СУДИННО-ТРОМБОЦИТАРНИЙ ГЕМОСТАЗ. КОАГУЛЯЦІЙНИЙ ГЕМОСТАЗ.

ПРОТИЗСІДАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ, І ФІБРИНОЛІЗ.

Загальна характеристика системи гемостазу:

а) визначення поняття “система гемостазу”;

Фізіологічна система, що забезпечує підтримування крові в рідкому стані та попереджує крововтрати – називається системою гемостазу.

б) функціонально-структурні компоненти системи гемостазу;

Гемостаз забезпечується трьома функціонально-структурними компонентами:

1. Стінка кровоносних судин.

2. Клітини крові, в основному, тромбоцити.

3. Ферментні і неферментні системи плазми.

в) механізми гемостазу.

Особливо тісно пов’язані між собою перші два компоненти, які забезпечують один механізм гемостазу – первинний гемостаз, бо першим включається в зупинку кровотечі або судинно-тромбоцитарний гемостаз.

Другий механізм гемостазу – вторинний гемостаз або коагуляційний.

 

2. Судинно-тромбоцитарний гемостаз:

а) активування тромбоцитів;

Майже до середини ХІХ століття вчені вважали, що в крові міститься два види форменних елементів – еритроцити і лейкоцити. У 1842 році на засіданні французької академії наук з програмною доповіддю виступив професор клініки внутрішніх хвороб Паризького університету Олександр Донне про відкриття ним дрібненьких утворень в крові і названих кров’яними пластинками.

Stock Illustration - platelet. fotosearch 
- search clipart, 
illustration, 
drawings and vector 
eps graphics images

Вміст тромбоцитів в крові здорової людини складає 180-320 Г/л. Діаметр цих плоских без’ядерних структур неправильної округлої форми складає 1-4 мкм, а товщина – 0,5-0,75 мкм. Кров’яні пластинки утворюються в кістковому мозку шляхом відщеплення частинок цитоплазми від мегакаріоцитів. З одного мегакаріоцита утворюється кілька сотень тромбоцитів. Основним депо тромбоцитів є селезінка. Тромбоцити циркулюють у крові протягом 5-11 днів, а потім руйнуються в печінці, легенях і селезінці.

Активатори тромбоцитів за походженням можна поділити на 1) позатромбоцитарні і 2) тромбоцитарні.

1. Позатромбоцитарні фактори: 1) фактор Віллєбранда з ендотелію судин, 2) колаген субендотеліального шару, 3) АДФ, що вивільняється із пошкоджених еритроцитів, 4) катехоламіни крові, 5) тромбін. Вплив цих факторів можна блокувати, скажімо антибіотиками, які покривають мембрану тромбоцита і перешкоджають зв’язуванню активаторів з мембранними рецепторами, пригнічуючи цим активність тромбоцитів і збільшуючи час кровотечі.

2. Тромбоцитарні фактори утворюються:

по-перше, із фосфоліпідів тромбоцитарної мембрани – (мембранні активатори) це тромбоксан А2 (ТХА2). ТХА2 утворюється з арахідонової кислоти, яка виділилася з фосфроліпідів під впливом фосфоліпаз.

Арахідонова кислота під впливом ферменту циклооксигенази перетворюється в циклічні ендоперекиси, які під впливом тромбоксансинтетази перетворюються в ТХА2, який викликає агрегацію тромбоцитів.

Невеликі дози аспірину блокують циклооксигеназу і тим самим блокують синтез ТХА2. Інші нестероїдні протизапальні препарати мають аналогічну дію, але менш виражену;

Stock Photograph - blood platelet. 
fotosearch - search 
stock photos, 
pictures, images, 
and photo clipart

по-друге, виділяються з гранул тромбоцитів: гранулярні активатори – це АДФ, серотонін. Механізм виділення цих активаторів такий: різні позатромбоцитарні активатори тромбоцитів викликають збільшення в їх цитоплазмі вмісту вільного кальцію. Цей кальцій утворює комплекс з кальмодуліном. Кальцій-кальмодуліновий комплекс викликає виділення вмісту гранул через систему каналів, цьому сприяє активування скоротливих філаментів тромбоцитів.

Активовані тромбоцити змінюють свою форму, у них появляються відростки, вони розпластуються на поверхні.

властивості та функції тромбоцитів

1.                  Гемостатична – тромбоцити виділяють речовини, які приймають участь у функціонуванні системи гемостазу.

Їх називають тромбоцитарними факторами і нумерують арабськими цифрами.

Фактор  1  – прискорює утворення тромбіну з протромбіну.

Фактор  2  – прискорює перетворення фібриногену у фібрин.

Фактор  3  – тромбопластин тромбоцитарний.

Фактор  4  – антигепариновий.

Фактор  5  – тромбоцитарний фібриноген.

Фактор  6  – антифібринолітичний.

Фактор  7  – антитромбопластичний.

Фактор  8  – ретрактозим.

Фактор  9  – судиннозвужуючий (серотонін).

Фактор 10 – активатор тромбопластину.

Фактор 11 – фібринстабілізуючий фактор.

Фактор 12 – АДФ-фактор агрегації тромбоцитів.

2. Ангіотрофічна (гр. angiontrophe – живлення) – тромбоцити приймають участь у підтримуванні нормальної структури і відповідно функції мікросудин. Цю функцію вони здійснюють за рахунок їх здатності до адгезії, тобто здатності приклеюватися до судинної стінки – з наступним виливанням вмісту в середину епітеліальних клітин. У нормальних умовах ендотелій поглинає в середньому 35·109 тромбоцитів з кожного літра крові за добу. Тобто на ангіотрофічну функцію витрачається щодобово біля 15 % всіх циркулюючих в крові тромбоцитів.

Якщо ендотеліальні клітини позбавлені тромбоцитарного підгодовування, то судинна стінка починає пропускати еритроцити, а отже утворюються дрібні крововиливи.

3. Регенераторна – за рахунок так званого фактору росту, що стимулює ріст ендотеліальних та гладком’язових клітин стінки кровоносних судин.

4. Транспортна – перенесення в гранулах АДФ, ферментів, серотоніну.

5. Фагоцитарна – тромбоцити здатні до фагоцитозу вірусів та імунних комплексів. Цим самим тромбоцити приймають участь у неспецифічному захисті організму.

Етапи судинно-тромбоцитарного гемостазу

1. Короткочасний спазм судин. Спазм, що розвивається вслід за пошкодженням судини, триває менше 1 хв. При цьому просвіт судини звужується не більше, ніж на 1/3 вихідного діаметра. Механізм судинного спазму невідомий. Очевидно, він пов’язаний з нейрогенним звуженням судини та виділенням з активованих тромбоцитів серотоніну та тромбоксану А2. Основна роль в реалізації первинного гемостазу належить адгезивно-агрегаційним властивостям тромбоцитів.

2. Адгезія тромбоцитів. Відбувається в першу чергу внаслідок зміни заряду судинної стінки на позитивний. У результаті тромбоцити, що мають негативний заряд затримуються біля травмованої ділянки. Вони змінюють свою форму і перетворюються в клітини з довгими відростками і контактують з сполучною тканиною судинної стінки.

3. Агрегація тромбоцитів.

а) Фаза зворотньої агрегації тромбоцитів. Під впливом АДФ, ТХА2 та інших фізіологічно активних речовин утворюється нещільний тромбоцитарний згусток, внаслідок приклеювання до адгезованих тромбоцитів нових тромбоцитів, через який проходить плазма крові.

б) Фаза незворотньої агрегації тромбоцитів. Ця фаза наступає після звільнення вмісту тромбоцитарних гранул. Утворюється щільний гомогенний тромбоцитарний згусток значних розмірів, що не пропускає плазму крові.

4. Ретракція тромбоцитарного тромбу – ущільнення тромбу, який утворений тромбоцитами.

 

Дослідження судинно-тромбоцитарного гемостазу.

1. Проба на резистентність (ламкість) капілярів – найчастіше використовується проба Кончаловського-Румпеля-Лееде. Оцінка проводиться за кількістю геморагій, що виникли на верхній частині внутрішньої поверхні передпліччя в крузі діаметром 5 см після 5-хвилинного стискування плеча манжеткою при тиску 90-100 мм рт.ст. Підрахунок проводять через 5 хв. після зняття манжети. У нормі їх не більше 10.

2. Проби на тривалість капілярної кровотечі (проба Дюке). Продезинфікувати шкіру пальця і зробити прокол на глибину 3-4 мм. Не натискуючи, через кожні 30 сек. знімати фільтрувальним папером краплі крові, які виступили самостійно. Спостерігайте за зменшенням розмірів крапель до повної зупинки кровотечі (фільтрувальний папір не забарвлюється). У нормі тривалість капілярної кровотечі до 3 хв.

3. Підрахунок кількості тромбоцитів. У мазку крові під імерсійним об'єктивом підрахувати 1000 еритроцитів і ту кількість тромбоцитів, які зустрічаються при цьому. Вміст тромбоцитів в 1 л крові визначають за формулою:

х = (а · в) : 100, де

х – кількість тромбоцитів в 1 л крові

а – кількість тромбоцитів в мазку на 1000 еритроцитів

в – кількість еритроцитів в крові

У нормі кількість тромбоцитів становить 180-320 Г/л.

4. Дослідження агрегаційної здатності тромбоцитів.

