Лекція № 1

Злоякісні новоутворення є найголовнішою і найнебезпечнішою медико біологічною і соціально-економічною проблемою охорони здоров'я України сьогодні а також серйозною проблемою державного управління онкологічною службою України, актуальність якої визначається постійним зростанням ураження населення злоякісними пухлинами, трудністю своєчасної діагностики, високими вартістю і складністю спеціального лікування (комбінованого, комплексного та сполученого), рівнем інвалідизації та летальності онкологічних хворих. За даними Національного канцер-реєстру при Національному інституті раку МОЗ України, щороку в нашій державі і являється близько 160 тис. нових випадків злоякісних новоутворень (328,6 на 100 тис. населення у 2006 р.), а помирає з цієї причини майже 90 тис. онкологічних хворих, що на 100 тис. населення становить 182,4 (2006 р.) та 15% від загальної смертності (з яких 38% - особи працездатного віку).

Рівень смертності внаслідок онкологічних захворювань останніми роками був відносно стабільним (2004 р. - 189,6; 2006 р. - 182,4 на 100 тис. населення). Однак викликає занепокоєння поширення онкологічної патології серед населення працездатного віку та значна частка злоякісних новоутворень на пізніх стадіях.

Злоякісні новоутворення зумовлюють 25% інвалідизації населення України. Сьогодні на обліку в лікувально-профілактичних закладах онкологічного профілю перебувають близько 800 тис. хворих на злоякісні новоутворення. В нашій державі за останні 10 років спостерігалося стійке зростання захворюваності на злоякісні новоутворення: з 310.0 випадків на 100 тис. населення у 1995 р. до 348,0 у 2005 р. що становить у середньому 0,8% щорічно. За прогнозними оцінками спеціалістів Національного канцер-реєстру України при Національному інституті раку МОЗ України, до 2020 р. в нашій державі щороку буде реєструватися близько 200 тис. нових випадків злоякісних новоутворень, а загальна кількість хворих на злоякісні пухлини досягне 1 мли осіб.

Нині злоякісні новоутворення продовжують бути серйозною проблемою людства, оскільки в ній сконцентрувалися медичні, соціальні, біологічні, демографічні, технічні, економічні та інші питання, прямо чи опосередковано пов'язані із зростанням показників захворюваності. Вирішення цієї глобальної проблеми вимагає об'єднання зусиль фахівців різних галузей фундаментальної і прикладної науки .

Забезпечення ефективної та якісної спеціалізованої онкологічної допомога хворим на злоякісні новоутворення є найважливішою проблемою не лише в розвинених країнах світу (СШЛ. Західна іа Північна Європа, Японія, Південна Корея та Китай), а і в нашій державі. Про це свідчать наказ міністра охорони здоров'я України .Від 30 грудня 1992 р. "Про заходи подальшого покращення і розвитку онкологічної допомоги населенню".

Тому з метою підвищення ефективності загальнодержавних заходів з первинної, вторинної і третинної профілактики, ранньої діагностики та лікування онколо­гічних захворювань, зниження смертності, зменшення кількості випадків первинної інвалідизації внаслідок захворювання на злоякісні новоутворення, створення умов для проживання та поліпшення якості життя онкологічних хворих 29 березня 2002 р. постановою Кабінету Міністрів України № 392 була заівсрджсна Державна проірама "Онкологія" на 2002-2006 роки, а 24 липня 2006 р. розроблено Проект Державної програми "Боротьба з онкологічними захворюваннями на 2007-2016 роки".

За даними Національного канцср-реєстру України при Національному інституті раку МОЗ України, великий контингент хворих на злоякісні пухлини (40-41%) занедбані стадії.

Кількість хворих на злоякісні новоутворення та її  стадіями формується як з вперше виявлених (19-20%), так і з тих, що надходять до клінік повторно з приводу рецидиву злоякісного процесу або ного метастазування .

Така висока питома вага серед онкологічних хворих патентів із запущеними формами злоякісних новоутворень є найбільш характерною для країн, що розвиваються, де недостатньо розвинена система протипухлинного лікування, слабке технічне забезпечення діагностики онкологічної патології, не вистачає висококваліфікованих лікарів-онкологів.

Так, у цих країнах з приводу запізнілої діагностики злоякісних новоутворень залишається високим відсоток (30-40%) онкологічних хворих, які помирають протя­гом одного року після встановлення діагнозу (!). У провідних країнах світу (США, Західна та Північна Європа. Японія, Південна Корея) цей показник не перевищує 30%(!).

 

Організація онкологічної служби в Україні

 В Україні існує єдина система організації онкологічної служби, яка має республіканську

(державну), обласні та периферійні ланки. У Міністерстві охорони здоров’я України передбачено посаду головного онколога, який очолює  організаційні  та  методичні  заходи,  що  здійснюються  в  межах країни.  Методичне керівництво онкологічною службою України здійснює Інститут Раку АМН України.

В обласних центрах функціонують обласні (в АР Крим  – республіканський)  онкологічні

диспансери (в деяких великих містах – міські) – спеціалізовані лікувально-профілактичні заклади для  надання  онкологічної  допомоги  населенню:  всього  більше  40  закладів,  в  т.ч.  25  обласних онкологічних диспансерів.

На базі багатьох онкологічних диспансерів працюють кафедри онкології медичних ВУЗів.

Кафедри  разом  із  базовими  диспансерами  реалізують  широкомасштабні  плани  розвитку онкологічної науки і практики, здійснюють підготовку студентів, удосконалюють знання лікарів з питань онкології, забезпечують належний професійний рівень базової установи, впроваджують у практику досягнення онкологічної науки і проводять наукові дослідження.

Окрім Інституту Раку та диспансерів в Україні функціонують інститут медичної радіології

ім.  С.П.Григорьєва  НАМН  України  (м.  Харків),  НД  інститут  експериментальної  патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького (м. Київ). Первинною ланкою онкологічної допомоги населенню України є близько 700 онкологічних кабінетів, які організовані в територіальних навчальних закладах. Адміністративно онкологічний кабінет підпорядкований головному лікареві поліклініки, на базі якої він розміщений, методично-онкологічному диспансеру. 

Найважливішою  функцією  онкологічних  диспансерів  і  кабінетів  поряд  із  лікувально-

профілактичною роботою є організаційно-методичне керівництво закладами загальнолікувальної мережі  щодо  діагностики  і  лікування  хворих  на  передпухлинну  патологiю,  а  також  своєчасної діагностики, адекватного лікування та обліку хворих на злоякіснi новоутворення.

 

Основні завдання онкологічної допомоги населенню України

Основними завданнями онкологічної допомоги населенню є: 

1.  Впровадження  сучасних  організаційних  форм  обстеження  населення  для  своєчасного виявлення злоякісних новоутворень і передпухлинних захворювань. 

2.  Використання  скринiнгових  програм  для  виявлення  найпоширеніших  локалізацій

злоякісних пухлин (порожнини рота, молочної залози, легень, шкiри, прямої кишки, шийки матки, передміхурової залози). 

3.  Постійна  підготовка  з  онкологiї  лікарів  первинного  прийому  для  підвищення  їх

онкологічної грамотності та настороженості.

4. Підвищення рівня діагностики злоякісних новоутворень, від якого залежить своєчасність виявлення раку і занедбаних форм. 

5.  Проведення  лікування  онкологічних  хворих  в  онкологічних  лікувальних  закладах  з

використанням  сучасних  схем  і  засобів  лікування  відповідно  до  міжнародних  стандартів; диспансерне спостереження за онкологічними хворими впродовж усього життя.

6. Постійний моніторинг за рівнем ураження населення злоякісними новоутвореннями на

базі  даних  регіональних  і  центрального  канцер-реєстрів,  забезпечення  максимально  повної  і вірогідної  інформації  про  онкологічних  хворих,  подальше  використання  її  для  оперативного керівництва службою і визначення пріоритетів її розвитку.

7.  Широка  протиракова  пропаганда  з  використанням  засобів  масової  інформації  (газети, радіо, телебачення, кіно), шкільних навчальних програм.

 

Основні облікові та звітні документи онкологічної служби.

