Исследование ранних и поздних трупных явлений. Определение давности наступления смерти

  Понятие о смерти. Смерть — это неизбежный, необратимый и необходимый исход жизни. Смерть — явление биологическое. Умирает все, что живет: человек, животное, растение.

Понятие о смерти относится к организму в целом. Необратимый исход жизни возможен лишь при прекращении функции кровообращения. Неудачным является термин "мозговая смерть", который употребляют в случаях необратимой гибели мозга. Здесь следует говорить не о смерти целостного организма, а о смерти (гибели) мозга.

Умирание. Процесс перехода от жизни к смерти носит название умирания и обычно состоит из пяти сменяющих друг друга этапов.

1. Предагональиое состояние: сознание угнетено, пульс не прощупывается, тоны сердца резко ослаблены, артериальное давление прогрессирующе снижается, дыхание частое и поверхностное, реакция на раздражители резко снижена.

2. Терминальная пауза: сознание, пульс, рефлексы и дыхание отсутствуют, артериальное давление близко к нулю.

3. Агония: сознание утрачено, но эпизодически на короткое время возвращается. Функция коры головного мозга угнетена, наблюдаются некоторое учащение сердцебиений и небольшой подъем артериального давления, дыхание редкое и глубокое с подключением почти всех скелетных мышц. Окончание этапа характеризуется еще большим урежением дыхания и падением артериального давления.

4. Клиническая смерть: полное угнетение сознания, рефлексов, сердечной деятельности и дыхания. На этом этапе сохраняется возможность восстановления всех основных жизненных функций. Его продолжительность в среднем составляет 5-6 мин, однако при низкой температуре окружающей среды она может составить 15-20 мин.

5. Биологическая смерть, при которой наступают необратимые изменения функций центральной нервной системы, кровообращения и дыхания.

По темпу наступления различают быструю и медленную смерть. При быстрой смерти агональный период либо вовсе не фиксируется, либо весьма укорочен. При медленной смерти агональный период может продолжаться дни и недели, отсюда и название медленной смерти — агональная.

Быстрая смерть характеризуется резким венозным полнокровием внутренних органов, переполнением темной жидкой кровью правой половины сердца, кровоизлияниями под слизистые оболочки и интенсивными сливными темно-фиолетовыми трупными пятнами. При агоналъной смерти кровенаполнение внутренних органов неравномерное, в сосудах красные, белые и смешанные кровяные свертки, умеренные бледно-фиолетовые трупные пятна.

ДИАГНОСТИКА ФАКТА СМЕРТИ

Теоретически смерть наступает после последнего сердечного толчка, означающего необратимое окончание деятельности сердца. Однако практически уловить последнее сердечное сокращение не удается. Поэтому о факте смерти принято судить на основании признаков, указывающих на отсутствие самостоятельной деятельности сердца, дыхательной и центральной нервной систем.

Об отсутствии функции кровообращения судят по совокупности следующих признаков:

— отсутствие пульса, в том числе и на сонных артериях;

— отсутствие сердцебиений в течение 1-2 мин;

— отсутствие кровотечения при артериотомии;

— отсутствие розовой окраски при просвечивании кисти;

— отсутствие изменений цвета периферической части пальца, перетянутого у основания жгутом;

— «немая» электрокардиограмма;

— отсутствие сердечных сокращений при рентгеноскопии грудной клетки. О прекращении функции дыхания свидетельствуют:

— неподвижные грудная клетка и передняя брюшная стенка, особенно в подложечной области;

— отсутствие дыхательных шумов при выслушивании грудной клетки;

— отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки.

На отсутствие функции центральной нервной системы указывают:

— утрата сознания;

— отсутствие обонятельного рефлекса на раздражители, обладающие резким запахом (нашатырный спирт);

— отсутствие рефлексов, в первую очередь роговичного;

— изменение формы зрачка на щелевидную при сдавлении глазного яблока;

— «немая» электроэнцефалограмма.

