оправдывать свои ошибки указанными “объективными” причинами и обходить субъективные причины, которые представляют его вину. Появлению ошибок способствуют и некоторые ситуации которые нарушают работу и психические факторы: поспешность, утомляемость, острые и длительные конфликтные ситуации, временное или хроническое заболевания врача. Особенно при поспешности возникает склонность к появлению “диагностических коротких связей”, как об этом уже вспоминалось в разделе о ятрогениях.

         Существует разница между отношением человека, далекого от медицины, и отношением врача к неполным или ошибочным диагностическим данным и врачебных рекомендациях. В то время, как у врача, как было уже отмечено, имеется склонность “об’єктивізувати” источник ошибок, у больного часто наблюдается противоположная тенденция – видеть медицинскую науку могучей, источник ошибок – только в индивидуальной недостаточной образованности врача или в нежелании помочь больному. Больной бывает часто удивленным. Когда не узнает после первого детального анамнестического и соматического обследования в первый же день пребывания в больнице точного вывода о болезни. Он допускает, что заранее совсем ясно обусловлено и известно лечение дорогого заболевания, а отличия в рекомендациях двух врачей рассматривают как очевидное проявление ошибочного решения одного из них.

         Способ мышления врача обязательно имеет характер диалектический и динамический; способ мышления здоровых и больных людей не медицинских профессий – характер логично механический и статический.

 

7.     Обязанность  хранить молчание.

 

Обязанность хранить молчание вытекает из старшей, более узкого понятия

так называемой врачебной тайны, сформулированной уже в клятве Гиппократа. Чехословацкий закон № 20 от 1966 года о здоровье народа обязывает медицинских работников, а следовательно, не только врачей, но и всем, работающим в здравоохранении, хранить молчание о фактах, о какие они узнали в связи с выполнением  своих обязанностей на работе. Целью обов”язковгго молчания является: а) сохранение доверия больного к лечащему врача; бы) охрана законных прав граждан; в) охрана законных прав медицинских работников. Обязанность хранить молчание касается не только собственного состояния здоровья больного, но также и данных о его личной жизни, полученных из анамнеза. Следовательно врач не бывает, как это часто считают менее опытные и мало информированы медицинские работники, автоматически оставленные права обязательного сохранения молчания в тех случаях, когда от него категорически и настойчиво нуждается в информации какая-либо инстанция, например, госбезопасность, прокуратура или суд. Эти инстанции правомерно защищают определенные государственные интересы или интересы других граждан, но врач также является работником государственной инстанции, которая помогает определенной группе граждан, то есть больным, и потому обв’язком врача есть защита их интересов, что в конечном счете также идет на пользу обществе и государстве. Для предоставления успешной лечебно-профилактической помощи необходимо, чтобы граждане питали доверяние к здравоохранению и к медицинским работникам. Здравоохранение быстро потеряло бы это доверие, если бы оказалось, что медицинские работники преимущественно без известную и согласия больных предоставляют информации о состоянии их здоровья и о личных проблемах.

         Медицинский работник не связан обязанностью хранить молчание в тех случаях:

1.     если он дает сведения о больном из его согласия. Преимущественно больной дает такое согласие, если предоставление такого сообщения будет в его интересах, например, если был кем-то раненный и теперь требует компенсации за ущерб здоровья;

2.     если обязанность хранить молчание снята из него  высшим органом, (отделом здравоохранения соответствующего национального комитета) в связи с важными государственными интересами. Это касается преступных действий, допущенных больным. Это обстоятельство связано с действием $ 168 уголовного кодекса, который голосит, что каждый гражданин обязан сообщить о преступных действиях: убийство, саботаж, шпионаж, измену; следующий что не сообщит об этом подлежит уголовной ответственности в связи с покрытием преступных свидетельств. Само собой понятно, что частных случаях может возникнуть неясность, с которой врач обязан обратиться за разъяснениями к своим выше стоячим органам;

3.     если речь идет о так называемой обязанности сообщения, например, сообщить о травме, инфекции, половых болезнях, злокачественных опухолях, профессиональных болезнях, результатах обследования лиц, которые желают получить права водителя, и о выводах трудовой экспертизы.

         Обязанность хранить молчание в основе своей сформулировано юридически, но оно имеет и свою существенную психологическую сторону. Здесь нужно также вспомнить конкретные обстоятельства, которые могут вести к нарушению обязанности молчать:

А) медицинская редкость и особенность некоторого заболевания;

Б) успехи в лечении, которыми врач похвастался перед не медицинскими работниками и при этом откроет имя и болезнь пациента, чем может нанести ему вред;

В) то обстоятельство, что больной бывает известной личностью общественной или культурной жизни (артист, ученый, политик);

Г) старание обнаружить услугу людям, которые требуют от медицинского работника свидетельств о каком-либо больном, от которых врач зависит или лично знаком с ними;

Д) несдержанность, то есть фактическое нарушение обов”язку молчание, замаскированное под видом “удостоверения для врача”. Не секрет, что к врачу может обратиться коллега, который не имеет и не будет иметь к больному отношению в смысле лечения, и попросит его сообщить свидетельство о больном. В таком случае лечащий врач должен хранить сдержанность и вместо предоставления інформацій сам должен спросить о том, почему его коллегу так интересует данный больной. Часто он узнает, что этот коллега служит в качестве инструмента для получения інформацій для других, неизвестных лечащему врачу лиц. яКі бывают или интересными, или же проявляют к больному личный интерес.

         Наиболее важен способ отклонения такого метода получения информации  - это направлять всех кто интересуется непосредственно к лечащему врача и отказывать им в посредничестве при получении каких бы то ни было інформацій с логическим объяснением, что получены таким образом свидетельства, как правило, бывают не точными и могут скорее дезінформувати, чем внести ясность. При непосредственном контакте с людьми которые требуют информации, врач легко может определить, имеет ли он право говорить эти сообщения или нет.

         Врач и медицинский работник должны во время своей работы помнить о возможностях посредственного нарушения принципа молчания  при небрежном хранении медицинской документации (часто больные, которые находятся в процедурном кабинете, могут заглянуть в историю болезни которая там ззнаходиться), при использовании не по назначению  медицинской справки, которая угодила в руки не тому, кому она была  выписана, при разглашении свидетельств о заболевании во время демонстрации больного на практических занятиях студентов. Необходимо подчеркнуть, что обязанность хранить молчание в полной мере относится и к студентам медицинских факулшьтетів, которые часто не осознают этого и нарушают молчание особенно в тех случаях, если информации касаются кого-нибудь из студентов. Коллективный образ жизни студентов способствует распространению и порой искривлению этих інформацій. Результатом бывает психическая травматизація больного.

         Свидетельства о юридической стороне обязанности хранить молчание нужно искать в соответствующей специальной литературе.

 

8.     Подарки и взятки.

 

Материальное проявление благодарности больного и стремления больного подкупить врача

при помощи подарков и взяток является наиболее щепетильным вопросом взаимоотношений между врачом и больным. В определенных социальных условиях гонорар и награда официально включены в систему отношений и врача и больного и это обстоятельство имеет свою общественную функцию и свои последствия. Однако, в настоящее время во всех странах мира постепенно осуществляется желание обеспечить население при помощи социального страхования так, чтобы болезнь для семьи и отдельного гражданина не была бы экономической катастрофой. Реализация этого стремления. Конечно, зависит от силы и влияния политических и профсоюзних организаций рабочих и служащих.

         В условиях частной практики врач сознательно или подсознательно стремится удержать себе больного, искусственно затягивая  лечение. Многолетнее классическое психоаналитическое лечение с точки зрения самого психоанализа можно расценивать как сублимацию инстинкта питания врача-аналитика. С другой стороны менее зажиточный или очень занят больной старается скорее вылечиться, чтобы избавиться от необходимых денежных расходов и от потери времени; богатый больной (на Западе это бывает чаще больная, которая ведет бездеятельная и бесцельная жизнь, например стареющая жена ответственного работника) в связи с длительным дорогим лечением у известного специалиста поднимается в собственных глазах и в глазах окружающих и умеет драматично демонстрировать борьбу, которую он вместе с врачом ведет против своей болезни (по англо-саксонськими источникам “болезнь госпожа директорки”). Эти механизмы играют определенную выравнивающую роль особенно в области неврозов, психогенных и психосоматических нарушений: финансовые растраты тормозят тенденцию “отойти в болезнь”.

         Введение и расширение бесплатной медицинской помощи осложняет положение. Заболевание понижает заработную плату, но выгоды, которые вытекают из неработоспособности, часто возмещают денежные расходы. Иметь, в случае чрезвычайно длительного выздоровления ребенка, присматривает за ним сама и экономит этим достаточно большую денег, которую она должна была бы отдать няне, если бы она сама вышла на работу. Мужчина во время очень длительной неработоспособности может сделать ремонт квартиры, за какой он заплатил бы значительно больше, чем составляет разница между его заработной платой и помощью из неработоспособности. Конечно, что люди, которые находятся в таких ситуациях и имеют подобные интересы, стараются обнаружить более или менее настойчивое психическое или материальное давление на врача, добиваясь признания неработоспособности. Эти желания бывают успешными особенно в тех случаях, когда социальные и материальные проблемы больного вытекают из очевидных, независимых от больного, общественных недостатків, так например, недостаток мест в детских яслях, затруднения, связанные с ремонтом, с поисками дефицитных товаров, с квартирными проблемами и так далее

         Следовательно, с введением бесплатной медицинской помощи у больных не исчезает мотивирование для предоставления врачу из своих личных средств определенной суммы, которая обязала бы врача сделать намного больше для здоровья и для интересов больного, больной допускает – обоснованно или необоснованно – что врач, который получил материальный стимул для предоставления  помощи собственно ему лично, сделает больше, чем он сделал бы только под воздействием ответственности, гуманизма и трудовой дисциплины. Возникают сложные личные взаимодействия. Больной порой вызывает пренебрежение у врача подарком, который носит характер взятки, например, деньгами, а врач, в свою очередь, обижает больного отказом и вызывает у него обеспокоенность. Больной в таких ситуациях порой реагирует размышлением: “ мои дела, наверное, очень плохие, если врач ничего не хочет от меня принять”. В другой раз больной не пытается предложить врачу что-то, боясь обидеть его, и врач остается неудовлетворенным неблагодарностью больного. Менее проблематичным на первый взгляд кажется даже дорогой подарок, какой больной передает врачу после успешного оздоровления. Однако, и здесь необходимо иметь в виде, что и этот подарок является обязующим для будущего, то есть фактически есть хабарем. Его действие может проявиться в случае рецедиву или нового заболевания пациента или его близких при приеме в больницу (возникает вопрос, является ли госпитализация действительно необходимой и не будут ли при недостаче мест отложены другие больные, которые более нуждаются в госпитализации), при выписывании более редких препаратов (больной, который не дал взятку, не получит эти медикаменты, даже если бы он больше нуждался в них), при продолжении срока пребывания в больнице (“врачу, для нас было бы более выгодно, если бы дедушка еще оставался в больнице”), при определении неработоспособности (“врачу, мне нужная бы еще одна неделя”), при установлении инвалидности (“вы всегда мне помогали, врачу”). Сказано еще в большей мере относится к подаркам, которые предлагаются в начале лечения, так как они чаще всего даются с определенной целью. Степень неуместности приема подарков от больных можно было бы выразить определенным “коэффициентом проблематичности”, причем нужно учитывать:

А) материальную ценность подарка, например, 1. Цветы, 2. Драгоценности и деньги;

Б) цель подарка, например, 1. Бескорыстный подарок, 2. Подарок, который преследует получение определенной выгоды;

В) характер заболевания, например, 1.гостре заболевания, которое проходит без последствий для больного и без последующих зобов”язань для врача, 2. Хроническое заболевание с длительной неработоспособностью и с возможностью переводу на инвалидность.

         Эти рассуждения, конечно, не претендуют на научную точность  и нельзя  допускать их научного подтверждения; это однако, не должно было бы способствовать недооценке указанной проблематики. С точки зрения развития не благоприятного  нарушенного посторонними влияниями взаимоотношения между врачом и больным и с точки зрения хорошего коллективного общего труда медицинских работников всех категорий в рамках данного медицинского заведения, прием подарков нужно считать неуместным. Отличия в поведении врача в отношении к больному, который “отблагодарил” его очень внимательно регистрируют другие больные, додумываются о причинах этого склонения и, следовательно, задают себе вопрос, не сделать ли им то же, чтобы добиться лучшего досмотра и лучшего к себе отношения. Доверяние больных к врачу и к самому медицинскому заведению от этого не выигрывают. Врач, который применяет такую систему “отплаты” больные, вконец, добивается нівелізаціїї всей своей деятельности, в отделении устанавливаются определенные нормативы и тарифы “подарков”, и в результате этого для большинства больных, вконец, не делается больше, чем обычно. Меньшая часть больных, которые не поняли, что “нужно”, подлежат сознательно или подсознательно дискриминации. Врач, который принимает подарки и взятки, быстро приобретает плохую славу среди своих коллег и особенно у среднего медицинского персонала. Такой пример может привести на неправильный путь и других работников, медицинские сестры в этих случаях позволяют больным нарушать режим дня, а тем самым и лечение, но врач ничего им не может сказать, так как “все друг о друге знают что-то плохое”. Врачу в таких случаях очень трудно достичь реализации правильных и необходимых мероприятий. Следовательно, можно сказать, что введение системы подарков и взяток ограничивает самостоятельность и независимость врача, как в лечебной, так и в организационной работе.

         Если больной, от которого мы не взяли подарок, смущенно и растроганно спрашивает, чем он может отблагодарить нас, мы можем ответить ему: “наибольшей благодарностью для нас будет ваше желание всеми силами помочь нам в лечении”.

 

         9. Усталость.

         В связи с большой требовательностью, ответственностью, условиями времени (труд по изменениям), предъявленными к медицинским профессиям, усталость не является редкостью как в работе врача, так и медицинской сестры. Вопрос, к какой мере удастся ограничить условия для развития избыточной усталости, в значительной степени зависит от организации работы в охране здоровья, от распределения кадров и от жизненного стиля каждого медицинского работника. Если медицинский работник не избавится от усталости через несколько часов после работы, то говорим об истощении сил. Обстоятельства возникновения, физиологичная и психологическая стороны усталости очень сложны и в теоретических вопросах здесь не имеет пока еще единственную мысль. Этими проблемами глубоко занимается физиология и психология труда. С физиологичной точки зрения для развития усталости имеет значение длительность, интенсивность, регулярность и монотонность трудового процесса и физические условия труда (температура, влажность повітр’я, количество углекислого газа, шум, характер освещения). С психологической точки зрения важно отношение к работе, мотивация этого  отношения, взаимоотношения с сотрудниками, личная жизнь и проблемы, которые не связаны с работой. Для работников дорогих специальностей, а тем более для работников здравоохранения, важное правило – приступить к работе  отдохнувшим и свежим. Медицинский работник должен внимательно следить за тем, чтобы это правило не нарушалось  через небрежность и безответственность. По разному оценивается уставшая женщины-врача, которая беспокоится о маленьком ребенке, и усталости работника, отдохнуть которому помешало пребыванию в приятной ночной компании. Каждый работник должен бы владеть способностью реально оценивать свою индивидуальную сопротивляемость и не превышает ее  пределы.

         Утомляемость имеет своим следствием снижения и торможения производительности труда, ошибки неудовлетворения результатами труда нетерпеливость, конфликты, а в крайнем случае и вредные последствия для больного.

         Профилактика усталости заключается в соблюдении правил психической гигиены (см. об этом соответствующий раздел).

 

9.     Ятропатогения.

 

Чем больше увеличивается количество новых сведений и  возможностей

медицины, чем разнообразнее становятся наши методы, тем большая ответственность врача и тем большая возможность того, что врач в результате какой-либо неосознанности повлечет больному вред (Йорес). Ятропатогения, сокращенно ятрогения (iatros = врач, gennao = делать, производить) – это такой способ исследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач вызывает вред здоровью больного. В более широком смысле слова язык идет о нанесении вреда больному медицинским работником. В этой связи употребляется также срок соррорігенія, то есть жаль нанесенная медицинской сестрой (sorror =сестра), также как и в других отраслях употребляются сроки дидактогенія или педагогенія, то есть нанесение вреда ученику педагогом в процессе учебы.   

         Различаем  ятрогению соматическую, о которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (например: аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургические операции), облучением (рентгенологически исследования и рентгенотерапия) и др. Соматическая ятрогения, которая возникла не по вине медицинских работников, может  произойти в результате неясности и нерешенных проблем, которые вытекают из современного уровня развития медицины, а также в результате  необычной и внезапной патологической реактивности больного, например, на медикаменты, которые в других случаях не вызывают осложнений. В отрасли соматической ятрогении относительно более легко установить причину поражения, чем при психической ятрогении. Порой бывает очевидным, что они связаны с недостаточной квалификацией врача. Но они могут в известной степени вытекать из личности врача, его темперамента и характера, а также из его моментального психического состояния, например, неспособности концентрировать внимание при усталости и поспешности. Причина вредного действия неудачно подобранного лечебного средства заключается не в прежде всего в самом средстве, а в том, кто его назначил. Открыт разбор ошибок в практике здравоохранения приведенный специалистами, является необходимым для профилактики ятрогении. Бильрот очень выразительно формулирует это требование: “Только слабые духом, хвастуны и прибитые жизнью люди боятся открыто говорить об ошибках, которых они допустились. Кто имеет в себе силу делать дело лучше, тот не боится признать свои ошибки”. Если у какого-либо медицинского работника количество ошибок растет, уместно, чтобы его начальник оценил возможные психологические причины этой ситуации прежде всего, чем отважится  прибегнуть к открытым замечаниям и дисциплинарным мерам. У некоторых медицинских работников при этом оказываются затруднения в личной или семейной жизни, квартирные или финансовые проблемы, а интерес, понимание и поддержка окружающих могут помочь облегчить им преодоление кризиса.

