Тема :  Психологические  особенности больных с разными заболеваниями.

   Психологические аспекты зависимой, суїцидальної поведения

    танатологии и эвтаназии.

  Психогигиена, психопрофілактика, основы психотерапии

 

     На заре развития медицины к лечению дорогого заболевания подходили  из позиций единства души (“психо-“) и тела (“сома-“). Еще Гиппократ рассматривал болезнь как нарушение отношений между субъектом и миром. Собственно ему принадлежит глубокий и умный постулат о том, что лечить нужно не болезнь, а больного и что врач обязан знать, исследовать и учитывать индивидуальные особенности пациента (его поведение, язык и даже. молчание). Выражаясь современным языком, можно сказать, что медицина в то время была “психо- соціо-соматичною”.

     Развитие природоведения и утверждение позитивистского мировоззрения способствовало усилению “соматической” составной медицины. Прежде всего, благодаря трудам Л.Пастера и Р.Коха стала все более распространяться мысль, что в будущем все соматические и психические заболевания можно будет объяснять и лечить при помощи биохимии и физиологии. Даже З.Фрейд придерживал позитивистских взглядов, выражая предположение, что его психологическая модель психических заболеваний лишь временная теория, которая рано или поздно заменится биохимически физиологичной моделью.

     Однако через окуляр микроскопу Пастер видел мир будто одним глазом, закрывая второй глаз, “ответственный” за понимание психических закономерностей. Сегодня этого недостаточно. Для понимания природы заболевания необходимо смотреть на явления не только “соматическим”, но и “психическим” взглядом, а также подключать при этом и “третий глаз” – “ответственный”, в данном контексте, за понимание социальных взаимодействий. Первое обращение психоанализа к психосоматическим заболеваниям связано из наведения Полем Федерном на Венском Психоаналитическом Обществе случая психотерапии пациента, который страдал бронхиальной астмой. Позже психоаналитик Георг Гроддек последовательно применял психоанализ в должном ему частном санатории в Баден-бадени при лечении, главным образом, соматических заболеваний. Ему же принадлежит выражение “психосоматическая медицина”.

     Какие же заболевания можно считать психосоматическими? Точно говоря, и в происхождении, и в  протекании всех заболеваний принимают участие психогенные компоненты. Эмоциональные переживания обнаруживают влияние на морфологические структуры через гормональную и иммунную системы, а также через вегетативную нервную систему. В свою очередь, соматические изменения влияют на психическое состояние. Таким образом, если заболевание, которое имеет соматическую, то есть физическую, органическую или физиологичную природу, вторично вызывает патологические психические реакции, его можно назвать, “сомато-психічним” расстройством. Если же сначала психические причины повторно ведут к физическим нарушениям, то такие заболевания называют “психосоматическими”. Психосоматические заболевания можно разделить на:

-         соматоформні нарушение;

-         психосоматические заболевания органов и психофизиологические нарушения;

-         нарушение поведения с соматическими последствиями.

И. Соматоформни нарушение – это психогенные функциональные нарушения органов, при которых не наблюдается каких-либо морфологических или структурных нарушений этих органов. Например, тахикардия при кардионеврозе может приносить невиносимі страдание и вызывать большой страх, особенно, когда “сердце готово вырваться из груди”, хоть заметных изменений в работе сердца не происходит. Однако, если подобное состояние продолжается в течение длительного времени, то могут появиться вторичные морфологические изменения в органах. Например, при психогенном понижении активности определенной группы мышц потом может состояться их атрофия.

ІІ. О психосоматических заболеваниях органов и психофизиологических нарушениях в организме можно говорить, когда появляются органические изменения в больном органе. Психический фактор определяет преимущественно лишь часть причин, которые привели к подобным заболеваниям. Среди других факторов важное значение имеют также генетические, соматические и социальные причины. В этой связи можно говорить о мультифакторну этиологии заболевания.

Среди многих психосоматических заболеваний традиционно выделяют наиболее исследуемую группу из, так званихеми священных коров” психосоматики, к которой относятся:

1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) неспецифический язвенный колит;

3) бронхиальная астма;

4) тиреотоксикоз (Базедовая болезнь);

5) ессенціальна гипертония;

6) ревматоидный артрит;

7) нейродермит.

 

1.     Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки могут

вызывать самые разнообразные причины: стресс, ночной труд, а также безсвідомі внутренние конфликты. Сегодня язвенная болезнь успешно и эффективно лечится при помощи медикаментозной терапии. При этом используются  также препараты, которые владеют сильным психотропным действием (например, еглоніл). Важную роль в возникновении и протекании заболевания играют также психические влияния, при чем при язве дванадципалої кишки они еще более выразительные, чем при  язве желудка. Проведение сопровождающей психотерапии существенно облегчает лечение заболевания.

2.     Неспецифический язвенный колит представляет собой тяжелое воспалительное

поражение толстой кишки с болями в животе, проносом, часто с сильными кровянисто-гнойными выделениями. Подобное заболевание, поражающий главным образом  тонкий кишківник, называется болезнью крона (терминальный ілеїт). Рядом с потерей крови, которая может привести к анемии, эти серьезные заболевания могут вызывать и другие осложнения. Язвы могут поражать стенки кишківника вплоть до прорыва. Большая достоверность перерождения язвы в злокачественные новообразования. Хотя неспецифический язвенный колит и болезнь Крона возникают только, если имеется соответствующая соматическая склонность, в то же время они включают порой незначительные, а порой и существенные психогенные составляющие. Болезнь протекает приступообразный. Заострение может вызываться психическим напряжениям, например, разлукой с близким человеком. Психотерапия, в комбинации с медикаментозным лечением, может обнаружить  благоприятное влияние на протекание болезни. В отдельных случаях, несмотря на психотерапевтическое лечение, необходима операция в области кишківника.

3.Бронхиальная астма – это тяжелое и, к сожалению, очень распространенное

заболевание. Для нее характерные нападения  одышки и удушья, возникающие в результате спазма на уровне малых бронхов. В этой связи возникает своеобразный клапанный эффект: вдох еще относительно свободен, а выдох затруднен. Астма протекает приступообразный, однако отдельное астматическое нападение может продолжаться и в течение многих дней. В клинической картине заболевания очевидно присутствует аллергический, генетический, климатический и инфекционный компонент. Аллергический фактор в генезисе бронхиальной астмы приобретает сегодня все большее значение, рядом с этим, на возникновение склонности к астме и отдельным астматическим нападениям обнаруживают влияние психотичні компоненты.  Часто заранее трудно предусмотреть, будет ли психотерапия успешной в каждом конкретном случае. Однако уже накоплен опыт, когда при ее помощи удается добиться значительного улучшения. В основном, психотерапия комбинируется с медикаментозным лечением. При рассмотрении показов и протипоказів проведения психотерапии необходимо учитывать опасность усиления астматических нападений при мобилизации скрытых безсвідомих конфликтов. Если эти конфликты становятся сознательными, они могут сначала даже усилить склонность к появлению астматических нападений. Проводились психофизиологические эксперименты, в ходе каких спастика бронхиальной мускулатуры усиливалась под воздействием экспериментальных психических раздражителей. В других экспериментах исследовалось психическое влияние на появление аллергических реакций. Например, у пациентки с аллергией на сено характерная для бронхиальной астмы симптоматика появлялась при  появлении в кабинете врача образа скошенной летней луга, хоть реального аллергена в помещении не было. Поэтому при хронической астме, в результате которой уже состоялись поражения легких и сердца, интенсивные формы психотерапии, как правило, не рекомендуются. Здесь скорее  целесообразные упражнения на расслабление и консультации из психогігієни.

4.Гиперфункция щитовидной железы выражается в изменениях основного обмена, в нервозности и снижении веса тела,  в увеличении ритма сердечных сокращений. Это заболевание успешно лечится при помощи медикаментов. Раньше считалось, что психические факторы являются одной из причин гиперфункции  щитовидной железы. Так в действительности ли, совсем неясный.

5. Возникновение некоторых форм гипертонии также зависит от влияния психических факторов. Повышенный кровяное давление приводит со временем к тяжелым сосудистым нарушениям с опасностью возникновения инсульта, инфаркта миокарда и заболевания почек, в результате которых возникает вторичное повышение кровяного давления, которое в дальнейшем стабилизируется, важно отметить, что функция почек может при этом опасно нарушиться. У некоторых больных с повышенным давлением удается добиться снижения его уровня при помощи психотерапии. Правда, использовать ее бывает очень часто поздно, если повышенный кровяное давление приобрело стойкий характер в результате нарушения работы почек. В этой ситуации психотерапия может благоприятно влиять на то, как пациент живет и исправляется с уже существующей болезнью (на то, которое называется “преодоление болезни” или “coping”). Психотерапевт может также помочь убедить пациента в необходимости регулярного приема лекарственных препаратов.

6. Даже на такое серьезное заболевание как хроническое ревматоидное воспаление суставов (артрит) обнаруживают влияние психически напряжены ситуации, например, кризиса в міжособистістних отношениях. Патогенетически, ревматоидный артрит – это автоиммунное заболевание. Сегодня можно считать доказаним, что психические факторы обнаруживают влияние на иммунную систему. Так боли усиливаются, когда общее настроение ухудшается. И, напротив, общее психическое состояние может улучшаться, когда ослабевают боли.

7.Хроническая экзема (нейродермит) – это наследственное заболевание, которое в форме так называемых молочных струпьев часто встречается уже у грудных детей. Однако, вопрос о том, принимают ли участие в возникновении нейродермита психические факторы, к сим порам считается спорным. Более достоверно, что изменения на коже ребенка влияют на то, как ведет себя мама с этим ребенком. Это вторично приводит к появлению  психических изменений, которые, в свою очередь,  могут влиять на протекание заболевания. Правда, наблюдаются также  случаи хронической экземы, при которых заболевание впервые проявляется значительно позже во взрослом возрасте. Психотерапия, как правило, хотя и может обнаруживать благоприятное влияние на протекание болезни,  однако сам заболевание при этом полностью не вылечивает. Порой удается перевести болезнь обратно в скрытое (латентный) состояние, при котором у пациента исчезают кожные проявления. Однако, позже они могут опять проявляться. Способ лечения хронической экземы, который бы исключал возвращение симптомов, до этого времени не найденный.

ІІІ. Нарушение поведения может вызывать соматические заболевания, при которых на поздних стадиях также могут происходить органические изменения. Например, при увлечении  исхуданием – нарушении пищеварительного поведения, которое чаще всего встречается у девочек в подростковом возрасте при половом дозревании (подростковая нервная анорексия), - сильное исхудание приводит к угрожающему жизни состоянию, особенно в результате потери белка,  разрушения внутренних органов, а также через нарушение минерального обмена, который отражается  на работе сердечно-сосудистой системы.  Страдающие увлечением исхудания пациентки  чувствуют себя в основном хорошо и очень активные, даже когда они уже много потеряли в весе. Если заболевания не лечить, то часто бывают случаи даже смертного результата.

         В возникновении этого заболевания большая роль психогенного фактора. Мотивы нарушения поведения разбираются в многочисленных и сложных теориях, однако, какие мотивы существуют в каждом конкретном случае можно сказать только на основе серьезного обследования. Порой они становятся выразительными только в процессе лечения. Много пациенток, которые страдают увлечением исхудания, будто противляться потому, чтобы взять на себя роль взрослой женщины. При помощи голода и исхудания они добиваются даже исчезновения вторичных половых признаков, месячные перерываются. Пациенты-мужчины, которые страдают увлечением исхудания в значительно меньшей мере, также чувствуют страх перед тем, чтобы взять на себя роль взрослого мужчины.

         Это же можно сказать и об ожирении и непреодолимом желании поесть. Многие люди с избыточным весом знают, что они едят для того, чтобы ослабить ощущение страха или горя, хотя не все это осознают. На первом году жизни человека отношения матери и ребенка определяются во много кое-чему принятием еды. Позже, когда ребенок  уже начинает есть самостоятельно, мама также готовит еду и подает ее на стол. Еда создает, таким образом, в основном безсвідому фантазию единства с матерью. При этом иметь может позже будто символично заменяться продовольственными магазинами или домашним холодильником. Для многих людей быть сытым значит находиться в безопасности и не быть покинутым мамой. Избыточная еда при ожирении, которая несет саморазрушение организма, порой может также мать характер самого наказывания. Большую роль при ожирении часто играет ощущение стыда. Страдающие ожирением люди часто едят тайком. И не только через опасение, что им могут помешать есть, но и потому, что им стыдно переедать. Они стесняются также своей полноты. Собственно потому они часто признают одиночество.