У дрібних судинах на рівні капілярів кровотеча на ньому може припинитися. Проте в більш крупних судинах з високим кров’яним тиском тромбоцитарний згусток, в кращому випадку, лише тимчасово зупиняє кровотечу, бо не в змозі втриматися на місці. Для зупинки кровотечі з крупної судини левова частка належить другому механізму гемостазу – коагуляційному гемостазу. До речі щодо походження «левова частка». «Батьком» його вважається Езоп. Коли вірити переказам, він жив дві з половиною тисяч років тому в Давній Греції. Давні греки вимовляли його ім’я не інакше, ніж Айсопос. Він був рабом-невільником, з походження не греком, дуже негарним на вигляд. Але цей раб визначався неабияким розумом. Так от в одній із байок при розподілі здобичі між звірями Лев каже: «Першу частку я дістаю як учасник полювання, другу – за відвагу, третю беру, знаючи апетит моєї сім’ї. Хто сумнівається у моєму праві на четверту частку, нехай виступить».

Для закріплення тромбоцитарного згустка існує другий механізм, коагуляційний гемостаз, направлений на утворення фібрину.

 Аналіз механізмів коагуляційного гемостазу:

а) характеристика факторів зсідання крові;

Для закріплення кров'яного згустка існує другий механізм, коагуляційний гемостаз, направлений на утворення фібрину. Цей механізм забезпечують 12 факторів: міжнародний комітет з гемостазу і тромбозів присвоїв римську нумерації плазменним факторам з додаванням будови «а» у випадку їх активації:

І      – фібриноген.

ІІ     – протромбін.

ІІІ   – тромбопластин тканинний.

ІV   – іони кальцію.

V    – проакцелерин або лабільний фактор.

VІ   – знятий з класифікації, після більш детального вивчення.

VІІ  – проконвертин, стабільний фактор.

VІІІ – антигемофільний глобулін А.

ІХ – тромбопластин плазменний або фактор Крістмаса, антигемофільний фактор В.

Х – протромбіназа, фактор Стюарта-Прауера.

ХІ – плазменний попередник тромбопластину (антигемофільний фактор С).

ХІІ – фактор Хагемана, контактний фактор.

ХІІІ – фібринстабілізуючий фактор.

За функціональними властивостями всі фактори, які приймають участь у зсіданні крові, можна поділити на наступні групи:

І. Білки-ферменти. Це в основному протеолітичні ферменти: ІІ, ІІІ, VІІ, ІХ, Х, ХІ, ХІІ. Один фактор (ф. ХIІІ) є трансферазою.

Усі вказані ферменти містяться в крові й тканинах у неактивній формі. Їх активація досягається протеолітичним відлущенням пептидів, які закривають активний центр ферментів. Таке відлущення відбувається за участі активованого попереднього фактору зсідання (активної протеази). Таким чином, реакції активації зсідання крові мають каскадний, ланцюговий характер.

ІІ. Неферментативні білки-акцелератори (білки-пришвидчувачі). До них відносяться V і VІІІ фактори. Вони в сотні разів пришвидчують ферментативні реакції зсідання крові. На відміну від ферментів вони використовуються в процесі коагуляції крові.

Більшість факторів зсідання синтезуються в печінці. Їх розділяють на дві групи:

а) вітамін К-залежні: ІІ, VІІ, ІХ, Х. Вітамін К в коферментній формі входить в склад печінкових карбоксилаз, які приймають участь в утворенні вказаних факторів.

Основи сучасної теорії зсідання крові були закладені в минулому столітті А.А.Шмідтом і доповнені його учнем Моравцем. Згідно цієї теорії зсідання крові (коагуляційний гемостаз) протікає в 3 фази.

б) зовнішній механізм першої фази;

Фаза 1. Активування протромбінази (утворення тромбінази, а точніше комплексу). Механізм активування протромбінази довго залишався невідомим.

У даний час вважається, що є 2 різних механізми активування протромбінази. Один з них позначається як "зовнішній механізм", оскільки запускається поступанням з тканин у плазму тканинного тромбопластину, що являє собою частинки клітинних мембран, які утворилися при пошкодженні стінок судин. Тканинний тромбопластин (фактор ІІІ) взаємодіє з VІІ фактором, активує його. Фактор ІІІ, активний VІІ і іони Са2+ утворюють комплекс:

VІІ а + ІІІ + Са2+

Цей комплекс активує фактор Х.

в) внутрішній механізм першої фази;

“Внутрішній механізм”. Тромбоцитарний тромбопластин (фаза 3) активує фактор ХІІ. Вслід за фактором ХІІ послідовно активуються ХІ і ІХ фактори. На основі ІХа фактора утворюється комплекс:

ІХа + VІІІ + Са2+, який активує фактор Х.

г) протікання другої та третьої фаз;

Активований фактор Х володіє тромбіназною активністю, але вона підсилюється в 1000 разів фактором V в присутності іонів кальцію. Тому говорять за тромбіназний комплекс. Поява тромбіназного комплексу знаменує початок ІІ фази – зсідання крові – утворення тромбіну. Порівняно з першою фазою цей процес протікає практично миттєво – декілька секунд. Утворюється тромбін з протромбіну (фактор ІІ).

На І і ІІ фазу впливає вміст вітаміну К, оскільки VІІ, Х, ІХ фактори є К-залежними.

ІІІ фаза зсідання крові – утворення фібрину. Під цією дією утвореного в другу фазу тромбіну, що має ферментні властивості, наступає утворення фібрину.

Перший етап в утворенні фібрину – це є розщеплення фібриногену до мономерів А і В.

Другий етап. Мономери фібрину, так би мовити, шикуються паралельно один одному під дією електростатичних сил і утворюють фібрин – полімер. На цьому етапі утворений фібрин полімер є розчинним – фібрином S (solubile).

Третій етап. Іде перетворення розчинного фібрину-S у нерозчинений фібрин І (Insolubile). Для цього необхідним є фактор ХІІІ – фібрин-стабілізуючий, що активується тромбіном в присутності кальцію. У результаті протікання коагуляційного механізму – утворюється згусток крові.

Тромбоцити згустка виділяють тромбостенін, що веде до його ущільнення, або як називають ретракції згустка (retractio – лат. – стягнення, скорочення). Це відбувається в основному за рахунок змін ниток фібрину, що наближаються одна до одної, скорочуються. Це сприяє стягненню країв рани, що полегшує її закриття сполучнотканинними клітинами.

 

Регуляція зсідання крові.

Регуляція системи гемостазу здійснюється на наступних рівнях: молекулярному, клітинному, органному.

Молекулярний рівень забезпечує підтримання гомеостатичного балансу окремих факторів. Такий баланс постійно існує між рівнем простацикліну і тромбоксану А2, прокоагулянтами і антикоагулянтами, активаторами і інгібіторами фібринолізу.

Клітинний рівень забезпечує продукцію факторів, що беруть участь у гемостазі; несуть на собі рецептори, які чутливі до факторів зсідання крові та фібринолізу та їх дериватів (тромбіну, калікреїну, активатору плазміногену, продуктам деградації фібрину та багатьом іншим факторам зсідання крові і фібринолізу).

Органний рівень забезпечує оптимальні умови функціонування системи гемостазу на різних ділянках судинного русла, синтез і руйнування його складових компонентів.

Регуляція здійснюється нейрогуморальними механізмами. Імпульси з ЦНС поступають до кровотворних органів і кров’яних депо, що супроводжується виходом тромбоцитів та активацією плазмових факторів. Збудження ЦНС веде до активації симпато-адреналової системи, збільшення адреналіну та норадреналіну. Це веде до: 1) активування тромбоцитів та до виділення з судинної стінки тромбопластину; 2) активування ХІІ фактора; 3) зростання адгезії та агрегації тромбоцитів.

Підвищення тонусу парасимпатичного відділу автономної нервової системи також сприяє прискоренню зсідання крові і стимуляції фібринолізу. У цих умовах також відбувається викид тромбопластину і активаторів плазмуногену з ендотелію судин і серця.

Таким чином як судиннозвужуючі, так і судиннорозширюючі впливи викликають однотипний ефект – звільнення тканинного фактора і тканинного активатора плазміногену. Саме ця реакція є основною для розвитку гіперкоагуляції і активації фібринолізу. Отже, основним еферентним регулятором зсідання крові і фібринолізу є судинна стінка.

 

Оцінка зсідання крові:

Тромбоеластографія.

Це графічний запис процесу зсідання крові і фібринолізу.

 

 

Коагулограма;

Оцінити стан зсідання крові можна на основі коагулограми, яка включає такі показники:

1. Час зсідання крові (за Лі-Уайтом).

2. Час рекальцифікації плазми.

3. Тромботест.

4. Протромбіновий (тромбопластиновий) час.

5. Протромбіновий (тромбопластиновий) індекс.

6. Концентрація фібриногену.

7. Толерантність плазми до гепарину.

8. Гепариновий час.

9. Фібриноліз.

1. Час зсідання крові (за Лі-Уайтом) – це час від моменту взяття крові з вени до появи її згустка в пробірці, яка знаходиться у водяній бпані при 37оС. У здорових людей час зсідання коливається від 5 до 10 хвилин. Час зсідання крові менше 5 хв. свідчить про підвищену коагуляцію.

2. Час рекальцифікації плазми – це час зсідання декальцинованої плазми після додавання до неї стандартної кількості хлориду кальцію. Норма складає 60-120 сек. Час рекальцифікації більше 120 сек свідчить про знижену коагуляцію.

3. Тромботест – дає суб'єктивну оцінку фібринового тромба, що утворюється при зсіданні оксалатної плазми в розчині хлориду кальцію. При цьому можна спостерігати сім ступенів коагуляції: І – опалесценція; ІІ – дрібні крупинки фібрину; ІІІ – пластівці фібрину; ІV – нитки фібрину; V – сітка із ниток фібрину; VІ – нещільний фібриновий згусток; VІІ – щільний фібриновий згусток. Перші три ступені спостерігаються при гіпокоагуляції, ІV, V, VІ ступені засвідчують нормальну коагулограму.