         Психическая ятропатогенія является типом психогенії. Психогения означает психогенный механизм развития заболевания, то есть развитие болезни, которое обусловлено психическими влияниями и впечатлениями, физиологически – в общем – с помощью высшей нервной деятельности человека. Психическая ятрогения включает у себя вредное психическое влияние врача на больного. Мы должны указать здесь на значение слова и всех средств контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь организм больного. Йорес подчеркивает, что врач обязан обращаться со своими словами осторожно, экономно, целеустремленно и продуманно. Бехтерев  указывает, что у больных “эмоции ожидания” повышают готовность к возникновению новых условных рефлексов. Можно сказать, что больной живет в состоянии эмоциональной двусторонности, половинчатости: в нем чередуются чувства надежды и доверия с ощущением страха и неуверенности. В значительной степени от влияния окружающего среды зависит, какой из этих компонентов перевесит. Следовательно, ятрогения является какой-то “отрицательной психотерапией”, врач и медицинский работник действуют не как медикаменты, а как яд.

         Во втором разделе (больной врач) мы указывали на то, что от неуверенности и страха не защищают даже имеющиеся знания медицины. Но с другой стороны это не исключает возможность, что реален взгляд даже на тяжелую болезнь у информированного и психически уравновешенного человека помогает ей  перенести болезнь спокойно и терпеливо, и использовать какую-либо деятельность, насколько это позволяет болезнь, в качестве защиты против депрессии и малодушия.

         Источники ятрогении можно искать в следующих областях:

         А) некоторые ситуации и обстоятельства: неверно проведена медицинская учеба и популяризация данных медицинской  науки может стать коллективным источником психической ятрогении.

         Проводя санитарно образовательную работу нельзя без целеустремленного отбора описывать признаки заболевания и нельзя давать полное объективное описание лечения. Необходимо сосредоточить внимание лишь на тех фактах и обстоятельствах, которые могут помочь лицам, которые не имеют медицинского образования, получить реальное представление о заболевании и необходимые даны о том, как предупредить заболевание. Перед слушателями, которые не имеют медицинского образования, нельзя разбирать дифференциальный диагноз даже тогда, когда они задают вопросы, которые касаются их личных признаков и жалоб, но вся картина заболевания и его лечения неизвестные.  Такие объяснения можно давать во время индивидуальной санитарно просветительской работы среди больных и здоровых лиц.

         Профилактические обзоры на заводах, обзоры призывников, доноров, спортсменов, будущих матерей. Речь идет, следовательно, о мероприятиях, целью которых является укрепление здоровья населения. Часто при этом оказываются случайные, которые не имеют никакого значения отклонения от нормы, например, незначительные отклонения на электрокардиограмме, незначительные гинекологические или неврологические признаки  и им подобные. Если исследуемый  узнает об этих отклонениях, то ему необходимо сразу же объяснить, что они не имеют никакого значения; в противоположном случае исследуемый мог бы для себя сделать вывод, что эти отклонения очень серьезны и что собственно потому ему о них ничего не сказали. Профилактические обзоры, однако, лучшее проводить так, чтобы исследуемый совсем не узнал об этих незначительных отклонениях.

         Психотравмирующие влияния “медицинского лабиринта”. Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, вкруг ему говорят, что он “относится к другому врачу”, с разной степенью вежливости ему отвечают в помощи. У больного нарастает ощущение недовольства, напряжения, гнева, он боится, что его заболевание вследствие этого станет запущенным и тяжелее будет его вылечить. Контакт такого больного с медицинским заведением носит преимущественно административный характер, у него на руках накапливаются разные справки и формальные рекомендации.

         В течение болезни больной может встретиться с разными типами ятрогении (Шипковенски):

         Этиологическая ятрогения, например, ятрогения в результате переоценивания наследственности (erbbiologische latrogenie). Выражена врачом фраза “это наследственное” вызывает у больного безнадежность, опасение, что и у других членов семьи будет то же. Органолокальна ятрогения возникает там, где врач объясняет нераспознанный невроз, то есть функциональное, психогенное заболевание, как органический локальный процесс в головном мозге, например, тромбоз сосудов головного мозга. Речь идет о форме диагностической ятрогении, когда необоснованный, позже неудачно изменяемый диагноз, становится источником психической травматизації больного.

         Афористически это выразил Карл Краус: “Наиболее распространенным заболеванием является диагноз”. В качестве примера наводится случай 56-летней женщины, которая в течение 13 годов лежала в постели, боясь смерти, пока не было установлено, что первичный диагноз миокардита был необоснованным. После проведенной психотерапии она начала ходить (206). Сердце и органы кровообращения часто является психологическим центром ятрогении. При измерении кровяного давления врач часто выражает подозрение на гипертоническую болезнь, не виміривши повторно кровяного давления и не принимая во внимание, что больной с функциональной кардиоваскулярной лабильностью при первом посещении врача в связи с повышенным эмоциональным напряжением может реагировать повышенным кровяным давлением, в некоторых из этих “гипертоников” один раз в жизни обнаружили кровяное давление 150/30 мм рт.ст. и они уже чувствуют себя полностью исключенными из жизни. Но и для больных с выраженной гипертонией их суб’ктивні переживание и развитие их жизненных ситуаций являются небезразличными. По данным Лурия (152), много больных с фиксированной гипертонией с высокими цифрами кровяного давления живут достаточно спокойно до сих пор, пока их внимание не концентрируется на высоком давлении.

         Некоторых больных совсем зря знакомят с данными электрокардиограммы. Их подавляет выявление на электрокардиограмме, например, естраситолів, которые могут и не быть признаком серьезного заболевания, но своей выразительностью обращают на себя внимание больного.

         Диагноз артериосклероза не всегда бывает надежно обоснованным. По данным Банщикова с 155 больных, выписанных из больницы с этим диагнозом, 85% через 5-10 лет после выхода из больницы были работоспособными. Речь у них шла, очевидно, о неврозе.

         Необоснован  диагноз рассеянного склероза головного мозга также может стать источником ятрогении, особенно потому, что дифференциальный диагноз этого заболевания часто очень тяжелый, и последствия болезни в связи с ее хроническим протеканием и рецидивами очень серьезные для больного.

         При Шипковенским между реальной опасностью для здоров”я и жизнь больную и ятрогенным путем вызванной нозофобии (навязчивым страхом перед заболеванием) и гіпохондрією (физическими признаками без органической основы) имеются в принципе обратно – пропорциональные отношения.

         Страх перед опасным заболеванием значительно реже получают люди которые фактически страдают этим заболеванием, чем депрессивные невротики которых не имеют рациональной причины для своих опасений, фобий и гіпохондрії. Автор сообщает, что за свою 30 – річну практику он встретил лишь одного больного, который чувствовал страх перед опухолью мозга, которая впоследствии у него была обнаружена. Но он встречал много больных, которые чувствовали ничем необоснован страх перед опухолью. Большинство больных, которые страдали органическими заболеваниями, постепенно привикають к своему заболеванию. Часто у них возникает страх перед другим заболеванием, а не перед тем, которым они страдают, например, больной с пороком сердца или с язвой желудка боится рака или психоза.

         Некоторые слова действуют на больного, можно сказать, “токсично”, в первую очередь это такие выражения, как “инфаркт, паралич, опухоль, рак, шизофрения”. Поэтому лучше избегать этих выражений. Порой источником ятрогении бывают неясные высказывания врача.

         Речь идет о каком-то “профилактическом опровержении тревоги”, которое фактически напоминает о возможности, о которой больной даже и не думал и которая может и не быть достоверной.

         Давиденков, Конечный и другие правильно утверждают, что в разговоре с больным нельзя применять упрощенную терминологию из области учения о высшей нервной деятельности. Давиденков описывает больного с фобиями перед органическим заболеванием головного мозга, причиной которых было высказывание врача, что у него "сорваны клетки коры головного мозга”.

         Экспериментальная ятрогения (Вилер, Вильямсон, Кохен), представляет собой интересную, но с точки зрения медицинской этики проблематичную дисциплину. Электрокардиограмма была сделана здоровым лицам, которым потом сказали, что ее данные свидетельствуют о нарушении сердечном мышце, хоть последний был полностью нормальным. Ятрогенное нарушение (невроз) возникло лишь у тех лиц, которые уже раньше страдали невротичными расстройствами.

         Как уже было сказано выше, неправильное объяснение незначительных отклонений от нормы может вызывать диагностическую ятрогению у здорового человека, а тем более у больного. Даны исследования, которые имеют форму “точных цифр”, выразительных кривых или снимков, которые обнаруживают на больного почти магическое влияние. Больному они кажутся объективными показателями, которые имеют в его представлении большое значение и убеждение, чем словесное объяснение врача, сделанное часто с определенным предостережением, обмолвками и относительностью. Врачи-консультанты, рентгенологи и лаборанты попадают в тяжелое положение, когда они знают только частичные результаты, а больной настаивает, чтобы они ему сообщили конечный результат исследования. Особенно лаборанты должны быть максимально сдержанными в своих высказываниях о результатах лабораторных исследований и их оценке как в случае подозрения на заболевание, например, воспаления почек при альбумінурії, так и при диагнозу о том, что больной здоров, потому что данные лабораторного исследования были нормальными. Если лечащий врач говорит о болезни иначе, чем лаборант, больной начинает сомневаться в его правдивости, беспокойству или даже в его квалификации.

         Порой больной своим требованием или случайно узнает у рентгенолога о наличии гастроптоза или другой аномалии, которое до этого времени не вызывало у него никаких неприятных ощущений, как об этом  говорит Лурия. Например, диспепсия у одной больной появилась уже после того, как она узнала о наличии у нее гастроптоза. На это она реагировала словами: “Как я могу есть, если я знаю, что у меня желудок опустился почти до матки”. Лурия формулирует правильные взаимоотношения между лечащим врачом, рентгенологом и больным следующим образом: “Рентгенолог является консультантом лечащего врача, а не больного". Там, где рентгенолог и лечащий врач работают в тесном контакте, не возникают ятрогенные осложнения. Даже такие что кажутся не вредными выражения в рентгенологически кабинете перед больным приводят к неожиданной травматизації больного, особенно если они произносятся со значением или с удивлением. Писарев описывает случай, когда больная после рентгенологически исследования упала в состояние депрессии. Она объяснила, что ее жизнь закончена, так как у нее на рентгене обнаружили злокачественную опухоль. Оказалось, что за диагноз злокачественной опухоли она приняла выражение рентгенолога, который показывал студентам часть толстой кишки со словами: “вот сигма”.

         Терапевтическая ятрогения развивается в процессе лечения. Соматическую ятрогению, о которой мы вспоминали раньше, оставим пока еще в стороне. Примером психической терапевтической ятрогении может служить применение медикаментов, о которых больной знает, что в прошлом оно ему не помогало. Здесь имеет место негативное действие плацебо. Поэтому рекомендуется к назначению лечения проследить в анамнезе лечение которое применялось раньше с точки зрения его эффективности. Как правило, из-за недостатка времени об этом часто забывают. Терапевтической ятрогении способствует так называемый терапевтический нигилизм, то есть пессимистический взгляд врача на допустимые результаты лечения.

         По мнению некоторых авторов (Жане, Шипковенский) психоанатомическая терапия, особенно незаконченная (Дернер), также может обнаруживать ятрогенное влияние. В психоанализе имеющаяся опасность, что некоторым переживанием больного приписывают психотравмирующее значения, даже если оно не установлено. Франкл наводит случай одной женщины, которая сначала не предъявляла никакие жалобы; она была притянута к анализу женщиной без медицинского образования, которая предупреждала ее, что без анализа ее подсознание могло бы завладеть ее сознанием. У этой женщины в процессе психоанализа возникла алієнофобія (навязчивый страх сойти с ума)

         Ятрогения не исключена и при неквалифицированно проведенной гипнотерапии, например, при неправильно выбранных постгіпнотичних внушениях, после создания очень сильной фіксаціїї больного, чаще всего истерической личности, на терапевта и такого подобного. Гипнотерапия, не связанная с более глубокой или с более рациональной формой индивидуальной или групповой психотерапии, всегда является проблематичной в связи с ее изолированным симптоматическим действием.

         В процессе лечения может иметь место фармацевтогенія, то есть нанесение вреда больному неудачным выражением фармацевта. Больные часто требуют от фармацевта объяснения качества и действия лекарств, назначенных врачом. Опасны такие выражения как: “Это для вас очень сильное” или “это никуда не годится, у меня здесь есть что-то лучшее”. Квалифицированный фармацевт поощряет больного и укрепляет в нем доверие, а неясные вопросы обсудит с врачом.

         Прогностическая ятрогения вытекает из неудачно сформулированного прогноза заболевания. С этой точки зрения достойны осуждения циничные и открыто травмирующие выражение, как например,  “Вам остается еще 5-6 часов жизнь”. Сомнительную ценность, однако, имеют и прямолинейные и безапелляционные оптимистичные высказывания даже тогда, если  врач считает, что этим он сугестивно в позитивном смысле повлияет на больного. Такие выражения, как “через неделю вы будете здоровыми, как огурчик, даю вам честное слово” могут оказаться  ошибочными и в будущем могут взорвать доверяние больное к врачу.

         В наших условиях реже встречается ятрогения, связанная с корыстолюбием, с жаждой славы и популярности. Она вытекает из желания врача изобразить состояние больное серьезнее и угрожающим, чем в действительности, чтобы больной почувствовал себя скорее “оздоровленным” и “спасенным” благодаря врачу. Результатом этого будет более значительная материальная благодарность со стороны больного и большая популярность врача. Этот вид ятрогении часто встречается там, где взаимоотношения между врачом и больным носят характер покупки-продажи (market transaction), как об этом вспоминает Гладкий.

         Кроме упомянутый ситуаций и обстоятельств источника ятрогении можно искать:

Б) в личности медицинского работника, в первую очередь врача, например, в слишком безапелляционных высказываниях, избыточном высокомерии – всезнающий врач (206). Такая личность легко навеивает больному свои мнения и взгляды.

         Например, рекомендуя больному режим, он предлагает ему вести такой образ жизни, такие привычки, интересы и создания таких личных контактов, которые нравятся ему самому, не интересуясь глубоко мыслью, взглядами и жизненной ситуацией больного.

         Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказываниях большую достоверность полной уверенности. Но временами составленная мысль не позволяет им наблюдать в процессе развития заболевания и за другими потенциальными чертами, которые могут стать преобладающими, например, при переходе заболевания от бронхітичного синдрома, диагностированного сначала как обычное заболевание, к злокачественному процессу. При диагностике, таким образом возникают так называемые короткие связки типа: повышена кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь; пронос = кишечное заболевание; запятая у диабетика = диабетическая запятая. Безапелляционный врач часто ставит диагноз интуитивно, синтетически, а не аналитически со следующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным лишь в том случае, если врач владеет большим опытом и высокими умственными способностями.

         Самонадеянный подход и недостаточное самообладание приводят до того, что врач при больном открыто критикует своих коллег,  которые лечили его раньше. С точки зрения больного все равно, является ли эта критика справедливой или нет, так как обычно сам он не может рассуждать об этом. Но результатом такой критики бывает недоверяние к лечению и к обследованию больному.

         Самонадеянный врач злоупотребляет своей властью над больным, переносит на него свое  неудовлетворение и гнев,  который первично возник в других ситуациях (перенос афекта), больной для него становится “козлом отпущения”, которого он приказывает за выдуманные или фактические ошибки. Порой врача раздражает тот факт, что несмотря на все его усилия, состояние больное не улучшается, и сознательно или безсвідомо считает больного виноват в том, расценивает это как снижение своего престижа и авторитета.

         Неуверенный и такой что сомневается врач, как тип личности, находится на противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его поведения относительно своей болезни, например, колебания врача он расценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его состояния.  Врач усиливает этот взгляд тем, которое “думает вслух”, говорит больному обо всех возможностях дифференциального диагноза, не заканчивает  длинный ряд вспомогательных методов обследования и оставляет на это  время больного без лечения или передает ему инициативу в отношении вида лечения, например, с такими словами:  “Если бы я знал, что мне с вами делать!” Врач должен всегда, в правильном понимании смысла слова, быть немного артистом, он должен уметь скрити перед больным возможную сложность и в большинстве случаев временную неуверенность своего диагностического и терапевтического подхода. Субъективная неуверенность врача не должна отображаться на его объективном поведении.

         Следующим источником ятрогении может быть:

В) личность больного.

         Боязливый, напуганный, неуверенный, эмоционально ранимый, психически  негибкий больной опознается по  напряженному выражению мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по мелкой проворной дрожи. Он имеет склонность робко  интерпретировать наши языковые или другие проявления, часто и такие, которым мы сами не придаем никакого значения.  Дополнительно нас может удивить, как таковой больной объясняет себе наше молчание или уставший жест рукой, которые он считает важнее, чем слова. Сестра может наблюдать, как таковой больной беспокойно ходит в приемной перед тем, как придет его очередь,  как он  оживленно принимает участие в разговоре больных о заболевании или же тихо и напряженно прислушивается к ним. Другие перед тем, как пойти к врачу, выспрашивают в сестер подробности, которые не имеют никакого значения. Необходимо предупредить сестру, чтобы она заранее информировала врача о таких больных. Йорес у таких больных говорит о латентном неврозе, обусловленном конституцией больных, о предыдущих психотравматических переживаниях с детства или из периода юности, действие которых потом проявляется под каким-либо ятрогенным действием.

         Порой роль личности больного в “ятрогенном поражении” бывает настолько выраженной и решающей, что уже собственно язык пойдет не о ятрогении, а о псевдоятрогении, которая совсем не возникла по вине  врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит выражения врача, которых тот никогда не говорил, или вырывает из объяснения врача только отдельные части.

         При Стоквисом и Пфланцом  некоторые больные чувствуют просто “жажду заболевания”, особенно в тех случаях, если болезнь, чаще всего невроз, каким-либо способом облегчает их жизненную позицию.  Выше указана больная, например, своей “грудной лягушкой” “держала в страхе” нескольких членов семьи. Нужно подчеркнуть, что этот механизм, хотя и носит целеустремленный характер, при неврозах протекает безсвідомо и нельзя заменить его симуляцией.