         Процесс принятия еды определяется не только внутренними причинами, но и разного рода социальным давлением. Детей часто заставляют оставлять после еды пустую тарелку. Позже это превращается в привычку. Некоторых людей мучает совесть от того, что выбрасываются продукты, какие они не доили. Один пациент рассказывал, что в детстве родители заставляли его доедать кусочек  хлеба, угрожая, что в другом случае этот кусочек будет за ним бегать. Многие люди вспоминают при этом о голодающих, о которых часто рассказывали в детстве, когда ребенок не хотел есть. Важную роль играет также то, что много родителей выражают свою любовь через предложение еды или сладостей. При помощи сладостей они стремятся утешить детей, когда они в плохом настроении.

         Психотерапия поведенческих нарушений строится по принципу анализа и проработки психических причин, которые вызывали нарушение поведения.

 

Генез психосоматических заболеваний

 

         На сегодняшний день не существует такой единственной общепринятой теории, которая могла бы объяснить возникновение всех возможных психосоматических нарушений. Однако глубинная психология предлагает ряд моделей и гипотез, которые объясняют отдельные феномены генеза психосоматических заболеваний и могут быть полезными при проведении психотерапии. Важно отметить, что современная психотерапия все больше склоняется к необходимости одновременного соединения разных моделей в понимании и лечении психосоматических заболеваний.

         В этой связи можно провести аналогию с «принципом додатковості» ("Сomplementarity")  Нильса Бора, впервые сформулированному 16 сентября в 1927 г. на Международном конгрессе физиков в Камо, посвященному 100-річчю со дня смерти Вольта: “Если два понятия являются дополнительными, то эксперимент, который выразительно иллюстрирует одно понятие, будет затенять другое понятие. Разные, порой даже противоречивые модели будто освещают разные стороны и проекции одного и того же сложного явления. Поэтому для его понимания необходимо привлекать одновременно несколько моделей, не ограничиваясь какой-либо одной из них.

         Среди разных моделей, которые описывают возникновение психосоматических заболеваний, наиболее важно значение сегодня предоставляется поведенческим (біхевіорістським) и психоаналитическим концепциям.

         Поведенческая психотерапия рассматривает психические нарушения как приобретенные  в процессе учебы, неправильной адаптации и пытается реконструировать при помощи так называемого анализа поведения историю возникновения симптоматики. Аффектное поведение включает, в свою очередь, соматические реакции (через вегетативную, нервную, эндокринную и иммунную системы). Если в результате влияния патогенного раздражителя или конфликта организм поддается длительному напряжению, в соответствии с процессами учебы, возникают  психосоматические нарушения. Поведенческая психотерапия не может, однако, ответить на вопрос, почему одни конфликты ведут к соматическим нарушениям, а другие к невротичным.

         Психоаналитические методы стараются раскрыть лежащие за поверхностью наблюдательной симптоматики внутренние психологические конфликты, проблемы и фиксации, идя, как правило из раннего детства пациента. Современной психосоматической медицине используются  восемь основных глубинно психологических моделей психосоматических заболеваний, причем, было бы ошибкой ограничиваться только какой-либо одной из них в работе с пациентом.

                      Конверсионная модель З.Фрейда

         Впервые идею конверсии З.Фрейд постулировал в трудах “Психоневрозы защиты” (1894) и “Исследования истерии” (1895). Под конверсией понимается смещение психического конфликта и попытка решить его через разные симптомы в пределах тела - соматические, проворные (например, разного рода параличи) или чувствительные (например, потеря чувствительности или локализованы боли). Происходит будто "прыжок" из психической  в соматическую иннервацию, которая соотносится прежде всего так называемым экономическим подходом психоанализа. Происходит “отделение либидо” от безсвідомих, вытесненных представлений, и превращения этой лібідозної энергии в соматическую энергию иннервации. Благодаря такому “переносу” лібідозного заполнения из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматическом симптоме символично представлено то, которое должно было находиться в безсвідомій фантазии.

         Конверсионная модель особенно объясняет нарушение произвольной моторики (невротично обусловлены параличи и языковые нарушения). Она может быть также полезная для понимания психогенных нарушений чувствительности, нарушений ходьбы, ощущения кому в пищеводе при истерии (globus hystericus), определенных болевых состояний, вымышленной беременности.

         При этом важно, что телесный симптом символизирует безсвідомий конфликт пациента, который имеет, за З.Фрейдом, преимущественно генитально-сексуальную (едипальну) природу. Это, как правило, тріангулярний конфликт между ребенком, мамой и отцом. Например, для мальчика это значит, что он хочет “спать” с мамой, а  отца который мешает стремится устранить. В результате возникает страх наказания и ощущения вины. Мальчик боится, что отец его накажет путем кастрации. Страх кастрации может сместиться из генитальной области на дорогую другую часть тела, вызвав, например, боли, потерю чувствительности или паралич в руке. Да, главная боль может означать нежелание, чтобы “в голову лезло сексуальное возбуждение”;  “истерическая” блевота может символично выражать связанное с сексуальным возбуждением  отвращение (защитный механизм со стороны  НАД-Я); нарушение зрения и слуха может служить, за З.Фрейдом, для того, чтобы “не увидеть” и “не услышать” то, которое может потревожить сознание.

         В соответствии с конверсионной моделью, с появлением соматического симптома пациент чувствует эмоциональное облегчение благодаря смягчению притеснения безсвідомого конфликта. Это происходило в большинстве описанных З.Фрейдом случаев. Однако, некоторые психосоматические заболевания не несут с собой облегчения душевного состояния, и даже, напротив, как в случае удушья или колита, усиливают душевные и физические страдания. Можно считать, что здесь задействованы другие механизмы  возникновения психосоматического заболевания.

         Считается, что конверсия – это скорее “женская” форма патологической защиты от конфликта, в это время как для мужчин характерный скорее ипохондрический способ защиты.

         Отмечается также, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизмах конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. Из конверсионного симптома будто снимается завеса тайны, необходимая для процесса символоутворення. Например, во время Первой мировой войны, которая имела, как известно, позиционный, “окопный” характер, наиболее выраженным психосоматическим нарушением был тремор – невротичная дрожь. Во время Второй мировой войны дрожи практически не встречалось, а наиболее выраженным психосоматическим нарушением бели желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения.

 

Модель вегетативного невроза Франца Александера

 

         Модель вегетативного невроза разрабатывалась группой сотрудников Чикагского Института психоанализа под руководством Франца Александера. Согласно этой модели, если безсвідомий конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению,  которое сопровождается стойкими изменениями в вегетативной нервной системе. По мнению Ф.Александера, подобные изменения в вегетативной нервной системе могут потянуть за собой изменения тканей, а, возможно, даже и необратимые поражения органов. В отличие от конверсии, в этом процессе отсутствует символический выразительный характер выбора органа  поражения, а также не происходит эмоциональное облегчение благодаря возникновению тех или других симптомов болезни. Напротив, переживание физического страдания, как, например, при удушье или колите, может еще больше осложнить психические проблемы.

         Ф.Александер допустил также, что специфический психический конфликт тянет за собой нарушение в определенных органах. Например, в основе возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лежат оральные конфликты, а в основе заболеваний толстой кишки (например, при язвенном колите) – специфические анальные конфликты.

         Теория “специфичности конфликта” представляет сегодня лишь исторический интерес, поскольку уже давно можно считать доказаним, что вегетативная нервная система отвечает на разные эмоциональные переживания приблизительно однотипно. Выбор пораженного органа скорее детерминирован (во всяком случае, в определенной мере) генетически. Известно, что в одних семьях “слабым местом” оказывается сердце, в других – почки и так далее С другой стороны, психический фактор запускает процесс соматизации. Создаются условия, когда на индивидуальное для каждого человека “слабое место” налагается непереносимая нагрузка, и, в результате, часто наступает болезнь. Очевидно, за этим же механизмом патология выбирает свой объект и при осложнениях после гриппа, ангины и тому подобное

 

Концепция десоматизації Макса Шура

 

         Макс Шур, личный врач З.Фрейда и также психоаналитик, предложил модель десоматизації и ресоматизації, согласно которой в раннем детстве для человека характерное единственное “психофизиологическое переживание”. Аффекты еще в значительной мере связаны с сопровождающими их соматическими процессами. Например, ребенок чувствует страх (реакция на психическом уровне) и одновременно дрожит, потеет, чаще дышит (реакция на соматическом уровне).

         М.Шур описывает последующее развитие ребенка как процесс десоматизації, в ходе какого лібідозні и агрессивные энергетические напряжения нейтрализуются; совершенствуются, становятся более зрелыми как психические, так и соматические механизмы; дифференцируются центральная и вегетативная нервные системы; улучшается координация и произвольное управление движениями; совершенствуются процессы восприятия; ребенок становится более мобильным. В меру подорослішання вегетативные процессы отвода лібідонозної и агрессивного напряжения все больше отходят на задний план.

         М.Шур считает, что активные влияния и соматические реакции постепенно заменяются языком и внутренними переживаниями. Однако, в результате того или другого неблагоприятного развития и фрустрацій нормальный процесс десоматизації может обернуться регрессией в форме ресоматизації аффекта. В ситуациях внутренней или внешней опасности происходит возвращение переборотого соматического способа реагирования. При этом М.Шур выступает против теории “специфичности конфликта” Ф.Александера,  считая, что выбор “органа поражения” индивидуален для каждого конкретного человека.

                  

Модель двухэшелонной линии обороны Александера Митчерлиха

 

         Александер Митчерлих – безусловно, важна фигура в психоаналитическом движении после военной Германии. Он боролся с фашистским режимом, был арестован, а после войны принимал активнейшее участие в создании и развитии новых психоаналитических организаций и заведений в Германии. Характерная для того времени атмосфера борьбы и боевых столкновений отразилась в выборе терминологии в концепции А.Митчерлиха. Он представлял развитие психосоматического процесса в такой последовательности:

1.     Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психо-соціальному уровни:

1)     при достаточно зрелой личности человек пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов) или с помощью нормальных (здоровых) механизмов защиты (вытеснение, регрессия, реактивное образование, изоляция, ситуации, когда “делается вид будто ничего не состоялось”, возражение и відцурання, проекция, інтроекція, направление против себя, обращение на противоположность, сублимация или смещение инстинктивных целей и др.);

2)     в случаях, когда использование нормальных (здоровых) механизмов защите недостаточно, подключаются невротичные (патологические) защитные механизмы (например, невротичные депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и тому подобное);

3)     бывают ситуации, когда защитные механизмы включают поведение личности в целом; в таких случаях говорят о невротичном развитии личности или невроза характера.

ІІ. Если по какой-либо причине не удается справиться с грозящим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, то есть не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона – соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или другом органе (например, к язве желудка, болезни Крона, язвенному колиту и тому подобное). Это защита на психосоматическом уровне.

Ш. Сучасни психоаналитика выделяет еще и третий уровень защиты – психотичне симптомоутворення (О.Кернберг).

     Известно, например, что после операции по поводу колита, когда больной будто теряет возможность защиты по типу второго (соматического) эшелона, защита в дальнейшем часто идет на уровне психотичного симптомоутворення. И, напротив, опыт психиатрических больниц показывает, что, когда психотичні больные заболевают, например, воспалением легких, их психотична симптоматика на время смягчается и даже почти снимается.