4. Протромбіновий (тромбопластиновий) час – це час зсідання плазми обстежуваного придодаванні до неї тканинного тромбопластину. При цьому запускається перетворення протромбіну в тромбін. У нормі протромбіновий час дорівнює 12-15 сек. Збільшення протромбінового часу свідчить про зниження коагуляції.

5. Протромбіновий (тромбопластиновий) індекс – це співвідношення протромбінового часу донора і обстежуваного, виражене в процнтах. Норма коливається від 80 до 105%. Зростання протромбінового індексу вказує на зростання коагуляції.

6. Концентрація фібриногену в нормі становить 2-4 г/л.

7. Толерантність плазми до гепарину – це час зсідання плазми при додаванні до неї гепаринкальцієвої суміші. У нормі вона складає 6-11 хв.

8. Гепариновий час – це час зсідання активованої тканинним тромбопластином плазми при додаванні до неї гепарину. Норма коливається від 50 до 60 сек. 7 і 8 показники свідчать про взаємодію факторів зсідання і антикоагулянта – гепарину. При їх мінімальному значенні є необхідність застосування антикоагулянтів.

9. Фібриноліз. Цей показник дає оцінку фібринолітичної системи крові на основі протікання лізису тромба за певний час. За методом М.А.Котовщикової, Б.І.Кузника фібриноліз у нормі складає 15-20%. Величина менша 15% свідчить про зниження фібринолізу і навпаки.

 

Загальна характеристика фізіологічних антикоагулянтів

а) властивості антитромбіну ІІІ;

б) значення гепарину;

в) роль альфа2-макроглобуліну, альфаІ-антитрипсину, протеїну С;

г) функціонування вторинних антикоагулянтів.

У підтриманні крові в рідкому стані відіграють важливу роль протизсідальні речовини. Всі протизсідальні речовини або антикоагулянти, що утворюються в організмі можна розділити на дві групи: 1) первинні, тобто ті, що існують незалежно від зсідання крові і синтезуються самостійно; 2) вторинні, тобто ті, що утворюються в процесі зсідання крові і фібринолізу.

Первинні антикоагулянти. Найбільш активним в цій групі є 1) антитромбін ІІІ. Він інактивує тромбін (ІІа) і всі інші активовані фактори зсідання ІХа, Ха, ХІа. На його долю припадає 75 % всієї антикоагулянтної активованої плазми. Антитромбін ІІІ є плазменним кофактором гепарину, антикоагулянти цієї ж групи. До речі відкритий в 1916 році студентом ІІ курсу Маклейном в печінці собаки. Звідси й назва – печінка по латині “hepar”. Без антитромбіну ІІІ герапин майже не проявляє антикоагулянтної дії.

2) α2-макроглобулін також являється інгібітором тромбіну. На долю цього антикоагулянта припадає, по даних різних авторів, від 4 до 20 % антитромбінової активності.

3) Виражену інгібуючу дію на тромбін і активовані фактори зсідання ІХа, ХІа, ХІІа – має α1-антитрипсин.

4) Протеїн С інактивує VІІІ і V фактори.

Вторинні антикоагулянти. Багато протикоагулянтів і їх метаболітів в процесі зсідання крові і фібринолізу набувають антикоагулянтних властивостей. Так, давно встановлено, що фібрин адсорбує та інактивує тромбін, що утворюється при зсіданні крові, внаслідок чого фібрин позначається як антитромбін 1. Крім того, слід пам’ятати про можливість в крові вторинних психологічних антикоагулянтів. До них відносяться антитіла дофактор VІІІ і V. Це може спостерігатися після родів, переливання крові.

У цілому протизсідальний механізм може бути коротко представленим в такому вигляді. При невеликих концентраціях тромбіну в крові відбувається його інактивування антитромбіном ІІІ і гепарином з наступним поглинанням його системою мононуклеарних фагоцитів (схема інактивування тромбіну).

При швидкому наростанні концентрації тромбіну в крові цього механізму недостатньо і тоді включається другий механізм. Підвищений рівень тромбіну діє подразнююче на хеморецептори судинного русла, що веде до рефлекторного викидання гепарину та активаторів профібринолізу в кров.

 

 Фібринолітична система

а) фази фібринолізу;

б) механізми активації протифібринолізу;

в) регуляція фібринолізу;

г) поняття про неферментативний фібриноліз.

У даний час вважається, що в крові постійно спонтанно відбувається перетворення невеликої кількості фібриногену у фібрин. Це перетворення врівноважується безперервно протікаючим фібринолізом, тобто розчиненням фібрину. Ферментна система, що забезпечує розчинення фібрину в кров’яному руслі, називається фібринолітичною або плазміновою системою.

У склад системи фібринолізу входять:

1) профібринолізин (плазміноген) – неактивний протеолітичний фермент, який завжди міститься в плазмі крові;

2) фібринолізин (плазмін) – активна форма плазміногену. Утворюється в результаті дії активних протеаз на плазміноген і відлущення від його молекули пептиду, який "закриває" активний центр;

3) активатори фібринолізу – велика група речовин, які або самі є протеазами і здатні перетворювати плазміноген в плазмін, або викликає появлення таких протеаз;

4) інгібітори фібринолізу. До них відносяться інгібітори протеаз, серед яких найбільше значення має α2-антиплазмін.

Лізис здійснюється основним компонентом вказаної системи – фібринолізином або плазміном, який в плазмі міститься у вигляді проферменту профібринолізину або плазміногену. Існуючі в організмі механізми активування профібринолізину дуже різноманітні, але подібно механізмам зсідання крові, їх також можна поділити на дві основні групи – зовнішні і внутрішні.

Важливими стимуляторами зовнішнього механізму є білкові активатори профібринолізину, що синтезуються в судинній стінці, активатори фібринолізу ендотеліального, тканинного, ниркового (урокіназа), бактеріального (стрептокіназа) походження.

Внутрішній механізм запускається тими же факторами, які ініціюють зсідання крові, наприклад, активованим фактором ХІІ, що активує профібринолізин і йде утворення фібринолізу. Це основний шлях активації. Активація профібринолізину здійснюється також і урокіназою (ферментом, що виробляється в нирках), трипсином, кислою та лужною фосфатазами.  Фізіологічна регуляція синтезу і виділення в кров судинних активаторів вивчена ще недостатньо. Тим не менше відомо, що їх інтенсивне виділення відбувається при порушенні просвіту, прохідності судин.

 

 

Підвищують активність фібринолітичної системі крові посилене утворення і поступлення в кров активаторів фібринолізу (буває при значних пошкодженнях тканин) і зменшення вмісту в крові інгібіторів протеолізу (при недостатньому їх утворенні або підсиленому використанні).

Сильні активатори профібринолізу містяться також в клітинах крові – еритроцитах, тромбоцитах та особливо в лейкоцитах. Крім того, встановлено, що лейкоцити секретують не тільки активатор профібринолізу, але і протеази, які самостійно, тобто без участі фібринолізу, розщеплюють фібрин. Отже, лейкоцити забезпечують функціонування самостійного механізму лізису фібрину.

У протіканні фібринолізу розрізняють три фази:

І фаза – утворення активаторів профібринолізу.

2 фаза – перетворення профібринолізу (плазміногену) в фібринолізин (плазмін).

3 фаза – розщеплення фібрину фібринолізином до пептидів та амінокислот.

Протеолітична дія фібринолізу може пригнічуватися. Тут найбільш важливу роль відіграє швидкодіючий антифібринолізин, що відноситься до α2-глобулінів. Він нейтралізує 2/3 всього фібринолізину, що утворюється при максимальній активації профібринолізину.

Крім ферментної фібринолітичної системи в організмі функціонує і система неферментативного фібринолізу. Цей фібриноліз здійснюється комплексними сполуками гепарину з гормонами. Особливо активним є комплекс гепарину з адреналіном. Неферментативний фібриноліз особливо важливим є для підтримання рідкого стану крові і попередження тромбоутворення при стресових ситуаціях. Неферментативний фібриноліз не інгібується інгібіторами фібринолізу.

Розчинення фібрину в нашому організмі протікає з різною інтенсивністю. Наприклад, фібринолітична активність у венах набагато вища, ніж в артеріях, а у венах рук вона вища, ніж у венах ніг.

 

Функціонування протизсідальних механізмів

а) при зміні концентрації тромбіну в крові;

Роль ендотелію в збереженні рідкого стану циркулюючої крові. Ендотелій судинної стінки відіграє важливу роль у збереженні рідкого стану циркулюючої крові.

Ця здатність ендотелію пов’язана з його здатністю:

1.                 Простациклін. Він зв’язується з рецепторами на мембрані тромбоцита. Це веде до активування аденілатциклази, завдяки цьому зростає кількість цАМФ. Останній інгібує агрегацію тромбоцитів, пригнічуючи метаболізм арахідонової кислоти і надходження кальцію в тромбоцити.

2.                 Видаляти з кровотоку активовані фактори коагуляційного гемостазу.

3.                 Створювати шар антикоагулянтів на границі з кров’ю, синтезуючи гепариноподібні речовини.

4.                 Продукувати тканинний активатор фібринолізу.

 

 Зміни системи гемостазу в різні вікові періоди

До 4 місяця внутрішньоутробного розвитку ембріон практично не містить такого важливого фактора зсідання крові як фібриноген. Він появляється тільки на 5 місяці і то в дуже малих кількостях. У процесі розвитку плода вміст фібриногену поступово збільшується. Протромбін також з’являється лише на 5 місяці внутрішньоутробного розвитку і його кількість поступово наростає. Таким чином, концентрація факторів зсідання крові в період внутрішньоутробного розвитку дуже низька. У той же час чинники, які перешкоджають зсіданню містяться в значній кількості. Концентрація антикоагулянтів падає лише в момент народження.