Для суждения о факте наступившей смерти недостаточно ориентироваться только на отсутствие признаков жизни. Абсолютное суждение о наступившей смерти возможно лишь после появления несомненных признаков смерти. К ним относятся трупные явления (трупные пятна, трупное окоченение и др.), развивающиеся только в мертвом теле.

Неправомочно ставить под сомнение необратимое прекращение функции кровообращения в качестве основного критерия смерти.

Такая постановка вопроса принципиально неправильна, поскольку в рассматриваемом случае речь должна идти не о признаках смерти, а о критериях, определяющих невозможность сохранения жизни, о критериях обреченности организма. Смерть наступает, когда попытки сохранить жизнь остаются безуспешными и предполагавшаяся обреченность становится реальностью. Смерть как исход жизни и признаки, отражающие неизбежность ее наступления, — разные понятия. Следовательно, и определяют их разные критерии.

КЛАССИФИКАЦИЯ СМЕРТИ

В судебной медицине, решающей свои задачи применительно к запросам судебно-следственной практики, нередко приходится оперировать понятиями, имеющими правовую, юридическую сущность. Поэтому очень важно, и именно в судебной медицине, осуществлять систематизацию фактов, явлений и процессов, опираясь на единое основание. Это в полной мере касается классификации смерти. Следует различать медико-биологическую и социально-правовую (см. схему) классификации смерти.

Первая классификация рассматривает смерть как естественный или неестественный исход жизни, вторая — как исход жизни, вызванный насильственным действием.

Основанием медико-биологической классификации смерти служат причины смерти. Все причины сводятся в две группы:

смерть естественная и неестественная. Это — две основные категории причин смерти.

Естественная смерть — это исход, который обусловлен физиологическими причинами, делающими невозможным существование целостного живого организма: от наступающего в глубокой старости полного исчерпания физиологических ресурсов орга-

205

Схема. Социально-правовая классификация обстоятельств наступления смерти.

низма, от недостатка физиологических ресурсов молодого живого организма вследствие глубокой недоношенности (незрелости) плода и несовместимых с жизнью пороков развития организма.

Неестественная смерть — это исход жизни, наступивший ранее физиологического предела. Причиной такого исхода могут быть болезни и повреждения.

Суждение о причинах естественной или неестественной смерти базируется исключительно на медицинских сведениях о состоянии организма человека: клинических и морфологических. Поэтому оно формируется независимо от обстоятельств наступления смерти.

Основанием социально-правовой классификации смерти служат обстоятельства ее наступления. С социально-правовой точки зрения прекращение жизни рассматривается в зависимости от наличия или отсутствия противоправных причин, определяющих гибель человека. Основными категориями являются насильственная и ненасильственная смерти.

191.jpg

Соотношение категории смерти с медико-биологической и социально-правовой позиций.

Насильственной называют смерть, наступившую в результате убийства, самоубийства и случая. Это роды насильственной смерти. В медицине вообще и в судебной медицине в частности нет критериев для определения этих понятий. Они имеют исключительно юридическое содержание. Врачу приходится высказываться о роде насильственной смерти только при заполнении врачебного свидетельства о смерти. При этом он должен опираться на сведения, зафиксированные в официальных юридических документах.

Ненасильственная смерть — это смерть, при которой не нарушаются какие-либо правовые нормы. Это бывает в случаях смерти от заболеваний или при естественной (физиологической) смерти. Эти случаи исследуют патологоанатомы.

Однако весьма нередко смерть от заболевания наступает внезапно (во сне и др.), неожиданно для окружающих на фоне кажущегося (мнимого) здоровья.

Неожиданный характер смерти всегда вызывает настороженность и определяет необходимость исключить внешнее насилие:

механическую травму, отравление и др. Это и является основанием для судебно-медицинского исследования скоропостижно умерших людей.