 

Модель отказа от веры в будущее (‘giving up  u ‘Given up’)

Джорджа  Енгеля и Артура Шмале

 

     Джорж  Енгель и Артур Шмале продлили последующее развитие существующих моделей более детально досліджували значения психических факторов в возникновении соматических симптомов. Признавая генетическую склонность заболевания, они в то же время видели символическое обусловливание места возникновения нарушения. Например, экзема и другие кожные заболевания могут быть символично связаны с нарушениями контакта с другими людьми, прежде всего с мамой на первом году жизни. Психосоматические заболевания  - это, в значительной степени, нарушение в иммунной системе. Особенная большая роль автоиммунных механизмов при удушье, колите, болезни Крона, рака. Дж. Енгель и А.Шмале связывают послабление иммунной защиты с психологическим отказом от будущего, потерей веры и оптимизма. Да, у многих соматических больных можно наблюдать характерный комплекс “giving up” (“припинюваний, бросающий”) “ginen up” (“прекращенный и брошенный”). У пациентов возникает чувство потери, разрыва взаимосвязи между прошлым и будущим, в результате чего они больше не могут позволить себе с доверием и надеждой смотреть в свое будущее. Жизнь кажется  мрачной и больше не захватывает.  При этом особенное значение Джнгель и А.Шмале предоставляли жизненной ситуации на момент возникновения заболевания. Они описали типичные аффектные состояния, характерные для комплекса  giving up» u ‘Given up’: отчаяние, депрессию, безнадежность, горе и печаль, ощущение непоправимой потери, беспомощность. Собственно реальная или символическая потеря объекта или угроза такой потери могла привести к “прекращению, отказу” от веры в будущее (‘giving up’ и ‘Given up’), что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета.

     В зав’язку с этим психосоматических пациентов просят более обстоятельно, изо дня в день, описать год, который предшествовал заболеванию (порой пациент делает это в письменном виде в форме автобиографии). Как правило, выясняется, что в этом промежутке времени находится событие (потеря, горе, страх и так далее), которое могло вызывать отказ от веры в будущее. Последующая психотерапия направлена на обработку этого события.  

 

Модель борьбы за свое тело Петера Куттера

 

     Важен вклад в понимание механизма генеза психосоматического симптомоутворення вносит модель “борьбы за свое тело” немецкого психоаналитика, директора Института психоанализа им. З.Фрейда во Франкфурти- на – Имуществе Петера Куттера. Он описывает нарушение коммуникации психосоматического больного со своим телом. Пациент не воспринимает сигналы от своего тела: например, вовремя не реагирует на усталость или внутреннее истощение. Это особенно характерное для некоторых пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда.

     П.Куттер выходит из гипотезы, что психосоматический больной недостаточно “любит” свое тело. Психоаналитика говорит в таких случаях о дефиците лібідонозного заполнения или катексісу тела со стороны собственного Я (Self) пациента.

     Каждый человек в ходе своего развития должен завладеть своим телом. В этом процессе особенно важную роль играет мать. Она может как способствовать, так и мешать ребенку овладевать своим телом. Негативное влияние обнаруживают матери, которые сами чувствуют симбиотические потребности в отношении к ребенку и не могут от них освободиться. Например, мама, относясь к ребенку как к “своей кровиночке” не только во время беременности, но и после физического и психического рождения (за М.Малер) держит его под чрезвычайно сильным контролем, не давая ему шанс постепенно завладеть своим телом. Очень доминирующая мама, выходя из своих собственных патологических страхов и комплексов, не относится с достаточным уважением к внутреннему телесному пространству ребенка, например, ставя уже достаточно взрослому ребенку клизмы, не замечая, что вмешивается в особисту, интимную сферу. Ребенок чувствует, что ее тело принадлежит не ей, а маме. Таким образом, у человека происходит некоторое відчудження собственного тела.

     Вторая форма нарушения отношения к собственному телу связана, напротив, с дефицитом любви и внимания к ребенку и его телу со стороны матери. В этом случае ребенок чувствует себя нелюбимым; более того, она уже не способна сама любить себя и свое тело.

     Нарушение отношения к телу может иметь и так называемый “частичный” характер, приводя к гіпо- или гиперстимуляции отдельных функций организма, например, дыхания или пищеварения.

     П.Куттер выдвигает принцип “борьбы за свое тело”, “відчудження” матерью или другими  лицами. Становясь все более сильным и зрелым “собственно Я” (Stеlf) стремится завладеть своим телом, какое первое никогда полностью не принадлежало. Этот процесс может сопровождаться сильными аффектными переживаниями, в основе которых лежат значительные вытеснения.

 

Модель алексетімії

 

     Многие авторы отмечают очень характерную общую особенность пациентов  с психосоматической патологией: при заметной бедности фантазии и конкретно предметного мышления они проявляют определенную “душевную слепоту”. Происходит будто “отщепление”, “блокировка” чувств, необходимая для функционирования психологических механизмов защиты способность к символоутворення ограничена.

     Впервые это состояние описал Юрген Рюш в 1948 году. Позже французская психоаналитика Поль Марте и где М’юзо, представители так называемой “Парижской школы”, предложили понятия операторного мышления (pensee operatoire). Мышление будто становится механистическим: больные говорят только о конкретных и актуальных предметах, например, о своей машине или о погоде. “Отсутствие фантазматичної воли составляет важную характеристику, основной семіологічний элемент такого мышления. Оказывается бедность сновидений, мечт, обеднения міжособистістних взаимодействий, связанное с “высыханием, склерозом” вербального выражения, таким образом, что безсвідомі протекание, кажется не тревожат гладкую поверхність извне спокойного сознания. Это мышление, приклеенное к материальности событий, оторвано от безсвідомого, лишенное импульсов мнимого, бедное и монотонное. Закрытый в панцері материального, неспособный к проекции, психосоматик воспринимает другого только как какую-то редупликацию себя самого”.(Поль Марте).

     J.C.Nemiah  P.E.Sifneos из Масачусетского госпиталя в Бостоне   (США) ввели понятие “алексетімія” – неспособность воспринимать  и называть словом (lexis) чувство (thymos). Это своеобразная “душевная слепота”. Больные неспособны рефлексировать  свое эмоциональное состояние и проявлять емпатію в отношении к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами.

     Развитие “алексетімії” и оперативного мышления принято связывать с гиперопекающей позицией матери (“mere calmante”), не допускающей проявления раздражения у ребенка. В этой связи Д.В.Вининкот говорил о понятии “достаточно хорошей матери”, которые находятся в первые недели после рождения ребенка в очень специфическом состоянии, названном первичным чувством материнства (Primary  Maternal Preoccupation) .Завдяки этому состоянию иметь достигает полной адаптации к потребностям ребенка за счет проективної идентификации с ним. Иметь и ребенок находятся в это время в состоянии симбиотического единства, которое обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма. Иметь будто предусматривает и удовлетворяет все потребности ребенка, как это было во время  внутриутробного развития.  Потом происходит постепенное распределение, дифференциация первичного симбиотического состояния. Мама уже не предусматривает состояние ребенка, а ориентируется на поданные им сигналы (крики, движения, выражение неудовлетворения), которые постепенно приобретают символический характер.

     В это же время, “слишком” хорошо присматривающая мама препятствует процессу дифференциации ребенка от матери. Она будто не дает ребенку “оторваться” от себя, оставаясь в состоянии слияния с ней. Это особенно характерно для матерей, которые имеют собственные нерешенные проблемы (например, шизоидного, ипохондрического, депрессивного характера) и используют с этой целью свое симбиотическое единство с ребенком. Например, мама злоупотребляет свое способностью успокаивать, и ребенок может спать только на руках матери, он которой убаюкивающего. В результате ребенок не развивает способность к выражению своего состояния при помощи знака и символа. Единственным доступным для него языком выражения эмоционального состояния остается язык тела. Создается склонность к психосоматики.

     Когда в ходе психотерапии пациент учится чувствовать и символично выражать свое эмоциональное состояние, в нем могут раскрыться новые, неизвестные ему раньше, потенциалы и грозящие аффекты. Например, пациент может чувствовать подавленную раньше озлобленность. В результате при лечении психосоматических больных часто возникают так называемые “психосоматические кризисы”. П.Куттер сравнивает это состояние с ситуацией, когда разбудили спящих собак, которые начали гавкать и кусаться. Не исправляясь с высвобожденной озлобленностью и агрессией, пациент может осуществлять делінквентні (криминальные) поступки или (что бывает намного чаще) прибегает к помощи алкоголя.

 

Модель начального нарушения Михаила Балинта

 

     Понятие “начального (базисного) нарушения” предложил Михаил Балинт, который считал, что само восприятие у психосоматических больных более лабильное, чем у психически здоровых людей. Их настроение зависит от необходимости постоянной пристуності рядом другого человека, который бы их защищал и поддерживал, обеспечивая им ощущение целостности. Злоупотребление таким присутствием приводит до того, что им трудно открыто выражать свою агрессию. Они постоянно боятся спровоцировать своей агрессией развод с людьми, присутствие и поддержка которых им так необходима. В ходе индивидуализации человеку неминуемо расходится проявлять агрессию. Между прочим, агрессия служит “регуляции близости дистанции” в отношении из матірю и другими значимыми объектами. У психосоматических больных нет достаточного дистанционирования от защищающего материнского объекта. В результате им очень трудно направлять в случае необходимости агрессию собственно против этого объекта, поскольку в их фантазии такая агрессия означает для них одновременно аутоагрессию.

     Людям, склонным к психосоматическим реакциям, в целом более тяжелое проявлять негативные аффекты, чем психически здоровым людям. Возникают также проблемы и с переживанием лібідонозних аффектов. Для “начального (базисного) нарушения” характерный недостаток эмоциональных проявлений. Поэтому такие люди вынуждены решать свои психические проблемы на уровне тела. Их аффекты в значительной степени связаны с соматическими реакциями, а способность к психическим, символическим и вербальным проявлениям ограниченная.

     В работе с психосоматическими пациентами М.Балинт подчеркивает необходимость преодолевания избыточной симбиотической зависимости от матери и проработки нарцистичних и сепараційних конфликтов.

                                

Основные принципы психотерапии при

психосоматических заболеваниях

 

     Понимание генеза психосоматических заболеваний определяет основные принципы их лечения. Так как у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символоутворення и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа. Более того, у больных с психосоматической патологией обычная, немодифицирована психоаналитическая терапия, в меньшей мере, в начале лечения может вызывать даже ухудшение состояния. Толкования в классическом аналитическом смысле воспринимаются не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор. Необходимо аналитическое правило абстиненции может восприниматься психосоматическим больным как недостаточное внимание и теплота в отношениях с психотерапевтом. Психосоматическим больным не вистарчає также другой важной предпосылки аналитической терапии – гнета психических страданий, который повторно преимущественно проявляется только в форме соматических симптомов или связанного с ними общего депрессивного фона.

     Поэтому при психосоматических заболеваниях используют разные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренінг, упражнения из мускульной релаксации, музикальна терапия, танцевальная терапия, и магінативна терапия, символдрама, гештальт-терапія, психодрама). Проведение “доверабальних” видов психотерапии согласовывается с писаными выше моделями генеза психосоматических заболеваний, согласно которых основные нарушения относятся к наиболее раннему, “довербального” периода развития объектных отношений. Психоаналитическая терапия может подключаться только на следующих этапах лечения, когда у пациента уже достаточно дифференцируется структура “Я”, появятся предпосылки для работы с сопротивляемостью и разовьется способность к символоутворення как условие эффективности вербальных інтеракцій.

     В психотерапии психосоматических заболеваний особенно важно научить пациента переживать и выражать свои агрессивные чувства – в том числе в отношении к близким людям и психотерапевту. Да, в танцевальной терапии этой цели, например, служит древний хороводний “танец Св. Георга”, в котором стоячие в хороводе пациенты “убивают” мнимым копьем представленного в центре круга дракона (змея, таракана, противника, болезни) .При этому, благодаря эффекту групповой динамики, снимается значительная часть веса ощущения вины, какая розприділяється между участниками танца. Профилактике возникновения и усиления чувства вины за проявленную агрессию служит другой повторяющий элемент танца – танцующие идут под веселую музыку по кругу и радуются, что “убили” дракона.

     Другой важен принцип лечения психосоматических заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она повинна умело дополнять его. При этом желательно, чтобы психотерапию и общее соматическое лечение психосоматического заболевания проводил один и тот же врач. Это связано с тем, что психосоматические больные склонны к расщеплению позитивного и отрицательного переноса. Им трудно переносить “хорошие” и “плохие” чувства на одного и того же человека. Врач, который дает смягчающие страдание медикаменты, вызывает позитивный перенос, а психотерапевт,  побуждающий к переработке страдальческих конфликтов, часто вызывает отрицательный перенос. В то же время, одно из условий эффективной психотерапии – это установление позитивного переноса на терапевта.