 

На всіх хворих із злоякісними новоутвореннями лікар, який виявив захворювання, повинен оформити Повідомлення про вперше в житті встановлений діагноз раку, форма № 090/о; На хворих з пухлинними захворюваннями заповнюється контрольна карта за формою № 30-6/о, дані якої є основою для внесення інформації про хворого в канцер реєстр України. Інформація  для  внесення  в  форму    30-6/о  надається  всіма  лікувальними  закладами шляхом  заповнення  Виписки  з  історії  хвороби  онкологічного  хворого,  форма    027-1/о,  яка подається в онкологічні диспансери після виписки хворого зі стаціонару. На всіх хворих, яким вперше в житті встановлений діагноз занедбаного раку (для пухлин візуальних  локалізацій    ІІІ    IV  стадії,  для  внутрішніх  локалізацій  IV  стадія)  складається «Протокол на випадок виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення», форма № 027-2/о. На  основі  Повідомлень  про  вперше  в  житті  встановлений  діагноз  раку,  форма    090/о щокварталу,  кожні  6  місяців  та  в  кінці  року  заповнюється  звіт  про  хворих  злоякісними новоутвореннями, форма №35.  В кінці кожного року на основі інформації з контрольних форм диспансерного нагляду заповнюється звіт про захворювання злоякісними новоутвореннями, форма №7 

Поняття про клінічні групи

 

Облік хворих зі злоякісними новоутвореннями регулюється наказом МОЗ України №226

від  27.07.1998  р  та  ведеться  за  клінічними  (клініко-статистичними)  групами  (КСГ).  Клініко-статистичні  групи    групи  осіб,  які  потребують  онкологічної  допомоги  відповідно  до  певних медико-технологічних (економічних) стандартів:

КСГ  Іа    пацієнти  із  захворюваннями,  підозрілими  щодо  злоякісних  новоутворень  підлягають обстеження з залученням онколога в термін до 10 днів;

КСГ Іб – хворі на передрак, підлягають обстеженню відповідно до онкодіагностичної технології 2-го рівня не рідше, ніж 1 раз на 3 роки;

КСГ  ІІ    первинні  хворі  на  злоякісні  новоутворення,  підлягають  спеціальному,  (в.ч.  за радикальними технологіями) лікуванню;

КСГ ІІІ – хворі на злоякісні новоутворення, які закінчили спеціальне лікування, в т.ч. :

ІІІа – отримали лікування в обсязі радикальної технології, без ознак злоякісних новоутворень і тривалих порушень здоров’я;

ІІІб - отримали лікування в обсязі радикальної технології, без ознак злоякісних новоутворень, але з тривалими порушеннями здоров’я;

ІІІв – отримали паліативне лікування, без протипоказань до можливого подальшого спеціального лікування;

КСГ  IV    онкологічні  хворі,  яким  внаслідок  поширення  злоякісних  новоутворень,

декомпенсованої супутньої патології спеціальне лікування протипоказане.

Облік онкологічних хворих. Канцер-реєстр

В  Україні  державна  система  реєстрації  раку  функціонує  з  1932  року.  Сьогодні  облік  онкологічних  хворих  та  реєстрація  випадків  раку  здійснюється  системою  диспансерів.  Існуюча спеціалізована онкологічна служба країни є базисом для утворення національного популяційного канцер-реєстру.  Національний  канцер-реєстр  та  перехід  на  автоматизовану  технологію онкологічного  обліку  створено  за  наказом  Міністерства  Охорони  здоров’я  України  №10  від  22 січня 1996 р. Заповнені  облікові  документи  (Повідомлення  про  вперше  в  житті  встановлений  діагноз раку,  форма    090/о,  Виписка  з  медичної  карти  стаціонарного  хворого  на  злоякісне новоутворення форма № 027-1/о) передаються до онкологічного диспансеру за місцем прописки хворого,  де  на  їх  основі  після  відповідної  перевірки  та  вилучення  дублікатів  заповнюється Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення форма № 30-6/о, що містить анкетні дані, інформацію  про  діагноз,  морфологічний  тип  пухлини,  відомості  про  лікування,  дані  поточного обстеження та диспансерний нагляд за хворим.  Поточна  інформація  про  хворого  заноситься  до  вказаної  форми  при  отриманні  з онкологічних  закладів  форми    027-1/о,  а  також  при  отриманні  будь-якої  поточної  інформація про  хворого  при  зверненні  до  онкологічного  диспансеру  чи  до  районного  онколога  (з амбулаторної  карти),  чи  до  сімейного  (дільничого)  лікаря  (інформація  отримується  районним онкологом  шляхом  звіряння  бази  даних  районного  онколога  з  даними  сімейних  (дільничих) лікарів.  Районний  онколог  проводить  звіряння  інформації,  що  має  онкологічний  диспансер,  з інформацією  онкологічного  кабінету  поліклініки  не  рідше  одного  разу  в  квартал.  Додатковим джерелом інформації для внесення в базу даних є відомості з відділів ЗАГСу про померлих від

злоякісних пухлин (на основі лікарських свідоцтв про смерть).   Інформація з форми № 30-6/о переноситься до комп’ютерної бази даних – канцер-реєстру. Остання дає змогу отримати як оперативну інформацію, так і формувати поточні ( квартальний, піврічний,  річний)  звіти  про  стан  онкологічної  захворюваності  населення,  проведене  лікування

хворих, кількість занедбаних випадків злоякісних пухлин, смертність ( до року та загальну)  і т.і.. Така  схема  забезпечує,  з  однієї  сторони,  надходження  інформації  про  всі  виявлені  випадки захворювання в масштабі країни, з іншої  – подальше поновлення та накопичення інформації та проведення диспансерізаціїї онкологічних хворих.

  В  останні  роки  на  рівні  з  популяційним  канцер-реєстром  впроваджені  лікарняні  канцер-реєстри,  сумісних  на  рівні  передачі  даних  з  популяційним.  Лікарняний  канцер-реєстр розглядається  як  основне  джерело  інформації  для  популяційного,  оскільки  до  90%  хворих обстежуються  та  отримують  лікування  в  онкологічних  диспансерах  за  місцем  проживання,  а автоматизована  передача  даних  дозволяє  значно  знизити  трудоємність  ведення  популяційного канцер-реєстру.  Лікарняні  канцер  реєстри  діють  в  усіх  обласних  онкологічних  диспансерах  та деяких міських.

  Лікарняний  канцер-реєстр  дозволяє:  створити  комп’ютерний  архів  історій  хвороби  для збереження інформації про всіх хворих, що лікувалися в клініці; логічний контроль інформації, що вводиться,  попереджує  можливість  внесення  інформації  про  хворого,  яка  не  узгоджується,  та створює  умови  для  коректного  накопичення  та  аналізу  інформації;  оперативно  враховувати надходження, переводи та вибуття хворих та використовувати інформацію для вирішення будь-яких питань про перебування хворих в стаціонарі; автоматично друкувати подобові форми руху хворих та ліжкового фонду, інших регуляторних зведень і таблиць; автоматизувати статистичну обробку  для  аналізу  діяльності  стаціонару;  налагодити  дисципліну  своєчасного  оформлення історій  хвороб  виписаних  хворих  та  отримувати  оперативну  інформацію  для  вирішення  ряду

інших організаційних питань клініки; автоматизувати друк виписок з історій хвороб; здійснювати в автоматичному режимі  підготовку епікризів, статистичних карт ви бувшого зі стаціонару, інших документів;  виконувати  інформаційні  закази  адміністрації  та  лікарів  клініки  за  допомогою пошукової системи; формувати електронні виписки для передачі їх в базу даних популяційного канцер-реєстру  в  автоматичному  режимі;  використовувати  дані  клініки  для  порівняння  з показниками  інших  клінік,  що  мають  лікарняний  канцер-реєстр  та  включення  їх  в  Бюлетень канцер-реєстру  України;  налагодити  можливість  вивчення  віддалених  результатів  лікування  в клініці, уточнюючи поточний статус хворих через популяційний канцер-реєстр; використовувати

дані  клініки  сумісно  з  даними  інших  клінік  для  проведення  автоматизованих  кооперованих клінічних досліджень.

Оцінка скарг та анамнезу онкологічного хворого.

 

Онкологічний  хворий  часто  акцентує  увагу  на  одному    двох  симптомах,  що  його

бентежать. При цьому залишають поза увагою інші, менш виражені, але порою не менш важливі для  діагностики  прояви  хвороби.  Тому  лікар  не  повинен  обмежуватися  простою  констатацією доведених  йому  фактів.  Слід  активно  розпитати  хворого  про  наявність  інших  порушень,  що зустрічаються при ураженні даного органу чи органів, функціонально з ним пов’язаних. Важливо також оцінити динаміку розвитку скарг, ступінь їх прояву, вплив на якість життя Збираючи анамнез, необхідно визначити початок захворювання, час прояву перших ознак, тривалість,  наявність  професійних  або  побутових  забруднень,  хронічних  захворювань, природжених  пухлин,  патологічних  виділень,  то  що.  Необхідні  також  відомості  про  раніше проведене лікування та його ефективність. 

Під час збору анамнезу слід керувати діалогом, аби з’ясувати важливі деталі розвитку хвороби, котрим хворий  може  зовсім не  придавати значення,  а,  навпаки,  може  акцентувати розповідь  на подробицях, що не мають відношення до хвороби. Слід звернути увагу на перенесені в минулому захворювання  та  хірургічні  втручання.  Не  рідко  деталі  анамнезу  можуть  мати  вирішальне значення в ранній діагностиці пухлини, особливо це стосується пухлин внутрішніх органів.