Необхідно відзначити, що кількість факторів зсідання і протизсідання в крові плода не залежить від їх вмісту в організмі матері. Так, наприклад, у крові матері концентрація фібриногену в час вагітності дуже збільшена.

У новонародженого зсідання крові сповільнене. Особливо це виражено на другий день життя людини. Низька концентрація в крові новонароджених основних факторів зсідання крові визначається в значній мірі функціональною незрілістю печінки, недостатнім синтезом вітаміну К мікрофлорою товстої кишки.

Протягом першого року життя відбувається зростання концентрації в крові окремих факторів системи гемостазу, але рівня дорослих вона досягає тільки в час статевого дозрівання.

У процесі старіння спостерігається незначне збільшення кількості тромбоцитів, підвищення їх здатності до адгезії та агрегації, зростання концентрації фібриногену, розчинних фібриномономерних комплексів, активності фібринстабілізуючого фактору. Ці зміни, у людей похилого віку, ведуть до підвищеної зсідальної здатності крові.

 

Морфо-функціональна характеристика мікроциркуляторного русла

 а) поняття про мікроциркуляцію, функціональний елемент мікроциркуляції;

 

 

Мікроциркуляторне русло складається з трьох ланок:

Перша ланка забезпечує циркуляцію крові і включає 6 компонентів: артеріоли, прекапіляри, капіляри, посткапілярні венули, венули і артеріоло-венулярні анастомози. Ця ланка має назву гемомікроциркуляторного русла. Артеріоли це кінцеві відділи артеріальної кровоносної системи з найбільш вираженими резистивними функціями. Характерна риса їх стінки наявність шару гладком'язових клітин. Артеріоли з прекапілярами забезпечують формування периферичного опору судин і підтримування артеріального тиску.

Друга ланка це транспорт речовин в інтерстиціальних просторах тканин. Чіткого уявлення про їх організацію ще не склалося. Описані такі шляхи транспорту тканинної рідини: перикапілярні, паравазальні та інші. Інтерстиціальні простори заповнені гелем, колагеновими волокнами, які направляють переміщення тканинної рідини, макрофагальними та імунокомпонентними клітинами. В інтерстиції створюється певний гідростатичний і онкотичний тиск.

Третя ланка лімфатичні капіляри, так зване - коріння лімфатичної системи. Їх стінки тонші за стінки капілярів і, як правило, не мають базальної мембрани. Міжендотеліальні щілини основний шлях проникнення тканинної рідини в просвіт лімфатичних капілярів. Ці щілини можуть розширюватися. Лімфатичні капіляри починаються або сліпиии пальцеподібними виростами, або петлеподібними утвореннями. На деякій віддалі від початку капіляра в його просвіті появляються клапани, що визначають напрямок току лімфи.

б) гемомікроциркуляторне русло, типи капілярів;

Стінка капілярів має дві оболонки: внутрішню ендотеліальну і зовнішню базальну. На рівні капілярів здійснюється обмін рідини, газів і поживних речовин між кров'ю і клітинами організму.

 

Розрізняють три типи капілярів у залежності від будови:

1. Соматичні ендотеліальна і базальна оболонка безперервні. Пропускають воду і розчинені в ній мінеральні речовини. Локалізуються ці капіляри в шкірі, м'язах, корі великих півкуль.

2. Вісцеральні в їх стінці є віконця "фенестри" в ендотелії суцільна базальна мембрана. Знаходяться ці капіляри в нирках, системі травлення, ендокринних залозах.

3. Синусоїдні ендотеліальна оболонка фенестрована і майже відсутня базальна мембрана. Через їх стінку легко проходять макромолекули, форменні елементи. Локалізуються ці капіляри в кістковому мозку, печінці, селезінці.

Частина крові може переводитися у венозний відділ в обхід капілярів через артеріоло-венулярні анастомози. Відповідно до цього рух крові мікроцирцуляторним руслом розділяеться на два потоки: транскапілярний (основний) і позакапілярний.

Дуже важливим показником функціонування мікроциркуляторного русла є швидкість кровотоку в капілярах, яка в середньому становить 0,5 мм/сек. Проте в різних органах швидкість кровотоку в капілярах, може значно відхилятися від середнього показника. Так швидкість капілярного кровотоку в шкірі людини становить 0,74 мм/сек, а в легеневих капілярах швидкість може досягати 2 мм/сек. Швидкість кровотоку в капілярах визначається градієнтом тиску в прекапілярах і посткапілярах. Цей градієнт в свою чергу залежить від величини артеріального і венозного тиску і периферичного опору. Потік еритроцитів, які проходять через капіляр, широко варіює і в залежності від функціонального стану органа може коливатися від 300 до 1500 еритроцитів у хвилину.

б) перфузивність капілярів;

Капіляри, в яких переміщаються еритроцити, називаються перфузованими (функціонуючими, відкритими).

Капіляри, які в даний момент не містять еритроцитів, а заповнені плазмою називаються плазматичними. В умовах функціонального спокою органа кількість перфузованих капілярів складає 3050 % від загальної кількості капілярів. При посиленій роботі органа плазматичні капіляри заповнюються еритроцитами. Тобто терміни перфузовані і плазматичні капіляри дуже умовні.

Можуть бути ще закриті капіляри, тобто капіляри, просвіт яких майже повністю перекритий стінками, які спалися. Зустрічаються такі капіляри тільки в паренхіматозних органах (легені, селезінка, печінка) у зв'язку з еластичністю їх строми. У тканинах з більш жорсткою стромою, як показали прижиттєві спостереження, закритих капілярів не має.

Існує погляд, що кількість перфузованих капілярів визначається роботою прекапілярного сфінктера, який складається з глаком’язових клітин. Допускають, що ці клітини мають певний тонус, який обумовлює відносну констрикцію. При підсиленій роботі органа нагромаджуються продукти метаболізму, які знижують тонус гладком'язових клітин, а отже, викликають дилятацію. Це супроводжується підсиленням капілярного кровотоку, що у свою чергу, забезпечує видалення надлишку метаболітів і відновлення тонусу м'язових клітин і зменшення кровотоку. Періодична перервність кровотоку в капілярах може бути обумовлена закупорюванням гирла прекапілярів лейкоцитами, які із затрудненнями проходять його. Після проходження лейкоцитів кровотік в капілярах відновлюється. У капілярах, діаметр яких близький до діаметра еритроцитів, останні розміщені поперек потоку і рухаються майже один за одним. Це так званий поршневий механізм проходження еритроцитів.

Реологічні властивості крові також впливають на перфузивність капілярів. Основна функція капілярів полягає у здійсненні транскапілярного обміну, тобто в забезпеченні клітин органів і тканин поживними і пластичними речовинами і видаленні продуктів метаболізму. Для здійснення цього обміну необхідні певні умови, важливішими з яких є швидкість кровотоку в капілярі, величина гідростатичного і онкотичного тиску, проникність стінки капіляра і кількість перфузованих капілярів.

 

Визначення тривалості капілярної кровотечі за методом Дюке

В обстежуваного стерильним скарифікатором зробити прокол шкіри безіменного пальця глибиною 3-4 мм. Не натискаючи на палець, через кожні 30 секунд дотикатися фільтрувальним папером до місця проколу. Зникнення червоного кольору свідчить про припинення кровотечі.

 

Підрахунок кількості тромбоцитів.

На попередньо виготовлений мазок крові нанести краплю імерсійної олії. Під об'ктивом 90х і окуляром 7х підрахувати 1000 еритроцитів і ту кількість тромбоцитів, які зустрічаються при цьому. Вміст тромбоцитів у 1 л за формулою:

х = (а х в) : 1000, де

х – кількість тромбоцитів у 1 л крові

а – кількість тромбоцитів при підрахунку 1000 еритроцитів

в – кількість еритроцитів у 1 л крові.

 

Визначення часу рекальцифікації плазми.

У пробірку внести 0,3 мл розчину кальцію і помістити її у водяну баню при t 37 ˚С. Через 60 секунд туди додати 0,1 мл оксалатної плазми і за допомогою секундоміра визначити час утворення згустка.

 

Тромбопластиновий тест Квіка.

У пробірку внести 0,1 мл досліджуваної крові і 0,1 мл суспензії тромбопластину. Суміш помістити у водяну баню при t 37 ˚С на 60 секунд. Потім додати 0,1 мл розчину хлориду кальцію, увімкнути секундомір і визначити час появи згустка.

На основі отриманих даних розрахувати на основі отриманих даних тромбопластиновий індекс (ТІ) за формулою:

ТІ = (Тромбопластиновий час здорової людини : Тромбопластиновий час обстежуваного) • 100 %

 

Тромботест.

У пробірку внести 5 мл розчину кальцію і додати 0,1 мл оксалатної плазми, змішати і поставити у водяну баню при t 37 ˚С на 30 секунд. При цьому можна спостерігати сім ступенів коагуляції: І – опалесценція; ІІ – дрібні крупинки фібрину; ІІІ – пластівці фібрину; ІV – нитки фібрину; V – сітка із ниток фібрину; VІ – нещільний фібриновий згусток; VІІ – щільний фібриновий згусток. Перші три ступені спостерігаються при гіпокоагуляції, ІV, V, VІ – при нормальному зсіданні крові, VІІ – при гіперкоагуляції.