     Согласно следующему принципу лечения психосоматических заболеваний, психотерапия должна иметь поддерживающий (суппортивний) характер. Рене Шпитц говорил в этой связи об анаклітичну терапии. Психотерапевт поддерживает пациента, помогает ему. Это способствует установлению позитивных, доверчивых отношений. Здесь важную роль играет позитивный перенос на терапевта со стороны пациента. Терапевт хвалит пациента, закрепляет его веру у себя и повышает самооценку, которая способствует “нарцисичному  подпитке” пациента. Пациент будто получает ту “первичную любовь” (М.Балинт), которую он “недополучил” в раннем детстве. Как отмечал Хайнц Кохут, парадокс в том, что для того, чтобы перебороть патологический нарциссизм, то есть фиксацию либидо исключительно на себе самом, не нужно пытаться “оторвать” это либидо от пациента и перенести его на объект. Нужно, напротив, еще больше усилить нарциссизм, похваляючи пациента, проявляя к нему повышенное внимание. В результате происходит перераспределение и трансформация нарциссизма, примитивные психические структуры встраиваются в зрелую личность.

     В начале терапии нужно избегать конфликтных элементов. На начальных этапах лечения психосоматических заболеваний психотерапевтическое влияние должно быть направленным на снятие психического и соматического напряжения и удовлетворение архаичных потребностей (прежде всего, нарцистичних и оральных).

     Одним из психотерапевтических механизмов при проработке психосоматических нарушений есть так называемая контролирующая регрессия, регрессия на службе в терапии, которая переживает в легком состоянии расслабление в ходе психотерапевтического сеанса. М.Балинт называл ее регрессией ради прогрессии. Пациент будто возвращается к переживанию своих предыдущих состояний, которые часто берут начало в раннем детстве. Находясь в благоприятных условиях поддержки  и заместительства со стороны психотерапевта (М.Балинт говорил в этой связи о “добродушной, доверчивой атмосфере”), пациент освобождается от своего “фальшивого self”, который закрывает ему доступ к “настоящему self”, к его настоящей сущности. Регрессия будто делает ненужной работу этой защитной структуры.

     От “здоровой” психотерапевтической регрессии нужно отличать так называемую злокачественную регрессию (при М.Балинт – малігна регрессия), погрузившись в которую, пациент сам из нее не выходит. Если при контролирующей регрессии пациент переживает свои инфантильные желания и потребности, примирюючись с ограниченной возможность их здіснення, то при злокачественной, малігній регрессии он зацикливается на осуществлении этих желаний в реальной жизни.

     Еще одна особенность психотерапии больные с психосоматической патологией связанная с внешними условиями лечения. Психотерапия может проводиться как в амбулаторной, так и в стационарной форме. На Западе преобладания психотерапии в специализированной психосоматической – психотерапевтической клинике обусловлено тем, что там обеспечивается “обстановка защищенности”, благодаря меньшему влиянию патогенного действия семьи, труда или другого социального окружения. Этому же служит проведение – собственно уже в начале терапии – одной или нескольких бесед с семьей пациента, порой и семейной психотерапии. Необходимо настроить, насколько это возможно, операцию с семьей пациента в вопросах, которые касаются психотерапии. Пренебрежение сотрудничеством психотерапевта с семьей пациента может стать причиной “застопоривания по непонятной причине” индивидуальной или групповой психотерапии.

                                

Психотерапия за методом символодрами

 

     При лечении психосоматических расстройств клинически высокоэффективным оказался метод глубинно психологически ориентированной психостерапії, который получил название символдрами или Кататимно-имагинативной психотерапии. В качестве метафоры его можно охарактеризовать как “психоанализ при помощи образов”.

     Метод разработан известным немецким психотерапевтом Ханскарлом Лейнером (1919-1996). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов – “картин” на заданную психотерапевтом тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. Концептуальная основа метода – глубинно психологические, психоаналитически ориентированные теории, анализ безсвідомих и предсознательных конфликтов, аффектно инстинктивных импульсов, процессов и механизмов защиты как отображение актуальных емоційно-особистістних проблем, анализ онтогенетических форм  конфликтов раннего детства.

     Лежащего с закрытыми глазами на кушетке или сидячего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления. После этого ему предлагается представить обиды на заданную психотерапевтом специальную тему – стандартный мотив.

     Главный врач ведущей психосоматической и психотерапевтической клиники в Германии “CIRTIUS-KLINIK” в Маленти, очолючий “Международный союз Кататимного переживания образов и імагінативних методов в психотерапии и психологии” (МОКЛО) Еберхард Вилке предлагает следующие мотивы символдрами для психотерапии психосоматических расстройств:

·        Поляна.

·        Моя поляна.

·        Поток или озеро (гору лучше сначала не давать).

·        Опушка леса.

·        Цветок.

·        Идеал Я.

·        Дом.

·        Интроспекция внутренностей тела (путешествие вглиб своего тела); поиск места, где болит.

·        Туча.

К стандартным мотивам симовлдрами относится также “гора”. Однако

в начале психотерапии вводить этот мотив не рекомендуется.

         Представляя обиды, пациент рассказывает о своих переживаниях сидячему рядом психотерапевту. Психотерапевт будто “сопровождает” пациента в его обидах и, если необходимо, направляет их протекание в соответствии со стратегией лечения.

         Длительность представления образов зависит от возраста пациента и характера представляющего мотива для подростков и взрослых пациентов она составляет в среднем около 20 минут. Но не должна превышать 35-40 минут. Для детей длительность представления образов колеблется в зависимости от возраста ребенка от 5 до 20 минут.

         Так как причины практически всех психосоматических заболеваний достигают своими корнями в наиболее ранний период первого года жизни, а также в связи с тем, что основной конфликт психосоматических больных – это проблема “близости и дистанции” с эмоционально значимым объектом, количество необходимых для лечения сеансов и их частота не имеют такого принципиально важного значения, как общая длительность психотерапии. Считается, что для успешной переработки проблем психосоматического заболевания психотерапия должна продолжаться с одним пациентом около двух лет. За это время проводится около 50 сеансов. В начале терапии сеансы проводятся с частотой 2-3 разы в неделю, потом  1 раз в неделю, а в конце лечения 1 раз  в 3-4 недели. В последнем случае каждое занятие продолжается дольше, чем обычно, - около полтора часа.        

         Символдрама проводится в индивидуальной, групповой форме и в форме психотерапии пар, когда обиды одновременно представляют или супруги/партнеры, или ребенок с одним из родителей. Символдрама может быть также составной частью семейной психотерапии.

         Символдрама хорошо совмещается с классическим психоанализом, психодрамою, гештальт-терапією, игровой психотерапией.

         Приведенный подальше пример демонстрирует использование индивидуальной психотерапии за методом символдрами ребенка, который страдает бронхиальной астмой атонической формы с тяжелым протеканием, с нарушением языка и ожирением.

Пример

         П., 11 лет, родился на 8 месяце беременности в результате внезапных преждевременных родов, которые дома принимал отец. Ребенок захлиснулася в вокруг плодотворных водах и выделениях, была асфиксия, пупочная инфекция, позже развилась пневмония, бронхиты, диспепсия. Первый месяц ребенок находился в реанимационном отделении больницы. Иметь приносила сцеженное молоко, которым она питалась до 6 месяцев. В дальнейшем ребенок часто болел и госпіталізовувалась. Питание осуществлялось за потребностью, пеленання было свободно. Сидеть начал в 9 месяцев, ходить в 1 год 3 месяца. В семье еще двое детей (брат старший на 5 лет, сестра младшая на 1 год). Мама после рождения П. не работала, постоянно находясь с ребенком, ни разу с ним не расставалась, за исключением двух воскресений на время родов, когда П. было полтора года (проблема “близости-дистанции”, модель начального, базального нарушения М.Балинта). На первом году жизни у матери происходил тяжелый развод с первым мужчиной.

         Из самого рождения маме активно помогала бабушка. Тяжелым переживанием для П., которому тогда было 7 лет, стала смерть бабушки, после чего ребенку впервые был поставлен диагноз бронхиальной астмы (потеря близкого человека, модель «Giving up» и “Giving up” Джнгепя и А. Шмале).

         П. проходил индивидуальную психотерапию за методом символдрами. На первом сеансе был проведен тест семьи “три дерева”, который показал отсутствие достаточной рефлексии самого себя и мамы (с которой он в значительной степени слитен в симбиотическом единстве), что можно связать с проявлениями алексетімії.

         На втором сеансе П. было предложено представить мотив “луг”. Этот мотив вызывал в П. обид копну сена, на которой он увидел себя лежащим как в “гнездышке” (потребность в удовлетворении нарцистичних архаичных потребностей, возвращения к внутриутробным переживаниям). На третьем сеансе был предложен мотив “поток”. Обиды, которые возникли в П. при переживании темы этого мотива: сам поток был с соленоватой водой (фрустрація оральных потребностей на первом году жизни). Очень приятно было стоять под водопадом. Здесь вода была пресной и очень приятной. После такойкататимної гидротерапию” прошло забитое перед этим плечо. От водопада поднялся по тропинке вверх к источнику. Здесь вода опять была соленоватой.

На четвертом сеансе П. был предложен в воображении “подняться на гору”. П. представил три крутых горы с острой вершиной. Была осень, сентябрь, осеннее небо (примета общего подавленного фона настроения). Поднялся на среднюю гору. На вершине был снег, и росло дерево-дуб. Наиболее приятное в обиде было переживание того, которое находится на вершине. Наблюдаемая панорама: спереди – город, слева – поля и самолет, дело – река с пароходом, сзади – лука, дорога. Спустился вперед к городу. Попрощался на скамье около города. Опять пошел дождь. После сеанса прошла главная боль. К следующему сеансу, кроме рисунков горы, принес аппликации пластилином на картоне, которые изображали саму гору (вид сбоку) и панораму которая открывалась из ее вершины. (Мнимый подъем в гору способствует повышению самооценки и уровня претензий, преодолеванию депрессивных тенденций, а тем самым и усилению иммунитета благодаря усилению “веры в будущее”).

         На пятом сеансе предложено представить эту гору, которая была в прошлый раз, а у ее подножия – “пещеру”. Мотив вызывал следующие обиды. Летний день. П. – шестилетний мальчик (“регрессия ради прогрессии”), на нем – красная шапка (кепка), синяя курточка. Зашел в пещеру. Там темно. Летучая мышь. В пещере протекал поток около 1,5 м шириной. Вода холодна; холоднее, чем, в водопаде, пресная, родниковая и такая же приятная, как в водопаде. Дело оказалась лодка. П. сел у него и поплыл налево в глубину пещеры. Спереди был просвет – второй вход (или выход) из пещеры. Здесь река обращала и текла дальнейшее в глубину пещеры. П. захотел продлить путь по реке. В конце концов, он добрался до конца пещеры. Здесь был еще один вход (или выход) из пещеры, в который направлялась река. На лодке дальнейшее плыть невозможно, он вышел из него и стал ползком пробираться на четвереньках из пещеры. Сначала вылез наполовину, потом полностью на свет (символика рождения). Оказался высоко в горах, там, где в прошлом образе начинался водопад. Здесь было очень приятно, пробовал воду, умывался, стало легко и хорошо.

         На шестом сеансе представил на опушке леса (мотив “лес”) “семью животных” – 5 зайцев. Пошел за ними и залез с ними в нору. Наиболее приятным было находиться в норе (возвращение к внутриутробным переживаниям). На седьмом сеансе представил “дом". Наиболее приятным было находиться в погребе (опять возвращение к внутриутробному переживанию). На восьмом сеансе представлял “водопад и  тучу”. Наиболее приятное – быть тучей. На девятом сеансе представлял “тучу и море”. Наиболее приятное – купаться в море (удовлетворение нарцистичних архаичных потребностей).

         За время психотерапии приступов бронхиальной астмы не было. Покращався общее соматическое состояние. П. стал посещать спортивную секцию.