 

Особливості об’єктивного обстеження при підозрі на злоякісну пухлину.

 

Не вдаючись до спеціальних методів обстеження можна оглянути розташовані на поверхні

шкіри,  нижньої  губи,  порожнини  рота,  анального  відділу  прямої  кишки,  зовнішніх  статевих органів.  Огляд  може  дати  інформацію  про  асиметрію,  розширені  або  застійні  підшкірні  вени черевної чи грудної стінки, асиметричну участь у диханні різних половин грудної клітки, видиму перистальтику  кишечника  і  т.і.  Звертають  увагу  на  деформацію  контурів  тих  чи  інших анатомічних структур, видимі патологічні виділення, порушення рухомості в суглобах, порушення функції. 

Рак молочної залози, новоутворення м’яких тканин, кісток, лімфатичних вузлів виявляють

при пальпації. Прощупуючи пухлину або  зону її розташування, отримують цінні  свідчення про розміри,  консистенцію,  рухомість,  взаємозв’язок  з  оточуючими  тканинами  та  органами. Визначають флуктуацію та болісність. Для виявлення раку внутрішніх органів використовують систематичну пальпацію живота, перкусію та аускультацію грудної клітки. 

Особливу увагу слід звернути на регіональні лімфатичні вузли. Обов’язково оглядають та

пальпують шийні, пахвові, надключичні, пахвинні та підколінні лімфовузли. Лімфовузли можуть бути  збільшені  внаслідок  системних  захворювань  або  ураження  метастазами.  Незмінені лімфовузли  мають  м’яку  консистенцію,  невеликі  розміри,  овальну  форму,  злегка  сплющені, рухомі.  При  ураженні  метастазами  лімфатичний  вузол  збільшений  у  розмірах,  щільний,  іноді бугристий, спаяний з оточуючими тканинами та структурами, обмежено рухомий.

Обов’язковим  елементом  при  фізикальному  обстеженні  є  пальпація  печінки,  яка

уражується  метастазами  частіше  за  інші  органи.  Поверхня  її  при  наявності  метастазів  стає щільною  та  бугристою.  У  разі  пухлин  черевної  порожнини  важливе  ректальне  обстеження  на предмет  виявлення  метастазів  у  дугласовому  просторі.  У  жінок  необхідно  виконати  вагінальне обстеження,  яке  дозволяє  виключити  метастази  в  прямокишено-маточне  заглиблення  і  жіночі статеві органи. Для деяких злоякісних пухлин характерна типова локалізація метастазів: для раку шлунку    ураження  лімфатичних  вузлів  лівої  надключичної  ділянки  (метастаз  Вірхова),  пупка

(матастаз  Марі  Джозеф),  метастаз  в  пузирно-прамокишечну  клітковину  (метастаз  Шніцлера),  у жінок – метастатичне ураження яєчників (метастаз Крукенберга).

Насторожуючі сигнали та опорні симптоми раку.

 

При обстеженні первинного хворого слід звертати увагу на виявлення «сигналів раку»:

-  симптом  «неуспішного  лікування»  (виразкової  хвороби  ,  гастриту,  ларингіту,  пневмонії, циститу, геморрою);

-  симптом «плюс тканина», тобто ріст об’ємного утворення;

-  синдром  «малих  ознак»  (підвищена  втомлюваність,  зниження  працездатності,  втрата

інтересу до оточуючого, дискомфорт, погіршення апетиту);

-  патологічні виділення (кров’янисті, слизові);

-  стійке порушення функції органу;

-  паранеопластичні синдроми.

Опорними (патогенетичними) симптомами раку є

І – факт наявності пухлинного утворення;

ІІ – місцеві симптоми:

-  порушення функції органу,

-  біль,

-  патологічні виділення;

ІІІ – загальні симтоми:

-  інтоксикація,

-  паранеопласзії;

IV – симптоми ускладнень та метастазування.

Стандарти обстеження онкологічного хворого.

 Стандартне  обстеження  онкологічних  хворих  регламентоване  наказом  Міністерства

охорони  здоров'я  від  17.09.2007    554  «Про  затвердження  протоколів  надання  медичної допомоги за спеціальністю «онкологія». Узагальнюючи рекомендації щодо обстеження хворих з підозрою  на  рак  слід  виділити  три  етапи  діагностики:лікарсько-профілактичні  заходи  загально лікарняної мережі (до 3-х днів), консультативна поліклініка спеціалізованої установи (до 8 днів), стаціонар спеціалізованої установи (до 10 днів). Діагностика  на  етапі  загальної  лікарняної  мережі  має  на  меті  фізикальне  обстеження, виконання  загально  лабораторних  обстежень,  рентгенографії  грудної  клітки,  УЗД  черевної порожнини, деякі уточнюючі обстеження, що дають загальну характеристику хвороби (наприклад, рентгенографія  шлунку,  мамографія),  обстеження  в  обсязі  щорічного  профілактичного  огляду, ЕКГ.

На  етапі  консультативної  поліклініки  проводяться  фізикальні  обстеження,  уточнюючі

рентгенологічні  обстеження  (рентгенологічна  томографія,  КТ),  МРТ,  уточнююча  ультразвукова діагностика,  біопсія  пухлини,  радіоізотопні  обстеження,  консультації  хірурга-онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога, гінеколога за показаннями.  Стаціонарний  етап  передбачає  поглиблене  обстеження  з  використанням  всіх  необхідних методів, морфологічні, імуногістохімічні дослідження, планування лікування та реалізація плану лікування.

В  цілому  обстеження  онкологічного  хворого  передбачає  перед  усім  максимальну

візуалізацію  первинної  пухлини,  з’ясування  зацікавленості  реґіонарних  лімфатичних  вузлів, наявності  віддалених  метастазів.,  тобто    встановлення  стадії  захворювання.  Важливе  значення має також отримання максимальної інформації про загальний стан хворого, наявність супутньої патології, ступеню її компенсації, можливості перенести лікування онкологічного захворювання без суттєвої загальної шкоди здоров’ю пацієнта та без суттєвого погіршення якості життя.

Додаткові та спеціальні методи обстеження в онкології.

 

Лише на основі даних клінічного обстеження (збір скарг та анамнезу, фізикального огляду) неможливо  судити  про  розповсюдженість  (стадію)  пухлини.  Для  цього  необхідно  провести додаткові та спеціальні діагностичні обстеження.

Додатковими методами вважають будь які методи обстеження, які дають інформацію що

до розмірів (розповсюдження) первинної пухлини, зацікавленості реґіонарних лімфатичних вузлів, наявності віддалених метастазів. Такими методами є рентгенологічні та ендоскопічні. 

Спеціальними  методами  вважають  спеціальні  діагностичні  методики:  рентгенологічні

дослідження  в  спеціальних  проекціях,  рентгенівська  томографія,  комп’ютерна  та

магніторезонансна  томографія,  ангіографія,  УЗД,  сцитніграфія,  ендоскопія.  Останнім  часом з’явилися  методи  додаткової  візуалізації  пухлин  за  допомогою  оптичних  приладів  (наприклад, кольпоскопія)  або  збільшення  зображення  пухлини  за  допомогою  комп’ютерного  обладнання (наприклад, комп’ютерна дерматоскопія).

До спеціальних відносять методи морфологічної (гістологічний, імуногістохімічний, молекулярно-генетичний) та цитологічної верифікації матеріалі, отриманого за допомогою біопсії пухлини. Для виконання  морфологічної  діагностики  необхідно  отримати  тканину  пухлини.  Існує  декілька методів  таких  біопсій:  відкрита  інцизійна  та  ексцизійна  (тотальна)  хірургічна  біопсія, трепанбіопсія.  Інцизійна  біопсія  передбачає  взяття  фрагменту  пухлини  хірургічним  шляхом. Ексцизійна (тотальна) біопсія передбачає видалення усієї пухлини. Як правило, ексцизійна біопсія виконується  за  умови  можливості  виконання  екстренного  гістологічного  дослідження  та

розширення  операції  до  радикального  обсягу.  Трепанбіопсія  виконується  за  допомогою спеціальних голок, що дозволяють отримати стовпчик пухлинної тканини. Доцільно трепан біопсі.проводити під контролем ультразвукових методів або КТ. Це дозволяє з високою точністю взяти якраз  пухлинну  тканину,  а  не  суміжну  з  пухлиною.  Для  виконання  цитологічного  дослідження  достатньо  отримати  пухлинні  клітини.  Методами,  що  дозволяють  це  зробити  є  мазки-відбитки, мазки  з  пухлинних  виділень,  ексудатів,  тонкоголкова  аспіраційна  пункційна  біопсія  і  т.і.  Слід зауважити, що негативна відповідь цитологічного дослідження не є приводом для однозначного

виключення діагнозу раку.