         Особенным, мало проработанным разделом является ятрогения у детей. Не являются исключением случаи, когда незначительный, функциональный систолічний шум ошибочно принимают за порок сердца. Результатом этого может быть  принудительная ограниченная подвижность ребенка, порой и постельный режим на длительное время, ограничение его социальных контактов, освобождения от физкультуры, запрещение играть и заниматься спортом, ощущение собственной неполноценности, порой и вредное лечение кардиотоническими средствами и ятрогения родных.  Повторно потом могут развиваться сугестивно вызваны кардиальные функциональные невротичные расстройства: сжимание в участке сердца, тахикардия, депрессия.

         Последствия ятрогении. При М.Блейером наблюдение за развитием и протеканием ятрогенных расстройств является сложным делом в связи с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вмешательств. О них скорее узнают позже его коллеги, чаще всего психиатры.

         По данным электрокардиолога Вильсона диагноз “поражения сердечного мышце”, поставленный только на основе электрокардиографического исследования на 90% представляет собой ятрогенный диагноз.

         Шипковенский за 3 года наблюдал 100 больных из своей клиентуры, которые страдали ятрогенными расстройствами. Штепанек приводит, что из группы в 200 психиатрических больных, 17 лиц (8,5%) страдали ятрогенными расстройствами – результат бестактного поведения врача, травматизуючих переживаний в больнице, недостаточного объяснения физических нарушений, или невнимания лечащего врача к специальным данным.

         Наиболее частичными результатами ятрогенного поражения бывают депрессивный невроз, фобічний невроз, в первую очередь нозофобия (навеиваемый страх  перед серьезной болезнью),  гіпохондричні состояния (физическое ощущение боли без соответствующих соматических данных, связанных с представлением больного о неясном и тяжелом заболевании). Наиболее тяжелыми, хотя и такими что реже встречаются последствиями ятрогении бывают суїцидні мысли, суїцидні  усилия  и даже настоящие самоубийства.

         В связи с выше указанными расстройствами и заболеваниями, как правило, такие больные попадают в психиатрические отделения. 

            

 

 

 

 

Особенности  психологии медработника  как больного

 

Знания о болезнях, с одной стороны, могут быть защитой от обезображенного взгляда на болезнь и могут помогать при индивидуальной профилактике заболеваний. Но, со второй стороны, знания возможных осложнений лечения, возможности неблагоприятного протекания болезни могут тревожить медика значительно сильнее, чем не специалиста, который не есть о них ни наименьшего воображения.

Медики не любят лечиться. Помня о своей ответственности за здоровье других людей врачи, они по большей части переносят на ногах ангину, грипп, ГРЗ, выходит на работу недолеченными, лечатся симптоматически.

Как правило, медики недооценивают начальные проявления болезни (анозогнозія).

После недооценки начальных признаков болезни, позже, когда медик вынужден серьезно заниматься своей болезнью, обследоваться и лечиться, иногда появляется другая крайность - переоценка серьезности признаков и пессимистический взгляд на заболевание и его прогноз.

Медик знает ограниченные возможности современной медицины и не имеет ту веру и надежду, которую имеет больной нефахівець, который нередко и считает, что медицина успешно лечит все болезни.

Как медик, который вынужден  не говорить правду больным об их неизлечимых болезнях, нередко  считает, что его коллеги также скрывают от него правду о действительном состоянии его здоровья.

Больной медик часто склоняется к несовершенной аутодіагностики и аутотерапії и не придерживается основного принципа, который очень удачно выразил М.О.Белоногов: “Так же как никто не может быть судьей на собственном судебном процессе, так же никто не может быть и своим собственным врачом”.

Медик часто верит так называемому “диагнозу на ходу”, когда врач ставит ему диагноз при встрече в коридоре больницы. Нередко медик сначала лечится, а при отсутствии результата – начинает обследоваться.

Желательно поручать лечение медика, который сам заболел, врачу более старшего возраста.

Госпитализм и психическая депривація

 

         Госпитализм и психическая депривація является психологическими феноменами, которые развиваются у взрослых людей и детей в результате длительного пребывания поза сім'’ю, а именно – в больницах, домах младенца, недельных детских яслях.

         Госпитализм развивается у взрослых, но чаще преклонных лет, а явления психической депривації у детей.

         Факторы которые способствуют их возникновению: бедный психический климат в среде, недостаточность человеческого внимания к ребенку или больному, недостаточность эмоционального проявления из стороны обслуживающего персонала. Эти факторы вызывают у детей, так называемую психическую депривацію, которая проявляется пассивностью задерживающего развития у них навыков ловкости и умственных способностей. Как последствия – проявления психического регресса. Ребенок будто возвращается в прошлый этап своего развития: теряет некоторые уже добытые навыки, например гигиенические, такие как поддерживание чистоты тела, самостоятельное выполнение мочеотделения и дефекации, теряют умение самостоятельно одеваться, не развивают языковые навыки, разговаривают меньше и хуже, не умеют забавляться в игры.

         Из эмоциональной сторни деть реагируют:

А) депрессией, скукой и плачем;

Б) шумным, злобным протестом, біготнею, поисками матери;

В) аутизмом, замкнутостью, не “познает” маму, которая ее посещает. Это есть подсознательное вытеснение – ребенок безсвідомо “карает” маму за то, что она ее оставила;

Г) утилитарное отношение к факту госпитализации. Ребенок начинает требовать к себе много внимания, потому что она “больна”, или не желает выписываться из больницы, чтобы идти в школу;

Д) отупілість, которая в большинстве случаев имеет черты проявления проворного регресса: монотонные, стереотипные кивальні движения, сосания пальцев, неартикулярні звуки и другие неадекватные проявления проворной активности, которые не отвечают возраста ребенка.

         Госпитализм чаще развивается у людей преклонных лет, которые находятся в больнице на стационарном лечении длительное время (например в туберкулезной, или психиатрической) и которые потеряли связь с семьями. После выписки из больницы им нет к кому вернуться, или семейные обстоятельства являются неблагоприятными. Длительная госпитализация может привести к социальной дезадаптации, Человек теряет навыки делового общения, резко снижается способность к самообслуживанию. Пролечен больной боится одинокости, потери того минимума контактов, которые есть в больнице (с врачами, медсестрами и другими больными – особенно молодыми).

         Госпитализм является фактором повышения уровня суїцидності. Дезадактовани больные после выписки из больницы нередко делают попытки самоубийства.

         Госпитализм и феномен психической депривації является медико-социальной проблемой. Без решения социального аспекта эту проблему розрішити невозможно. Врач должен психологически подготовить больного к выписке, а также принять все мероприятия по профилактике психической депривації у детей (вместе с психологами и педагогами).

 

           Психология медицинского работника

 

            Основные мотивы выбора профессии медика.

1.     Часть молодежи выбирает медицину в результате сознательной заинтересованности этой профессией на основе предыдущего влеченья к биологическим наукам.

2.     Значительную роль играют профессиональные традиции семьи (семейные династии). Именно эта группа будущих медицинских работников наиболее глубоко и всесторонне осознают всю ответственность и трудности, связанные с выбранной профессией.

3.     Незначительная часть молодых людей выбирает эту профессию потому, что сами перенесли серьезную болезнь, или наблюдали ее в своих близких и пришли к выводу  посвятить свою жизнь помощи больным за призванием. Именно этот контингент наиболее отдан своей профессии.

4.     Часть молодежи выбирает профессию медика потому, что имеет надлежащие предпосылки для учебы (хорошие способности, достаточный уровень интеллекта), но не имеет определенного таланта в другой области (художника, музыканта, архитектора, математических способностей и тому подобное).

5.     Незначительная часть молодежи решает получить медицинское образование для того, чтобы иметь любое профессиональное образование и “занять время” по окончании  общеобразовательной школы. Будут ли они в будущем работать по специальности, эти молодые люди особенно не задумываются. По большей части такие студенты учатся посредственно, природньої потребности в обстоятельном усвоении профессиональных знаний и практических навыков у них нет.

         Выбирая профессию медика, молодой человек должен осознать важность своего выбора и будущие последствия для себя и больных людей, которым она должна будет помогать. Необходимо самокритично оценить мотивы, которые побуждают идти в медицину и свои психологические качества. Если у молодого человека нет внутреннего влеченья к медицинской деятельности, или ее психический состав не отвечает надлежащим потребностям, такому человеку в медицине делать ничего. Она испортит свою жизнь (или его часть – потом придется переквалифицироваться), и, главное, может навредить больным людям и запятнать  медицину, а значит и  других медиков.

                 

 Требования к личности медицинской сестры.

 

1.     Молодой человек, который решил посвятить себя медицине, повинен осознать, что профессия медика возлагает на нее обязанность стать в будущем духовником, учителем и целителем больных и немощных людей, а также их родственников и близких. Медицинская сестра, которая во время выполнения своих профессиональных обязанностей является наиболее близкой к больному и его родственникам, повинна уметь профессионально и деликатно поддерживать надлежащее душевное состояние пациента и его близких. Медицинская сестра должна своими словами, инструкциями, а, главное, своими действиями и личным примером постоянно учить больных и их родственников бороться с болезнями, придерживаться требований режима, проводить в жизнь принципы реабилитации, реадаптації и профилактики. Наконец, медицинская сестра должна стать целителем больных, а не механическим исполнителем назначений врача. Медицинская сестра должна всегда помнить, что лечат не медикаменты и манипуляции, а, именно, медики как личности с помощью медикаментов, манипуляций, оперативных вмешательств и главная роль в лечебном процессе принадлежит именно личности медиков.

2.     Одной из важнейших составляющих личности медицинской сестры есть внутренняя потребность помочь больным, немощным, калекам, а также их родственникам и близким. Без наличия этой внутренней потребности медицинская сестра не станет духовником, учителем  и целителем, а, в лучшем случае станет “человеком в футляре”, ”живым роботом”, который автоматически выполняет назначение и указания врача.

3.     Якисне и осмысленно выполнение своих профессиональных обязанностей медицинской сестрой обязательно предусматривает высокий профессионализм, составными частями которого являются глубокие знания, умения и владение практическими навыками. Во время учебы в училище или на сестринском факультете вуза будущие медицинские сестры получают лишь базовое образование. По получении сестринского образования необходимо совершенствовать свои знания и умение в течение всей своей профессиональной деятельности. Медицина, как наука и практика, постоянно развивается и осложняется, постоянно появляются новые методы диагностики и лечения, а потому медицинская сестра должна идти в ногу со временами и новыми требованиями. Медик, который не заботится о постоянном повышении своего профессионального уровня, обязательно отстает от жизни.

4.     Высокий профессионализм медицинской сестры в обязательном порядке органически включает у себя дисциплинированность и организованность. На медицинскую сестру ложится высокая нагрузка. Необходимо своевременно и качественно выполнить множество назначений врача, уделить больным надлежащее внимание. Именно такие качества личности как дисциплинированность и организованность помогают медицинской сестре справиться со своими обязанностями.

5.     Высокий профессионализм в сочетании с дисциплинированностью и организованностью должны органически совмещаться с душевностью, емпатією, сопереживанием и вежливостью. Надлежащие задатки этих душевных качеств должны быть врожденными, имитация их рано или поздно обязательно окажется. Однако медицинская сестра не должна надеяться лишь на врожденные задатки этих качеств, их необходимо постоянно развивать и совершенствовать. Медицинская сестра должна помнить что между эмоциями, которые возникают к объекту, и действиями относительно этого объекта всегда является взаимосвязь.  Психологи установили, что мы любим того, кому делаем добро и ненавидим того, кому делаем зло. Следовательно душевность,  сопереживание, вежливость и другие добродетели необходимо постоянно развивать и активно ими пользоваться.

6.     Высокий профессионализм “омертвится”, если не будет совмещаться с умением должного делового и, в то же время, душевного общения с больными и их родственниками. Умение вступить в языковое и невербальное общение, выслушать больного, подбодрить его, усилить надежду на благоприємний выход из ситуации является неотъемлемой частью професіограми медицинской сестры. Одна и та же пилюля, которую медицинская сестра подаст с подбадривающей улыбкой подействует значительно лучше, чем когда ее тыкнут больному с “холодным”, или, еще хуже,  презрительным взглядом. Медицинская сестра всегда должна помнить, что теплое, подбадривающее слово действует не меньше, а, нередко, и больше, чем назначены лекарства.

7.     Медицинская сестра является членом медицинского коллектива и работает с больными. Все люди отличаются по характеру, а нервная система больных еще и истощена болезнью. Вот почему во время выполнения профессиональных обязанностей медицинской сестрой и иногда могут возникать конфликты с больными. Умение удачно разрядить обстановку, не допустить и своевременно погасить конфликт является неотъемлемой составляющей професіограми медицинской сестры. При этих обстоятельствах медицинская сестра должна проявить, с одной стороны, деликатность и душевность, а из другой – принципиальность и решительность. В дорогой обстановке медицинская сестра должна продемонстрировать воспитанность, выдержку, уважение к оппоненту и самоуважение. Медицинская сестра не должна излишне реагировать на прихоти и несущественные замечания больного, которые свидетельствуют об астенізацію его нервной системы, но, в то же время, медицинская сестра должна уметь отстоять свое достоинство, помня что она, как медик, является духовником, учителем и целителем, а не бессловесным и бесправным попихачем.

8.     Важной составной частью професіограми медицинской сестры является владение принципами медицинской этики, деонтології, психогігієни и психопрофілактики.

9. Имеет большое значение  доверие больного к медику психологическая сторона взаимоотношений. Квалификация медика является лишь инструментом, применение как, с большим или более малым эффектом, зависит от других сторон личности медика.

10. Для проявления доверия большое значение имеет первое впечатление. Первое впечатление необходимо поддерживать. Здесь  значение имеет не только вербальное общение, а в большей мере невербальное (соответствующая мимика, жестикуляция, тон голоса). Играет свою роль и внешний вид: если больной видит медика  неряшливого, или невиспаного и тому подобное, то вера у медика снижается. Больной подсознательно понимает, что если человек не беспокоится о себе, то она не может беспокоиться и о других.

11. Внутренняя культура, этика и тактичность медика. Например, бывают ситуации когда можно проявить чувство юмора, но без тени иронии и цинизма согласно принципа: “смеяться вместе с больным, но иногда над больным”. Нужно помнить, что есть больные, которые не переносят юмор даже с хорошими намерениями и понимают его как неуважение и унижение .

12. Чувство ответственности. Принимая каждый раз серьезное решение медик должен представить и критически оценить результаты его для здоровья и жизни больной.

13. Гармоничность личности медика. Уравновешенность и самоконтроль. Медик должен воспитывать особенности своей личности

во-первых, наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно (по разговору,  оценке мимики, жестов больным) и, во-вторых, опосредствовано, когда оценку своего поведения он узнает от  коллег (со стороны виднее).

14. Беспокойство о своем хорошем имени. Медицинский работник теряет авторитет, когда создается впечатление, что он является тем, кого называют “плохим, или тяжелым человеком”. Например, пренебрежительное поведение, неуместное ирония, подхалимаж к начальству, невосприятие критики, пустословия, злорадство, игнорирование советов опытных коллег.

 

Иллюзии и деілюзії

 

         Молодые люди часто склонны к иллюзиям и переоценке своих возможностей. Как и большинство людей медики-начинающие, как правило, считают медицину всесильной. Такие люди при встрече с практической медициной переживают деілюзію - разочарование. Современная медицина может успешно лечить лишь острые патологические состояния, а не вылечить всех людей на  всех этапах болезни. Однако, гипертрофия деілюзії является вредной. Медик перестает видеть  больного, а лишь фиксирует “случаи из практики”. Медики с избыточной самооценкой лидеров начинают переживать, что они не могут внести решающую личную заслугу в условиях коллективной работы (бригада реанимационного отделения, этапное лечение інфаркта миокарда и тому подобное). У некоторых молодых медиков при неудачах опускаются руки. Определенная часть привыкает с тем, что они “не боги” и тогда  перестают критически самооцінювати или все возможно они сделали для помощи больному. В части молодых медиков развиваются  повышенные неудовлетворения и нервозность по отношению к больным, а также коллегам и они  вызывают в других антипатию, портят себе и другим жизнь.

                           

Профессиональная психическая деформация

 

         Каждая профессия может содействовать развитию человека и совершенствовать ее личные качества в интересах общества. Но профессия может также и деформировать душевные качества человека.

         Склонность к профессиональной деформации особенно часто наблюдается у определенных профессий, представители которых владеют мало контролируемой и затруднительно ограниченной властью. От решений и воли этих людей зависит  достоинство и существование,  здоровье и даже жизнь других людей, как это бывает у учителей, судей, работников правоохранительных органов, а также у врачей и медицинских работников.

         Медик  владеет определенной властью над больным, следовательно у него также есть высокий риск относительно развития и психической деформации.  Владу надлежит использовать лишь с хорошей целью.

         К каждой специальности нужно адаптироваться. Будущие медики должны адаптироваться к новым необычным условиям, которые другим невмоготу (работа с труппами и трупным материалом, вид крови, тяжелых травм, травматических операций, наблюдения за страданиями и смертью больных, экспериментами на животных и тому подобное). При этом важно не потерять душевные качества. Ведь профессиональная деформация развивается, как правило, постепенно и незаметно именно  на этапе профессиональной адаптации.

         Сначала студенты достаточно эмоционально переживают сталкивается с вышеупомянутыми факторами которые неотделимые от получения медицинского образования.   Потом они привыкают и постепенно развивается эмоциональная гипестезия и даже безразличие. Нельзя проявить неуважение к покойникам и трупному материалу, нельзя проводить эксперименты на животных без глубокой анестезии и ради лишь одного любопытства.