                           

Особенности психотерапии за методом симводрами

при бронхиальной астме

 

         Численные исследования не обнаружили никакие личностные  структуры, которые определяют склонность к бронхиальной астме. Не существует “восходящей астматической личности”. Заболевают бронхиальной астмой люди с разным типом личности. Однако для многих больных бронхиальной астмой характерный специфический способ преодоления конфликтов. В частности, рядом с амбівалентним отношением к матери и проблемой “близости и дистанции”, которая проявляется, с одной стороны, в страхе потерять свою идентичность в слиянии с мамой и “быть проковтнутим” ею (вплоть до появления страха смерти), а из другой, в зависимости от матери и в желании злиться с ней, для больных бронхиальной астмой характерное ранее подавлення функций самоконтроля, детской агрессивности и детского крика в целом. Крик, очевидно, подавляется через страх быть пренебреженным мамой. С другой стороны, крик используется для притягивания матери.

         В это же время, спорным остается вопрос, является ли психический конфликт предпосылкой появления астматических симптомов, или же наблюдая психические особенности – это реакция на нарушение дыхания, то есть результат адаптации к физическому дефекту. Во всяком случае, в работе с психосоматическими пациентами есть смысл одновременно учитывать обе точки зрения.

         Нарушение дыхания при астме может иметь и символическое значение. Возможность дышать символизирует жизнь, контакт и взаимодействую с миром. “Недостаток” воздуха означает “отрезанность” от мира. Приступы астмы наступают часто при опасности быть отброшенным и покинутым. Их может, однако, спровоцировать также и очень интенсивная близость с другим человеком. Предложение ближайших отношений (с какими бы хорошими намерениями это не делалось) больным бронхиальной астмой может переживаться как что-то подавляющее и чрезвычайно опекающее.

         Отношение с человеком, который выполняет функцию поддержки и сопротивления (матерью, главной фигурой в семье или на работе), у больных бронхиальной астмой амбівалентне, что реінсценує амбівалентний конфликт с мамой первых месяцев жизни: конфликт между желанием к “слиянию”, к близости с матерью и страхом такого “слияния”. У больных бронхиальной астмой не является достаточного запаса, буферу в диапазоне “близость-дистанция”, как это бывает у здоровых людей, что позволяет им достаточно уютно чувствовать себя при разной степени близости или дистанции. Поэтому больным бронхиальной астмой намного тяжелее найти “золотую середину” в отношениях с близкими людьми. При бронхиальной астме психотерапия как раз и направлена на расширение диапазона “близость-дистанция”.

         В мотивах “дом” и “опушка”, например, пациенту предлагается медленно приближаться к дому или лесу, регулируя при этом степень “близости и дистанции”. Этим мотив “опушки” при бронхиальной астме отличается от аналогичного мотива в других случаях, когда пациента останавливают за несколько метров к лесу и просят подождать, когда из леса выйдет какое-то существо, животное или человек. Специальный мотив в работе с пациентами, которые страдают бронхиальной астмой, - это мотив “тучи”, которой представляет себя пациент. Этот мотив позволяет прорабатывать нарцистичний аспект состояния освобождения, оторванности от земли как проблему приближения и отдаления в поле зрения. Кроме того, проблема дистанции и контакта с другими тучами отрабатывается благодаря тому, что пределы тучи, с одной стороны, расплывчатые, а из другой, подвижные. Дополнительно можно использовать мотив “остров” как возможность исследовать саму изоляцию.

         Техника психотерапии за методом сиволдрами с больными бронхиальной астмой требует определенной модификации. Прежде всего нужно избегать развития агрессивной и конфликтной динамики образов. Стиль ведения должен быть скорее протективним (заместительством). Кроме того, во время предыдущего разговора психотерапевт говорит пациенту, что, если ему будет сильно не вистарчати воздух, представление образа можно будет прервать.

         Важно значение при переживании образа приобретает ощущение подъема и спуск (движение по вертикали), а также опыт перехода пределов в обиде. Это связано с тем, что астма, как и нейродермит, а также большинство других психосоматических заболеваний, - это заболевания кожи и слизевой оболочки, которые опосредствуют первые контакты ребенка с окружающим миром, раньше, чем зрение и слух. Символическое значение перехода границь или их отсутствия (в форме бесконечных далей) отображает первый опыт контакта через кожу и слизевую оболочку. Разъединение и новое соединение, отпуск и содержание символично связанные с процессом дыхания.

                Обобщаясь, можно сказать, что хоть при бронхиальной астме и не выделяется специфическая структура личности. Можно все же отметить два характерных конфликту: конфликт “близости и дистанции” и конфликт “зависимости – независимость”. Проработка этих конфликтов является главной целью психотерапии при бронхиальной астме.

Психотерапия

                        

Как Вы думаете, что обєднує следующие методы лечебного и диагностического действия на человека (при том, что основываются они иногда абсолютно на противоположных и взаємозаперечуючих концептуальных базисах и представлений о природе человека)? Поэтому:                                                  

Гомеопатия, Антропософична медицина, Прикладная кінезіологія, Кирлианска фотография, Рефлексология, Остеопатия, Хиропрактика, Импактна терапия, Ролфинг, Лечебное дыхание, Циматика, Псионика, Радиоестезия, Лечение радіоелектроникою, Аргонотерапия, Пирамидная терапия, Цитоинформатика, Натуропатия, Дианетика, Антерферентна терапия, Ароматерапия, Колеротерапия, Ортомолекулярна терапия, Информативная терапия, Магнитотерапия, Фитотерапия.

Ответ один – Психотерапия.

Что же такое психотерапия?

Психотерапия это:

·        вид лечения, при котором слово врача непосредственно  влияет на психику больного человека;

·        система лечебного действия на психику и через психику на организм больной;

·        лечение души;

·        лечение душой (Антоне Кемпински);

·        сенсорное действие на психику с целью ее изменения;

·        метод терапевтического влияния на психику человека самими разнообразными способами вербально посредственно или непосредственно обусловленными (подача тематической информации с прогнозируемым эффектом), с целью изменения психологических установок ощущения, інтерпретаціїї и поведения.

Есть вещи которые унифицируют все методы психокорекції. Так Хайне изучая индивидуумы, которые проходили разные психотрапевтичні методики (гештальт, психоанализ, клієнтцентровану терапию но др.) сделал следующее интересное обобщение: все пациенты сообщили об улучшении. Анализ показал что свое улучшение они связывали из:

·        качеством отношений с терапевтом

·        понимание их терапевтом

·        ощущением самостоятельности в принятии решений

·        когда терапевт объяснял им те чувства и переживания к которым они шли неуверенно и медленно.

Верпланк: между людьми устанавливается оперативно обусловленное вербальное поведение, то есть когда терапіст на какие-то слова клиента говорит “Хорошо.” “Угу” и так далее то эти слова будут произноситься чаще. Наблюдается неосознанный процесс обусловленными подкреплениями.

Большие имена психотерапии: Вельвовский, Морозов, Кабанов, Рожнов, Липгарт, Свядощ, Ушаков, Корвасарский, Буль, Сейдель, Хйок, Кенинг, Леонгард.

1780-1890 Золотой возраст гипноза. Франция, Германия. Первый интернациональный конгресс “Гипнотизм экспериментален и лечебный” 1889. Отель Дое (Париж). Карл Рихтер, Ламброзо, Жане, Бабинский, Форель, Фрейд, Бехтерев, упадок после смерти Шарко

-         Меслер – животный магнетизм

-         Метод катарсіса Жане, Бройера

1.     школа Напитки

2.     Школа Сальпетриера – искусственная истерия

Эпохальные периоды психотерапии представлены в художественной литературе: Стефан Цвейг “Франц Антон Месмер”, “Мэре Бейкер-Еді”.

 

Разные виды  психотерапии  давно  и успешно используются при лечении неврозов, реактивных состояний, алкоголизма. В последние годы большую роль  играет психотерапия  и в лечении психозов,  так как использование психофармакотерапiї приводит к быстрой редукции активной психотичної  симптоматики, а на выходе из болезни,  в период ремиссий и при постпроцесуальних  изменениях особисточстi психотерапия стимулирует и мобилизирует  окончательные  резервы  психики с целью реабилитации.

 

Классификация  психотерапии

 

И. По характеру действия

·        Прямая: непосредственная

·        Не прямая: через предметная, через идейная, через нейтральных агент-плацебо,       усиливающие агенты (вегетаторні препараты)

ІІ. По етіопатогенезу:

·        Патогенетическое: причинная (каузальная)

·        Симптоматическая: направленная на облегчение снятия комплексов. Сопутствующая

III. По цели действия:

·        радикально-розрішаюча

·        успокоительная

·        амнезуюча

·        активирующая

ІV. По напевности личности

·        мобілізуючо-волева

·        пассивная

V. По виду действия врача

·        безапелляционно авторитарная

·        мотивуюче-пояснююча

·        учащая

·        тренінгова

·        недирективная

VІ.По Направленности патогенных установок пациента

·        синерічна переживанием

·        антогоністична

·        дискуссионная

VІІ. По источнику действия

·        гетерогенная

·        аутогенная

VIII. По тактике применения методик

·        выборочная

·        комплексная

·        смешанная

ІХ. По количества пациентов

·        индивидуальная

·        групповая.

 

Классификация методик психотерапии по И. Вельвовскому

 

И. Психотерапия в привычном состоянии бодрости.

1.     Умственно ассоциативные формы и приемы:

·        приемы логично критические таусвідомлена П.Дюбуа

·        мотивировано убеждение  А.Токарский, В.Бехтерев

·        приемы перевоспитания А.Макаренко

·        дидактивно-педагогічні методы В.Мясищев

·        формы просветительства и разъяснения

·        формы изменения установок, отношений и оценок

·        бібліопсихотерапія И.Вельвовский

·        працепсихотерапія

·        психотерапия через мировоззрение-аретопсихотерапія И.Яроцкий

·        снятие дефицита информации П.Симонов

·        формы самовоспитания и самого тренинга

·        психотерапевтический дневник Т.Неткачев, И.Жуков

·        прием “анонимного зеркала” О.Либих

·        плацебо психотерапия

2.     Емоцийно-питиативни и игровые приемы 

·        приемы пітіативні при высоком положительно эмоциональном заряде Ж.Лешерин

·        создание “ощутимых переживаний” И.Дядьковский

·        імагопсихотерапія И.Вольперт

·        методы відчуттєвості  К.Станиславским

·        методы игровой пітантивності

·        пітіантивність  с использованием музыки и кольоромузики

·        естетотеванія (худож. Естетич. Окружение) в т.ч. природа

3.     Тренінгово-вольові формы:

·        психофизическая гимнастика

·        ЛФК

·        Психическое отображение статической гимнастики, йога

4. Сугестивни формы в состоянии бодрости

·        методики

·        прямого

·        непосредственного

·        директивного

·        авторитетного

·        императивного внушения

·        методики “через предметного” “через идейного” внушения (В.Бехтерев,  И.Велевовский)

·        зворотнєсамонавіювання А.Токарский

·        методика самонавіювання Е.Куе.

ІІ. Психотерапия в особенных состояниях высших отделов головного мозга

·        гипноз – отдых К.Платонов

·        прямая авторитарна, императивна, директивна, сегестія в гипнозе

·        постгіпнотичне внушение

·        формы аутогіпнотерапії

·        аутотренінг по Шульцу, Клюмбиесу, Клейнзорге

·        прогресіюча релаксация по Джеконсону

·        наркогипноз по Сапожной для теле

·        гіпносугестія при электросне

·        гіпносугестія на фоне медикаментозного сна

·        гіпносугестія при тепловых фізіопроцедурах

III. Психотерапия при стрессе:

1.     Действие при стрессе вызванном психическим путем

·        напугать

·        острым переживанием

2.     Действие фармакологическим агентом

·        никотиновая кислота

·        анестетики

·        болевые (сульфазин, В12)

3.     Действие физическим агентом

·        припаливание

·        ЕСТ

·        Д’арсанваль

·        Миостимулятор

4.     Действие нападения врасплох

·        Эфирная маска по Свядощу

·        гіперпное по Вельвовскому и Гуревичу

 

Радикальный біхевіорізм Б.Скинера (Дарвин, Уотс, Павлов). Лицо: сумма паттернов поведения. Управление поведением: награда а не негатив. Никакое поведение не является свободным. Бихевиортерапия - фокус на симптомах. Подкрепление желаемого поведения.