 

КЛАСИФІКАЦІЇ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН.

Гістогенетична класифікація пухлин.

 Злоякісні пухлини класифікують на основі приналежності пухлин до тканини, з якої вони

походять:

1)  рак  (карцинома,  злоякісна  епітеліома)    походить  із  епітеліальної  тканини  (має

екто- чи ендодермальне походження);

2)  саркома    походить  із  сполучної  тканини,  що  виникає  із  середнього  листка

(мезодерми);

3)  карциносаркоми – походять з епітеліальної та сполучної тканини одночасно;

4)  гемобластози (лейкози, злоякісні лімфоми) – пухлини гемо поетичної тканини;

5)  апудоми (карциноїди, парагангліоми, дрібноклітинний рак легені, медулярний рак

щитоподібної  залози,  тимоми,  феохромоцитоми,  хемодектоми)    походять  з

нейроендокринних клітин (APUD-системи);

6)  пухлини ендотелію та мезотелію – новоутворення із кровоносних та лімфатичних

судин, синовіальних і серозних оболонок;

7)  пухлини з нервової тканини;

8)  пухлини з ембріональних залишків;

9)  трофобластичні пухлини;

10)  змішані пухлини.

TNM і pTNM класифікація пухлин

 

Міжнародним протираковим союзом (UICC) в 1952 р запропонована класифікація пухлин

за системою TNM, яка ґрунтується на трьох компонентах:

T (tumor) – поширенні первинної пухлини;

N (nodulus) – стані реґіонарних лімфатичних вузлів;

M (metastasis) – наявності чи відсутності віддалених метастазів.

Застосовується  як  клінічна  (cTNM  або  TNM)  так  і  патоморфологічна  (pTNM)  варіанти

класифікації. Сьогодні використовується VI редакція TNM (2002 р).

Клінічна класифікація:

Т – первинна пухлина (визначається до лікування):

Tis – передінвазивна карцинома (carcinoma in situ);

Т0 – первинна пухлина не визначається;

Т1, Т2, Т3, Т4 – розміри (поширення) первинної пухлини;

Тх – не досить даних для оцінки первинної пухлини.

Nреґіонарні лімфатичні вузли:

N0 – немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів;

N1, N2, N3 – ступені ураження реґіонарних лімфатичних вузлів;

Nx – не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфовузлів.

М – віддалені метастази:

М0 – ознак віддалених метастазів немає;

М1    є  віддалені  метастази  (показник  М1  може  бути  доповнений  в  залежності  від

локалізації метастазів символами: легені – pulm, кістки – oss, печінка – hep, головний мозок – bra, лімфовузли – lym, кістковий мозок – mar, плевра – ple, шкіра – ski, інші органи – oth) Мх – не досить даних про віддалені метастази.

Патоморфологічна класифікація:

Категорії pT, pN, pM відповідають категоріям T, N, M.*

  18

G - гістопатологічна градація

Gx – ступінь диференціації пухлини не може бути визначеним;

G1 – високий ступінь диференціації;

G2 – проміжний ступінь диференціації;

G3 – низький ступінь диференціації;

G4 – недиференційована пухлина.

Lінвазія лімфатичних судин:

L0 – немає ознак інвазії;

L1 – інвазія поверхневих лімфатичних судин;

L2 – інвазія глибоких лімфатичних судин;

Lх – не досить даних для оцінки інвазії лімфатичних судин.

Vінвазія вен:

V0 – вени не мають пухлинних клітин;

V1 – знайдено пухлинні клітини в просвіті вен;

Vх – інвазія вен не піддається оцінці.

С – рівень надійності діагностичних методів:

С1 – дані, одержані при виконанні стандартних діагностичних методів;

С2 – дані, одержані при використанні спеціальних діагностичних методів;

С3 – дані, одержані при використанні пробного хірургічного втручання (в .т.ч. біопсії та

цитологічного дослідження);

С4    дані,  одержані  після  радикальної  операції  та  морфологічного  дослідження

операційного матеріалу;

С5 – дані, одержані після розтину.

Rрезидуальна пухлина:

Rх – недостатньо даних для визначення резидуальної пухлини;

R0 – резидуальна пухлина відсутня;

R1 – резидуальна пухлина визначається мікроскопічно;

R2 – резидуальна пухлина визначається макроскопічно.

Форми росту пухлин та їх клінічне значення

 

За характером росту виділяють експансивні, інфільтративні та апозиційні пухлини.

У  разі  експансивного  росту  пухлина  росте,  відтісняючи  прилеглі  тканини,  що

атрофуються,  заміщуються  сполучною  тканиною  а  пухлина  обмежується  псевдокапсулою.

Експансивний ріст повільний, характерний для зрілих доброякісних пухлин. Експансивним ростом можуть відзначатися такі пухлини як фібросаркома, рак нирки, злоякісна фіброзна гістіоцитома.

При інфільтративному рості клітини пухлини вростають в в прилеглі тканини та руйнують

їх. Межі пухлини за умови інфільтративного росту чітко не визначаються. Інфільтративний ріст швидкий  і  характерний  для  незрілих,  злоякісних  пухлин.  раки  та  саркоми  мають  подібний характер  інвазії  незважаючи  на  різницю  у  їх  гістогенезі.  Проростання  базальної  мембрани відрізняє  інвазивний  рак  від  внутрішньо  епітеліального  (in  situ)  раку.  Після  проникнення  через базальну мембрану злоякісні пухлини можуть проростати лімфатичні та кровоносні судини, що є першим кроком до системного поширення.

Апозиційний  ріст  пухлин  відбувається  за  рахунок  неопластичної  трансформації

нормальних клітин у пухлині, що спостерігається у пухлинному полі.

По відношенню до просвіту порожнистого органу розрізняють ендофітний та екзофітний

ріст пухлини. Ендофітний ріст – це інфільтративний ріст вглиб стінки органаекзофітний ріст – це експансивний ріст пухлини в порожнину органа.

За зовнішнім виглядом пухлини розрізняють вузол, інфільтрат, виразку, кісту. Вузол – компактне новоутворення з чіткими межами, може мати вигляд шляпки гриба, поліпа. Поверхня його може бути  гладенькою,  горбистою,  сосочковою,  нагадувати  цвітну  капусту.  Інфільтрат    компактне новоутворення  без  меж.  Виразка    макроскопічний  вид  пухлини  у  вигляді  дефекту  тканини  з валоподібними  краями,  горбистим  дном  та  інфільтративним  ростом.  Кіста    новоутворення  з чіткими межами, має порожнину. За зовнішнім виглядом пухлини не можна визначити її зрілість, але  доброякісні  пухлини  частіше  ростуть  у  вигляді  вузла  чи  кісти,  а  злоякісні    у  вигляді інфільтрату чи виразки, проте прямої залежності не існує.

 

Спеціальне, радикальне, паліативне і симптоматичне лікування.

 В  онкології  виділяють  спеціальне,  радикальне,  паліативне  та  симптоматичне  лікування.

Спеціальним  називають  лікування,  яке  передбачає  досягнення  ремісії  або  повне  вилікування хворих на злоякісні пухлини. Радикальним вважають лікування, кінцевою метою якого є повне вилікування хворого від раку. Тобто, радикальне лікування є також спеціальним. Поняття повного вилікування  передбачає  повну  елімінацію  пухлинних  клітин  з  організму.  Враховуючи,  що метастазування  пухлин  розпочинається  на  доклінічній  стадії  розвитку  раку,  а  до  моменту встановлення діагнозу проходить досить багато часу і, як правило, уже на початку діагностики є хоча б мікрометастази, не говорячи уже про метастази в реґіонарні лімфатичні вузли, радикальне лікування  є  досить  проблематичним.  До  того  ж,  на  сьогодні  не  існує  жодної  діагностичної

методики,  яка  б  дозволила  провести  діагностику  прихованої  дисемінації.  Тому  на  практиці доцільніше застосовувати термін «спеціальне лікування» замість «радикальне»..

Паліативним лікуванням вважають лікування, внаслідок якого вдається досягти часткової

елімінації  пухлини  (циторедукції)  або  стабілізації  пухлини  та  продовжити  тривалість  життя хворого.

Симптоматичним вважають лікування, направлене на боротьбу з конкретними симптомами хвороби,  найчастіше    з  ускладненнями  раку  та  сприяє  покращенню  якості  життя  хворих.

Симптоматичне  лікування  може  проводитися  як  хворим  з  розповсюдженим  раком  (первинно занедбаним  чи  прогресуючим),  так  і  на  досить  ранніх  стадіях  хвороби.  В  останніх  випадках симптоматичне лікування проводять одночасно зі спеціальним. 

Слід  зауважити,  що  в  іншомовній  медичній  літературі  терміни  «паліативне»  та

«симптоматичне» лікування є синонімами. На практиці термін «паліативне лікування»  доцільно замінити терміном «циторедуктивне лікування», який більш точно відображає суть процесу.