Медико-биологическая и социально-правовая классификации имеют плоскость соприкосновения только на уровне категорий смерти (схема 1): естественная смерть может быть только ненасильственной, неестественная — как насильственной, так и ненасильственной; насильственная — только неестественной (от повреждений), а ненасильственная — как естественной, так и неестественной (от заболеваний).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В ТКАНЯХ МЕРТВОГО ТЕЛА

В течение относительно небольшого промежутка времени после смерти в трупе сохраняются некоторые физиологические процессы: продолжается рост волос и ногтей, сохраняется жизнеспособность некоторых тканей и органов, клеток крови и костного мозга, активность сперматозоидов и др. Феномен сохранения тканями некоторых физиологических свойств является одной из предпосылок для посмертной заготовки крови, роговиц, кожи, костей, отдельных внутренних органов с целью последующей их трансплантации живому человеку.

Физиологические реакции тканей мертвого тела имеют вполне естественную склонность к последовательному угасанию, что позволяет использовать эти реакции в судебно-медицинских целях для определения давности смерти.

В течение первых полутора суток зрачки сохраняют способность сужаться после введения в переднюю камеру глаза 1 %-ного раствора пилокарпина и расширяться после введения атропина. В первые 5 ч после смерти сужение зрачка происходит через 3-5 с после введения пилокарпина, в период от б до 10-14 ч — через 6-15 с, от 14 до 24 ч — через 20-30 с, от 24 до 36 ч — через 1-2 мин.

При резком ударе по двуглавой мышце плеча узким твердым предметом появляется опухоль, отражающая сохраняющуюся способность мышцы реагировать на механическое раздражение. В первые 2 ч после смерти образуется высокая опухоль, она возникает быстро и быстро исчезает. В последующие 2-4 ч она пологая, появляется позднее и позднее исчезает. В период от 6 до 8 ч после смерти внешней реакции мышцы на удар не удается заметить, лишь при прощупывании в месте удара находят ее локальное уплотнение.

Идиомускулярная опухоль

 

В течение первых 6-12 ч сохраняется реакция мышцы на действие электрического тока. Порог электровозбудимости постепенно возрастает: через час после смерти он составляет 0,1-1 мА, через 2ч — до 2 мА, через б ч достигает 40-50 мА.

Степень электровозбудимости мышц можно определить по их реакции на действие переменного и постоянного тока. Электроды вводят либо в круговую мышцу у наружных углов глазной щели, либо в круговую мышцу рта у его углов. Реакцию оценивают по трехбалльной системе: 3 балла — сокращение всей мускулатуры лица с резким сжатием век или рта; 2 балла — сжатие только век или рта при отсутствии сокращения всей мускулатуры лица;

1 балл —подергивание век или мышц рта. Трехбалльная реакция наблюдается в течение первых 2,5 ч после смерти; двухбалльная — в период от 2,5 до 5 ч; однобалльная — от 5 до 8 ч. Более тонкие закономерности между временем наступления смерти, скоростью сужения зрачка в ответ на электрическое возбуждение глазных мышц и временем восстановления его исходного диаметра установил В.В. Билкун (ошибка при определении времени смерти не превышает ±20-30 мин). Увеличивая напряжение, можно получить реакцию зрачка и в более поздние сроки, хотя и с меньшей точностью диагностики.

Сохраняют способность реагировать на химическое воздействие потовые железы. Исследуемый участок кожи обрабатывают 2 %-ным спиртовым раствором йода. После высыхания обработанной поверхности на нее наносят пасту из смеси 50 г порошка амидона и 100 г касторового масла. В центр обработанного участка подкожно вводят 0,1-1%-ный раствор адреналина. Через 1-1,5 ч вокруг места инъекции начинается потоотделение, проявляющееся пятнами на пасте. Реакция наблюдается в течение 30 ч после смерти. Если пасту готовить на смеси крахмала и касторового масла в той же пропорции, то потоотделение проявится синим окрашиванием устьев потовых желез. В этом случае реакция наблюдается лишь в первые 20 ч. Вместо адреналина можно применять пилокарпин и ацетилхолин.