         Клиент-центровая терапия Карла Роджера. Степень разницы идеальной самості от реальной (показатель дискомфорта). Конгруэнтность между чувством и выражением. Тенденция личности к самой актуализации.

         Психология самой актуализации А.Маслоу. Даосская модель терапії- помощь без вторжения. Холистичне мышления. Анализ пик – переживаний

         Восточные теории личностного роста

1.     Дазен-буддизм

2.     Йога и традиции індуізма Бхгават Гито, Пурума Хатхер

3.     Суфизм ислам танцы, истории, память о смерти.

Позитивная психотерапия Н.Песешкиан. Акцент на будущее. Анализ базового конфликта. Сказки и истории.

Трансактивний анализ Ерика Берне. Структурный анализ. Анализ ігр.

Гештальт-терапія. Екзистенциальна философия “теперь и здесь”. Гештальт-психологія “фигура и фонд”

Телесное довідомлення проблемы В.Райх. Упражнения: - расширение сознания, интеграция противоположностей, усиления внимания ощущением, работа с мечтами, фантазиями, сном, детские воспоминания, работа из інтраекціями.

Екзистанциальна психотерапия. Гуссерль, Кьеркергор, Ясперс, Сартр.

Принципы терапии: кто я, Как мне жить, Принятие ответственности. Быть а не выглядеть.

Групповые методы психокорекції.

Iсторiя. Первые группы  позитивного влияния создавались австрийским психиатром Францем Антоном Месмером. Шумные и громкие сеансы в Париже цепных передач "магнетических флюидов" от врача к млделi, собирая вокруг чана с водой пациентов с психическими и соматическими расстройствами - сеанс состоял из  "передачи" "животного  магнетизма"  от  этой  бочки  к  больному.  Международная комиссия во главе с Беджемiном Франклiним обвинила Месмера в шарлатанстве.

     В США  первые группы назывались репрессивно "вдохновляющими" и их образование  звзане с именем Джозефа Пратта - бостонського фтiзiатра,  который тем  больным, которые  не могли лечиться в стационаре помогал методом об"єднання их в группы взаємопiдтримки, пропаганды сан-гiг. правил.

     В Европе в это время господствовали взгляды Зiгмунда Фройда,  который занимался  группой лишь в контексте социологии, лидерства, патологии лидера, а в лечебных сеансах пропагандував лишь индивидуальный анализ. Хотя, его ближайший ученик Альфред Адлер в это время уже пробовал примінити методы  индивидуальной терапии для  охвата большого количества людей за что (а также  за другие новые взгляды на проблемы подсознательного) скоро был "отлучен" от классического психоанализа  и  угодил в ряд не менее больших от своего учителя  "отступников" народа с Карлом Густавом Юнгом, Райхом, Фромом, Александером. I  опять же группы, которые создаются Альфредом Адлером, - это больные малоимущие, которые не могут себе позволить роскошь стационарного лечения.

     В 1929  году  Уендер и в 1934 году Шiльдер впервые использовали психоаналитические методы лечения в условиях группы.  Барроу впервые примiняє срок "групповой анализ" (1925), но после его разочарования в психоанализе и  обращения к социальной группе - как фактора понимания поведения индивидуума - он также" отлучается" от психоанализа.

     Стимулированием к  развитию  групповой  психотерапии  послужила   вторая  мировая война со своим запросом на массовую реабилитацию в т.ч. психологическую инвалидов и одиноких людей.

     В это время  появляются  первые работы Славсона и Вольфа по так называемым  "действенным группам" (синтез действенного подхода,  прогрессивная учеба и психоанализ), где детей стимулировали, поощряли к проигрыванию своих конфликтов  в условиях группы. Вольф примiняє классическую психоаналитическую интерпретацию снов  и свободные ассоциации в условиях группы.

     Одним из наибольших вкладов в это время вносит в групповую  психотерапию  Мореный -  основатель психодрами.  Ему приписывают введение у обiход срока  "групповая психотерапия", он учреждает первый журнал групповой психотерапии и создает первую профессиональную организацию групповых психотерапевтов (1942).

     Групповая психотерапия пережила три подъема в своем развитии:

     1. репрессивно "вдохновляющий" подход Пратта;

     2. примiнення психоаналитической теории;

     3. гуманистический подход (60-ые годы) Карла Роджерса.

     На групповую психотерапию повлияла и академическая социология и психология (работы Дюдкгейма и Зiммеля), которые изучали функционирование групповых процессов  в обществе в целом.  Первые  социально психологические эксперименты  приписывают Трiплеру  (1897),  который  вiдмiчавi  ускорение  езды роверистiв в  присутствии других роверистiв. Это явление было названо "эффектом социального  облегчения". Этот эффект является примером социально психологических закономерностей, которая объясняет динамику группы. Примером могут быть  исследования 60-х годов по влиянию группы на принятие решения где было отмечено, что люди более консервативны в решениях, которые принимают в одиночестве, чем в решениях, которые возникают в процессе групповой дискуссии. Эта тенденция "рисковать" при групповых дискуссиях была названа феноменом "сдвига к риску".

     Групповая психотерапия  звзана с такими именами как Бах, который утверждал, что группа является зеркалом социальных явлений, но без своей  индивидуальности, Фоукс и Байон считали, что группы, это особенный индивидуум со своими особенностями, примiнення классических взглядов Фройда (психоанализ).

     Курт Левiн "теория круга", как сердцевинная теория групп (теория поведения  индивидуума в малой группе).

    

Арттерапiя (АО). Новый метод.  Занималась Маргарет Наумбург. Метод опирается на  идею  Зiгмунда Фройда  о том, что внутреннее "Я" может быть выражено в визуальной  форме с помощью  спонтанного  рисунка,  лiпки,  живописи.  Для  терапии  искусством существенную  роль  играли  Фройдовска теория безсвiдомого, а также мысли Юнга о персональных и универсальных символах.

     Арттерапiя использует для: освобождение от конфликтов и сильных переживаний, пришвидчення творческого процесса, приложением для интерпретации и диагностики (тест фантастического животного  и деревья),  дисциплинирующей и контролирующей "силой", средством развития внимания к чувствам.

     Арттерапiя это реализация действенного воображения, а не проявление художественного таланта.  Подчеркивается роль  сублимации  -  непрямого  удовлетворения  антисоциальных  импульсов (пример, детские рисунки на тему войны).

     Акцент проводится на свободных асоцiапцiях и самостоятельного изучения значения своей  работы.

     Вариант: групповая А.Т.: групповая фреска, общий групповой портрет, образ. Стимулируется, членов группы доверять своему собственному восприятию и изучать свои произведения как самостоятельно, так и с помощью других членов группы.

     Пациенты: сначала в пситхiатричнiй больнице из трудно больными

     теперь - психологическая помощь здоровым с проблемами.

     Наблюдается постепенный отход от психїоаналiтичної первоосновы.

           

Группа танцевальной терапии (ТТ). Развитие координации и плавности движений. Танец демократический. Цель: расширение  самосознания,  улучшении   физического   состояния   и  приспособленности возможности взвємодiї.

     Метод терапии стал популярным после второй мировой войны и звзаний  с именем  Мэриан Чейз. Цель: - расширение сферы осознания собственного тела; - развитие позитивного образа тела; - социальные новости; - изучение чувств;            - создание глубокого группового опыта.

     Фундаментальными для ТТ являются  взаимодействия между телом и умом  спонтанными движениями и сознанием, а также уверенность в том, что движение отображает лицо  (вспомнить  фильм  "Служебний роман" эпизод, где секретарь (Лiля Ахiджанова) демонстрирует походку и поведение своему шефу.

     Руководитель группы является партнером по танцу,  режиссером событий,  катализатором, который облегчает развитие лица через движение.

     На большинство подходов Т.Т. повлияла психоаналитическая теория.

     Техника "тело-его" Селкiна использует целенаправленное физическое  движение  для усиления самроiдентичностi.

     Танцевальная терапия Берстейна использует ритуал (символическую  ролевую  игру) и воображение для изучения спрятанных чувств и преодолевания кризису развития.

     Психомоторный тренинг Пессо - выражение эмоций через танец.

     Пациенты: сначала ТТ использует для людей с большими нарушениями  психики, теперь - и для здоровых с  психологическими  затрудненнями  с  целью  развития их адаптации.

    

Группа тренинга умения. Поведенческая модель учебы основана в лаборатории. Первооснова: методы условных рефлексов Ивана Павлова и  оперативное  обусловливание Скiнера.

     Используются такие  бiхевторичнi  понятие,  как  сосредоточенность  на  спостерiгаємiй поведении;  учебная  модель  решения  проблем  основана на  усвоении важных для развития участников группы життевих умений.

     Группа тренинга уверенности в себе - построенная на условно рефлекторной терапии Солтера. Оценка сильных и слабых сторон навыков уверенности в себе  включает применение  таких  методик  как опросник уверенности Рейзаса,  перечень основных прав человека,  которые поддерживают уверенность в себе и  шесть  типов утверждений, которые выражают уверенность в себе.

     Репетиция поведения - ролевых  программ  сложных  ситуаций  является  основной методикой.

     Процедура репетиции поведения состоит из моделирования,  инструктажа  и подкрепления.

     Для снятия избыточной тревоги часто используют   релаксационный  тренинг и системную десенсибилизацию.

     Домашние задания: дневники и поведенческие задания  специфической  для  групп тренiнга  уверенности является методика "спорченої пластинки" и методика "наведения тумана".

     Пациенты: учеба  родительского умения, контроль веса управления  гнева, сексуальные отношения.

 

Методы соцiотерапевтичного влияния

 

     Психодрама была основана Якобом Льве Мореный одним  из  творцов  движения  групповой психотерапии,  которое  впервые  использовало  драматичные  методики  как  способ изучения личных проблем.  Психодрама появилась  в результате  театрального эксперимента,  начатый Мореный в Вене, которая получила название "спонтанный театр".  Мореный обнаружил,  что драма может служить терапевтической цели и  что психодраматичное действие имеет преимущество перед верболiзацiєю в ускорении процесса изучения переживаний и формирования новых отношений и типов поведения.

     Ролевая игра  -  это один из основных понятий психодрами.  В отличие от  театра в психодрамi участник исполняет роль в импровизированном представлении и активно экспериментирует всеми значительными для него ролями, которые он играет в реальной  жизни. Второе понятие - спонтанность  -  было  выделено  Мореный  на основе  наблюдений за  игрой  детей.  Он считал,  что спонтанность - это тот ключ,  который может открыть двери в отрасли творчества.  Понятие еле описывает двусторонний поток   эмоций  между  всеми  участниками  психодрами.  Катарсис,  или  эмоциональное освобождение,  которое возникает у артиста в психодрамi,  представляет  собой важную степень в достижении конечного результата - iнсайта,  нового  понимания данной проблемы.

     Основные роли в психодрамi - это режиссер,  который является продюсером-терапевтом   и аналитиком,  пропагандистом, "вспомогательное Я" и аудитория. Психодрама начинается с разминки,  переходит в фазу действия,  во время которого пропагандист организует представление и закiнчуєтьсмя фазой следующего  обсуждения,  во время  которого психодраматичное  действие  и возникшие в процессе его переживания обсуждаются всей группой.

     Режиссер использует разные методики для организации представления - такие как  монолог, двойник,  обмен ролями и отображения,  которое способствует  возникновению  и  поддержке терапевтического процесса психодраматичной группы.

     Психодрама вносит в психокорекцiйнi группы такую важную  особенность,  как ролевые игры по принципу "здесь и теперь". Этот подход имеет разнообразные дополнения как к лечению так и к личностному росту. Между практическими способами ведения групп в рамках психодрами существуют склонения, аналогичные склонениям  между групповыми подходами.