Комбіноване і комплексне лікування пухлин

 

Лікування  онкологічних  хворих  передбачає  застосування  хірургічного,  променевого  та медикаментозного  методів.  Медикаментозними  методами  лікування  раку  є  хіміотерапія, гормонотерапія, біотерапія. До останньої відносять імунотерапію, таргетну терапію. Поєднання  хірургічного  втручання  з  променевою  терапією  називають  комбінованим лікуванням,  незважаючи  на  їх  послідовність.  Задачі  комбінованого  лікування  різноманітні:

 1) зменшення  об’єму  пухлини  для  досягнення  її  резектабельності; 

2)  зниження  вірогідності

імплантацій  них  метастазів  та  покращення  умов  абластичності  хірургічного  втручання; 

3) пригнічення пухлинного росту в зонах реґіонарного метастазування; 4) вплив на осередки пухлин, що  (можливо)  залишилися  після  операції.  Послідовність  комбінації  операції  та  опромінення обумовлюється  перерахованими  задачами.  Традиційно  у  разі  застосування  променевої  терапії перед операцією її називають передопераційною, після операції – післяопераційною.

Комплексним лікуванням називають поєднання хірургічного втручання та/чи променевої

терапії  з  системною  (перед  усім  хіміо-)  терапією,  незалежно  від  послідовності  застосування методів.  Застосування  хіміотерапії  (чи  іншого  системного  впливу)  перед  операцією  носить  назву неоад’ювантного  лікування.  Метою  неоад’ювантного  лікування  є  зменшення  маси  пухлини, підвищення  операбельності,  збільшення  можливості  виконання  органозберігаючої  операції.

Застосування  системного  лікування  в  післяопераційному  режимі  (за  умови  повної  клінічної відсутності  пухлини  або  метастазів)  називається  ад’ювантною  терапією.  Її  метою  є  елімінація можливих  мікрометастазів.  Застосування  ад’ювантної  терапії  дозволяє  статистично  достовірно збільшити тривалість життя хворих.

Хірургічний метод є основним для лікування всіх солідних пухлин крім гемобластозів. Хірургічне лікування онкологічних хворих показане у всіх випадках, якщо інші методи лікування не дозволяють сподіватись на виздоровлення, а також при пухлинах, які не піддаються дії променевої або хіміотерапії. Хірургічне лікування не показане, якщо те чи інше онкологічне захворювання може бути ліковане опроміненням, кріодеструкцією або застосуванням лазера. Хірургічне лікування злоякісних пухлин є абсолютно показаним, якщо первинна пухлина не проростає в прилеглі органи і процес не розповсюдився за межі регіонарного лімфатичного бар`єру. Абсолютні покази до операції виникають також при любому онкологічному захворюванні, коли виникають ускладнення , які безпосередньо загрожують життю (кровотеча, асфіксія, непрохідність, прорив порожнистого органу), усунення яких може полегшити стан хворого та продовжити його життя.

            Хірургічне лікування онкологічного хворого можна проводити тільки після того як отримано точні дані стосовно місцевих критеріїв захворювання. За відсутності повної інформації про поширення пухлинного процесу операція може бути запланована як діагностична, яка після уточнення критеріїв може перейти в лікувальну. Перед операцією повинна бути отримана відповідь на чотири питання:

  1. Локалізація первинної пухлини: а/ визначення ураженого органу: локалізація і поширення пухлини в межах органу.
  2. Анатомічний тип росту пухлини: а/ екзофітний, б/ ендофітний, в/ змішаний.
  3. Гістологічна будова пухлини: а/гістологічна приналежність пухлини, б/ ступінь диференціації клітинних елементів.
  4. Стадія захворювання: а/ розміри або глибина пухлинної інвазії, б/ характеристика регіонарних лімфатичних вузлів, в/ характеристика стану віддалених лімфатичних вузлів і органів.

При плануванні хірургічного лікування слід передбачити максимальне збереження функції органу , на якому проводиться втручання. Збереження функції органу не повинно забезпечуватись за рахунок зниження радикалізму операції.  Хірургічна реабілітація вважається первинною, якщо відновлення або заміну функції органу здійснюють одномоментно з видаленням або резекцією органу, і відсторченою, якщо відновну операцію виконують через деякий час після видалення пухлини. Наприклад резекція сигмовидної кишки, якщо пухлина не викликала явищ кишкової непрохідності, забезпечує первинну реабілітацію. Якщо пухлина сигми викликала явища непрохідності, тоді, на першому етапі виконується обструктивна резекція – операція за Гартманом, а на другому – формування міжкишечного дублікатурно-інвагінаційного анастомозу між виведеними при першій операції петлями двудульної колостоми. Тобто реабілітація в даному випадку буде відкладеною.

    В хірургії злоякісниїх пухлин використовують термінологію, яка є стандартом при оформленні медичної документації і служить також формою спілкування серед лікарів. Доцільним є визначення найбільш прийнятих в хірургічній онкології термінів, таких як: абластика, антибластика, операбельність, резектабельність, неоперабельність і нерезектабельність.

Абластика – це комплекс заходів і прийомів направлених на попередження розповсюдження злоякісних клітин з пухлини в рану. Вона досягається за рахунок:

-         зведення до мінімума травматизації пухлини під час операції,

-         видалення пухлини в межах здорових тканин у відповідності з принципами анатомічної зональності і футлярності,

-         видалення пухлини в одному блоці з регіонарними лімфатичними вузлами,

-         попередня перев`язка судин органа що видаляється,

-         ізоляція тканин, що видаляються, обкладанням їх салфетками,

-         використання лазерного, електродіатермічного або кріогенного скальпелів,

-         періодичне промивання і зміна рукавиць та інструментів.

Анатомічна зона – це частина тканин утворених органом або його відділом разом із оточуючими його фасціями та регіонарними лімфатичними вузлами, які розташовані на шляху поширення пухлинного процесу. Видалення пухлини за межами анатомічної зони є визначальним для абластичного проведення операції. Абластичність операції досягається також до - або інтраопераційним проведенням комплексу міроприємств, направлених на знищення розсіяних в зоні операційного поля ракових клітин, який називається антибластикою.

1. Доопераційні засоби антибластики:- крупнофракційне опромінення,

-         регіонарна хіміотерапія (селективна в артерію ураженого органа),

-         системна поліхіміотерапія.

2.Антибластичні засоби, які застосовуються під час операції: - обробка салфеткою, змоченою в етиловому спирті або 1-5% спиртовому розчині йоду місць контакту з пухлиною,

   - інтраопераційне опромінення (радіохірургія).

     Термін абластика застосовується тільки по відношенню до випадків, коли виконується радикальна операція.

 

Операбельність – це стан хворого, який дозволяє виконати хірургічне втручання.

Резектабельність – можливість проведення резекції або екстерпації органа.

Нерезектабельними визнаються пухлини, які:

-         вростають в анатомічні структури, резекція яких загрожує життю     хворого,

-         мають фізіологічні протипокази – орган може бути видалений (печінка, одна нирка) але виживання хворого після цього неможливе без наступної трансплантації його.

Неоперабельними визнаються (консілярно) хворі на рак:

-         з множинними метастазами,

-         з декомпенсацією функцій серцево-судинної і дихальної систем,

-         похилого віку з важкою супутньою патологією.

 

ВИДИ ОПЕРАЦІЙ У ОНКОХВОРИХ.

1.      Радикальні операції  - вони  передбачають  проведення втручання за межами

 ймовірного місцевого поширення пухлинного процесу. Тобто радикальна операція вимагає забезпечення принципів абластики  з врахуванням анатомічної зональності. Це свого роду природний футляр, який складається з прилеглої до пухлини або органу жирової клітковини та фасції, а також розташованими тут лімфатичними колекторами. Хірургічне втручання буде вважатись абластичним тоді, коли пухлина або орган будуть видалені одним блоком з прилеглою жировою клітковиною, фасцією та лімфатичними вузлами. Якщо первинна пухлина розташована на певній відстані від регіонарних лімфатичних вузлів, тоді операція виконується за два етапи. На першому етапі проводиться видалення пухлини, а на другому – регіонарна лімфаденектомія. Такі операції проводяться при пухлинах розташованих  на кінцівках, в ділянці голови і шиї та тулубі. Наприклад при меланомі або раці шкіри гомілки спочатку проводиться широке видалення пухлини на шкірі, а через 2 – 3 тижні проводиться стегново-паховоздухвинна лімфаденектомія за Дюкеном.  В залежності від поширеності пухлинного процесу радикальними можуть бути:

            -      ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧІ- при 0 і 1 стадіях,

-         ТАПОВІ(СТАНДАРТНІ) – при Т1-Т3 N1-N2M0 пухлинних процесах,

-         РОЗШИРЕНІ – якщо операція супроводжується  видаленням лімфовузлів ІІІі ІУ етапу метастазування,

-         КОМБІНОВАНІ – коли проводиться не тільки екстерпація органа ураженого пухлиною, а й прилеглих до нього органів і анатомічних структур куди вона поширилась .  Тобто комбіновані операції виконуються при Т4N0-N3M0 пухлинах.