         Проявлением профессиональной деформации является и поведение и выражения медицинских работников, если под воздействием привычки проявляются черствость по отношению к больным в такой степени, что у не медиков создается впечатление бездушности и даже цинизма. Например факт, что врач и медицинская сестра не считают нужным отгородить хоть бы ширмой умирающего больного во многоместной палате. Медицинским сестрам и врачам не мешают большие палаты. В них иногда более легко исправляться с работой, больные сами наблюдают друг за другом и помогают друг другу больше, чем в малых палатах. Но это состояние может травмировать психику  больных. Вондречек афористически описывает: “Страшно находиться в палате, где один ест, второй стонет, третий исправляет дефекацию, а четвертый умирает”. Некоторые больные к этому быстро привыкают. Но выражение Достоевского  о том, что “человек – это существо, которое ко всему привыкает” нельзя бездушно применять в жизни и когда есть наименьшая возможность необходимо устранить психотравмирующую  ситуацию.

         Все, что связано с профессиональной деформацией, имеет психологическое значение. Причиной ее являются не плохие намерения или желания вредить больному. Это не есть садизм, а плохая неосознанная привычка, которая произвелась в течение длительного времени. Она проявляется в своеобразном профессиональном жаргоне. Например, разговор, когда один медик, который идет из работы “передает” своих больных другому: “Что у тебя здесь есть?” “Четыре желудка, три желчных пузыря и один камень в нырцы”.

         Иногда деформация проявляется в виде профессионального увлечения патологией. Например, выражение профессора, “Взгляните, коллеги, какая прекрасная сифилитическая язва!” или рентгенолога “Я уже давно не видел такую замечательную каверну!”.

         Инертность профессиональной деформации в значительной мере содержится в результате исторической традиции профессии медика и его положения в обществе. В прошлом медик был не только целителем,  учителем,  духовником, но также и магом-волшебником и обладателем. Это положение в настоящие времена несколько видоизменилось, но в своей сущности осталось. Ранее людей буквально очаровывали знахари, колдуны-целители, провидцы судьбы. В настоящий момент людей также очаровывают возможности современного прогресса в области медицинской аппаратуры,  технологий,  новых “модных” препаратов, особенно эффектные рекламные сообщения в телепередачах и прессе. Однако, чем меньше зритель или читатель понимает фактическую сторону этого процесса, тем более его потрясає внешняя “магическая” сторона. Магический налет, подсознательное ощущение власти над человеком, которая искала и до  настоящего времени ищет у медиков последней защиты, оставили в психологии медицинских работников пережитки, которые иногда имеют даже кастовый характер. Ведь психологами  установлено, что у большинства людей есть неосознанное влеченье к власти над другими людьми. Такие медики относятся к больным пренебрежительно, а иногда даже не замечают больного, или относятся к нему как к вещам. В поведении и жестах таких медиков видно явное демонстративное отсутствие интереса к больному, особенно как к личности, к человеку.  Иногда он даже игнорирует больного и является грубым по отношению к нему. Некоторые медики желают создать стобі авторитет и делают вид, или подчеркивают что они ужасно заняты: “Вас много, а я один”. Однако нужно отметить, что такой суровый и сверхминный тип поведения иногда может влечь мобилизирующее и даже терапевтическое действие на простых и примитивных больных, которые видят в лице медика почти бога. Такой метод сознательно или подсознательно используют большинство шарлатанов. Но такое поведение медика вызывает в большинства больные сразу и недоверие.

         Вот почему нужно следить за тем, чтобы подсознательная профессиональная психическая деформация, которая бесконтрольно развивается, не стала одним из факторов отрицательного психологического влияния на больных.

 

Основные качества личности медика:

       

морально волевые – сочувствие, доброжелательность, совесть, искренность, оптимизм, честность, самоотверженность, трудолюбство, терпение, вежливость, внимательность, нежность, кротость, мужество, решительность, скромность, принципиальность, чувство собственного достоинства, инициативность, дисциплинированность, требовательность к себе и окружающих; эстетичные – аккуратность, опрятность, влеченье к красоте, непримиримість к отвратительному и “серости” в быту, стремление украшать условия, в которых находится больной; інтелектувально-пізнавальні   - эрудированность, наблюдательность, логичность,  стремление познать сущность явления, систематическое повышение уровня профессиональных знаний и квалификации, умения быть внимательным собеседником, коммуникабельным в общении с пациентами и их родственниками, способность осмысливать полученную информацию с выделением главного и эффективно использовать их в лечебно-профилактическом процессе.

      Эти позитивные качества украшают каждого человека, но в случаях, которые касаются медика, – это профессиональные качества. Да, слесарь или тракторист может проявить нежность и ласку, в основном,  во внеслужебной обстановке, а для медицинской сестры – это неотъемлемые служебные качества.

        

Остановимся на важнейших чертах личности медика.

 

Прежде всего медик должен быть наблюдательным. Люди существенно отличаются между собой относительно направленности наблюдательности. Одни хорошо замечают все, что относится к неживым предметам, другие лучше видят особенности внутреннего мира человека, его душевное состояние, переживание, потребности, надежды, страхи и тому подобное.

      Для профессиональной деятельности медика необходимо развивать в себе оба вида наблюдательности, он должен замечать что происходит в душе человека, понимать ее внутреннее состояние, отгадывать ее мысли.

Принципы медицинской деонтології требуют, чтобы даны  наблюдения за больным были глубоко осмысленными и стали убедительными.

     Таким образом, важным психологическим принципом медицинской деонтології является единство профессиональной наблюдательности, осознания  сущности явления и убеждения в своей правоте.

     Существенным психологическим аспектом медицинской деонтології является эмоциональное “зафарбування” полученной и осмысленной информации сочувствия и сопереживания. Медицинский работник должен чувствовать боль и переживание другого человека как свои собственные. Это поможет понять состояние больное и разделить с ним его переживание, которое является очень важным для больного. Ведь для дорогого человека является очень важным, чтобы ее поняли.

         Важной особенностью медицинской профессии является гуманизм. Он вытекает из самой сущности профессии, потому что нельзя любить профессию медика, не любя человека.

           Одним из главных моральных качеств медика есть милосердие. Больной видит в медицинской сестре помощника врача и предъявляет особенные требования именно к личности медицинской сестры,  ищет в ней прежде всего черты доброты, сочувствия, милосердия. Вот почему был абсолютно правым  известен российский хирург М.Петров, который утверждал, что медицинских сестер нужно выбирать из числа женщин, в душе которых горит огонь бескорыстной любви к своему делу и к людям. Сущность этой профессии – это всегдашнее воплощение милосердия.

        Гуманизм и милосердие базируются на доброте. Медицинская деонтологія требует от медика быть хорошим по отношению к больным, его родственникам и близким. Однако быть хорошим не значит быть “хорошим”. Если медицинская сестра видит, что больной нарушает необходимый порядок или посетители провоцируют больного нарушением режима,  необходимо тактично но решительно запретить подобные действия. Иначе такого рода  “доброта” может привести к ухудшению состояния больного .

       Доброта, гуманизм и милосердие медика должны органически совмещаться с решительностью и принципиальностью, делікатностю и тактовностю. Деликатность и тактичность является проявлением внутренней интеллигентности человека,  который достигается воспитанием. Воспитание  - это не только красивые манеры, это понятие более глубоко. Воспитание прежде всего формирует внутреннюю интеллигентность человека, который включает уважение в людей, умение установить с ними контакты.

Интеллигентность определяется не только уровнем образования, а прежде всего воспитанием. Медицинская сестра при дорогих условиях должна проявлять  самоотверженность и чесніть в работе.

Совесть – это” внутренний судья” поступків человека. Моральный критерий совести тесно связан с пониманием человеком сущности добра и зла, обязанности и другими моральными категориями.

       Значение совести в работе медика является чрезвычайно большим. Как бы хорошо не был поставлен контроль, невозможно проследить за каждым шагом медицинской сестры. Лишь совесть и чувство долга не позволит халатно віднестись к своим обязанностям.

      Скромность и аккуратность должны быть и в стиле поведения и во внешнем виде сестры. Избыточный  “шик” в одежде и косметике непроизвольный вызывает у больных мысль: “Неужели она, такая занятая собой, будет думать и беспокоиться о нас?” Но при виде небрежно одетой, ненарядной сестры также возникает мысль: “Если она и о себе не беспокоится, то как она будет помогать нам?” Соответствующий стиль одежды и поведения создает надлежащий имидж медика,  который должен психотерапевтически действовать на больного и помогать виздоровленню.

         Вежливость и внимание по отношению к больным. Это не только правила этикету. Невежливое, а тем более презрительное или отвратительно отношение к больному, фамильярность, травмирует психику больного, что неблагоприятный происходит на протекании болезни.

        Неотъемлемой частью деятельности медика является оптимизм. Медику придется принимать участие в лечении очень тяжелых больных.  Необходимо всячески убеждать их в благоприємному результате. А для этого необходимо самому быть оптимистом, верить в успех и всевозможными средствами  добиваться его.

        Мужество – это свойство не бояться трудностей в работе, не уклоняться от ответственности. Мужество должно совмещаться с решительностью. Иногда в медицинской практике приходится рисковать. Но судьба риска должна быть адекватной обстоятельствам.  В лечебной работе риск допустим лишь в пределах имеющихся знаний и опыта, нельзя допускать риска за счет здоровья и жизни больные.

         В профессии медицинской сестры важную роль играет психическое здоровье самой медицинской сестры. Сестры с неуравновешенной психикой не могут должным образом переносить все психоэмоциональные нагрузки, связанные с профессией, которая требует развитой способности к приспособлению. При выполнении служебных обязанностей медицинская сестра всегда должна проявлять высокий профессионализм и адекватное тактичное поведение, которое отвечает конкретным обстоятельствам. Лишь та сестра по настоящему разбирается у больных и может быть эффективным целителем, которая сама является здоровой и умеет следить за собственным здоровьем.

         Понятие психосоматических расстройств

 

         Психосоматика это одна из важнейших составных частей медицинской психологии, которая изучает влияние психологических факторов на возникновение называемых психосоматических заболеваний. Этот срок происходит от греческого psyhe – душа и soma – тело и впервые был применен в 1818 г. немецким психиатром С. Хейнротом.

         Существует несколько теорий, которые объясняют происхождение психосоматических заболеваний, которые в основном группируются вокруг двух подходов. Согласно одного подхода. Психосоматические заболевания являются результатом эмоционального стресса. Другая группа теорий связывает возникновение психосоматических заболеваний с внутренним конфликтом разнонаправленных мотивов индивида – это есть следствие внутреннего конфликта человека самого с собой.

         Еще врачи древней Индии убедились, что негативные эмоции – это первые ступени к началу большинства болезней. Древнегрецки ученые рассматривали человека как единственное целое и большое значение при лечении больного уделяли характеру и темпераменту человека. Гиппократ особенно подчеркивал важность изучения особенности психологию больную: ”Более важное знать, какой человек болен, чем знать на что она больна”.

 

         Развитию соматической патологии предшествуют колебания в вісцеровегетативних связках с проекцией на центральную нервную систему («темные ощущения» по определению И.М.Сеченова), которые оказываются в измененном самочувствии, физическом дискомфорте, чувстве непонятного волнения, обеспокоенности состоянием здоровья близких.

         И. Витенко подчеркивает, что реакция со стороны психической сферы уже сама по себе является важным информативным признаком, первых проявлений заболевания, на какое большинство людей не реагирует, а неуверенное самочувствие, которое возникло, объясняют для себя, как следствие усталости, переохлаждения, плохого питания, жизненного несогласия. И только при клиническом выявлении соматического заболевания развиваются явные признаки заболевания: нарушается сон,  сужается круг интересов, истощается внимание, память, снижается скорость и качество мислительних операций, наблюдается повышенная эмоциональная лабильность, плаксивость, впечатлительность, снижен фон настроения.

         Проявления психоэмоциональных отклонений зависят от ряда основных факторов: 1) острого, или медленного начала соматического заболевания; 2) локализации соматической патологии (заболевание сердца, легких, желудка); 3) возраста больного; 4) физического и психического здоровья в канун заболевания;  5) особенностей личности больного (уровня интеллектуального развития, воспитания, нравственности, особенностей воли, темперамента и характера); 6) от уровня медицинской грамотности; 7) от своевременной и квалифицированной медицинской помощи; 8) от длительности заболевания; 9) от степени гарантированной социальной защиты; 10) от взаимоотношений в семье и на работе; 11) от последствий болезни (полное выздоровление, снижение работоспособности, инвалидизация и тому подобное).

         Закономерным является развитие астеничного состояния (истощение нервно-психических функций) в большинства больные.

         Соматопсихични процессы – это вторичные расстройства, прежде всего эмоциональные, что усиливаются осознанием болезни и ее последствий. Отправной точкой этих явлений являются патологические соматические процессы. Их следствием является отклонение и нарушение психических процессов. При оценке психической реактивности проявляется относительность отличий между нормой и патологией. Например, обычное острое респираторное заболевание с повышенной температурой в большинстве людей вызывает чувство усталости, головной боли, повышенной раздраженности, затруднения концентрации внимания, ухудшения настроения, сужения круга интересов, наводит на мрачные и депрессивные мысли и только в виде исключения, чаще у детей, может вызывать припіднятий и беззаботное настроение. Хоть это и есть соматопсихічні проявления, но медики не считают их расстройствами, потому что они являются распространенными, обычными, типичными и “нормальными”. Эти проявления обращают на себя внимание в тех случаях, когда причина их не выясненная и они наблюдаются в течение длительного времени.

 

         Психосоматические  взаимоотношения

 

         Психосоматические процессы. Его исходным пунктом является соответствующее психическое состояние или изменение психических состояний, которые вызывают физиологичную реакцию организма. Наиболее выраженной эта реакция бывает при эмоциональных отклонениях и аффектах, например при радости. гНіві, старху.

         В обычном разговорном языке это встречается в ряде выражений: “это схватывает за сердце”, “это раздирает сердце”, “упал камень из сердца”, “сжалось сердце”, “что у тебя на сердце?”, “у него нет сердца”, “от этого болит сердце”, “у него разрывается сердце”, “хорошо, мягкое, широкое сердце”, “Почернел от горя”, “Посинел от злобы”, “Побледнел от ужаса”, “Побагровив от гнева”, “Покраснел от стыда”, “Вспыхнул от радости”, “Затаил дыхание”, “Хватал воздух ртом”, “У него потекла слюна”, “Этого он не мог проглотить”, “От этого переворачивался у него желудок”, “Это лежит у меня камнем в желудке”, “Его нудили от этого”, “Беспомощно засипел”, “От ужаса волос  встало дыбом”, “Она дрожала от страха”, “Он оцепенел от ужаса”, “Человек без позвоночника”, “Он облился холодным потом”.

         Соматовегетативни реакции на психические эмоциональные процессы подтверждаются результатами экспериментов. Если человека в чем-то обвинить, то при эмоции возмущения гнева отмечается ускорение пульса, повышения кровяного давления, увеличения объема циркулирующей крови. Артериальное давление повышается у здоровых людей во время дискуссии об их эмоциональных проблемах. Когда в стоматологическом кабинете применяли психотравмирующие ситуации (показ шприца, щипцов для удаления зубов, ситуацию подготовки к манипуляции), изменялась частота пульса и у детей, и у взрослых, и у стоматологов У студентов во время экзаменов повышается уровень холестерина. Вид лимона вызывает слюнотечение, причем повышено выделение слюны можно вызывать не только показом, но и путем описания лимона. Таким образом, психосоматический процесс может вызываться действием и на первую и на друге сигнальные системы.

         Физиологичные реакции психических процессов могут происходить в разных системах организма.

1.1.Сердечно-сосудистые изменения: ускорение сердцебиения, изменение кровяного давления (по большей части повышение), сужения или расширения сосудов, видимым результатом чего есть бледность или покраснение кожи.

1.2. Изменения дыхания: задержка, замедление или почащання дыхание, изменение глубины его.

1.3. Реакции органов пищеварения еды: усилена моторика желудка, склонность к блевоте, повышена перистальтика кишківника со склонностью к проносу или замедлению моторики с притеснением желудочно-кишечной активности из закрепами. Повышена секреция слюны или, напротив, снижение выделения слюны с ощущением сухости в роте. Желудок является одним из наиболее чувствительных органов и реагирует почти на все эмоции. Одним из постулатов китайской медицины есть тезис о том, что “болезнь входит через рот”.

1.4. Сексуальные реакции. При сильном сексуальном тонусе проявления полового возбуждения могут развиться без реального сексуального раздражителя достаточно одной лишь воображения.

1.5. Мускульные реакции непроизвольного характера, например дрожь или изменение мускульного тонуса. Известна связь между психической энергией и мышцами языка, а также жевательными мышцами. Чем больше выражено внутреннее напряжение и интенсивность переживаний, тем более развитые упомянутые мышцы (этому отвечает общеизвестное представление о “американском подбородке” у энергичных, волевых и предприимчивых американцев). Нерешительность и осознание собственной слабости приводит к исчезновению альвеолярных выступлений и миграции зубов.

1.6. Потливость (особенно долоней) является общеизвестной реакцией при эмоциональных отклонениях.

         Соматопсихични процессы. Их исходным пунктом является соответствующее состояние организма, который вызывает психическую реакцию. Примером может служить ощущение голода, который приводит к неудовлетворению, напряжению, усталости, или повышению физической активности, направленной на ликвидацию этого состояния. В предыдущем разделе уже рассматривалось влияние заболеваний внутренних органов на смену психической деятельности человека.

         Разделения психосоматические и соматопсихічних процессов бесспорно является кое-что искусственным. Оба этих процесса проходят взаимоувязано, очень часто в форму зворотнього связи. Например – чувство  голода вызывает деятельность, результатом которой является насыщение и возобновление внутреннего физиологичного равновесия, – язык идет о негативном (подавлюючий) обратной связь. Однако, когда процесс проходит уже на пределе с патологией, или именно в области патологии, например, ощущения страха вызывает тахикардию, которая в свою очередь наводит на мысль о поражении сердца и способствует увеличение страха и последующему усилению неприятных ощущений в области сердца, то речь идет о позитивном усиливающем связь.