 

Дослідження фібринолізу

Підготувати водяний обігрівач з t 38 ˚С. Заповнену свіжою кров'ю експериментальної тварини пробірку (1 мл крові) поставити в нього. Через кожні 10 хв нахиляти пробірку, знімаючи з обігрівача. Критеріями початку фібринолізу буде зменшення згустку та забарвлення сироватки. Звернути увагу на ці критерії через 30 хв та 1 год після початку дослідження. Схематично зобразити виявлені зміни.

 

Етаноловий тест

У пробірку внести 0,1 мл розчину етанолу і 0,4 мл плазми. Струсити і поставити в штатив при t 37 ˚С на 10 хв. При наявності в плазмі продуктів фібринолізу твориться гель. У нормі проба негативна.

 

Протамінсульфатний тест

До 0,1 мл плазми додати 0,1 мл протамінсульфату, струсити і поставити в штатив. Через 10 хв визначити, чи утворився желеподібний згусток. У нормі – проба негативна.

 

Визначення міцності стінок капілярів

На ліве або праве плече на 5 хвилин накласти джгут. Через 5 хвилин після зняття джгута в крузі діаметром 5 см на верхній частині внутрішньої поверхні передпліччя підрахувати кількість петехій (дрібних крововиливів). Поява їх через проміжок часу менший 3-х хвилин і більше 10-ти вказує на понижену стійкість капілярів шкіри.

Основна функція системи гемостазу – підтримання рідкого стану крові в кровоносних судинах, а також зсідання крові при порушенні цілісності судин і тим самим припинення кровотечі, збереження об’єму і складу крові. До цієї системи належать клітини крові, переважно тромбоцити, судинна стінка, позасудинна тканина, біологічно активні речовини, судинно-тромбоцитарний гемостаз, фактори зсідання плазми крові та тканин (коагуляційний гемостаз), протизсідальна, фібринолітична і калікреїн-кінінова системи. Порушення будь-якої ланки приводить до патології гемостазу.

Класифікація порушень гемостазу. За етіологією порушення можуть бути спадкові та набуті. Виходячи з компонентів системи гемостазу, виділяють порушення судинно-тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу, а за зміною згортання – зниження і підвищення (гіпо- і гіперкоагуляція), яке може бути місцевим (тромбоз) і загальним (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові – ДВЗ-синдром).

Зниження зсідання кові проявляється підвищеною кровоточивістю, що виникає як довільно, так і при незначних травмах. Стани, які характеризуються підвищеною кровоточивістю називаються геморагічними діатезами. Вони можуть бути як набутими, так і спадковими.

У відповідності до основного механізму кровоточивості геморагічні діатези розділяють на три великі групи:

1.      обумовлені змінами тромбоцитів (тромбоцитопенічна пурпура, тромбоцитопатії);

2.      зумовлені порушенням коагуляційного гемостазу (гемофілія А, В, С, хвороба Віллебранда, хвороба Стюарта-Прауера та інші);

3. зумовлені ураженням судин (геморагічний васкуліт, геморагічна телеангіектазія, гемангіоми).

Порушення судинної ланки гемостазу або геморагічні вазопатії. В їх основі лежить ураження стінки судин, яке призводить до порушення тромбоцитарно-судинного гемостазу і кровоточивості.

Виділяють декілька основних груп геморагічних вазопатій:

1. Імунокомплексні геморагічні вазопатії. До цієї групи захворювань відноситься геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха). Вони можуть спостерігатись при колагенозах, інфекційно-алергічних захворюваннях тощо.

2. Інфекційні геморагічні вазопатії. Вони є ускладненням важкого інфекційного процесу і спостерігаються при менінгококцемії, вірусних захворюваннях (кір, краснуха, грип), вірусних геморагічних гарячках, лептоспірозі, висипному тифі, віспі, чумі.

3. Метапластичні геморагічні вазопатії. Вони спостерігаються при різних злоякісних онкологічних захворюваннях.

4. Диспластичні геморагічні вазопатії, зумовлені неправильним розвитком сполучної тканини. Це гемангіоми. Утворення макрогемангіом і їх локалізація в життєво важливих органах небезпечні для життя. До цієї групи відносять хворобу Рандю-Ослера, синдроми Казабака-Меріта, Елерса-Данлоса, Луї-Бар, Гіпеля-Ліндау та інші.

5. Дистрофічні геморагічні вазопатії. Вони виникають при гіпо- та аівітамінозах (вітамінів С і Р), ендокринопатіях, дії променевої енергії на організм, старінні тканин і судин.

6. Невропатичні геморагічні вазопатії. Можуть виникнути при підвищеному емоційному навантаженні, при зміненому психоемоційному статусі (в релігійному екстазі люди плачуть кровавими слізьми).

Рахують, що найчастіше зустрічається хвороба Шенлейна-Геноха – алергічне захворювання, яке характеризується системним васкулітом і проявляється симетричними, частіше дрібноточковими крововиливами суглобів, болями в животі, ураженнями нирок. У рік діагностується 2-2,5 випадки захворювань на 10 000 дітей. Частіше хворіють хлопчики віком 6 місяців – 7 років.

Причина хвроби не встановлена, але є зв’язок розвитку захворювання з перенесеними гострими вірусними хворобами, бактеріальними інфекціями, профілактичними щепленнями, алергією, гельмінтозами. У багатьох хворих є вогнища хронічної інфекції.

Провідну роль у патогенезі відіграє імунокомплексне ураження судин. Не виключене безпосереднє пошкодження судинної стінки чужерідним агентом або якимось невідомим ендогенним фактором, що поступає з кишківника. У деяких дітей в основі патогенезу хвороби лежить імунодефіцитний стан, зокрема дефіцит С2-комплементу. Підтвердженням імунокомплексного ураження судин є виявленя в місцях пошкодження IgA, IgM, IgG, фібриногену, С3-комплементу. В крові великий рівень IgA і В-лімфоцитів з IgA.

При цьому зменшується продукція ендотелієм судинної стінки фактора Віллебранда – компонента VII фактора зсідання крові. Цей фактор накопичується у тромбоцитах і вивільняється при їх дегрануляції. Він потрібний для нормальної адгезії тромбоцитів до колагену стінки судин, без нього не формується тромбоцитарний тромб. Активується перекисне окислення фосфоліпідів мембран, що веде до надмірного синтезу і секреції простациклінів – сильних інгібіторів агрегації тромбоцитів. Порушується нейрогуморальна регуляція тонусу судин, що затруднює закупорку дрібних судин, тромбоцитарним тромбом.

 

Пошкодження стінок мікросудин комплексом антиген-антитіло, компонентами естеразної системи і комплементом

Клінічна картина включає декілька синдромів: шкірний, суглобовий, абдомінальний, нирковий. Зустрічається блискавична форма геморагічного васкуліту. Може вражатися центральна нервова система. Всі ці форми пов’язані з місцем крововиливу і з токсичним впливом.

Картина крові. Спостерігається помірний лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом вліво, еозинофілія, збільшення ШОЕ. При розвитку ДВЗ синдрому (в 1/3 хворих) змінюється кількість тромбоцитів крові.

Порушення тромбоцитарної ланки гемостазу. Тромбоцитарно-судинний гемостаз порушується при кількісних і якісних змінах тромбоцитів – тромбоцитопеніях і тромбоцитопатіях.

Тромобцитопенія – зменшення вмісту тромбоцитів у крові порівняно з нормою (180-320 109на 1 літр).

Етіологія. Виділяють первинні та вторинні спадкові і набуті форми тромбоцитопеній. При багатьох спадкових тромбоцитопеніях спостерігаються зміни різних функціональних властивостей тромбоцитів, що дає основу для віднесення їх до тромбоцитопатій. Описані поодинокі випадки тромбоцитопеній, пов’язаних з порушенням активності ферментів гліколізу або циклу Кребса, а також із спадковим порушенням утворення тромбоцитопоетинів.

Набуті форми тромбоцитопенії варто розділяти за генезом пошкодження мегакаріоцитарно-тромбоцитарного апарату на імунні (пов’язані зі зміною антигенної структури тромбоцитів під впливом вірусів, лікарських засобів, антитромбоцитарних антитіл; бувають при хронічному лімфолейкозі, ідіопатичній тромбоцитопенії, несумісності тромбоцитарних антигенів матері і плода); зумовлені механічною травмою тромбоцитів (при спленомегалії, штучних клапанах серця, гемангіомах); зумовлені пригніченням проліферації клітин кісткового мозку (при апластичній анемії, хімічному та радіаційному пошкодженні кісткового мозку); зумовлені заміщенням кісткового мозку пухлинною тканиною, соматичною мутацією (при хворобі Маркіафави-Мікелі); зумовлені підвищеним споживанням тромбоцитів (при тромбозі, ДВЗ-синдромі тощо) і нестачею вітаміну В12 або фолієвої кислоти.

Патогенез. Виділяють чотири основні механізми розвитку тромбоцитопеній: зменшення продукції, посилене руйнування, підвищене споживання (тромбоутворення), перерозподіл тромбоцитів. Підвищене руйнування найчастіше зумовлює тромбоцитопенію.

Механізми порушень гемостазу при тромбоцитопеніях зумовлені порушенням функції тромбоцитів, а саме, ангіотрофічної, адгезивно-агрегаційної, здатності підтримувати спазм пошкоджених судин, участі  їх у згортанні крові та впливі на фібриноліз. Відповідно до цього виникають:

1)підвищення проникності стінки мікросудин для еритроцитів та інших складових частин крові та ламкість судин у результаті їх дистрофії;

2)зменшення адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів;

3)порушення реакції вивільнення тромбоцитарних факторів зсідання крові, АДФ призводить до внутрішньочерепної кровотечі, що швидко розвивається і закінчується смертю пацієнта.