2.      ПАЛІАТИВНІ операції – резекція або екстерпація  -виконуютьсяпри Т1- Т3 N1- N2 і наявності одиного віддаленого метастаза (М1) у компенсованих хворих.

3.      СИМПТОМАТИЧНІ операціїпроводяться при ускладнених формах раку ( непрохідність, перфорація, кровотеча, обтурація) при наявності віддалених метастазів або первиннонерезектабельній пухлині.

Радикальні органозберігаючі операції виконуються у хворих в ранній стадії та іноді при 1-11 стадіях раку.

Приклади: 1) субтотальна резекція шлунка,

                        2) черевно-анальна резекція прямої кишки,

                        3) трансуретральна і трансвезикальна резекції сечового міхура,

                        4) розширена (з регіонарними лімфатичними вузлами) секторальна

                        резекція (квадрантектомія) молочної залози (Тis-Т1 пухлини).

Радикальність органозберігаючих методів лікування досягається проведенням доопераційного крупнофракційного опромінення. Такий підхід грунтується на тому, що при Т1, а тим більше при Т2 пухлинних процесах наявна довколишня інвазія ракових клітин як в зоні хірургічного втручання так і за її межами. Важливим при цьому є те, що  периферичні відділи пухлини є зоною росту і метастазування пухлини. Доопераційне крупнофракційне опромінення  якраз і передбачає зупинити здатність периферичної частини пухлини до проліферації.  Встановлена здатність крупних фракцій доопераційного опромінення зупинити активні мітози в пухлині та девіталізувати окремі клітини пухлини, які знаходяться за межами запланованого хірургічного втручання.

Радикальні типові (стандартні) операції виконуються при T2-T3N1M0 пухлинних процесах:   мастектомія за Холстедтом і Пейті,  гастректомія, черевнопромежинна екстерпація прямої кишки, геміколектомія, пульмонектомія, цистектомія, нефректомія.      

Термін паліативна операція застосовується в таких випадках:

а/ резекція або екстерпація органа  при неметастатичній формі раку виконана без видалення регіонарних лімфатичних вузлів (сальник, брижа кишки, клітковина аксілярної, підлопаточної і підключичної ділянок при раку молочної залози), - виконання таких операцій вважається грубою помилкою;

 б/ екстерпація пухлини проведена на межі інфільтрації її в крупні судини або життєво важливі органи, які не можуть бути видалені з нею одним блоком,

 в/ резекція або екстерпація органа з пухлиною проводиться за всіма принципами радикальності, проте залишаються невидаленими віддалені метастази;

 г/ коли проводиться резекція або екстерпація шлунка, кишечника, яєчників, матки, нирки з одночасною крайовою резекцією печінки з метастазом.           Паліативні операції є доцільними і вкрай необхідними особливо коли вони виконуються при ускладнених формах раку – стеноз виходу з шлунка, наростаючій кишковій непрохідності. Виконання в таких випадках при метастатичних формах раку резекцій, а не обхідних анастомозів або стом сприяє не тільки покращенню якості життя але й збільшує тривалість його. Вирішення питання про доцільність і необхідність проведення у хворого з метастатичним раком паліативної операції залежить в значній мірі від загальних і патофізіологічних критеріїв. Тобто від готовності і біологічної здатності хворого перенести таке хірургічне втручання. Проведення паліативної операції іноді передбачає в подальшому застосування  променевої терапії  або  протипухлинних хіміопрепаратів. Застосування цих методів в післяопераційному періоді виявилось ефективним у хворих на колоректальний рак і особливо при раку яєчників.

            Симптоматичні операції виконуються з метою усунення симптомів, які загрожують життю хворого: - кровотеча, кишкова непрохідність, декомпенсований стеноз гортані, стравоходу, входу і виходу із шлунка, перфорація стінки шлунка і кишечника, перитоніт. Такі ускладнення виникають переважно           при місцевопоширених формах раку з наявністю і відсутністю метастазів у віддалені органи. Об`єм операції в цих випадках буде різним. При наявності множинних метастазів виконуються операції, які направлені тільки на ліквідацію ускладнення: колостомії, трахеостомія, гастростомія, єюностомія, перев`язка судин органа при кровотечах.  Іноді під час інтраопераційної ревізії  виявиться що є благоприємні умови для проведення внутрішніх дренуючих операцій (гастроентеро-, ентеро-ентеро, холецисто-єюностомії). Нерідко при ускладнених формах раку виконуються радикальні операції. Тобто це такі випадки, коли виникають названі ускладнення раку, а проростання пухлини в сусідні анатомічні структури і метастазів у віддалені органи ще немає.

 

 

ПРОМЕНЕВИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ.

     Променева терапія (ПТ) є основний компонент комбінованого лікування хворих на рак, а при Т1 раках шкіри, губи і слизової порожнини рота та лімфогранульоматозі застосовується як метод радикальної терапії.

Для променевої терапії застосовують іонізуюче випромінювання у вигляді фотонів(гама і рентгенівські промені) і корпускулярне (електрони,протони, нейтрони), які відрізняються вираженістю біологічної дії та розподілом енергії в глибину тканини, що опромінюється. В якості джерел випромінювання використовують радіонукліди і апарати, які генерують відповідно гама- та рентгенівські промені, прискорювачі електронів і протонів, генератори нейтронів.

В залежності від способу опромінення розрізняють дистанційну променеву терапію (ДПТ), контактну і внутрішньотканинну(брахітерапія). Як різновид внутрішньотканинної променевої терапії використовують так зване “внутрішнє” опромінення. З цією метою  хворому вводять довенозно відкриті рідкі радіоактивні препарати. Розрахунок робиться на вибірковість захоплення радіоізотопів тканиною певних органів. Так для лікування раку щитовидної залози після її видалення призначають радіоактивний йод 131. Введений радіактивний йод буде захоплений клітинами залишеної частини щитовидної залози, що буде сприяти девіталізації залишених поряд з нею або імплантованих інтраопераційно ракових клітин. З лікувальною метою застосовують тільки йод 131 у вигляді йодиду натрію, який є гама і бета-випромінювачем. Енергія гама-випромінювання препарату коливається від 80 до 723 кеВ. Енергія бета частинок в межах 0,8 МеВ, і саме вона діє деструктивно на тіреоїдну тканину.       

На здатності печінкових клітин поглинати колоїдне золото застосовується методика регіонарного інтраопераційного або довенозного введення радіоактивного золота.

Якщо під час курсу променевої терапії застосовують дистанційне і контактне опромінення то такий метод носить назву поєднаної ПТ. Для лікування наприклад хворих на рак шийки матки застосування методики поєднаної променевої терапії є загальноприйнятим стандартом.

ПТ застосовують у таких варіантах:

-доопераційна ПТ: -дистанційна: а) крупнофракційна, фракціями по 5 грей до      СВД 20-25 Гр з наступною операцією,     б) середніми (3-4Гр) або дрібними  фракціями(2 Гр) до СВД 40-50 Гр з наступною 3-4-тижневою перервою і операцією.

-поєднана ПТ: - дистанційна ПТ + контактна – рак губи і слизової порожнини рота (Т2-Т3 пухлини),рак шийки матки (Т1) ---перерва 3-4 тижні--операція,                                                 - внутрішньопорожнинна – як підвид контактної ПТ-- рак стравоходу (Т1-Т2 пухлини)            - рак прямої кишки Т1-Т2,                                                                                                     -  короткодистанційна - - рак губи і шкіри 1 стадія (коли відстань від джерела опрмінення до поверхні пухлини становить  7-10 см),                      

- післяопераційна ПТ: - дрібним фракціонуванням – після виконання умовнорадикальних операцій (Т3-Т4N2-N3 пухлинні процеси).                                

- паліативна ПТ  а) протибольова – опромінення зони здавлення пухлиною           сусідніх нервових стовбурів,       б) попередження повного розрушення кісткової тканини, результатом якої може бути виникнення патологічного перелому (довгі трубчасті кістки) або здавлення спинного мозку ( метастази в хребет).

 

Ускладнення ПТ:, 

а) променеві реакції (ерітема, епітеліїт, дерматит,езофагіт, коліт, цистіт, стоматіт) вони проходять самостійно після припинення ПТ;

б) променеві ускладнення: ранні (перфорація порожнистого органу,виразка, індурат), пізні (променева виразка, фіброзно-дистрофічні зміни в опроміненому органі, променевий рак).