         Характер психосоматической реактивности в значительной мере является индивидуально обусловленным. Определены лица при эмоциональной нагрузке реагируют чаще сердечно-сосудистыми явлениями в виде тахикардии, ощущение сжатия в участке сердца и тому подобное, другие – реакциями пищеварительного тракта, потливостью, или мускульными реакцыями. Эта ындивыдуальна реактивнысть не э обязательно неизменной и постоянной во всех ситуациях и во все периоды жизни. Люди, которые реагировали в детском периоде в виде проноса, могут во взрослом возрасте при тех же психических стрессах давать сердечно-сосудистые реакции. Вопросы индивидуального характера реакций до сих пор полностью не выяснены.

         Механизм развития психосоматических расстройств

         Психосоматози (психически обусловлены соматические нарушения) являют собой физические заболевания или нарушения, в патогенезе которых важную роль играют психические факторы (особенности характера и темперамента, особенности нейрофизиологических процессов, особенности відреагування на конфликты, напряженность, неудовлетворение, душевные страдания и тому подобное). В общем считают, что механизм возникновения психосоматозів следующий: психический стрессовый фактор вызывает аффектное напряжение. Аффект рассматривается как мост между психической и соматической областями. При сдерживании аффекта, когда проворные и вегетативные проявления полностью или частично блокированы, активируется нейроендокринна система и проходят изменения в сосудах и внутренних органах. Сначала эти изменения носят функциональный характер, однако, при большей длительности и частом их повторении могут стать органическими и незворотніми.

                  

Доказательства теории психосоматических заболеваний

 

Ланг привел бесспорный факт увеличения количества больные гипертонией в период блокады Ленинграда немецкими фашистами во время второй мировой войны.

         Горват (Чехословакия) нашел гипертонию в 11% телефонисток. В зоопарке м. Сухуми наблюдали развитие гипертонической болезни у мартышки-самца, от которого отсадили самку, которая раньше жила с ним, в клетку к другому самцу и она жила с другим партнером у него на виду.

         В других экспериментах с так называемой “ответственной” мартышкой, которые напоминали производственные ситуации, установлено следующее. Две мартышек в двух отдельных клетках, которые стояли рядом, раздражали достаточно сильными электрическими  разрядами. Причем одна из мартышек была “ответственной”, она должна была возможность отключить ток так, чтобы ни она, ни соседняя не получали бы разряды. Мартышки-соседки такой возможности не имели. И оказалось, что в “ответственных” мартышки в результате эксперимента возникли язвы на слизевой желудку и 12-ти павшей кишки, а их соседи оставались здоровыми. Казалось бы, что все должно быть наоборот, ведь у экспериментальной мартышки была возможность научиться выключать ток и спастись, а у ее соседки такой возможности не было, она была в безвыходном положении. Следовательно процесс активной учебы и выработки ощущения ответственности за других может вызывать перенапряжение нервно-психических процессов, которое приводит к органической патологии.

         Г.Селье, автор теории стресса, характеризует диалектику стресса следующими словами: “Цель фактически не в том, чтобы избегать стресса. Стресс является составной частью самой жизни. Это есть естественной побочный продукт дорогой нашей деятельности, избегать стресса было бы так же неверно, как отказываться от еды, от физических движений или же от любви. Для того, чтобы наиболее полно проявить себя. Необходимо сначала определить свой оптимальный стрессовый уровень и в соответствии с ним использовать свою адаптационную енергі. в той мере и в том направлении, которое наилучшим образом отвечает прирожденному устраиванию мысли и тела. Исследования стресса показали, что полный отдых не обнаруживает хорошего действия на организм и отдельные органы. Стресс в умеренных дозах является необходимым для жизни. Кроме того, вынужденная бездеятельность может вызывать больше стресса, чем нормальную деятельность.

         Вредные сихічні факторы встречаются практически всегда в социально психологической области современной цивилизации. Отсюда название “болезни цивилизации”, значительная часть которых относится к психосоматозів.

         Следовательно, деятельность органов и систем непосредственно связана с деятельностью психики человека. Тело и душа – это единственное целое. Поэтому патологический процесс, вызывая изменение функционирования внутренних органов, обязательно приводит к изменению  психической деятельности и наоборот.

         Медицинский работник всегда должен помнить, что лечить нужно не болезнь, а больного. 

Психосоматические заболевания

 

В связи с тем, что в учебной и справочной литературе, доступной студентам медикам и медицинским сестрам, практически отсутствует информация, посвященная психосоматическим расстройствам, которые согласно МКХ-10 вмещены в рубрику “Соматизовани расстройства”, авторы учебника считают осветить этот вопрос более глубоко чем другие. Современная медицинская сестра не может считаться грамотным специалистом и надежным помощником врача, если не усвоит необходимый объем знаний из раздела психосоматики, которая находится на стыке психиатрии и общесоматической медицины.

Грамотная медицинская сестра вооружена современными знаниями относительно соматизованих расстройств оказывает большую помощь врачу в заподазривании и верификации диагноза  “Психосоматические расстройства”. При наличии скрытой депрессии дежурные медсестры обращают внимание врача на циркадність усиление болей, ухудшения общего состояния больного и изменения поздравительного тонуса его. У этой группы больных боли усиливаются, а общее состояние ухудшается по большей части во второй половине ночи и утреннее время. Особенно показательным является циркадність изменений поздравительного тонуса. После неполноценного ночного сна больной утром не имеет ощущения, что он отдохнул, чувствует себя разбитым, ему трудно подняться из кровати даже, чтобы умыться и почистить зубы, аппетит у него отсутствует, его ничего не интересует. Под вечер поздравительный тонус больного кое-что, а временами и значительно улучшается. Появляется аппетит и интерес к событиям вокруг него. Он живее вступает в контакт с другими больными, дежурным медперсоналом, посетителями, начинает что-то читать, слушает радио или смотрит телепередачи. Периодические приступы боли существенно не влияют на достаточно удовлетворительный жизненный тонус в вечернее время.

Для органных и системных неврозов характерным является наличие стойкого ипохондрического фона, отсутствие четко определенного циркадного ритма изменения поздравительного тонуса, выражены симптомы  вегетативной дизфункції во время ухудшения состояния, которое имеет тесную связь с действием психотравмирующей ситуации.

Медицинская сестра обеспечивает надлежащий лечебно охранительный режим этой специфической группе больных, убеждает больного проявить назойливость в длительном лечении, не менять опытного лечащего врача. Прямая и опосредствована психотерапия, которую грамотно и адекватно обстоятельствам проводит медицинская сестра создает благоприємний фон для успешного лечения соматизованих расстройств.

В настоящее время снижения уровня жизни, психической перегрузки и постоянных стрессов все чаще развиваются так называемые психосоматические заболевания. Это болезни с разнообразной клинической картиной, которые имитируют разные соматоневрологiчнi заболевания. Они предопределены маскируемой депрессией или неврозом какого-то органа или системы. В течение определенного периода (месяцы, а часто и годы) эти болезненные состояния  носят функциональный характер, при  своевременном диагностировании успешно лечатся. Однако в случаях, когда диагноз был поставлен неправильно, спустя некоторое время функциональные нарушения  переходят в органические изменения,  или интенсивная терапия хiмiофармацевтичними препаратами вызывает развитие так называемой "медикаментозной болезни". Установлено, что не менее 30-50% больных, которые обращаются с соматоневрологiчними жалобами в поликлиники и стационары  является практически здоровыми людьми, которые нуждаются лишь в адекватной коррекции  эмоционального состояния. Кроме этого, по меньшей мере в 25% с действительно соматическими болезнями значительную роль в клинической картине играют невротичные расстройства.

     В возникновении психосоматических расстройств значительную роль играет действие 5-х факторов: 1) фрустрацiйної и эмоциональной напряженности; 2) энергетического потенциала и антистрессовой стойкости; 3) контролю над социальным поведением; 4) развитие эндогенной скрытой депрессии; 5) развитие органных или системных неврозов.

     Дифференциально диагностические критерии, которые позволяют заподозрить наличие психосоматического заболевания:

     1) атиповiсть клинических проявлений;

     2) несоответствие клинических проявлений с результатами объективного параклiнiчного обследования;

     3)неефективнiсть лечение у специалистов соматоневрологiчного  профиля.

    

Маскируемая депрессия - это эндогенное депрессивное состояние, при котором  на  первый план в клинической картине заболевания выступает масса разнообразных соматических жалоб,  а собственно, психические аффектные ее проявления стерты, нередко выступают за их фасадом (синонимы "соматизованi расстройства", "депрессия без депрессии», "скрыта депрессия", "латентная депрессия", "вегетативная депрессия", "соматическая циклотимiя").

     Считается, что около 15-25% больных, которые обращаются и  лечатся в лiкарiв-iнтернiстiв, в действительности болеют маскируемой депрессией. Известно, что маскируемая депрессия является состоянием, которое может предопределять высокий суїцидний риск.

     Многочисленные соматовегетативнi  нарушения сводятся к следующим  вариантам маскируемой депрессии:

     1.Алгiчно-сенестопатичний:

     а) кардiалгiчний (боли в области сердца);

     б) цефалгiчний (головная боль);

     в) абдоминальный (боли в разных областях живота).

     2. Агрипiчний (стойкая бессонница).

     3. Диэнцефальный: а) вегетативно-вiсцеральний (периодическая тахикардия, потливость, чувство жара, недостатка воздуха, усилена перистальтика желудка и кишечника, псевдопозывы на дефекацию); бы) псевдоастматический (приступоподiбно возникают нарушение частоты,  ритма и глубины дыхания с субъективным ощущением удушья), в) вазомоторно-аллергический (периодически, чаще осенью или весной возникает чувство закладки носовых ходов из затрудненням носового дыхания, чувства тяжести, или онемения в участках гайморовых пазух)

     4. Обсесивний.

     5. Наркоманiчний (проявляется псевдозапоями).

     6. Нарушение сексуальной сферы.

  

Критерии дифференциальной диагностики скрытой депрессии:

1.Наличие субдепрессивных состояний с ухудшением самочувствия и поздравительного тонуса на исходе ночи и утром и улучшения субъективного состояния вечером.

2. Наличие разнообразных соматовегетативних полиморфных жалоб, не какие вкладуються в рамки определенной конкретной болезни.Характерной является стойкость, длительность и топографическая атиповість болел и неприятных ощущений.

3. Наличие расстройств поздравительных функций (нарушение сна, аппетита, похудання, половые нарушения, менструальные расстройства)

4. Особенности протекания заболевания: периодичность и волнообразность соматовегетативних и психических расстройств, спонтанность их возникновения и зникненн, склонность к сезонности (осенне-весенняя) проявлений приступов заболевания.

5. Отсутствие эффекта от соматической терапии и наличие эффекта от применения антидепрессантов.

6. Позитивная аміназино-еозинофільна проба. У больного утром определяют количество эозинофилов в периферической крови натощак, а затем через 30 хв после внутрішньом’язевої инъекции 1 мм 2,5% раствора аміназину. Увеличение общего количества еонизофілів более чем на 30% с большой степенью достоверности свидетельствует о наличии МД.

7. Стандартизирован тест ММРИ. Повышение шкалы депрессии указывает на скрытую депрессию, а всех или в большинстве “эмоциональных” шкал (истерии, маниакальной, депрессивной, ипохондрии и в определенной мере психопатизації и социальной інтроверсії на невротичные изменения личности.

 

Основные клинические формы маскируемой депрессии

 

Кардiалгiчний синдром. Главные жалобы  на боли и неприятные ощущения разного характера в области сердца. Больные чувствуют боли жмущего, ноющего, шим’ячого или сверблячого характеру  ощущения спазмов, пульсации, курения, тиснения в "передсерцевій" участке, сильные сердцебиение, перебои. Чатiше боли длятся достаточно долго от недели до нескольких месяцев и носят тупой характер. Значительно реже острые, колючие, жгучие боли носят приступоподiбний характер, который напоминает стенокардию. Боль, которая возникает в области сердца, может распространяться на всю грудную клетку, отдает в шею, лопатку, живот и председателя. Возникновение болей не связано с физической нагрузкой, они возникают после эмоционального напряжения, а чаще спонтанно, как правило, перед рассветом, или в утреннее время. Своеобразный сенестопатичний характер и длительность болей, суточные колебания iнтенсивнотi болевого синдрома (наибольшая выраженность утром и улучшение состояния вечером), отсутствие характерных изменений на ЭКГ, неефективнiсть судиннорозширюючих препаратов, а также позитивная реакция на антидепрессанты и исчезновения симптоматики в процессе лечения ими свидетельствуют о том, что причиной кардiоалгiчного синдрома является именно скрытая депрессия.

     Цефалгiчний синдром. Оновна жалоба больных на тяжелых, иногда нестерпимая головная боль. Нередко головная боль имеет сенестопатичне расцветку. Больные чувствуют курение, распирание, горение, тяжесть, пульсацию, сжатие, онемение. Достаточно часто боль имеет мигрирующий характер (то в лобно-висковій, то в затылочной, то в теменном участке).

     Локализация главной боли не отвечает топографическим зонам iнервацiї черепа и сосудистым бассейнам. Как правило, она возникает ночью, после раннего пробуждения, достигает наибольшей интенсивности  перед рассветом и утром, постепенно уменьшается к середине дня и почти полностью исчезает или значительно зменшуєтья до вечера. Периодически, на фоне диффузной, тупой головной боли отмечаются кратковременные приступы интенсивной, пульсирующей боли. Аналгетики и спазмолитики не снимают боль, а лишь снижают их интенсивность. Характер протекания и проявлений головных болей, периодичность (иногда сезонность), суточная динамика, отсутствие или незначительная выраженность неврологической симптоматики, наличие стертых депрессивных нарушений, которые оказываются с помощью теста Кiльцгольца. но эффект от примiнення антидепрессантов позволяют отнести этот тип головных болей к проявлениям  маскируемой  депрессии.

     Абдоминальный синдром. Имеют место боли, спазмы парестезии в эпигастральном участке по поступь кишечника, в участке печенки, ощущения тяжести, нажима, переповнення, распирание, вибрации желудка, вздутия кишкiвника, тошнота, вынужденная отрыжка. Боли найчастiше носят затяжной, постоянный, ноющий, распирающий, тупой характер, однако  периодически на этом фоне отмечаются кратковременные, сильные, мигрирующие,  "молниеносные" боли. Боли, как правило, зависят от поры суток (наибольшая интенсивность ночью и утром) и не зависят от характера еды.

     Как правило, наблюдается снижение аппетита, веса, дискiнетичнi расстройства и запоры, реже пронос, чувства вздутия, переповнення кишкiвника).

     Спонтанность возникновения, периодичность и сезонность проявлений, характер болей, которые не укладываются в симптоматику какого-то конкретного заболевания желудочно-кишечного тракта, суточная динамика, отсутствие или незначительная выраженность органической патологии, отсутствие эффекта от соматической терапии и улучшения состояния от лечения антидепрессантами, свидетельствуют о наличии  маскируемой депрессии.

     Агрипiчний вариант проявляется выраженными расстройствами сна. Больные  обычно легко засыпают, но через 3-5 часов внезапно просыпаются как от  "внутреннего толчка". Следовательно до утра больные не могут заснуть, или через 2-3 часа  впадают в дремотное состояние. Утром больные поднимаются с ощущением общей разбитости, сонливости, несвiжостi, с ощущением тяжести в голове. Работоспособность снижена. Отмечается повышенная раздражимость. Особенно плохое самочувствие в первой половине дня. К середине  дня общее состояние улучшается, появляется аппетит, возобновляется работоспособность.

     Спонтанность возникновения, периодичность проявлений, ранние пробуждения, суточное самочувствие, отсутствие эффекта от снотворных и улучшение общего состояния та нормализация сна от терапии антидепрессантами свидетельствуют о том, что причиной расстройств сна является МД.

     Дiенцефальний синдром является  наиболее сложным по своей структуре.  Выделяют вегетативно вiсцеральний, вазомоторный, вазомоторно-аллергический и псевдоастматический типы нарушений.

     Начало приступа носит внезапный характер,  чаще в ночное или утреннее время. Приступ заканчивается литически с развитием ощущения слабости, иногда сонливости. Почащеного, массивного сечопуску после приступа обычно  не наблюдается. Длительность приступа колеблется от 0,5 до 20 часов.

Дифференциально диагностические критерии. Массивность соматических жалоб, которые не укладываются в рамки какой-то определенной болезни, отсутствие, или незначительная выраженность органических изменений, периодичность проявлений сомато-вегетативных нарушений,  их сезонность, суточные  колебания болевого синдрома и, главное, поздравительного тонуса, самочувствия, а также позитивная реакция на антидепрессанты дают основания заподозрить, что соматический "фасад" не является чем-то сопутствующим, а является проявлением маскируемой депрессии.

     Согласно диагностическим критериям из DSM-III-R при дорогой непсихотичнiй форме депрессии в т.ч. и маскируемой встречаются не менее двух из  приведенных шести признаков:

     1. Плохой апетип

     2. Бессонница или сонливость

     3. Скидка активности или утомляемости

     4. Занижена самооценка

     5. Усложнена концентрация внимания, или трудности в принятии решений

     6. Чувство безнадежности.

     Биологические пробы. Амiназиново-еозинофiльна проба. У больного утром определяют количество эозинофилов в периферической крови натощак, а затем через  30 хв. после внутрiшньом’язевої инъекции 1 мл 2,5% раствора аміназину. Увеличение общего количества эозинофилов  более чем на  30% с большой степенью достоверности, свидетельствует о наличии маскируемой депрессии.

Соматоформни вегетативные дизфункцiї (органные и системные неврозы). Функциональные псевдосоматичнi нарушения в рамках системного невроза имеют такие проявления. 1. Синдром психоневрологических расстройств: 1) психогенная гиперестезия; 2) психогенная боль председателя; 3) психогенные  невралгии; 4) псевдокорiнцевий синдром; 5) синдром "неспокійних ног"; 6) психогенные дискинезии; 7) гипоталамический синдром.

2. Функциональные расстройства деятельности сердца: 1) психогенные кардиалгии; 2) психогенные расстройства сердечного ритма; 3) кардиофобия; 4) синдром псевдокоронарной недостаточности.