Картина крові і кісткового мозку. Дослідження проводять з метою встановлення можливої причини виникнення тромбоцитопенії. Мазок крові може дати необхідну діагностичну інформацію. Обстеження кісткового мозку покажуть, чи має місце інфільтрат (наприклад, карцинома), чи знижена кількість мегакаріоцитів (наприклад, гіпопластична анемія) та чи спостерігається підвищена кількість мегакаріоцитів, що вказує на надмірне руйнування тромбоцитів у периферичній крові (наприклад, тромбоцитопенічна пурпура невідомого походження).

Одна з найрозпоширеніших форм первинного геморагічного діатезу-ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура. До неї відносять ті тромбоцитопенії, етіологія яких невідома і, які не є симптомами інших захворювань. Захворювання може розвиватися в будь-якому віці, навіть у грудних немовлят, хоча частіше буває в дітей 3-6 років. Після 14 років захворюваність серед дівчат і жінок в 2-3 рази більша, ніж у хлопчиків. Спостереження вказують на роль інфекційного фактора, особливо вірусної інфекції, що передує розвитку захворювання у дітей. У дорослих є зв’язок між розвитком захворювання і колагенозами.

Патогенез її зображено на мал.2. У крові спостерігається тромбоцитопенія, в кістковому мозку – мегакаріоцитоз.

 

Тромбоцитопатія – порушення гемостазу, зумовлене якісною неповноцінністю і дисфункцією тромбоцитів при нормальному або зниженому рівні їх у крові. Це велика група розпоширених захворювань і синдромів, з якою пов’язана більшість геморагій петехіально-синячкового типу, менорагій неясного генезу, десневих і носових кровотеч, тривалих підтікань крові після видалення зубів, при порізах і т.д. Така кровоточивість при нерідко зниженому або нормальному вмісті тромбоцитів у крові та малозміненій коагулограмі завжди повинна наводити на думку про якісну неповноцінність тромбоцитів.

Серед спадкових геморагічних діатезів зареєстровані тромбоцитопатії займають перше місце за частотою – 36% загального числа хворих. Крім спадкових форм, в клінічній практиці часто зустрічаються вторинні дисфункції тромбоцитів.

Етіологія. Серед причин спадкових і вроджених форм тромбоцитопатії велике значення мають генетичні дефекти структури мембрани і біохімічного складу тромбоцитів (дефіцит тромбостеніну, фактора 3 тромбоцитів, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранних рецепторів для факторів V, VIII, XI та ін.). Серед набутих форм відіграють роль токсичні речовини (етанол), деякі лікарські засоби (ацетилсаліцилова кислота), іонізуюче випромінювання, ендогенні метаболіти (при уремії, цирозі печінки), дефіцит ціанкобаламіну, гормональні порушення (гіпотиреоз).

Патогенез. При тромбоцитопатії можна виділити два основні механізми – продукцію патологічно змінених тромбоцитів у кістковому мозку і деструкцію тромбоцитів у всіх відділах системи крові. Порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу при тромбоцитопатії такі самі, як і при тромбоцитопенії, оскільки пов’язані з недостатністю функцій тромбоцитів.

В основі дефекту функціональної активності тромбоцитів при тромбастенії лежить відсутність комплексу глікопротеїнів ІІв і ІІІа їх мембрани, а звідси – нездатність кров’яних пластинок зв’язувати фібриноген, агрегувати один з одним, викликати ретракцію кров’яного згустка. Спадкові дефекти мембран – причина нездатності тромбоцитів реагувати та тромбоксан при атромбії або зв’язувати фактор Віллебранда, адгезувати до чужорідних поверхонь, колагену при аномалії Бернара-Сул’є. При різних варіантах спадкових тромбоцитопатій “з дефектом реакції вивільнення” виявлено дефіцити циклооксигенази, тромбоксан-синтетази тощо. При деяких спадкових тромбоцитопатіях виявлено дефіцит щільних гранул (хвороба Хержманського-Пудлака, синдром Ландольта), дефіцит білкових гранул (синдром “сірих” тромбоцитів) або їх компонентів, лізосом. У генезі підвищеної кровоточивості при всіх варіантах тромбоцитопатії основне значення має дефект утворення первинної гемостатичної пробки і взаємодія як самих тромбоцитів між собою, так і тромбоцитарної і плазменної ланок гемостазу.

 

У новонароджених порушення судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу може спостерігатися при несумісності плода і матері за тромбоцитарними антигенами або при народженні дітей від матері, яка хвора на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, системний червоний вівчак або в якої видалена селезінка. Клінічні прояви спадкових тромбоцитопенічних пурпур (синдром Віскота-Олдріча, синдром Бернара-Сул’є, вроджена амегакаріоцитарна тромбоцитопенічна пурпура) теж проявляються в перші тижні після народження дитини. Зустрічаються випадки захворювань на тромбастенію Гланумана. Перші ознаки захворювань, які проявляються в новонароджених, вказують на значне порушення судинно- тромбоцитарної ланки гемостазу.

 

Діти до 14 років часто мають тромбоцитопенції після перенесеної гострої вірусної інфекції (через 4-6 тижнів), після медикаментозних препаратів, якими їх лікують. Значення діагностики тромбоцитопатій та тромбоцитопеній важливе в педіатрії, так як багато форм мають спадковий характер і перші ознаки захворювання проявляються в дитячому віці.

 

Дорослі. Синдром Мошкович (тромбогемолітична тромбоцитопенічна пурпура) в основному зустрічається в дорослих, частіше в жінок і характеризується поєднанням трьох основних синдромів (тромбоцитопенічна пурпура; гемолітична анемія; тромбоваскуліт у вигляді дифузного ураження дрібних судин – артерій, венул і капілярів – з утворенням гіалінових тромбів. Часто мають важкий перебіг у жінок (пов’язані з матковими кровотечами). Порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу в цьому віці пов’язані із спадковими та набутими причинами.

 

Люди похилого віку. В зв’язку із збільшенням захворюванності людей у цьому віці на гемобластози, хронічні захворювання нирок, печінки, частим вживанням ліків – зростає кількість випадків порушень судинно-тромбоцитарного гемостазу.

 

 Порушення коагуляційного гемостазу може бути зумовлене:

1)   набутим або спадковим зменшенням або порушенням синтезу факторів зсідання крові плазми й тромбоцитів і калікреїн-кінінової системи;

2)   пригніченням або підвищеним споживанням цих факторів;

3)   збільшенням синтезу ендогенних антикоагулянтів;

4)   активізацією фібринолітичної системи;

5)   передозуванням антикоагулянтів, фібринолітичних і дефібринуючих препаратів.

До спадкових порушень згортання крові відносять хвороби, які часто зустрічаються, про які лікар повинен думати в першу чергу, рідкі форми (0,2-1,5% усіх коагулопатій) та дуже рідкісні форми (казуістичні – соті, тисячні та міліонні частки процента).

Серед усіх хворих зі спадковими коагулопатіями у 84-90% діагностують дві різновидності дефіциту фактора VIII-гемофілію А (70-78%) і хворобу Віллебранда (9-18%). Ще 6-13% пов’язані з дефіцитом фактора ІХ (гемофілія В). Дефіцит факторів VII, (диспротромбінемії), V (парагемофілія) зустрічається з частотою 0,3-0,5-1,5 %. Неоднозначні дані про частоту дефіциту фактора ХІ (гемофілія С) через нерівномірність його розподілу між різними групами (в окремих групах – 1-3 % від усіх коагулопатій, у других – 0 %). Дефіцит усіх інших факторів відноситься до рідкісних форм (протромбін, фактор ХІІ, фібриноген, та інші). Зустрічаються змішані форми дефіциту різних плазменних факторів, серед яких переважають комбінації VIII+V, IX+VII, II+VII, фактор Віллебранда+V (або ІХ).

Серед набутих коагулопатій переважають вторинні форми, які зумовлені комплексними порушеннями в згортальній системі крові. Ізольовані форми дефіциту окремих факторів зсідання зустрічаються рідко. Виключення складають випадки специфічної імунної інгібіції факторів згортання антитілами, а також вибіркової їх сорбції патологічними глікопротеїнами (наприклад, сорбції фактора Х амілоїдом).

Діагностика набутих коагулопатій полегшується розпізнаванням основного захворювання або впливу, яке призвело до розладу гемостазу .

Усі фактори, які зумовлюють порушення коагуляційного гемостазу, приводять до порушення однієї з трьох фаз зсідання крові і (або) ретракції згустка.

Причини порушення першої фази зсідання крові – утворення тромбопластину – є спадкові генетичні дефекти синтезу факторів VIII, IX, XІ, дефіцит яких спричинює розвиток відповідно гемофілії А, В, С та набуті – зниження продукції факторів ІХ, Х при патології печінки, утворення антитіл проти деяких факторів (VIII, IX) під час лейкозів, системних захворювань сполучної тканини, передозування гепарину.