Хіміотерапевтичний метод лікування  онкологічних хворих

     Хіміотерапія (ХТ) злоякісних пухлин передбачає застосування лікарських засобів синтетичного чи рослинного походження з метою незворотнього пошкодження проліферації злоякісних клітин. Через здатність хіміопрепаратів порушувати розмноження клітин їх ще називають цитостатиками. При деяких локалізаціях злоякісних новотворів ХТ забезпечує одужання хворих, при інших – збільшує тривалість життя. В залежності від ефективності хіміопрепаратів розрізняють 5 груп злоякісних новотворів:

А. ПУХЛИНИ, ЯКІ ВИЛІКОВУЮТЬСЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ХІМІОТЕРАПІЇ:

від 60% до 90% ефективності:

-         гострий лімфобластний  лейкоз у дітей,

-         лімфогранульоматоз,

-         неходжкінські лімфоми (діти),

-         пухлини яєчка,

-         трофобластичні пухлини вагітних.

Б. ПУХЛИНИ, ЯКІ ВИЛІКОВУЮТЬСЯ ЗА ДОПОМОГОЮ АД”ЮВАНТНОЇ ХТ (післяопераційної):- пухлина Вільмса, рабдоміосаркома.

В. Пухлини при яких досягається продовження життя після ХТ:

-         рак молочної залози,

-         дрібноклітинний рак легенів,

-         неходжкінські лімфоми,

-         рак простати.

Г. Пухлини при яких досягається ефект але без продовження життя хворого:

-         множинна мієлома,

-         рак яєчників,

-         нейробластома.

Д. пухлини, які є малочутливими до ХТ – це решта пухлин

 

 

Види хіміотерапії пухлин:

1)      доопераційна – неоад`ювантна – 3-4 курси, наприклад при раку молочної   залози, кишечника, шлунка.

2)      післяопераційна – ад`ювантна – з метою ліквідації мікрометастазів у хворих з Б, В і Г  групами пухлин.

 

Класифікація протипухлинних хіміопрепаратів.

1.          Алкілуючі сполуки : ембіхін, циклофосфамід, хлорамбуцил, мелфалан, іфосфамід, тіотеф(блкують мітози шляхом реакції алкілування з ДНК- це клітинні отрути).

2.          Антиметаболіти :  5-фтор-урацил (5-ФУ), метотрексат, тегафур, цитозар, фторафур, флударабін, гемцитабін, тамудекс – антагоністи фолієвої кислоти - структурні аналоги природніх метаболітів, включаються в обмін ДНК, тому в першу чергу впливають на проліферуючий пул клітин пухлини.

3.          Антибіотики – адріабластін (доксорубіцин), карміноміцин, олівоміцин, блеоміцин, заведос, мітоксантрон, мітоміцин-С  - взаємодіють з ДНК клітини ,спричиняють її розриви або зшивають окремі ділянки з утворенням комплексів нездатних для просування уздовж ДНК-матриці.

4.          Препарати рослинного походження: вінбластин, вінкристин, етопозід, паклітаксел, таксотер (група таксанів) – взаємодіють з білком клітини тубуліном мікро трубочки – викликають денатурацію білка мікро трубочок тубуліну або стимулюють синтез дефектних мікро трубочок (таксани) ,  що спричиняє затримку поділу клітин у метафазі.

5.          Ферменти:  ель-аспарагіназа – забезпечує гідроліз позаклітинної аспарагінової кислоти і тим самим перешкоджає її поступленню в лімфоїдні клітини де є дефіцит аспарагіну, без  якого не відбувається біосинтез білків і відповідно поділу клітин, зокрема при деяких формах гострого лімфолейкозу.

6.          Синтетичні препарати: дакарбазін (ДТІК), натулан (прокарбазин), гідроксісечовина, проспідін – за механізмом  впливу на проліферуючі клітини близькі до алкілуючих сполук.

7.          Комплексні з”єднання платини: цисплатин, карбоплатин, оксаліплатин.                        

Дія протипухлинних хіміопрепаратів можлива тільки за умов активної  мітотичної                     

 діяльності клітин.  Висока частота мітозів клітин пухлини характерна для недиференційованих або пухлин з низьким ступенем диференціювання. Водночас активність поділу здорових клітин слизової шлунково-кишкового тракту , кісткового мозку, волосяних фолікулів та сім`яників є вищою а ніж більшості клітин  диференційованих злоякісних пухлин. Саме здорові клітини цих органів і систем пошкоджуються першими  при застосуванні всіх протипухлинних хіміопрепаратів. Відсутність вибірковості дії, направленої  на пошкодження клітин  тільки злоякісної пухлини унеможливлює збільшувати допустиму терапевтичну дозу хіміопрепаратів, що робить її тільки токсичною у випадках застосування при великій масі пухлини.                          

 Використвується в даний час біля 60 протипухлинних хіміопрепаратів,                                                                              що входять до складу певних стандартних схем ПХТ, які прийняті за стандарт в більшості країн світу.

До основних принципових положень протипухлинної хіміотерапії  відносять:

1.      Обовязковий вибір препаратів згідно спектру їх протипухлинної дії.

2.      Слід пам’ятати, що пухлини, які відзначаються швидким ростом є більш чутливими до ХТ.

3.      Ефективність ХТ обернено пропорційна масі пухлини.

4.      Попередньо проведена ХТ або ПТ знижує чутливість пухлини до наступного курсу.

5.      Довільне збільшення разової дози препарату призводить безпосередньо до появи гострої токсичності, оскільки сучасні ХП мають невеликий терапевтичний інтервал.Доза ХП повинна бути оптимальною.

6.      При чутливих до цитостатиків пухлинах саме перший курс лікування визначає його віддалені результати. Тому першочергово застосовують найбільш ефективні схеми  поліхіміотерапії - ПХТ (комбінована ХТ – за термінологією зарубіжних авторів 2000 року).

7.      Ретельне дотримання інтервалів між курсами ПХТ.

Оцінка ефективності ПХТ проводиться у відповідності із стандартами ВООЗ:

1)      повний ефект -  повна регресія пухлини - клітини паренхіми пухлини в досліджуваному матеріалі біоптату відсутні,

2)       частковий ефект - зменшення пухлини більше як на 50%,

                  3)   стабілізація- зменшення пухлини < як на 50% але > як на 25%,

4) прогресування- зменшення пухлини < як на 25% або поява нових вогнищ

   пухлинного процесу.

 

ГОРМОНОТЕРАПІЯ ХВОРИХ ЗЛОЯКІСНИМИ ПУХЛИНАМИ  

            Гормонотерапія як компонент медикаментозної терапії займає особливе місце у    зв`язку з  тим , що це препарати природного походження і застосовуються  у випадках, коли вони приймають участь в рості пухлини – гормонозалежні пухлини. Застосування засобів, направлених на пригнічення або на повне припинення синтезу гормону, завдяки якому підтримується проліферація  ракових клітин, сприяє сповільненню або припиненню росту пухлини. Гормонотерапію застосовують найчастіше при  лікуванні таких пухлин як рак молочної залози, рак простати та рак тіла матки. Гормони  : естрогени (синестрол, діетилстільбестрол, хонван), андрогени (тестостерон-пропіонат, метилтестостерон), тіроксин (ель-тіроксин), прогестини (17-оксіпргестерон капронат, провера, депопровера).       Розрізняють три типи терапевтичної дії гормонів при лікуванні злоякісних новоутворів: - аддитивна – додаткове введення гормонів, в тому числі протилежної статі, в дозах ,що перевищують фізіологічні; - аблативна – пригнічення утворення гормонів, яка забезпечується хірургічною кастрацією (оваріектомія, орхіектомія) або опроміненням; і антагоністична – блокування дії гормонів на рівні клітини.  Якщо гормонотерапія при раку молочної залози проводиться  тільки при поширених (11-1У стадіях) , то при раці передміхурової залози – як на початку так і при метастатичних її формах.  Гормонотерапію при раках цих локалізацій проводять поєднанням хірургічного (кастрація) і ендокринного методів. Після проведення хірургічної кастрації призначаються гормональні препарати. При досягненні ефекту хворий повинен їх приймати все життя.

 

 

Для проведення гормонотерапії застосовують наступні середники:                                                       *Естрогени ( синестрол, хонван, хлортртріанізен)  застосовуються  для лікування хворих на поширений рак молочної залози і простати.

*Андрогени  через їх виражену побічну дію практично не застосовуються.         *Антиестрогени  -середники, які блокують  дію гормонів (інгібітори) : тамоксифен і фарестон. Застосовують у всіх хворих на рак молочної залози в менопаузі. Тамоксифен при багаторічному застосуванні в окремих випадках викликає рак ендометрію. *Інгібітори ароматази (аромазін(екземестан), аміноглютетемід, анастрозол)– інактивують фермент ароматазу і тим самим перешкоджають утворенню (синтезу) естрогенів із андрогенів. Застосовуються  як препарати другої лінії (після тамоксифену) при поширеному раці молочної залози.                                                   

 *Антиандрогени : андрокур(із групи стероїдних антиандрогенів), флутамід (нестероїдний антиандроген) – блокують рецептори андрогенів у хворих на рак простати, в поєднанні із золадексом викликають максимальну андрогенну блокаду (МАБ), забезпечуючицим   лікувальний ефект.      