3. Сосудистая дистония: 1) артериальная гипотензия; 2) артериальная гипертензия.

4. Психогенный псевдоревматизм: 1) кiстковом’язовi алгiї;  2) вегетативные нарушения; 3) синдром западiння створок митрального клапану.

5. Психогенное удушье.

6. Психогенный абдоминальный синдром: 1) расстройства аппетита; 2) психогенная тошнота и блевота; 3) функциональные запоры и пронос; 4) абдоминальные алгiї.

7. Психогенные урологические расстройства: 1) психогенная дизурия; 2) психогенная цисталгия.

8. Психогенные сексуальные расстройства: 1) импотенция; 2) фригидность; 3) преждевременная ейякуляцiя.

9. Психогенные реакции кожи (нейродерматит).

10. Термоневроз.

     Считается, что соматовегетативнi маски  невротичного  генеза  развиваются у людей склонных - неврозов или невротичного типа відреагування. В этой связи вищеперечисленi синдромы найчастiше возникают у людей, которые склонны к кратковременным или более длительным невротичным реакциям.

     Согласно диагностических критериев из DSM-III-R наличие 4 и больше из 13 нищеперелiчених признаков, которые возникают и протекают приступоподiбно в виде своеобразных "атак" с большой судьбой достоверности указывает на склонность к тривожно-фобiчного невротичного типа відреагування:

     1. Затруднено дыхание (дизпноє) или ощущение духоты.

     2. Головокружение, ощущение шаткости или обморока.

     3. Тахикардия или и усилено сердцебиение.

     4. Дрожание.

     5. Потливость.

     6. Одышка.

     7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт.

     8. Дереализация и деперсонализация.

     9. Затерпiлiсть или парестезия.

     10. Покраснение (прилил жару) или озноб.

     11. Боль или дискомфорт в груди.

     12. Страх смерти.

     13. Страх обезуметь или потерять контроль над собой.

     У других людей после перенесенной психотравми в течение месяца и дольше наблюдаются некоторые из следующих симптомов:

     1). Психотравмирующее событие снова и снова переживается принаймi в одном из перечисленных вариантов:

     1. Повторяются навязчивые болезненные воспоминания о психотравмирующей ситуацию.

     2. Повторяются тяжелые сны, связанные с этим событием.

     3. Выражено психическое напряжение при возникновении ситуаций, которые вызывают какую-то психологическую ассоциацию с перенесенной психотравмою.

     4. Упрямое избежание раздражителей сознательно или подсознательно связанные с перенесенной психотравмою:

     1. Усилия направлены на избежание мыслей и чувств, связанных из  психотравмою.

     2. Усилия, направленные на избежание действий или ситуаций, которые напоминают о перенесенной психотравму.

     3. Неспособность вспомнить важные аспекты психотравми (психогенная амнезия).

     3). Снижение эмоционально энергетического потенциала после перенесенной психотравми:

     1. Выражено снижение интереса к важным и естественной сфер деятельности.

     2. Чувство отчужденности, оторванности от окружающих.

     3. Обеднение аффектов (например, неспособность к чувству любви).

     4. Чувство бесперспективности, отсутствие планов, связанных с карьерой, бракосочетанием, детьми или более длинной жизнью.

     4). Стойкие симптомы повышенной возбудимости, раздражительности, которые не наблюдались к психотравми и оказываются по меньшей мере двумя из нижеприведенных симптомов:

     1. Трудности, повязанi из засинанням и сном.

     2. Раздражительность или вспышки гнева.

     3. Трудности с концентрацией внимания.

     4. Подозрительность.

     5. Пугливость.

     6. Вегетативные реакции на события, которые каким-то образом напоминают или символизируют перенесенную психотравму.

     Обследование в этом плане в значительной степени помогает установить преморбидные особенности пациента.

     Как правило, у людей склонных к невротичному типу відреагування имеет место малейшее 6 из 18 нижеприведенных симптомов тревожного синдромокомплексу:

     А. Рухове возбуждение:

     1. Дрожание, посмикування или ощущение внутреннего дрожания.

     2. Мускульное напряжение или миалгии.

     3. Невозможность расслабиться.

     4. Быстрая утомляемость.

     Б. Вегетативна гiперактивнiсть:

     5. Ускорено дыхание или ощущение духоты.

     6. Усилено сердцебиение или тахикардия.

     7. Потливость или холодные на ощупь руки.

     8. Сухость в роте.

     9. Запоморочення или нега.

     10. Тошнота, дiарез или другие абдоминальные расстройства.

     11. Покраснение (прилил жару к лицу) или озноб.

     12. Более частое мочеотделение.

     13. Затруднено глотание, или ощущение "кому в горле".

      14.В. Напряжено предчувствие ожидания:

     15. Ощущение возбужденности или пребывание "на вистре лезвия".

     16. Пугливость.

     17. Невозможность сосредоточиться, "пустота в голове" через тревогу.

     18. Трудности связаны из засинанням и сном.

     19. Повышена раздражительность.

Вопрос дифференциальной диагностики. Лишь на основе клинического обследования трудно, а чаще и невозможно отдифференцировать разнообразные соматовегетативнi проявления, вызванные маскируемой депрессией от этих же симптомов, предопределенных органным или системным неврозом. Во-первых, практически всегда в структуре дорогого невроза или  неврозоподiбного синдрома более или менее выражены элементы депрессии, а, во-вторых, у человека зi склонностью к невротичному типу відреагування может развиться именно  скрытая депрессия. В этой связи в дифференциальной диагностике кроме установления преморбiду большое значение имеют параклiнiчнi методы обследования:

     1. Стандартизирован тест Ммрi. Повышение шкалы депрессии указывает  на  скрытую депрессию, а всех или в большинстве  "эмоциональных" шкал (истерии, маниакальной, депрессивной, ипохондрии и в определенной мере психопатизацiї и социальной iнтроверсiї на невротичные изменения личности).

     2. Невротичный генез сомато-вегетативных проявлений может  подтвердить  шкала невротизацiї прицельного теста "Невротизацiя-психопатизацiя" (модификация Ласко н.Б. и др.).

     3. Отсутствие значительных изменений  (менее 30%) количества эозинофилов при  проведении еозинофiльно-аміназинової пробы.

     4. Значительно меньшая эффективность лечения антидепрессантами по сравнению с маскируемой депрессией.

Лечение маскируемой депрессии. Первые три дня назначают утром амітріптілін или меліпрамін по  6 мг  № 4 табл. А на ночь 5 мг седуксену (реланіуму) или 0,5 мг феназепаму.

       С 4 по 15 день дозы постепенно увеличивают до 50-100 мг антидепрессантов (утром и в обед), а транквилизаторы (седуксен или реланіум до 10 мг или  феназепама до 1,5 мг ) на ночь. Следует помнить, что  меліпрамін может усиливать тревогу и заострить сомато-вегетативные проявления МД. В таком случае лучше примінити амітриптілін, а при его отсутствии меліпрамін давать в ранке в комбинации с транквилизаторами.

        При адекватно подобранной терапии состояние больное через 3-4 недели улучшается.

        На заключительном этапе лечения постепенно уменьшают дозу антидепресанта по 1/2 таблетки и транквилизатора по   таблетки каждых 7 дней. Резкое склонение психотропных средств недопустимое, потому что это, как правило, приводит к заострению проявлений маскируемой депрессии.

       Большое значение играет рациональная психотерапия, в процессе которой больному нужно доступно но аргументированно объяснить сущность его болезненного состояния и необходимость пройти именно курс назначенной психофармакотераії.

       Главное место в лечении органных и системных неврозов принадлежит психотерапии и терпению, как сбоку больного, так и врача. Если врач удостоверился в правильности посталеного диагноза он прежде всего должен убедить в этом больного, его родственников и близких. Нужно доступно но авторитетно объяснить сущность и обратную болезненных явлений. какие переживает больной из позиций Е.К.Краснушкина “Внутренний язык это функции органов”  и общепринятых взглядов неврозологів на органный или системный невроз, как одна из обычных форм психологического відреагування, по своему невзирая на принципиальную однозначность информации, которую они выдают больному. Лечение у разных специалистов, или даже врачей одного профиля, может в данной ситуации вызывать развитие своеобразных ятрогенных состояний, что противореччит основному правилу медицины “Не навреди”.

         Для того, чтобы больной  лечился у одного врача нужно   постоянно поддерживать  у больного его авторитет. Нужно помнить, что лечение психосоматических болезней является длительным процессом, а особенно невротичных состояний. А большинство больных природньо желают вылечиться как можно быстрее. Лишь незначительная часть пациентов с определенной рентной целью сознательно или подсознательно “употребляются” в роль постоянно больного, потому что их устраивает быть именно больным. В этом случае необходима коррекция личности, которую проводит грамотный психотерапевт и психокорегуючий влияние медицинской сестры.

       Достаточно эффективным в лечении невротичных состояний является примінення психотерапевтических методов, направленных на личность и решение проблем конфликта подсознательного пациента (психодрами Мореный, гештальттерапія, аналитические направления психокорекції, которые включают классический психоанализ З.Фройда, групповой психоанализ, интерпретативный анализ Перлза, нейролінгвіністичне программирование (НЛР).

        Медикаментозная терапия органных неврозов в принципе подобна лечению скрытой депрессии. Дорогой невроз имеет более или менее выражен депрессивный или ипохондрический фон. Считается, что именно, презерлива для багаьтьох врачей, ипохондрия является центром, где фокусируются психосоматические расстройства. Но при грамотном лечении органных неврозов - помнить некоторые особенности:

1. В отличие от лечения маскируемой депрессии, больным с органными неврозами назначают меньше антидепрессантов, но больше транквилизаторов и седативних средств;

2. Определенной части больных с выраженными невротичными проявлениями при неэффективности медикаментозной терапии дозы препаратов нужно не увеличивать, а наоборот, уменьшать; Особенно это касается лиц со слабым типом нервной системы (“меланхоликов”);

3. Если психосоматические болезни сопровождаются вегетативными “расстройствами”, их нужно обязательно ликвидировать, потому что никакая психотерапия или транквилизатор сам по себе не успокоит больного, когда он воспринимает крайне неприятные, истощающие физически и душевно  ощущения, предопределенные разбалансированной вегетатикою;

4. Чем более стойкие явления органного невроза, тем “деликатнее” нужно проводить фармакологическую коррекцию, не слишком “форсировать” процесс нормализации. Желание как можно быстрее вылечить больного с применением массивной терапии очень часто может вызывать своеобразный “эффект маятника”. “Насколько он уклонится потом влево” (Й.А.Касирский,1970).

       При лечении органных неврозов нужно придерживаться таких правил:

1.     Неправильное лечение приводит к переходу функциональному в стойкие органические изменения, к развитию медикаментозной болезни, или и к невротичному развитию лица;

2.      Лечение должно быть сугубо индивидуальным;

3.      Лечение проводить по принципу “Спешить нужно медленно”. По Й.А.Касирскому: 1) Нельзя насиловать невроз. 2) Нельзя нервное перенапряжение лечить перегальмуванням”.

4.     .Твердо придерживаться необходимых рекомендаций режимного плана. Не давать без крайней надобности бюлетня неработоспособность, не госпитализировать, не “выпихивать” больного санаторно-курортным лечением, не ограничивать в посильной домашней работе, чтобы не поддерживать мнение пациента о наличии у него тяжелой болезни;

5.      Необходимо лечение пациента проводить параллельно с семейной психотерапией. Родственники и близкие должны быть информированными о сущности страданий члена их семьи, быть толерантными к изменению самочувствия, некоторых “прихотей”, необходимости уделить больше внимания, но не идти у него на поводу, показано не жалеть, требовать выполнения посильных обязанностей, усиливать уверенность в выздоровлении.

       Особенности лечения отдельных форм психосоматической патологии.

    Термоневроз. Лечение нуждается в психотерапии с обязательным запрещением измерения температуры в течение двух месяцев.

       Обсесивно-фобичний невроз с соматовегетативними проявлениями. На фоне психотерапии проводится курс лечения карбомазепіном по схеме: 1-й день: 50 мг фінлепсину (тегретол) в 19.оо, на следующий день при отсутствии диспептичних или статических расстройств – 200 мг (утром и вечером по 100 мг). На третий день – 300 мг (утром, в обед и вечером по 100 мг). С четвертого дня, каждый день, дозу увеличиваем на 150-200 мг (по 50 мг утром и в обед и 50-100 мг вечером) к достижению максимальной терапевтической дозы в 1200-1600 мг такая доза выдерживается 5-7 дней и постепенно снижается до 0.

       Контроль: картина крови, диспептичні расстройства статики. При их появлении – доза уменьшается на 200-400 мг к снижению этих симптомов.

     Для повышения достоверности прогноза и через 2 недели от начала карбомазепінотерапії желательно снять фоновую ЕЕГ. Если через 2 недели появилась дизритмія, нарос тета и дельта ритм, наблюдаются явления нарастания асимметрии – доза препарата должна выдерживаться досинхронізації ЕЕГ, “нормализации” ее в виде доминирующих альфа и бета ритмов, при достаточной реактивности, доминирующих 1 и 2 типу кривых ЕЕГ. На нейрокартограмі эффект лечение подтвердится – доминирующей мощностью альфа и бета ритма, синхронностью.

        Дифференцирована терапия дієнцефальних приступов невротичного и псевдоневротичного генеза.

       Базовое лечение проводится таким образом: утром и в обед за пол часа до еды больной должен одновременно принять три препарата –1/4 –   таблетки діазепаму,   - таблетки дімедролу и   - табл. кофеину, а на ночь 1 таблы. Диазепаму,   - 1 таблы. Димедролу и   табл. кофеину. Длительность лечения – 2 недели.

      При слишком сильном действии седуксену или реланіуму стоит принимать сібазон, а дімедрол заменить пипольфеном При выраженной тахикардии и других ваготонических проявлениях кроме вышеуказанной “трійчатки” нужно назначить пирроксан в адекватной состояния больного дозе.

       При терапии дипсоманічного синдрома предопределенного маскируемой депрессией, проводят “классические” лечения МД в сочетании с покупным запойного состояния метронідазолом и коротким курсом дезінтоксикаційних мероприятий без послідуючого специфической противоалкогольной терапии.

        При лечении агрипнії снотворные препараты назначаются не дольше недели, а при сексуальных расстройствах недопустимое назначение гормонотерапии.

 

Обобщение и практические советы

 

1.                       Медицинская сестра, которая работает в дорогом заведении имеет дело с функциональными переходными расстройствами психики, которые практически всегда встречаются у всех больных с дорогой патологией. Психолого-психіатрична осведомленность этой проблемы должна использоваться в плане психотерапевтического влияния с целью изменения отношения больного к своему состоянию и окружающему среды, которая в целом будет способствовать не только устранению проявлений аутопластичної картины болезни, а также повысит эффективность лечения.

2.                       Дорогое заболевание вызывает у больного состояние эмоционального стресса разной степени выраженности. Практически всегда болезнь вызывает ситуационную реакцию и невроз тревожного ожидания. Эти состояния приводят  к структурной перестройке личности с преобладанием компонента “ребенок”, что описаны в разделе “Соматические нарушения психики”. В сфере мышления больные увеличивается удельный вес аффектной логики. Медицинская сестра должна помнить, что больной человек это значительно другая личность чем здоровое лицо и отношение к ней должно быть особенным.

3.                       Нередко многие люди, в том числе и часть медиков понимают сущность неврозов яв проявление слабой воли, желания больные “играть на публику”, установочное поведение и нежелание включаться в адекватные социально трудовые отношения. В действительности это не так. Больные неврозами страдают от заболевания. Они требуют длительного комплексного лечения с обязательным включением психотерапевтической коррекции.

4.                       Пренебрежительное или ироническое отношение к больным с неврозом или психосоматическим расстройством является недопустимым. В то же время нельзя уделять избыточное внимание  таким  больным, слишком часто осматривать его. Такая тактика может дать обратной эффект и у больного будет нарастать впененість, что у него есть тяжелое опасное заболевание. Медицинская сестра относительно такого больного должна в проявлениях своего внимания придерживаться принципа “золотой середины”.

5.                       Во многих больных с функциональными нарушениями психики изменяется субъективное ощущение ночного сна. Они 1-2 разы  за ночь просыпаются, а затем опять засыпают. В это время они обдумывают разнообразные проблемы, связанные со своей болезнью. Это время субъективно тянется долго и больному кажется, что он не спал всю ночь. В таком случае больной будет требовать от врача назначения снотворных средств. Медицинская дежурная сестра должна проверить особенности сна больного. Нередко действительное состояние больного требует примінення не снотворных препаратов, а другого влияния на психическое состояние. Злоупотребление снотворными может привести к токсикомании.

6.                       Если у больного с функциональными расстройствами психики несколько ухудшилось состояние, медицинская сестра должна вызывать к нему лечащего или дежурного врача, а пока он подойдет отвлекать внимание больного (померить артериальное давление, посчитать пульс, дать принять безопасные препараты типа настойка ругаю валерианы, капли Зеленина, валидол).

7.                       Если у больного развился сердечный приступ или выражены вегетативные расстройства, к нему необходимо срочно вызывать врача, для екстренної помощи. Пока не будет купірований болевой синдром или вегетативные расстройства, примінення “отвлекающих” мероприятий практически не поможет.

8.                       В случае, если у больного с истерией развился приступ “истерики” ему нужно дать принять безопасный успокоительный препарат (типу настойка ругаю валерианы) и оставить больного в одиночестве. Посторонних зрителей (других больных, посетителей) необходимо вывести из палаты. Нужно помнить что чем дольше будешь круг больной, тем более длительным будет приступ истерики. К больному необходимо вызывать врача.

9.                       Медицинская сестра должна наблюдать за циркадним ритмом изменения поздравительного тонуса больного. Именно даны наблюдения медицинской сестры в этом плане нередко помогают врачу установить правильный диагноз и назначить адекватное лечение.