Патогенез гемофілій. Концентрація VIII і ІХ факторів у плазмі крові мала (1-2 мг і 0,3-0,4 мг на 100 мл), але при відсутності одного з них згортання крові в першу фазу по зовнішньому шляху активації різко сповільнюється або зовсім не виділяється. Одна з субодиниць VIII фактора людини має коагуляційну активність (VIII:К), інша – активність фактора, відсутнього при хворобі Віллебранда, яка визначає здатність тромбоцитів до агрегації з рістоцетином, а також необхідного для їх адгезії до пошкодженої судинної стінки (VIII, ФВ); дві субодиниці, від яких залежить антигенна активність двох перших субодиниць (VIII:КАГ і VIII:ФВАг). VIII:ФВ синтезується в ендотелії судин, VIII:К різко знижена. Ген, який кодує синтез обох білків, які мають відношення до коагуляції (VIII:К, VIII:КАг), локалізований в Х-хромосомі, а ген, який визначає VIII:ФВ –VIII – на 12-хромосомі і, можливо, є індуктором Х-хромосомного гена, що відповідає за синтез VІІІ:К. Зараз створено ДНК-зонд, який імітує характерну послідовність основ цього гену, який дозволяє з допомогою блот-гібридизації виявляти наявність гемофільного гену в клітинах крові людини і фібробластах навколоплідних вод. Це дає можливість виявляти жінок-носіїв гену, а також діагностувати гемофілію А в зародка після 8 тижнів життя.

Клінічна картина характеризується тривалими кровотечами після порушення цілісності шкірних покровів та слизових; схильністю до вогнищевих масивних крововиливів у підшкірну клітковину, м’язи, суглоби, внутрішні органи після мінімальних травм, ударів, спонтанними крововиливами.

 

Причини порушення другої фази зсідання крові – утворення тромбіну – пов’язане з захворюваннями печінки, порушенням обміну філохінонів (гіпо- і авітаміноз К; ентерит, механічна жовтяниця, дисбактеріоз, резекція тонкої кишки), зниженням синтезу факторів ІІ, V, VІІ. Спостерігається поява імунних інгібіторів факторів V, VІІ (при лікуванні стрептоміцину сульфатом), посилене виведення їх нирками, спадковий дефект синтезу або інактивація компонентами протизсідальної системи – антитромбінами, гепарином.

Патогенез: Дефіцит VІІ фактора характеризується подовженням протромбінового часу (зниження протромбінового індексу) при абсолютно нормальних показниках усіх інших коагуляційних тестів. Може передаватися аутосомно за неповним рецесивним типом або бути зумовлений патологією печінки антикоагулянтами непрямої дії, К-гіповітамінозом, амілоїдозом, нефротичним синдромом.

Дефіцит V фактора спадкується за аутосомно-домінантним типом з неповною експресивністю патологічного гену і за аутосомно-рецесивним геном, фактора ІІ – за аутосомним з повною пенетрантністю і проміжною експресією або неповним рецесивним.

Клінічна картина зв’язана із ступенем дефіциту факторів. Так для дефіциту VІІ фактора характерні мікроциркуляторно-гематомні кровотечі, тривалі та масивні кровотечі при травмах і операціях. Для дефіциту V фактора-петехії, екхімоз, носові і десневі кровотечі, мено- і метрорагії, шлунково-кишкові геморагії. Для дефіциту ІІ фактору характерна кровоточивість синечкового типу.

Причини порушення третьої фази зсідання крові – утворення фібрину – повязані із зменшенням синтезу фібриногену в легенях, печінці або при спадковій гіпо-, афібриногемії, дефіциті фібринстабілізуючого фактора (фХІІІ). Найчастіше порушення цієї фази є наслідком посилення фібринолізу в зв’язку з травмою легень, матки, підшлункової залози, опіком, шоком. Це зумовлено підвищеним надходженням у кров активаторів плазміногену (профібринолізу) – тканинних, бактеріальних фібринокіназ, лейко- та еритроцитарних активаторів, компонентів калекреїн-кінінової системи, системи комплементу, комплексів гепарину з фібриногеном, плазміногеном, адреналіном (забезпечують неферментативний фібриноліз).

Патогенез. Спадковий дефіцит ХІІІ фактора передається аутосомно за неповним рецесивним типом. Головними ланками патогенезу є хронічна крововтрата та її наслідки, а також морфологічні й функціональні зміни в місці крововиливів (суглоби, внутрішні органи, шкіра тощо).

 

У новонароджених спостерігаються кровотечі вже з перших днів життя. Так, при гемофілї А дуже небезпечні кровотечі з слизової оболонки гортані. Вони виникають у дітей при напруженні голосових зв’язок під час плачу, крику. Це небезпечно асфіксією, накопиченням крові та згустків у верхніх дихальних шляхах. Але, як правило, клінічні симптоми захворювання відсутні. Цей феномен намагаються пояснити коригуючою дією жіночого молока, яке містить тромбопластичні фактори. При спадковій недостатності ІІ фактора спостерігаються кровотечі з пупкової ранки. Дефіцит вітаміну К є основним механізмом, який визначає розвиток геморагічної хвороби новонароджених. У більшості здорових новонароджених дітей дефіциту вітаміну К немає. Але такі фактори, як недоношеність, переношеність, токсикоз вагітних, вживання мамою лікарських засобів (антибіотики, ацетилсаліцилова кислота, кумарин) можуть призвести до гіповітамінозу К. Частіше він відмічається в недоношених, так як гіповітаміноз К пов’язаний і з недостатньою білоксинтезуючою функцією печінки. Також у недоношених знижена активність інших, не зв’язаних з вітаміном К, плазменних факторів згортання. Клінічна картина характеризується появою геморагічного синдрому на 2-5 день життя. Найтиповішим симптомом є кишкова кровотеча – мелєна. При важких формах спостерігається кривава блювота. Можливі кровотечі з пупка, слизової оболонки носа, іноді маткові кровотечі.

 

Діти до 14 років. Перші симптоми гемофілії А проявляються до кінця 1-го року або на 2-3 життя. До 3 років захворювання має особливості – у дітей відсутні гемартрози. Одним з перших і характерних проявів гемофілій є кровотечі з слизової оболонки порожнини рота, які виникають при травмуванні різними іграшками і предметами, які діти часто беруть у рот. Іноді гемофілію діагностують під час щеплень. Зростає можливість травматизації в той час, коли діти починають вставати, ходити. Після трьох років, коли діти починають вести дуже активний спосіб життя з’являється один з найтиповіших симптомів гемофілії А – крововиливи в суглоби – гемартрози (частіше в колінний, ліктьовий, гомілковостопний). Діти астенічної статури, зниженої вгодованості, у них переважають процеси збудження над процесами гальмування. Кровотечі при всіх видах порушень коагуляційного гемостазу, але важчі прояви – у дівчат.

 

Підлітки, дорослі. Небезпека торкається вагітних жінок. При пологах спостерігаються значні кровотечі, які часто закінчуються летально. Зростає кількість випадків набутих коагулопатій.

У людей похилого віку із збільшенням онкологічних захворювань, захворювань печінки, нирок, серцево-судинних хвороб, великою кількістю ліків, які вживаються, часто спостерігаються коагулопатії.

 

Синдром дисемінованого внутрішньосудинноо зсідання крові (ДВЗ-синдром)

ДВЗ-синдром – найрозпровсюдженіший та потенціально небезпечний вид патології гемостазу, в основі якого лежить розсіяне згортання циркулюючої крові з утворенням множинних мікрозгустків і агрегатів клітин крові, які блокують кровообіг в органах і викликають у них глибокі дистрофічні зміни. Зразу за інтенсивним згортанням крові розвивається гіпокоагуляція, тромбоцитопенія та геморагії. Синдром неспецифічний і універсальний, так як виникає при різноманітних захворюваннях. Разом з тим важкість, розповсюдженість та швидкість розвитку ДВЗ-синдрому дуже різноманітні – від блискавичних смертельних форм до латентних і затяжних, від загального згортання крові в судинах до регіональних і органних тромбогеморагій.

Частота ДВЗ-синдрому при різних видах патології неоднорідна: при одних захворюваннях і впливах він виникає обов’язково і стає невід’ємною частиною патологічного процесу, при інших зустрічається рідше або частіше.

Перелік причин виникнення не відображає суті синдрому. А. Розповсюдженість його така велика, що важко назвати галузь практичної медицини, де він не зустрічається. В зв’язку з цим враховують механізм розвитку ДВЗ-синдрому для його класифікації.

Патогенез синдрому різноманітний, тому виділяють: 1) ДВЗ-синдром з переважанням прокоагулянтної ланки гемостазу; 2) ДВЗ-синдром з переважанням судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу; 3) ДВЗ-синдром з однаковою активністю прокоагулянтної та судинно-тромбоцитарної ланок.

ДВЗ-синдром з переважанням прокоагулянтної ланки гемостазу розвивається внаслідок масивного попадання в кровотік прокоагулянтів. У клініці – це потрапляння в кровоносне русло тромбопластичних речовин при передчасному відшаруванні плаценти, внутрішньоплідними водами, метастазуючому ракові, внутрішньосудинному гемолізі, масивній травмі. В експерименті – інфузія тромбіну, тканинного тромбопластину.

ДВЗ-синдром з переважною активністю судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу – це закономірний наслідок генералізованого ураження стінок судин і (або) первинного впливу на тромбоцити. Зустрічається при різних інфекційних, аутоалергічних захворюваннях, реакції відторгнення трансплантанту; зумовлені впливом ендотоксинів, комплексів антиген-антитіло, пошкодженням ендотелію судин. Ендотоксини можуть самі провокувати коагуляцію або викликати реакцію вивільнення тромбоцитів, або стимулювати «контактну» фазу, активуючи фактори згортання за рахунок ліпосахаридів бактеріальної стінки.

ДВЗ-синдром з однаковою активністю прокоагулянтної і судиннотромбоцитарної ланки супроводжує екстракорпоральний кровообіг, опіки, гострий лейкоз, хвороби крові (монолонові парапротеінемії, еритремії, тромбоцитемії), шок, синдром Гассера.

Патогенез. У розвитку ДВЗ-синдрому розрізняють чотири стадії, кожна з яких має свою клініко-лабораторну та морфологічні характеристики.