 *Прогестини ( гідроксіпрогестерон капронат, провера, депо-провера) мають лікувальний вплив при раці ендометрію, молочної залози і яєчників. Сприяють диференціації клітин раку ендометрію.                                                                       

 *Кортикостероїди (преднізолон, гідрокортизон, дексаметазон) , застосовуються як супровідна терапія при використанні деяких схем поліхіміотерапії та підтримуючої терапії при гематобластозах, а також як препарати третьої лінії для лікування метастатичного раку простати (гідрокортизон з метронідазолом). Крім цього кортикостероїди застосовуються в онкології з метою боротьби з різного роду ускладненнями хіміотерапії (профілактика нудоти і блювоти), набряком мозку, реанімаційних міроприємствах і  для корекції гемодинаміки під час ендотрахеального наркозу.

*Антагоністи лютеїнізуючого гормону релізінг фактора (золадекс, декапептил і інші) забезпечують “хімічну” кастрацію і застосовуються в основному в поєднанні з антиандрогенами  для досягнення максимальної андрогенної блокади  у хворих на рак простати.  Методика проведення гормонотерапії розглядається в розділах присвячених лікуванню гормонозалежних пухлин.

 

ІМУНОТЕРАПІЯ ХВОРИХ ЗЛОЯКІСНИМИ НОВОУТВОРАМИ

            Призначення препаратів хімічної або біологічної природи, які володіють імунотропною активністю при застосуванні основних методів лікування грунтується на доказах ослаблення імунного нагляду в процесі перебігу пухлинної хвороби. Водночас можливості імунотерапії обмежені. Нормально функціонуюча імунна система здатна розпізнати і зруйнувати до одного мільйона малігнізованих клітин (біля 1 г. або 1  кубічного см ) . Перевищення цієї межі в організмі  пухлиноносія сприяє розвитку імунологічної толерантності з прогресуванням росту новоутвору. Встановлено, що імунотерапія може бути ефективною тільки після видалення з організму основної маси пухлинних клітин, але при умові збереженої імунокомпетентності хворого. Тільки за таких умов є надія на отримання відповіді цієї системи на імунотерапію.            Теоретичні передумови доцільності застосування імунотерапії у хворих злоякісними новоутворами:     -клітини пухлини мають на поверхневій мембрані антигенні детермінанти, які відрізняються від нормальних, -у хворих, які тривалий час приймали імунодепресивні препарати, зокрема після трансплантації органів, пухлини виникають частіше, ніж у загальній популяції; -застосування канцерогенів в експерименті викликає пригнічення імунної системи тварин; хворих на рак виявляють пригнічення імунної системи, яке посилюється після проведеного променевого або іншого протипухлинного лікування;  -більш висока реактивність імунної системи організму хворого на рак корелює з кращим прогнозом.

Класифікація методів імунотерапії                                                                                         

А. Активна імунотерапія: специфічнадосягається  шляхом імунізації: -незміненими аутологічними клітинами пухлини, незміненими алогенними клітинами пухлини,     модифікованими клітинами пухлини, онкогенними вірусами; неспецифічна: БЦЖ, полісахаридні ад`юванти, інтерферон та індуктори інтерфероноутворення, тімозин, левамізол.                                                                                                                                           Б. Пасивна імунотерапія: Імуноглобулінотерапія: а) алогенні або ксеногенні антитіла по відношенню до HLA-антигенів, б) алогенні або ксеногенні протипухлинні цитостатичні антитіла, с) специфічні протипухлинні антитіла з радіонуклідною міткою. Адаптивна імунотерапія: -алогенні сенсибілізовані лімфоцити, -аутологічні консервовані при низьких температурах лейкоцити або кістковий мозок, які взяті перед проведенням хіміотерапії або опроміненням з метою їх введення після проведеного спеціального лікування (використовується при лікуванні лімфогрануломатоза та деяких форм солідних пухлин).                                                                                                                                          Практичне застосування має 2 види імунотерапії:- специфічна, яка передбачає застосування протипухлинних вакцин (виготовлених з видаленої пухлини хворого) і,               -неспецифічна, яка здатна відновити порушені кількісні і функціональні показники імунної системи.

 

ECOG та шкала Карновского

   Для визначення загального стану хворого застосовують шкалу ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), розроблену всесвітньою організацією охорони здоров’я, та шкалу Карновського (Karnofsky).  Шкала  ECOG-ВООЗ  передбачає  активність  в  балах,  шкала  Карновського    в процентах.  Шкали  застосовуються  для  визначення  можливості  хіміотерапії  чи  гормонотерапії хворих на рак.

  Для зручності приводиться порівняння шкал у вигляді таблиці:

 

Первинна профілактика раку

 

  Попередження  канцерогенної  дії  зовнішніх  та  внутрішніх  факторів,  нормалізація

харчування,  здоровий  спосіб  життя  підвищення  стійкості  організму  до  шкідливих  факторів входить в поняття первинної профілактики раку. Це поняття припускає з одного боку широкі оздоровчі заходи державного  масштабу, які направлені  на  вилучення канцерогенних чинників з життєвої сфери людини, з іншого – потребує розуміння та зусиль самої людини. Так, ретельного контролю  потребує  застосування  в  будівництві  матеріалів,  що  можуть  мати  токсичні  чи радіоактивні  домішки.  В  компетенцію  лікаря  здебільшого  входить  констатація  факту  наявності канцерогену, викиду канцерогенів в навколишнє середовище то щоа рівні держави необхідний контроль  за  шкідливими  викидами  в  атмосферу  з  боку  металургійних,  хімічних  та  інших підприємств, автомобілів і т.д.

 

Вторинна профілактика раку

 

  Вторинна профілактика раку передбачає своєчасне виявлення передпухлинних станів та

захворювань,  їх  лікування  та  ретельний  диспансерний  нагляд  за  хворими.  Одним  з  методів вторинної профілактики раку є активний скринінг раку та передракових станів. Досвід скринінгу раку  ободової  та  прямої  кишки  в  США  за  допомогою  гемокульт-тесту  показав,  що  серед формально  здорового  населення  позитивний  тест  мають  від  2  до  6%  людей,  при  детальному обстеженні  яких  рак  ободової  кишки  виявлявся  в  5    10%,  а  залозисті  аденоми    в  20    40% випадків.  Своєчасне  виявлення  доклінічних  пухлин,  а  краще    доброякісних  пухлин,  гарантує успішне лікування та добрі віддалені результати. Існують різні методи скринінгу, однак усі вони повинні  відповідати  певним  умовам.  Методи  скринінгу  повинні  бути  порівняно  дешевими,

доступними для широкого загалу, бути максимально інформативними. Так, вище згаданий метод дослідження  прихованої  крові  в  калі  є  дешевим,  та  дає  достатньо  інформації,  щоб  запідозрити наявність прихованої кровотечі з травного тракту та детально обстежити хворого, застосовуючи уже  більш  інформативні  та  дорожчі  методи.  Відносно  недорогим  є  мамографічний  метод скринінгу  раку  молочної  залози,  який,  при  правильному  застосування  дозволяє  запідозрити доклінічні пухлини молочної залози. Разом з тим, метод флюорографії, що застосовується у якості скринингового  для  своєчасної  діагностики  раку  легень,  досить  часто  не  дозволяє  побачити доклінічні  пухлини.  Більш  інформативним  методом  є  звичайна  рентгенографія.  Слід  пам’ятати,

що завдяки активному скринінгу перед усім вдається виявити передпухлинні захворювання, які, як правило,  добре  піддаються  корекції  завдяки  простим  рекомендаціям  лікаря  щодо  здорового способу життя чи лікуванню. Виявлення завдяки скринінгу доклінічних стадій злоякісних пухлин є вагомим аргументом їх успішного лікування.

  Варіантом  скринінгу  раку  є  профілактичні  огляди  населення.  На  промисловості

обов’язковим  щорічним  профілактичним  оглядам  як  правило  підлягають  працівники  старше  30 років.

Третинна профілактика раку

 

  Третинною профілактикою раку деякі онкологи називають попередження прогресування

(генералізації,  рецидиву)  пухлини,  що  уже  виникла  в  організмі.  Це  досягається  шляхом застосування сучасних оптимальних лікувальних технологій та ретельного своєчасного нагляду та обстеження  хворих,  яким  проведене  спеціальне  лікування  злоякісних  пухлин.  До  третинної профілактики  раку  відносять  також  попередження  та  своєчасне  виявлення  злоякісних  пухлин інших локалізацій у хворих, що вилікувані від раку.