                       

     Психокорекцiйнi группы (Пратт, Мореный, Фройд, Роджерс). Небольшое временное об"єднання лбдей, которые имеют своего лидера, общую  цель межличного общения,  личной учебы, рост и саморозкриття это неструктуйована взаимодействие "здесь и теперь" при котором участники изучают то,  что с ними происходит в данный момент и в настоящее время и в данном месте  (широкое понятие,  охват групп, которые изучались Фройдом, Райхом, Мореный, Байоном,  Левiном).

     Левiн выделил  6  процессов  общих  и  обовзкових  для  психокорекцiйних групп:

     1. облегчено выражение эмоций;

     2. появление ощущения принадлежности к группе;

     3. обовзковiсть саморозкриття;

     4. опробування новых видов поведения;

     5. санкционировано групповое отбывание межличных сравнений;

     6.спiвучасть с назначенным лидером ответственности  за  руководство  группой.

     Группы:

     - организованного развития, или решения проблем;

     - подготовки руководителей и учеба межличному умению;

     - личного роста;

     - терапевтические группы.

     Группы также  разделяют по степени центрацiї по руководителю или участниках, степени рационализации, или емоцiоналiзацiї.

     Наиболее частые участники групп - здоровые люди. Четыре мужчины - минимум для жизнедеятельности группы. Психоаналитические группы - 6-8 человек. Время занятия - 90 хв.  Группы личного роста - 8-15 (до 50 человек). Группы по половому составу гетерогенны.

     Группы составляют  люди с расхождениями,  что ведет к напряжению и конфронтации, преодолевание которых достигается успехом в  оптимальной  учебе  и  росту лица.

Факторы лечебного влияния в психокорекцiйнiй группе: единство,  внушение надежды, обобщения, альтруизм, предоставление информации, многочисленный перенос (группа - сiм), межличная учеба (нлва поведение с окружающими), развитие межличного умения, имитирующее поведение, катарсiс.

    

         Т-групи (группа тренiнга) (Курт Левiн, Зiммель (социолог). (еще называются группы сензитивностi).

     Левiн перенес теоретические взгляды социолога Зiммеля  (общество - как  система функциональных взаимодействий, об"єднуючих  индивидуумов  в  группы) в  полевые условия - в занятие с группой,  когда  заметил,  что  ефеуктивнi  изменения  индивида проходят в Грамме. а не индивидуум.  контексте. "Люди должны видеть себя такими, которыми их видят другие" (1948, 1951).

     Основа метода - лабораторный тренинг.

     Ценности в основе движения Т-г.: ориентация на поведение и общественные науки, демократические процессы в противовес авторитетным, способность устанавливать отношения взаимопомощи.

     Основные понятия Т-групи: учащая лаборатория, учеба потому, как учиться, принцип "здесь и теперь".

     Обучаюча лаборатория фокусирует внимание на испытании  новых  видов  поведения в безпечномиу окружении.

     Учеба потому,  как учиться включает цикл: воображение самого себя - обратной  звзок - эксперимент.(1.  осознание ситуации, 2. что происходит в настоящий момент  и почему?  3.  подлинность в межличных контактах  (разобраться  в  своих  ощущениях), 4. модель руководства построена на сотрудничестве.

     Наиболее важно понятие Т-групи "Окно  Джогарi"  (авторы  Джо  Зеф,  Лафт и Гаррi,  Iнграмм): каждый несет в себе "4 пространства" своего лица:

-"Арену" - общие знания "Я" осознано, то что знаем мы и другие.

     -"Видимiсть" - то, что делаем мы, а другие нет (тайная любовь, страх перед кем-то, или то, что мы не должны были возможности рассказать).

     -"Слiпа пятно" - то, что знгають о нас, а мы не знаем ( запах из рта, вредные привички).

     -"Невiдоме" - то, которое спрятано от нас и окружающих.

     Цель: через расширение "А" дать информацию о "С.п.".

     Iдеальний тренер Т-гр. - это по выражению Богарта "сочетания иудейской праматери, образцового отца, святого пророка и Мефистофеля".

     Цель: рост лица через расширение сферы осознания себя и других,  а также процессов, которые идут в Грамме.

    

     Группы встреч (Г.З.). Срок "встреча" по отношении к группе ввел Мореный.

     Определение Уiльяма Шутца (1971) "Встреча является способом   установления  отношений между  людьми  построенных на открытости и честности, осознании самого себя и своего физического "Я",  ответственности,  внимания к  чувствам, ориентации на принцип "здесь и теперь".

     Основатель Карл Роджерс.  Западный институт поведения и центр изучения  лица в  Ла-йоллi,  штат  Калифорния.  Ему  принадлежит  концепция "основных  встреч" ориентированная на  индивидуальном  консультировании,  центрацiї на пациенту и гуманных течений в психологии 50-60 лет.

     В отличие от Т-гр. - группы встреч фокусировался не на Грамме. процессе, или развитии навыков межличного взаимодействия с другими.

     Ориентация на ощущение единства.  Занятие не плануєтьсмя,  а строится на открытости и эмоциях единения. Упор делается на принцип "здесь и теперь" фокус внимания на мгновенных переживаниях теперь и  не  апелюється  к  прошлому  опыту.

     Критика:

     - отсутствует четкая психологическая концепция;

     - отсутствует отбор;

     - для людей неуверенных, неадекватных в межличных контактах, - группа

     встреч неэффективная, или может ухудшить состояние.

     

Гештальтгрупи (ГГ) (гештальт - образ, конфигурация,  цiлiстнiсть, которая состоит из отдельных частей).

     Основатель - Фрiц Перлз (немец,  который эмигрировал в США).  Свои взгляды сформировал под воздействием екзистенцiоналiзму,  гештальтпсихологiї и теории Вильгельма Райха (плеяда больших   отступников от фройдизму) о физиологичных проявлениях  психологических  проблем. Перлз в отличие от психоанализа считал,  что значимая информация не является захоронением прошлого, а проявляется в непосредственном поведении пациента.

     Гештальтпсихологiя пытается ответить, как люди  воспринимают  свое  существование.

     Основные понятия ГГ: отношение фона и фигуры, осознание и сосредоточение на настоящем, противоположности, функции защиты и зрелость.

     Исследование в области восприятия показали, что важные и значимые события  занимают центральное место в сознании,  образуют фигуру,  а менее значимая  информация отступает назад.

     Метод: руководитель группы (сильное и яркое лицо) работает с одним  членом  группы ("горячее место"),  который  находится  рядом.  Члены  группы молча наблюдают и проводят идентификацию "добровольца" с собой в силу того, что эмоциональная реакция становится цепной реакцией у других членов группы, а также индуктирует адекватные эмоции в других.

     Гештальтерапия направлена на: расширение сознания (осознание), интеграцию противоположностей, усиления внимания к чувствам, работа с мечтами, принятие ответственности за себя, преодолевание сопротивления.

В гештальтерапії  - фигурой являются те ощущения и чувства,  какие охвачують всех членов и  преобладает над другими ощущениями (гнев, страх, радость, сексуальное влеченье). Когда потребность довольна - гештальт  завершен,  он  теряет свою значимость, отступает для создания нового гештальту.  Iнколи гештальт остается незавершенным (злоба, агрессия, которая создает базу для проблем и влияет на психику.

     Неврозы возникают  в  звзку с тенденцией к сосредоточению в средней зоне за счет вытеснения в сознании внутренних и внешних зон.

     По Перлзу - корень патологических состояний - в тенденции фантазировать и  iнтелектуалiзувати событию.

    

     Группы телесной терапии (основатель Вильгельм Райх).

     К этим методикам относятся: бiоенеогетика, метод Фельденкрайса, метод Александера, структурная интеграция,  первичная терапия.

     Все они подчеркивают значение физической характеристики.

     В.Райх считал, что всякая защита как поведение проявляется в  напряжении  мзiв  (телесная броня) и спертом дыхании. Основные понятия телесной терапии по Александеру Лоуену (основатель биоэнергетики) включает: энергию, мзеву броню, «почву под ногами».

     Хронические блокировки спонтанного протекания энергии  отображаются  в  телесной позе, движениях и физическом состоянии.

     Между физическими,  переменными, структурой характера и типом лица существуют тесные взаємозвзки.

     Метод лечения: дыхательные упражнения для освобождения чувств, двигательные упражнения, как освобождение энергии (брыкание), массаж.

     Метод Фельденкрайса - внимание на позе тела, утверждения своего "Я" через  позу, осанку.

     Метод Александера - изучения привично поз и осанки и их коррекция.

     Структурная интеграция (рольфiнг) - прямое манипулирование для изменения  мзевих сопротивлений и перестройки телесных ф-й.

     Первичная терапия (Янова) - разрядка "примитивных" чувств,  которые были  заблокированы в детстве.

    

Психоанализ. Психоанализ нераздельно повязаний из імям большого австрийского врача Зигмунда Фрейда.

     Вклад Фрейда в науку можно разделить на четыре этапа:

     1. его вклад в анатомию нервной системы и неврологию /1883-1897/;

     2. изучение гипнотизма и истерии /1886-1895/;

     3. выявление и изучение подсознательных явлений и выработка метода  психоанализа, как лечебного фактора /1895-1920/;

     4.систематичне изучение человеческой личности и структуры общества /1920-1939/.

     Психоанализ внедрен Фрейдом в 1896 г. и включает:

1.     метод исследования психических процессов

2.     теорию переживаний и поведения человека

3.     метод лечения психических расстройств

При Зигмундом Фройдом “Психотерапия это наука о подсознательных психических процессах” 1926.

История: концепции в работах  Бренера, Воклдера, Велли, Нагера

1887 под воздействием идей Шарко – робота с гипнозом. 1889 – метод катарсиса (Бренер – клінічнипадок Анни О. (Бернт фон Панненгайм). Понимание что гипноз является препятствием как “вытесненных” более ранними переживаниями.

цель: не только “вспомнить”, а  “аффектно отреагировать”

Пассивная фигура пс-терапевта

     Центр психоанализа: “перенесение” и “сопротивление”

Психоанализ рассматривает неврозы как компромиссные образования, попытки розрішення последствий  ре-активованих подсознательных інфальтивних  (процессов) конфликтов

Сначала психотерапевт придавал решающее значение сексуальному влеченью. Фройд строил теорию в дуалистическом ключе, противопоставляя  лібідо-агресивні влеченья.

Сегодня психоаналитик учитывает дефект и колебание между гіпер- и гіпоопікою что приводит к фрустраціїї (Карен Хорни, 1937), агрессию авторитарность, ситуацию негативного выбора в детстве (Саливан).

Для невроза важнейшим является конфликт в его внутренней форме.- определенный, социального типа конфликт, который возникает сначала благодаря противодействию норм внешнего мира против автономных запросов и желаний ребенка и какой інтерналізується.

То есть встраивается во внутренние психические структуры другими словами – конфликт ребенка с важными для нее социальными лицами. Трансформируется в конфликтами между отдельными психическими структурами, противоречию между требованиями и запрещениями матери перерастает в конфликт между “Я” и “Над Я” которые отвечают за идентичность и тем самым інтерналізують нормы и ценности внешнего мира. Так формируется совесть и ее противоречивость.

Я” “Над Я” “Оно” – область основных влечений и эмоциональных запросов “Я-идеал” – ценности представления индивид. “Собственно Я” (Петух, Гофман) – феномен ощущения идентичности.

Главная цель человека – не столько достижение компромисса между требованиями разных влечений, а более быстрое сохранение сбалансированного чувства самой стоимости.

Классическая психоаналитическая психология: в основе онтогенеза лежат стадии “психосексуального” развития влечений: оральная, анальная, фаллическая.

 Из 1950р. (Ериксон) понятие “Я – психология” базальное доверие, автономия, идентичность Анна Фройд – кроме невроза как розрішення конфликта – “Выпадения” отдельных психологических процессов.

Махлер (1978) преодоления “симбиоза” с матерью.

Новые задания психоанализу: обращать внимание не только на последствия конфліктоного развития “Я” но и на структурные повреждения в системе самой стоимости и самооценки.

Симптом в современной психоанаілтичній ситуации – “последняя попытка” на пути сохранения субъективно переносимый само восприятие”.

Невроз расценивается на аспекте патологии (болезни) – а лишь в разрезе тех или других возможностей реализации “Я”, психодинамічно-особливий вариант поведения направлен на разрешение внутреннего конфликта.