10.                   Если медицинская сестра заподозрила, что больной агравує или симулирует свое состояние, она не имеет прав сказать об этом больному, а должна  данные своих наблюдений доложить врачу.

11.                   Больные с вероятно безнадежным прогнозом (онкологическими злокачественными опухолями. ВІЧ-інфекцією, тяжелыми формами лучевой болезни и тому подобное), которые знают свой диагноз склонные к суїцидальних тенденциям. Медицинская сестра должна принять все надлежащие мероприятия по сохранению медицинской тайны и профилактике самоубийств.

 

Вопрос для самоконтроля:

 

1.     Почему медик должен ориентироваться в вопросах психосоматических расстройств?

2.      Какие вы знаете синонимы маскируемой депрессии?

3.      Перечислите клинические варианты маскируемой депрессии.

4.     Какие экспериментально психологические методики используются для дифференциальной диагностики психосоматических нарушений?

5.      Какие достоверные признаки склонности к невротичному відреагування.

6.      Какая особенность циркадного суточного ритма самочувствия при маскируемой депрессии?

7.      Почему желательно, чтобы больной с психосоматической патологией лечился у одного врача?

8.      Приведите типичную схему лечения скрытой депрессии.

9.      Как покупать приступы дієнцефального синдрома?

Психосоматическая медицина

 

Определение понятия и история

 

          Понятие и предмет исследования.

         Етимология: от греческих слов psyche – дух, душа и soma тіло.

         Понятие “психосоматическая медицина” в своей истории мало разное содержание, описание и определение. В современном понимании психосоматическая медицина рассматривается как метод лечения и наука о взаимоотношении психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Такой принцип, который опирается на единство телесного и душевного, является основой медицины. Он обеспечивает правильный подход к больному, который является необходимым не только в какой-то одной медицинской специальности, но и во всех сферах к клиническому и клиническому обследованию и лечению.

         На каждом этапе развития медицины, как и науки вообще, на первый план выдвигаются разные задания. При своем зарождении в начале ХХ века психосоматическая медицина выступила против односторонних природнонаукових и органоцентричних установок медицины. В 1943 г. Е.Вайс и О.Енглиш отметили, что психосоматика – это подход, “который не настолько уменьшает значение телесное, сколько уделяет больше внимания душевному”. Однако такой подход трудно реализовать на практике в результате ограниченных возможностей хранить эмпирический дуализм, так как одновременно держать в поле зрения душевное и телесное трудно. В эпоху узкой специализации душевного и материального требования такого подхода до сих пор выполняются лишь частично; поэтому неминуемая концентрация внимания на психической или соматической стороне изучающих явлений.

         Да, психосоматическая медицина (или психосоматика), прежде всего в Германии, - в частности вопреки своим намерениям – выделилась как медицинская специальность со своей, точкой зрения, которая отличается от взглядов в других отраслях медицины, в соответствии с которой могла бы проводить исследование и решать психотерапевтические задания.

         При соответствующем подходе определены заболевания уже на ранних стадиях можно оценивать как психосоматические. Существуют заболевания, которым в последние 50 лет уделялось больше внимания со стороны как внутренней медицины, так и психосоматики. Это такие болезни, как туберкулез легких или язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которые благодаря современным гигиеническим и терапевтическим средствам стали встречаться реже и поддаются психотерапевтическим влияниям. Позже к ним добавились такие болезни, как инфаркт миокарда, онкологические заболевания и др. Вся история психосоматики отображает историю медицины в ее социальном аспекте и доминирующих идеях. В то же время трудно сказать, имелась ли собственно психосоматическая медицина в древние времена. 

         Современное развитие психосоматики было бы немыслимо без введенной психоанализом дифференцированной психологии с ее особенным вниманием к истории жизни и інтроспекції. Были открыты осознанные и неосознаны конфликты, также и вековые кризисы, которые становились психогенными причинами заболеваний. Толкование неврозов и психоаналитическая теория либидо определяли в основном содержание психосоматической медицины в первой половине ХХ века. При этом представление о психогенезе и сексуальных конфликтах как причины заболеваний распространялись и  ни психосоматические заболевания. Да, в 1911 г. И.Задгер описал случай бронхиальной астмы как сексуальный неврозах, а в 1913 г. Пауль Федерн -  как сдвиг либидо в дыхательную систему (их труды представил и опубликовал Зигмунд Фрейд). Впоследствии начали признавать психогенное происхождение многих других соматических жалоб и функциональных расстройств, при которых не оказывается органических изменений. Временами психосоматика служила “свалкой” для неорганических заболеваний, например для главной боли разной этиологии. Однако необходимо подчеркнуть, что в психосоматиці, как и в медицине вообще, диагноз нужно устанавливать не только на основе симптоматики, но и с расчетом общей картины (личности больного, его ситуационных и анамнестических данных). Виктор Вайцзеккер, один из пионеров  психосоматики, рекомендовал врачам постоянно задавать себе вопрос по поводу того или другого симптома: “Почему собственно в настоящий момент? Почему собственно здесь?”

         То, что при определенных соматических заболеваниях, например при бронхиальной астме, оказывается более или менее явная связь между внешними и внутренними конфликтами и появлением симптомов болезни, привело к определению их как психосоматическим. Когда Франц Алекчандер описал в 1946 г. это заболевание в своем основополагающем труде, он отошел еще дальнейшее от господствующих тогда взглядов на психогенез заболевания: рядом со специфическим неосознанным конфликтом он подчеркнул значение фактора склонности и возникающую в этой связи индивидуальную специфическую соматическую диспозицию. Кроме того, он установил эволюционную связь вегетативных симпатичных и парасимпатических реакций. Этим самым была подчеркнута связь между индивидуальным развитием и биологическими факторами в ходе естественной истории человека.

         В современной психосоматиці различают склонность, факторы содействующие или задерживающие развитие болезни. Склонность (диспозиция) – это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретена готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротичного заболевания.  Толчком до развития такого заболевания являются тяжелые жизненные ситуации. Если манифестируют невротичные или соматические заболевания, то они развиваются за собственными закономерностями, которые, однако, тесно связанные с факторами окружающего среды (значения содействующие развития болезни факторов, например, при хронических заболеваниях, стало известно лишь в последнее время). В дорогом случае для диагностики как психосоматического так и невротичного заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к возражению основной диагноз. Если сегодня говорят о психосоматических біопсихосоціальні заболеваниях, то это лишь указывает на связь склонность – личность – ситуация.

         Часто при возникновении психосоматического заболевания конфликтная динамика определялась понятием “стресс”. Но это не просто стресс, то есть нагрузка, которая приводит к болезни. Человек, который находится в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избежав болезней. Однако в жизни встречаются и такие личные проблемы, которые вызывают настолько тяжелую фиксацию и душевное расстройство, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Собственно в сложных ситуациях психосоматически  обременяемые пациенты, которые проявляют эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние. Это явление определяют понятиям “алексітімія”.

          При лечении психосоматических больных применяют весь спектр психотерапевтических методов, каждый из которых выбирают из расчета характера соматического лечения больного или произвольно. К таким методам относятся индивидуальная, групповая, семейная психотерапия; терапия, которая разоблачает конфликт; поддерживающие и учебные методики; лечение, которое сконцентрировано на теле; гештальттерапія. Специальные модификации, например длилась гомогенная или смешанная групповая терапия, часто бывают полезными при предоставлении помощи больному с его установкой на оценку болезни как страдание органа, с его неадекватным самим восприятием и тяжестью эмоционального самовыражения.

                         Из истории психосоматики.

         В греческой философии была достаточно распространена мысль о влиянии души и духа на тело. Идея целостности человека и в состоянии болезни руководила для врачей в их практике. Да, одержимость злыми духами устранялась средством катарсіса, однако ее лечили и при помощи определенных форм собеседования.

         Была ли в древние времена психосоматическая медицина и терапия? Испанский историк медицины П.Лаин Ентральго сомневался в этом по ряду причин:

1.Гениальные идеи больших философов Платона и Аристотеля о

катартичну, которая очищает и дарует мудрость силе человеческого слова тогдашней медициной не развивались и не трансформировались в психологическом и терапевтическом аспектах.

2.Не подлежит сомнению, что греки уделяли мало внимания

психической жизни в системе своей физиологичной медицины.

         3.Своім натурализмом, то есть чистым соматизмом, греки охватывали всю патологию. Это как можно лучше подтверждается тем, что Гиппократ понимал истерию как болезнь матки.

         4. Греческие врачи исповедовали радикальный натурализм, который включал у себя как физическую, так и психическую,  совсем не зная того, что дорогое психофизическое естественное свойство не является чем-то реальным, что не может быть истинно человеческим иначе как “личностное”, “внутренне свойственное индивидууму” свойство.

         П.Лаин Ентральго отмечает по этому поводу: “Срок “психосоматическое” необходимо понимать в современном его смысле: он имеет на мысли не только живой интерес врача к причинным моментам, “психическим” симптомам болезни (это признавали и последователи Гиппократа), но и его мировоззрение на эти процессы, которые сознательно или бессознательно протекают во внутренней жизни больного”.

         Американский психиатр Джон Немия обратил внимание на то, что английский поэт Семюел Колридж, близкий к поэтам и философам немецкого романтизма, который посетил в 1798 году Фридриха Клопштока в Гамбурге, а затем прослушал семинар в Геттингени, употребил термин “психосоматический” в современном смысле. В 1811 году он писал: “То, что я выражаю в своем настроении, или скорее вытесняю в несознательное, это безусловно действие, вся сила которого направлена на мое тело”. А в одном фрагменте ессе который сохранился  об эмоциях он употребляет понятие “моя психосоматическая ологія (или наука)”. Нужно отметить, что сам Клопшток много десятилетий страдал телесными болезнями, для которых врачи при его рассечении после смерти не нашли никакие органические основы.

         В период “романтичной медицины” начала ХІХ века немецкий психиатр Иоганн Гейнрот в своей публичной лекции в 1818 году впервые использовал понятие “психосоматическая медицина”. Он объяснил много соматических болезней как психогенных, прежде всего в этическом аспекте. Да, причины туберкулеза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживаний чувства злобы и стыду, а особенно сексуальных страданий. Десять лет по тому М.Якоби ввел понятие “соматопсихічне” как противоположное и в то же время дополняющее в отношении к понятию “психосоматическое”. Новалис создал своего рода “психофизиологию”, которая представляет собой учения о болезнях, которые интуитивно объединяют тело, душу и дух індивідума.

         Безусловно, одним из духовных родителей  становления психосоматического подхода нужно считать Фридриха Ницше. Он создал философию, которая “выходит из тела и нуждается в нем, как в ведущей нити”, говорил о “уме тела”, его “множественности с единственным смыслом”. Ницше не только предусмотрел ряд концепций Фрейда в учении о несознательном и об аффектах, но и дал много указаний врачам по этому вопросу.

         Провозглашена им “новая мораль” должна была найти свое отображение в вопросах лечения, но не было еще врачей, которые могли бы принять эту новую “практическую мораль” как “часть искусства и науки исцеления”. “Учение о теле и диете”, поскольку оно связано с “новым, более свободным порядком жизни, чем управления жизнью”, необходимо считать обязательным для всех “низших и высших школ”.

         После первой мировой войны представитель гейдельбергської терапевтической школы Лудольф Крелль уделил большое внимание психофизиологическим процессам физиологии, влияния аффектов на телесные функции и на соматические заболевания. Объектом изучения стала  личность больного, а не абстрактная патология. Эти представления получили последующее развитие в фундаментальных трудах Виктора Вайцзеккера. Этот параметр личностного Вайцзеккер характеризовал как введение субъекту в сферу патологии. По его мнению, психосоматика – не является составной частью качественно эквивалентных факторов, которыми  являются душа и тело; новое понимание телесно душевных соотношений позволяет видеть возможность переработки каждой жизненной ситуации в особенное внутреннее состояние, а через него – в телесные установки, специфическую реакцию субъекту в период кризиса.

         Психосоматика получила распространение в Германии также благодаря учению о функциональной патологии берлинского терапевта Густава Бергмана. Его наблюдения позволили открыть стадию “функционального нарушения побуждения”, которая предшествует появлению органических изменений. Нарушение соматических функций при язвенной болезни, колітах и гипертонической болезни служат началом патогенетического цепи, випереджуючи этап структурных нарушений. Психосоматическое нарушение в психологическом плане еще не означает наступления поломки деятельности, но физиологически оно манифестирует как постоянная готовность к патологии, и если она не погасает, то обнаруживает патогенное влияние.

         Психоаналитика также не ограничивалась только лечением психоневрозов. В 1908 году дрезденський врач и психоаналитик Штегман впервые описал астму у детей. В 1913 году Федерн представил в Венском психоаналитическом союзе случай больной с астмой. Сегодня известно, что Фрейд сам применял усилие в этом направлении, но свои данные не опубликовал. В то время как психоаналитика ставила в один ряд психосоматические и невротичные симптомы в их патогенезе и говорили о “невротичной надстройке у соматических больных”, Вайцзеккер решительно подчеркивал разную динамику “соматических процессов и неврозов”.

         После 1920 г. в разных регионах Германии возник большой интерес к психофизиологическим исследованиям. В исследованиях с гипнозом  Густавом Хейером и Е. Витковером было обнаружено относительно специфическое влияние психических раздражителей и представлений на соматические функции, например на деятельность желудка и желчного пузыря. В 1935 году в работе “Изучения патогенеза” Вайцзеккер провел психологические и медико-антропологічні исследования при тонзілярній ангине, несахарном диабете, пароксизмальной тахикардии.

         Собственным путем пошел врач Г.Гроддек, на которого одно время обнаружил влияние Фрейд. Он применил понятие “Оно” к области, которая формирует наши переживания, переняв этот срок от Фрейда. Гроддек с 1917 года занимался психоаналитическим лечением соматических больных и интерпретировал болезненные процессы рискованным, часто несдержанно спекулятивным чином как “осмысленную деятельность “Оно”. “психоанализ может и будет заниматься органическими страданиями, не останавливаясь перед ними”.

             В 1928 г. в Германии был основан журнал “Невропатолог”,  в котором особенное внимание должно было уделяться психосоматическим связкам. После 1930 года в США, куда переехали из Европы много психоаналитиков, также стали заниматься психосоматической медициной. Венский психоаналитик Феликс Дойч, который в 1927 г. возобновил понятие “психосоматика” и сформулировал ее основную концепцию, в 1939 г. почав издание в США первого исключительно психосоматического журнала “Психосоматическая медицина” – органа основанного в 1934 г. американского психосоматического  общества. В 1935 г. Френдерс Данбер описала  дифференцированные личностные профили при разных соматических заболеваниях. В 1948 г. вышла ее книжка “Обзор психосоматической диагностики и лечение”, которая предлагалась как “путеводитель” для врачей, практикующих в этой отрасли.

         Последующее развитие психосоматической медицины происходило под воздействием психоанализа, который на противоположность предыдущей психологии переживаний создал многостороннюю теорию  личности и сформулировал ряд новых понятий. Психоаналитическое учение о развитии личности, о психологии конфликтов, о неосознанных мотивациях дало новый импульс и психосоматиці как учению и как методу лечения. Да, Александер исследовал психодинамические неосознаны конфликтные ситуации при разных соматических заболеваниях. После второй мировой войны и наступления почти полной разрухи  в Германии опять возникли сомнения в отношении признанных ценностей, которые  касались также и  естественно научных  и материалистических представлений о болезнях. В медицине все острее чувствовалась необходимость выработки нового взгляда на природу человека. Да, в 1950 г. Александр Мичерлих открыл в Гелйдельберзи первую психосоматическую клинику при университете.  В следующие десятилетия были созданы психосоматические отделения или в составе медицинских клиник, как это сделал А.Йорес в Гамбурге, или как соматические заведения. Из 1954 г. выдается первый немецкоязычный “Журнал психосоматической медицины и психоанализа”.

         В Англии психосоматическое направление развилось в 50-ые годы, хотя он был строго эмпирическим и носил чисто экспериментальный характер. В 1956 г. в “Журнале психосоматических исследований” указывалось на значение эмпирически направленных исследований, на развитие так называемых операционных и статистически подтвержденных гипотез.

         Речь шла о точных знаниях в сфере взаимодействия психосоматического и соматопсихічного, о знаниях, которые еще совсем недостаточные: "Нигде в медицине нет такого противоречия между высоко научными  теориями и упрощенным толкованием конкретных фактов”. В это время как в американском журнале “Психосоматическая медицина” преобладали теоретические и практические статьи психоаналитического содержания, в английском журнале доминировали эпидемиологические и экспериментальные работы, а также исследования методик поведенческой терапии.

         В Северной Америке психосоматики в последние десятилетия изучали разные виды переживаний и конфликтов в соматически больных. Психоаналитически ориентированы врачи, например,  изучают психологию больных в период беременности и родов, при операциях и всех соматических заболеваниях  вплоть до рака. Из ім’ями Е.Линдемана, З.Липовского, Г.Енгеля связан развитие  консультативной службы в больших больницах США – создание своего рода внутренне больничных амбулаторий, которые укомплектованы штатом психодинамічно ориентированных и психотерапевтически подготовленных психиатров во всех специализированных отделениях больниц. Психосоматика при этом отходит от своих предыдущих взглядов на исключительное значение психогенеза заболеваний и прослідковує в междисциплинарном взаимодействии соматопсихосоматичні связки.

         В оценке патогенеза соматических заболеваний психосоматика опирается на многофакторные мышления и соответствующие ему исследования; разработаны разные подходы при гипертонической болезни, инфаркте миокарда,  бронхиальной астме. Психосоматические аспекты этих заболеваний должны заново определяться и переоцениваться, как это имеет место в работе американского психосоматика Г.Вайнера “Психобиология и болезни человека”. В центр проблемы автор ставит защиту определенных соматических функций, особенно важных при так называемых больших психосоматических заболеваниях (например, специфических иммунных механизмов при аллергической бронхиальной астме),, и влияние на них условий внешней среды.