І стадія – гіперкоагуляція та внутрішньосудинна агрегація клітин, активація інших плазменних ферментних систем (наприклад, кінін-кініногенова, система комплементу) з розвитком згортання крові та формуванням блокади мікроциркуляторних шляхів у органах.

ІІ стадія – коагулопатія споживання. Для неї характерне зменшення кількості тромбоцитів внаслідок їх агрегації, зниження вмісту фібриногену, використаного на утворення фібрину, витрата інших плазмених факторів системи регуляції агрегатного стану крові. Ця стадія виникає на висоті гіперкоагуляції та прогресує до вираженої гіпокоагуляції (див. мал.4).

ІІІ стадія – активація фібринолізу – забезпечуї повноцінне відновлення прохідності судин мікроциркуляторного русла шляхом лізису мікротромбів. Часто вона має генералізований характер, внаслідок чого лізуються не тільки мікрозгустки фібрину, але й пошкоджуються відновною або стадією залишкових проявів блокади судин. Для неї характерні дистрофічні та некротичні зміни в тканинах. Клінічні ознаки цієї стадії залежать від вираженості порушень мікроциркуляції та від ступеня пошкодження паренхіми та строми в тому чи іншому органі. При несприятливому перебігу синдрому ця стадія закінчується виздоровленям, при несприятливому – розвитком органної недостатності. Важливе значення в її виникненні мають особливості кровопостачання даного органу, наявність колатералій, атріовенозних анастомозів, шунтів.

Понття про «протеазний вибух». При більшості форм ДВЗ-синдрому ініціатором процесу згортання є тканинний тромбопластин (ІІІ). В комплексі з фактором VІІ він активує фактор Х по зовнішньому та внутрішньому механізму, тобто безпосередньо через фактор ІХ. Тканинний тромбопластин надходить у кровотік з пошкоджених тканин, ендотелію судин (з участю активованих тромбоцитів), макрофагів.

При деяких формах ДВЗ-синдромі важливішою є роль не тканинного тромбопластину, як пускового механізму, а контактної активації процесу згортання (екстракорпоральний кровообіг, гемодіаліз, штучні клапани серця ) і активації тромбоцитарного гемостазу (тромбоцитемії, тромботична тромбоцитопенічна пурпура тощо).

Найважливіша патогенетична особливість ДВЗ-синдрому – активація не тільки системи згортання крові, а й інших плазменних протеолітичних систем – фібринолітичної, калікреїн-кінінової, комплементу. Через це склалася уява про «гуморальний протеазний вибух»., в результаті якого кровоносне русло хворого наповнюється великою кількістю продуктів білкового розпаду. Багато з них високотоксичні, дезорганізують судину стінку, погіршують порушення мікроциркуляції, сприяють кровоточивості та вторинно посилюють згортання крові (наприклад, продукти розщеплення високомолекулярного кініногену калікреїном) і агрегацію тромбоцитів або, навпаки, інгібують ці процеси (наприклад, кінцеві продукти фібринолізу). Все це веде до глибоких і різнонаправлених зсувів у системі гемостазу. Їх корекція має великі труднощі і неможлива за допомогою тільки одного препарату.

Уявлення про гострий ДВЗ-синдром як «протеолітичний вибух» стало основою для розроблення методів комплексної терапії цього синдрому з допомогою інгібіторів протеолізу та видалення з кровотоку активованих білкових комплексів і токсичних продуктів білкового розпаду (плазмаферез).

При розвитку ДВЗ-синдрому значно знижується рівень основного фізіологічного антикоагулянта-антритромбіну ІІІ у плазмі, який йде на інактивацію ферментних факторів згортання. Аналогічно використовуються компоненти фібринолітичної системи (плазміноген) і її активатори (прекалікреїн, високомолекулярний кініноген).

Кровоточивість при ДВЗ-синдромі порушенням як згортання крові (антикоагулянтна дія продуктів деградації фібриногену та інших продуктів протеолізу), споживання факторів VІІІ, V та інших), так і судинно-тромбоцитарного гемостазу – токсичним впливом продуктів протеолізу на судинну тінку, агрегацією та інтенсивним зменшенням з кровотоку повноцінних тромбоцитів, блокадою тромбоцитів, які залишилися, продуктами фібринолізу.

Патогенез і важкість ДВЗ-синдрому залежать від порушення мікроциркуляції в органах і ступеню їх дисфункції. Постійними супутниками ДВЗ-синдрому є шокова легеня, гостра ниркова або гепаторенальна недостатність. До органів-мішеней належить шлунок і кишківник, в яких виникають профузні кровотечі з високою (35-65 %) летальністю. Спостерігаються порушення мозкового кровообігу, враження наднирників і гіпофізу.

 

Новонароджені. Згідно даних статистики великих багатопрофільних клінічних центрів, генералізовані інфекції та септимеція займають перше місце серед причин ДВЗ-синдрому. На їх долю припадає більше 70 % усіх випадків цієї патології в період новонародженості (“злоякісна пурпура новонароджених”). Вважають, що у дітей ДВЗ-синдром зумовлений не настільки силою коагуляційного, наскільки слабкістю антикоагуляційного потенціалу, можливо вродженого генезу. Не випадково декомпенсація нормального гемостатичного потенціалу, як і інших гомеостатичних систем, вираженіша і спостерігається частіше в ранньому дитячому віці, особливо в новонароджених при обтяжливому фоні.

У новонароджених дітей є наступні умови, які сприяють розвитку ДВЗ-синдрому: 1) недорозвиток ретикулоендотеліальної системи через це не відбувається повного видалення проміжних продуктів коагуляції); 2) неадекватність васкуляризації на мікроциркуляторному рівні; 3) недостатній синтез печінкою факторів згортання, протизгортання і фібринолізу (фібриногена, вітамін-К-залежних факторів, антитромбіну ІІІ і плазміногену) внаслідок незрілості її білковосинтетичної функції.

Вважають, що в перші години життя всі діти мають легку форму внутрішньосудинного згортання крові. Факторами ризику виникнення ДВЗ-синдрому в новонароджених є токсикози вагітних, захворювання матері (вади серця, нефрит, важкі форми цукрового діабету), асфіксія, патологія пологів (обвиття пуповини навколо шийки, раннє відшарування плаценти, раннє відходження вод тощо). У патогенезі синдрому в цих дітей провідну роль відіграє гіпоксія та гіпоксемія. Оклюзія мікроциркуляторного русла приводить до недостатньої оксигенації тканин. У дітей, які народилися в асфікції, домінує гіперкоагуляція, а в новонароджених від матерів з пізнім токсикозом вагітних – гіпокоагуляція. Це пояснюється різною тривалістю впливів  факторів, що активують згортання крові: короткочасне – при асфіксії з розвитком І стадії ДВЗ, тривале – при токсикозі вагітних з переходом в коагулопатію споживання.

Часто розвивається ДВЗ-синдром при гемолітичній хворобі новонароджених, вроджених імунодефіцитних станах. Найбільш уразливими є легені.

 

Діти від 1 до 14 років. Найчастіші причини «запуску» ДВЗ-синдрому в дітей є ті ж стимули, що в дорослих: сепсис, зумовлений менінгококом, грамнегативними бактеріями, стафілококом, мікоплазмою, рикетсіями, вірусами, будь-які види шоку, опіки, травми, стани після операцій, особливо на паренхіматозних органах; захворювання печінки, нирок, легень та інших органів, що супроводжуються пошкодженням тканин; гострий внутрішньосудинний гемоліз, лейкози, пухлини; імуцнні та імунокомплексні захворювання; отруєння. Також до ДВЗ-синдрому може привести тривала вогнищева бактеріальна інфекція (хронічний гайморит, тонзіліт, мезотімпаніт, мієлонефрит тощо), яка перебігає з тканинною деструкцією, і будь-який додатковий вплив – бактеріальна вірусна інфекція в ділянці хронічного вогнища інфекція, може привести гемостаз в декомпенсований стан.

 

Дорослі. Особливої уваги заслуговує ДВЗ-синдром в акушерській патології. Переважно він розвивається внаслідок емболії навколішньоплідними водами, при передчасному відшаруванні плаценти, масивних крововтратах при пологах первинно некоагулопатичного генезу. Часто зустрічається дана патологія в клініці хірургічних та внутрішніх захворювань.

Люди похилого віку часто мають порушення обміну речовин (гіперглікемію, гіперліпідемію), які викликають ДВЗ-синдром. Часто синдром розвивається в онкологічних хворих, інфаркті міокарда, інсультах, кількість яких зростає з віком.

 

 

 

4. ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ

А. Основні:

1.                  Нормальна фізіологія /За ред. В.І. Філімонова. – К., 1994. – С. 272-276, 278-286.

2.                  Посібник з нормальної фізіології /За ред. В.Г. Шевчука, Д.Г. Наливайка. – К., 1995. – С. 136-148.

3.                 Фізіологія людини: підручник / В.І. Філімонов. – К.:ВСВ «Медицина», 2010. – С.465-478.

4.                  Основи функціональної діагностики (навчальний посібник) /Вадзюк С.Н.. – Тернопіль, 2001. – С. 10-12, 31-32, 34.

5.                  Довідник основних показників життєдіяльності здорової людини /За ред. проф. С.Н.Вадзюка. – Тернопіль, 1996. – С. 10-11.

6.                  Лекційні матеріали.

В. Додаткові:

1. Физиология человека /Под ред. Г.И. Косицкого. – М., 1985. – С. 217-226.

2. Физиология человека /Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. – М.: Мир, 1996. – Т. 2. – C. 430-439.