-         концепция сопротивления. Тревога и страх – пусковые факторы вытеснения, сопротивление вытеснения, сопротивление перенесения, сопротивление вторичной выгоды, сопротивление влечений, сопротивление “над Я”

Денч (1939) сопротивление по типу інтелектуалізаціїї

Лоранд (1946) вместо поддаваться терапии – пытаются учиться у психоаналитика.

-         защита (систематизирована А.Ф. 1936) любые психические процессы с целью сэкономить “Я” от избыток. Проявление. Тревоги страха

-         Гринсон - сопротивление стоит на службе содержания невроза в неузміненому виде во время терапии

-         Концепция перенесения

Главное правило психоаналитика – не интерпретировать патогенных обстоятельств, а лишь давать возможность пациенту их от пережить.

Два требования относительно терапевта:

1.     необходимость персонального анализа

2.     сдержанность против всех желаний, предложений, агрессии, любви пациента (абстиненция).

 

 

Психогигиена и психопрофілактика

 

         Психогигиена - отрасль медицинской психологии, которая изучает влияние факторов  и условий внешней среды, воспитания и самовоспитания на психическое развитие и психическое состояние человека, разрабатывает рекомендации относительно сохранения  и укрепления психического здоровья общества и отдельных личностей. Элементы психической гигиены появились в жизненной философии человека задолго до того, как началась научная систематическая разработка принципов психической гигиены и развитие умственно гигиенической деятельности.

         В античной литературе мы часто встречаемся с понятием меры, психической гармонии, жизненной мудрости. Демокрит говорил о евтімію, то есть  хорошо уравновешена жизнь. Епикур об атараксии – душевном покое мудрого человека, который познал законы природы и избавился страху смерти. Церковная идеология средневековья со своим дуализмом души и тела опиралась прежде всего на религиозные и моральные категории,  кое-что односторонне рассматривая и оценивая психические явления с точки зрения греха, вины, самоотверженной любви, отношение к сверхприродным силам и подготовке к загробной жизни. Религиозное мировоззрение того времени давало возможность людям в большей мере пассивно приспосабливаться к  жизненным условиям, уменьшал степень субъективного неудовлетворения масс, что, во всяком случае сдерживало социальные взрывы, которые выливались бы в более частые восстания. А новые восстания – это новая кровь, новые жертвы, новые репрессии, новые психотравми. Из этого можно сделать вывод, что и середньовікова религия из позиций жизненной мудрости выполняла  соответствующую умственно гигиеническую “атарактичну” функцию.

         Рождение и становление буржуазии в период Ренессанса принесло в жизнь не только размах больших дел, энтузиазм, открытие и прогресс, но также несправедливость, жестокость и страдание, о чем красноречиво свидетельствует история открытия и колонизации заморских земель, бурного развития промышленности в первую очередь в Европе и в США.

         Кое-что позже всесторонний мыслитель и педагог Ян Амос Коменский из научных позиций коснулся области, тесно связанной с психической гигиеной. В своих “Правилах жизни” он писал: “Если кто-то нарушает мысль или совесть, то это нужно запретить раньше, чтобы с этими вещами не иметь ничего общего. Нашу мысль может нарушить избыточное количество и непомерность работы. Кто углубится у нее, обязательно найдет и терне, которые иногда выглядят как розы. Следовательно, если хочешь иметь покой – избегай неосмотрительности. Что приходится на твою судьбу – делай молча, что приходится на долю других – оставь. И в своих собственных делах не будь излишне заботливым, педантичным по отношению к любому пустяку. Чтобы быть работоспособнее – дай себе иногда отдых или изменения вид труда. Там, где напряжение не чередуется с отдыхом, там не есть виносливості. Натянутый лук треснет. В другом месте Коменский пишет: “Храни правила умеренности во всем. Хочешь быть спокойным? Не рассевайся по многим вещам, не занимайся ненужными делами, не піддавайся гневу. Хочешь быть мудрым? Не желай всего, что ты видишь, не верь всему, что слышишь, не говори всего, что знаешь, не делай всего, что умеешь, а только то, что полезно”.

         Понятие “психическая гигиена” возникла в 19ст. Но начало организованного психически гигиенического движения было основано К.Бирсом, который в 1908р. выпустил книгу “Душа, которая нашлась опять”. Автор сам длительное время был пациентом одной американской больницы для психически больных и после выписки из нее проанализировал недостатки в поведении и позиции врачей и других работников по отношению к больным. После этого Бирс развил деятельность, которая была нправлена на улучшение условий жизни психически больных в больницах и на смену подхода и отношение общества к ним после выписки их из медицинского заведения.

         Под время и по окончании первой мировой войны резко выросли количество психогенных заболеваний, что привлекло к себе внимание и стало причиной обсуждения на двух специальных Международных Конференциях – в Вашингтони (1930) и в Париже (1937). После второй мировой войны состоялся первый Международный Конгресс Лондон, 1948, который постановил создать Всемирную организацию из психического здоровья.

         Психогигиена состоит из таких основных разделов: вековая психогігієна, психогігієна труда и быта, психогігієна семьи и сексуальной жизни.

         Основные положения психогігієни практически полностью укладываются в содержание старинной молитвы индийских мудрецов: “Боже! Дай мне силы, чтобы изменить то, которое  может изменить, мужеству, чтобы спокойно воспринять то, что я изменить не могу и мудрости,  чтобы отличить одно от второго”?

         Психопрофилактика – это отрасль медицинской психологии, которая разрабатывает мероприятия, которые предотвращают возникновение психических заболеваний, а также изучает вопрос социальной и трудовой адаптации больных.

         Значительный прогресс науки в целом в том числе и медицины, способствует потому, что  значительная часть населения имеет упрощенный взгляд на болезнь и лечебный процесс и понимают эту проблему как систему: больной человек – врач – лекарства или другая лечебная технология – курс лечения – здоровый человек. Многие люди не понимают. Что медицина не всесильна, что она не может полностью вылечить большинство болезней и что профилактика заболеваний является самым действенным средством сохранения здоровья.

         Здоровый человек по большей части считает свое здоровье естественном состоянием, в нерушимости которого она не сомневается и психологически не воспринимает возможность заболевания. Такой человек свое здоровье считает доказательством того, что она не делает ничего того, что могла бы существенно угрожать ей. Та часть населения, которая информировала о сущности и необходимости профилактики, осознает, что большинство ее положений несвязанные с определенными личными неприятностями и ограничениями (страх перед профилактическими прививками, необходимость похудати. Необходимость покинуть жечь и употреблять алкогольные напитки, необходимость больше двигаться и заниматься спортом, необходимость ограничить сексуальные контакты и тому подобное). Это является причиной двоякого отношения населения к профилактике: желание быть здоровым и осознание необходимости проведения профилактических мероприятий, с одной стороны, и вышеупомянутое негативное отношение к неприятностям и ограничениям, из другой. Результат такого внутреннего психологического конфликта обусловливается индивидуальной и групповой психологией тех, кого это касается. Общечеловеческая психология богата на эффекты. Какие на первый взгляд кажутся парадоксами. Например, только что вакцинация приведет к почти полному предупреждению болезни, сразу же уменьшается количество явных доводов для ее проведения. Среди значительной части населения возникает мысль, что вакцинация, по-видимому, была ненужной, потому что все равно никто бы не заболел. Так возникают взгляды на санитарно-гигиенические мероприятия как слишком бюрократические и формальные.

         Лица с тривожно-помисловими чертами характера принимают профилактические мероприятия как доказательство масовго распространения или непосредственной угрозы какой-то болезни и со страхом ожидают, что именно у них разовьется это заболевание. Распространенность таких фобий есть обратно пропорционального психологической подготовке групп населения. Достаточно часто такие страхи тревожат родителей, особенно сверхзаботливых матерей, которые имеют одного ребенка.

         Среди части население может распространяться слухи, по большей части необоснованные, об осложнениях, которые развиваются в результате прививок. В регионах с низким культурным уровнем такие слухи могут спровоцировать паническое поведение.

         В ряде стран отмечается двоякое отношение рабочих к вредным условиям труда, например к запиленості или загазованности. С одной стороны, они понимают их вредность для собственного здоровья, а из другой – снижение уровня этих вредных факторов приводит к снижению размера платы, потому что уменьшается доплата за вредные условия труда, а часть дохода предприятия тратится на внедрение дорогих систем, которые обеспечивают уменьшение уровня вредных условий труда. Наблюдались случаи, когда рабочие умышленно портили такого рода оборудование.

         Таким образом психологический эффект высшей платы при условии сохранения действия вредные для факторов здоровья нередко превышает осознание необходимости сохранения самого здоровья. Подобного рода установка обусловлена особенностями направленности и уровнем общей культуры личности и трудового коллектива.

         В плане санитарного просветительства имеет значение психология и направленность установок медицинского работника, например, его взгляды на вредные привычки, которые могут вступать в противоречие с соответствующими задачами санитарного просветительства. Врач, который много дымится, вряд ли будет эффективно вступать против курения, врач который злоупотребляет спиртные напитки не сможет убедительно влиять на больных алкоголизмом. Ведь психологический контакт лектора со слушателями органически включает у себя сочетание умных аргументов с эмоциональным и сугестивним влиянием, оценку информированности слушателей о лекции, оценку отношения слушателей к теме и к самому лектору любопытство, согласие, протест, недоверие), тактичность и убеждение лектора. Некоторые лекции могут вызывать нездоровый интерес к неудачно раскрытой теме, или вызывать необоснованные страхи. В этой связи В. Франкл ставил вопросы о коллективных ятрогенных неврозах, которые вызываются неадекватными по стилю и содержанию лекциями и советами, которые передаются по радио, телевидению и через другие средства массовой информации без должного зворотнього связи.

         Профилактика психических заболеваний разделяется на первичную, вторичную и третичную.

1)      Первичная профилактика – это система мероприятий, которая обеспечивает предупреждение появления: психической болезни или формирования дисгармоничной структуры личности. Среди этих мероприятий основным является:

а) первичная провизорная профилактика – главной целью является здравоохранение психического следующих поколений. Она основывается на общественных мероприятиях, направленных на оздоровление быта, труда, жизни, создания условий для формирования здоровой семьи и совершенствования воспитания подрастающего поколения, достижения гармонии развития во всех послідуючих поколениях;   

б) первичная генетическая профилактика – главной целью имеет научный прогноз возможных последствий наследственных психических заболеваний для психического здоровья  следующих поколений. Она создает условия для управления наследственностью и оздоровления наследственности без вреда и дискриминації лица. Непосредственно осуществляется медико-генетичними консультациями.

         В) первичная эмбриологическая профилактика – направленная на оздоровление женщины (гигиена брака и зачатия, гигиена беременности, охрана процесса зародышевого развития и исключения потенциально опасных шкідливостей, организация высокого качества помощи в родах). Эти мероприятия обеспечиваются женскими консультациями, и заведениями рододопомоги.        

Г) первичная постнатальная профилактика – осуществляется с целью раннего выявления изъянов развития в новорожденных, своевременной их коррекции и включает проведением системы мероприятий, которые обеспечивают поэтапное развитие ребенка, подростка, юноши. Рядом с педиатрической службой в организации этого вида профилактики принимают участие детские психиатры, психологи и специалисты в области физиологии развития.

1.     Вторичная профилактика – система мероприятий, направленных на предупреждение опасное для жизни или неблагоприємного хода психического  заболевания. До этих мероприятий относятся:

-         ранняя диагностика, прогноз и предупреждения опасные для жизни больной состояний;

-         раннее начало лечебно корректирующих мероприятий, быстрое достижение максимально полной ремиссии или полной редукции болезни;

-         исключение возможности рецидивирующего хода;

-         долговременная поддерживающая коррекция психики больного после болезни и в период ремиссии.

2.     Третичная профилактика – система мероприятий, направленных на предупреждение психической инвалидизации при затяжном, хроническом течении болезни. Это осуществляется путем применения медикаментозных и других корректирующих методов терапии для прерывания хронического течения болезни, оздоровления условий жизни и быта больных, систематического использования средств реадаптації и активного трудо- и побуто устраивание в период ремиссии.