         Если раньше психосоматику понимали просто как науку о душевно телесных взаимодействиях, в том числе с использованием понятия “конверсия” в понимании Фрейда, то в последние десятилетия благодаря учению  Туре Икскюля развилось совсем новое направление. Опираясь на концепции своего отца – биолога Якоба Икскюля, он рассматривает жизненные, а также и психосоматические процессы всегда в связи с внешним миром. Организм и среда рассматриваются как системы которые развиваются динамически. Круг середовищних функций  животных и симбиотический круг взаимоотношений грудного ребенка и матери  у взрослого человека с ее психической сферой, в котором окружение приобретает для индивидуума свое значение, располагается на новом уровне. Для установления психосоматических зв'я’ків  значимые  аффектные, так называемые  патичні основные  установки в сфере ерготропіягістіотропія,  отмеченные американским физиологом Уолтером Кенноном  и  предсказываемые еще Чарльзом Дарвином. В это же время события индивидуальной жизни и сдвига функций которые идут извне  могут склонять к развитию психосоматических заболеваний, на что указывают Р.Шпитц, М.Малер и другие. В целом эта “теория гуманной медицины” Т.Икскюля и В.Везиака понимается в рамках современной системной теории, которая описывает космос как иерархический порядок физических, биологических, психических и социальных уровней, причем на каждом все более высоком уровне появляются новые, “емерджентні” свойства.

         Современные  тенденции развития психосоматики заключаются в усилении акцента на терапевтические задания.  В это же время в начале ее развития казалось важнее вообще распознавать психические факторы как причинные или  такие что вызывают манифестации болезни и решают вопрос о специфичности заболевания в научном плане, в последние годы возникла тенденция к более дифференцированному подходу к проблемам лечения соматически больных.  В связи с особенностями соматического заболевания, с трудностями раскрытия душевных конфликтов для понимания болезни и часто длилось предваренным чисто соматическим лечением восходящая ситуация совсем другая, чем при неврозах, при которых применяются классические психотерапевтические методы. Кроме того, психосоматические популяции больных которые иначе формируются в соответствии с их принадлежностью  к разным социальным слоям требуют использования новых стационарных и амбулаторных форм лечения.

         В последние два десятилетия энергично развивались поведенческие психотерапевтические программы, направленные на смену установок и поведения пациентов, которые применяются при таких тяжелых заболеваниях, как инфаркт миокарда, раков, а также при ожирении. При помощи этих программ, явно ориентированных на практику, оказывалась помощь самым разнообразным пациентам, при этом были достигнуты успехи, которые могут служить примером для психотерапевтов других школ.

         В Германии сегодня имеются,    с одной стороны, врачи-психоаналитика и психологи, подготовленные в психосоматических университетских клиниках или психоаналитических институтах, а из другой -–психологи, какие получили научную ориентацию в университетах  и также проводят поведенческую или вербальную психотерапию. Между этими двумя группами специалистов нет тесной связи и интенсивного обмена опытом.

        

Местонахождение психосоматики в общей медицине.

        

Психосоматические методы исследования.

 

         Задание психосоматической медицины заключается в том, чтобы найти связь между психологическими показателями переживаний и поведения и соматическими процессами и полученную картину использовать в терапевтических целях. Психосоматика также решает вопросы прогноза, которые определяются при лечении разными методами. Уходячи корнями в общую медицину, психосоматика вынуждена постоянно расширять свои пределы, что неминуемо приводит к поискам новых путей исследование.  Сначала значительную роль играли клинические наблюдения, а затем психоанализ создал новое направление.  В настоящий момент к этому присоединяются эмпирические исследования разных специалистов, прежде всего в области психологии и медицины, а также в области психологии развития, психобіології, изучение поведения животных и так далее Сегодня важно то, что допускается плюрализм уровней опыта и что научно исследовательские подходы конкурируют между собой и в то же время остаются открытыми друг для друга.

 

Клинические наблюдения и описания.

         Психосоматические исследования начинаются с наблюдения за пациентом, из разговора о его переживании, истории жизни, общественном положении. Продолжением этого разговора является психотерапевтическое лечение, углубление психоанализа методами свободных ассоциаций, толкования сновидений, изучения отношения больного к внешнему миру в процессе перенесения.

         Расширение возможности провірити восходящие гипотезы лежит в основе последующего перехода от наблюдения за отдельными пациентами к изучению сплошных представительских виборок. Формализация диагностической беседы в виде стандартизированного интервью  позволяет получить более систематизированы анамнестические свидетельства. Стандартизация оценки заключается в  семантико-лінгвістичному  анализе содержания беседы, которая способствует правильному підбору психотерапевтического метода лечения.

         Создание гипотез  в области психосоматики сначала  учреждалось на клиническом наблюдении за отдельными больными. Благодаря непосредственному контакту врача и пациента переживания пациента, как и история его жизни, оценивались более глубоко. Каждый врач знает, что детальный разговор с пациентом приводит к проникновению в суть его болезни. Психосоматическая связь носит здесь индивидуально диагностический и индивидуально терапевтический характер. Он редко повторяется или вообще не встречается у другого пациента из, казалось бы, таким же заболеванием. Оценка частных случаев в клиническом опыте не может считаться ненаучной. Однако, опираясь на конкретные случаи, нужно очень осторожно делать обобщение из патогенеза и терапии и провіряти их на более разнообразном материале. Теоретическая интерпретация собственных данных кажется достаточно легкой, но ее трудно обосновать. При психоаналитическом подходе трудность заключается в том, что предсказание на основе психоаналитического мышления и субъективных представлений трудно провірити другими методами. Однако если дело касается свидетельств об условиях возникновения болезни или о терапевтическом эффекте, то можно веріфікувати и психоаналитические данные.

                  

Условия развития заболевания при психосоматических болезнях.

         Психосоматика возникла в историко-медицинском аспекте как антитеза одностороннему органоцентричному восприятию болезни, которое отрывает человек от окружающего мира. Психосоматика допускает, что больного человека нужно рассматривать как существа, которое живет и действует со всеми ее междучеловеческими отношениями и взаимодействиями с миром, с его культурными нормами и ценностями. В языковом общении с пациентом сначала оказывается его субъективный опыт. Но это совсем не значит, что психосоматика ограничивается психогенезом как причинной концепцией. Субъективный взгляд и соответственно воспринимающее среду всегда определяются селективно и с личностным акцентом. Такой взгляд определяется в большей или более малой мере общими телесно “наследственными” качествами личности. Наблюдение за больным и изучение его жизни позволяют установить, хотя и приблизительно, что представляет собой формирующий влияние среды (например, в раннем детстве), а что зависит от унаследованного “приданого”.

         Странно, с какой убежденностью говорят сегодня о решающем влиянии среды, например, при характерологічному развитии, при невротичных и психосоматических нарушениях и как настолько же убеждено говорили когда-то о значении наследственности. Часто при этом вопросы о взаимоотношении склонности и среды становятся только в плане альтернативы.

         В современном психосоматическом патогенезе признается багатофакторність в объяснении психосоматических заболеваний. Соматический и психический, влияние склонности и среды, фактическое состояние окружающего среды и его субъективная переработка, физиологичные,  психические и социальные влияния в их совокупности и на дополнение друг друга – все это имеет значение в качестве разносторонних влияний на организм, которые описываются как “факторы”, которые взаимодействуют между собой.

         Для психогенных заболеваний, то есть неврозов, и соматических функциональных расстройств невротичного характера, Х.Шепанк в большем обзоре, посвященном результатам многолетнего исследования наследственности и среды, оценил значение компонентов дисперсии (табл.1)

 

Компоненты дисперсии в генезисе психогенных заболеваний

 

Наследственные факторы – около 30%

Раннее развитие – около 25%

Детство – около 15%

События жизни – около 15%

Социальные влияния – 10%

Другие – около 5%

         Таким образом, на первом месте стоят  факторы наследственности (30%). Потом идет раннее развитие (25%), и, накінець, если объединить все три следующих фактора, то в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой в следующей жизни. К этим факторам мы еще вернемся.

         При большинстве соматических заболеваний большую роль играют факторы наследственности.

         Это положение при детальных количественных исследованиях становится более дифференцированным: для большинства психосоматических жалоб и симптомокомплексів приходится искать формирующие влияния (“почему здесь?”), то есть орган с наследственно обусловленной склонностью (диспозицией). Проявит ли себя диспозиция, перейдет ли она в проявлении болезни (“почему в настоящий момент?”), зависит от последующего протекания жизни, тех трудностей и облегчений, которые чувствует человек. И перейдет ли обусловленное диспозицией заболевание опять в латентную форму, зависит от последующих условий жизни, от успеха лечения и не менее часто от социальной поддержки со стороны окружающих.

         Наглядным является своего рода естественный эксперимент с рождением Близнецов, который при современных методах исследований позволяет найти ответы на вопрос о взаимозависимости склонности и влияния окружающего среды.

                  

Близнюковий метод и проблематика “склонность – окружающее среду”

         Классический близнюковий метод H.Siemens (1924) учреждается, в частности, на сравнении генетически  однородных однояйцевых и генетически разнородных двояйцевих Близнецов. У наследственно однородных однояйцевых Близнецов отмечается высокая, а в двояйцевих – низкая конкордантность, которая указывает (при статистической обработке) на удельный вес наследственных факторов, в том числе и при психосоматических заболеваниях.

         Метод обеспечения сплошной виборки принят Датским регистром Близнецов, который с 1954 года пытается исследовать все рождения Близнецов в датской популяции. Другой путь – клинически ориентированы исследования Близнецов, как это делает Фершуер.

         Датские исследователи Близнецов в своей публикации о степенях конкордантности в наследственно идентичных Об и наследственно неидентичных ДБ привели данные о рассмотренных психосоматических заболеваниях. (табл.2)

Конкордатнисть Близнецов за определенными заболеваниями при обследовании 4368 пар одного пола в Датском регистре Близнецов.

 

Заболевание

           Конкордантность

        О                         ДБ

Туберкулез

Ревматическая лихорадка

Ревматоидный артрит

Бронхиальная астма

Инфаркт миокарда

    54%

    33%

     50%

     65%

     33%

    27%

    10%

    5%

    38%

    27%

Рак

Криминальные и мелкие преступления

     13%

     53%

    14%

    22%

 

         Достойным внимания здесь есть то, что психосоматическими в узком смысле слова стали те заболевания, при которых оказались четкие противоречия. Болезни, при которых эти противоречия отсутствуют (например, рак), возникают скорее под воздействием неспецифических внешних факторов (пищевые продукты, образ жизни, длительность курения и так далее). Популяции больных Близнецов исследовал Фершуер. Он выбирал в стационарах больных, а затем ретроспективно получал сведения из загсов о рождении Близнецов, которых потом систематически обследовали до тех пор, пока они были доступными. При этом отбирали только ДБ одного пола, так как разнополые Близнецы составляют другой вариант (табл.3).

 

Сравнение клинических произвольно подобранных серий Близнецов за Фершуером

 

Заболевание (количество больных)

   О

    ДБ

Туберкулез (381)

Язвенная болезнь желудка (72)

Холелитиаз (40)

Ревматоидный артрит (137)

Бронхиальная астма (39)

Есенциальна гипертензия (34)

Сахарный диабет (57)

Тиреотоксикоз (49)

  51,6%

  25,0%

  26,6%

  28,4%

  33,3%

  53,0%

  56,8%

  47,0%

  22,2%

  10,7%

   6,5%

   8,2%

   5,6%

  21,8%

  13,0%

    3,1%

Рак (196)

Эндемический зоб (36)

Силикоз (28)

  17,4%

  69,5%

  89,3%

  10,8%

  71,4%

  34,8%

 

                                 Влияние среды

 

         Благодаря психоанализу влияния среды стали не только уделять больше внимания, но и придавать большее значение. При этом на первый план выступила оценка нарушений и разрыва отношений. В настоящий момент постоянно подчеркивается позитивное влияние стойких и длительных отношений. Привязанность как основной элемент психоаналитического лечения заняла в последние десятилетия место либидо. Высоко оценивается роль близких людей для развития ребенка и следующего становления ее личности.

         Английский психоаналитик Дж.Боулбі убедительно продемонстрировал травмирующее значение разрыва связи детей с воспитателями, который происходит между вторым словом и четвертым годом жизни. При этом особенное значение он уделил вопросу, приводит ли это к стойким изменениям личности, постоянной психической лабильности и ранимості, а также потере своего “Я”.

         Оказывается, что более поздние позитивные влияния не могут сгладить предыдущие травмирующие переживание, о чем свидетельствуют катамнестичні исследования “домашних” детей. Остается открытым вопрос,  сохраняется ли у притулкових детей большая или более малая чувствительность или резистентность в отношению к переживаниям потерь при ранней или более поздней разлуке с родными.

         Если рассматривать жизненные ситуации, которые при психосоматических нарушениях считаются основными причинами заболевания, то среди них в первую очередь нужно назвать переживание в зв”язку со смертью близкого человека, потерей партнера, переездами, то есть с переживаниями разлуки. При этом чаще всего развиваются язвенные околевать, болезнь Крона, кардиофобия, булимия, а также онкологические заболевания.

         Близнецу исследования, которые позволяют выйти за рамки констатации и оценки факторов наследственности, свидетельствуют о том, что отношение склонность, – среду нельзя выразить в математических показателях. В ряде прогнозов активного влияния среды среди патогенных факторов при неврозах и психосоматических заболеваниях на первом месте стоит ситуация разлуки. Среди других факторов называется, в частности, замена воспитателей или отсутствие матери.

         Эти доминантно подчиненные отношения в О напоминают опыты на тупайях – очень интересных в социальном плане представителей семьи полуобезьян ряда приматов. Если среди них лица мужского пола накапливаются на небольшом пространстве, то у них очень скоро формируется дифференцирование за рангами, в связи с чем в субмісивних (подчиненных) или субдоминантные лица обнаруживают повышенную болезненность и летальность.

         Еще одна возможность для уточнения влияния среды на Близнецы вникает при исследовании взрослых О, разлученных один со вторым с момента рождения. Эти исследования подытоживаются в настоящий момент в одном из научных центров в США, но их число пока очень малое, чтобы сделать прогноз при тех или других заболеваниях.

Ретроспективное изучение отдельных людей в отношении позитивных или  негативных сторон ранних детских отношений, которые расцениваются как следствие влияния воспитателя, наталкивается преимущественно на трудности при попытке выделить роль склонности и влияния среды.

            Неврозы и психосоматические заболевания

Если рядом с наследственными факторами описывать как патогенную органоспецифічну готовность реагирования больного одинаковыми влияниями среды (например, на раннюю потерю объекта симпатии), то возникает ряд вопросов. В частности, отчего это в одном случае приводит к психосоматическому, а в другом – к невротичному заболеванию? Имеются ли общие личностные признаки или свойства влияния среды в анамнезе у пациентов с психосоматическими расстройствами в узком смысле слова, у пациентов с функциональными нарушениями и у лиц, склонных к соматизации? Возможно ли психологическое или социологическое влияние, которое приводит к соматизации? На эти вопросы отвечают эпидемиологические данные, которые свидетельствуют о большей частоте психосоматических нарушений в низших социальных слоях.

На вопрос о том, существует ли специфический семейный вид влияния среды, склонный к определенным психосоматическим заболеваниям или же скорее к психосоматическим, чем к невротичным, ответ может быть получен лишь в будущих исследованиях. Методически решение этого вопроса наталкивается на большие трудности. При бронхиальной астме в эмпирических исследованиях всегда описывается  заботливая мать, также увеличение случаев ожирения связывается не только у взрослых, но и детей с принадлежностью к определенному слою населения или этнической группы, включая родных и более отдаленных родственников в данной семье.

         Центральная нервная система и психосоматические реакции

         Нейрофизиологи установили, что побуждение, аффектные переживания и способы поведения контролируются разными  отделами мозга. Наблюдения Уолтера Кеннона и систематические эксперименты Вальтера Хесса с раздражением мозговых центров показали, что одинаковые эмоциональные, вегетативные и гормональные реакции могут быть обусловлены как внешними раздражителями, так и стимуляцией определенных мозговых центров. Эксперименты проводились в основном на подкорковых образованиях – таламусе и гипоталамусе.

         В структуре центральной нервной системы лімбічна система играет ведучу роль в регуляции аффектной жизни и поведения, функций вегетативной нервной системы, сексуальных процессов и процессов учебы (срок “лімбічний”, “лімбус” происходит от латинского Iimbus – кайма и отображает тот факт. Что эта система кругообразно охватывает ствол мозга.

         Лимбична система в своей основе является функциональным единством, которому приписывают “активирующие” и “модулирующие” функции. В этом отношении представляет интерес тот факт, что анатомически лімбічна система организована билатеральный и достаточно диффузно. Эта организация охватывает как филлогенетические старые, относительно ригидные системы, так и филлогенетические более новые, лабильные системы

Причем обе они испытывают взаимную интерференцию. Это может дать анатомическое и физиологичное объяснение потому, что почти все психосоматические теории опираются на факторы ре- и десоматизації, то есть на оживление онто- или филлогенетических более ранних поведенческих структур, что вызывает потом относительно стойкие шаблоны реакций (“поведение в ситуации страха”, “лютость”, “защиту”, “ригидные формы поведения”. Вконец, физиология лімбічної системы позволяет устанавливать связки между филлогенетическими новыми системами, такими, как лобные отделы мозга и ассоциативные поля, и областями, которые контролируют моторику и язык, с помощью которых трансформируются более старые формы поведения.

         В целом лімбічну систему нужно рассматривать как орган управления соматическим выражением эмоций и их регуляцией. Влияние лімбічної системы направлено на эндокринную, вегетативную и сенсорно-двигательную системы. Он осуществляется через гипофиз и верхнюю часть стволу мозга и в целом является циклическим, то есть регулируется по принципу обратной  связи. Это значит, что телесно проявленные эмоции изменяют восходящее состояние и в связи с тем достигается определенное выравнивание. Ведучу роль при этом играют связки между лімбічною системой и неокортексом, благодаря которым извне события приобретают свою оценку и аффектную расцветку.