Некоторые клетки крови (лимфоциты) в течение суток сохраняют способность к воспроизводству в ответ на раздражение. Это свойство также используют для суждения о давности наступления смерти.

ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

После смерти человека в мертвом теле развиваются физические и биохимические процессы, не свойственные живому организму. Их морфологические проявления носят название трупных явлений. Различают ранние и поздние явления. К ранним относят: трупные пятна, трупное окоченение, охлаждение трупа, высыхание и аутолиз; к поздним — гниение, мумификацию, жировоск и торфяное дробление. В раннем и позднем посмертных периодах мертвое тело закономерно подвергается действию трупной фауны.

РАННИЕ ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Трупные пятна. После прекращения кровообращения кровь под силой тяжести начинает пассивно перемещаться по сосудам в нижележащие части тела. Через 1,5-2 ч в этих отделах скапливается такое количество крови, что кожа приобретает сине-фиолетовый цвет. Это явление носит название трупных пятен. Сине-фиолетовая окраска объясняется прекращением поступления кислорода в кровь и восстановлением оксигемоглобина (розоватый оттенок) в гемоглобин.

 

 

 

Подпись: © Encyclopedia of Forensic and Legal Medicine, 2005 Elsevier Ltd.

Трупные пятна

Прижизненное одностороннее (практически тотальное) перемещение крови невозможно, поэтому трупные пятна считают абсолютным признаком смерти. Цвет трупных пятен по всей их площади относительно равномерный. Однако в некоторых случаях при повышении проницаемости сосудистых стенок, резком переполнении венозной сети и стремительном темпе развития трупных пятен в зоне их расположения образуются отдельные посмертные кровоизлияния — трупные экхимозы. Они имеют круглую форму и диаметр не более 0,5 см. В развитии трупных пятен различают три стадии.

1. Гипостаз — характеризуется лишь перемещением крови по сосудам. Соотношение между жидкой и твердой частями крови сохраняется. Давление на трупное пятно приводит к его исчезновению, а затем — быстрому восстановлению. Если труп перевернуть в этой стадии, то трупные пятна переместятся на новые нижележащие части тела. Гипостаз продолжается первые 8-12 ч.

2. Стаз — характеризуется постепенным выходом плазмы в околососудистое пространство и сгущением крови, оставшейся в сосудистом русле. Давление на трупное пятно не приводит к его полному исчезновению, оно лишь бледнеет, а затем медленно восстанавливает первоначальную интенсивность своей окраски. Если изменить положение трупа в этой стадии, то в новые нижележащие отделы тела переместится лишь часть крови, а другая часть сохранит первоначальную локализацию. Стаз длится 12-24 ч.

3. Имбибиция — характеризуется гемолизом эритроцитов, диффузией гемоглобина в сосудистую стенку, выходом его за пределы сосудистого русла и пропитыванием тканей, окружающих околососудистое пространство. Даже при сильном давлении на трупное пятно интенсивность его окраски не меняется. При изменении положения мертвого тела трупные пятна сохраняют свою локализацию.

На время появления и динамику развития трупных пятен влияют многие факторы. Высокая температура окружающей среды ускоряет их появление, низкая — замедляет. Быстрому темпу наступления смерти, при котором наблюдается венозное полнокровие и сохраняется жидкое состояние крови, свойственно более раннее и интенсивное образование трупных пятен. При аго-нальной смерти, сопровождающейся внутрисосудистым образованием красных и белых кровяных свертков, трупные пятна появляются позднее, интенсивность их окраски нарастает медленно. Отмечена зависимость времени появления и интенсивности окраски трупных пятен от причины смерти.

При отравлениях гемолитическими (разрушающими кровь) ядами, приводящих к прижизненному разрушению крови, ускоряется наступление конечной стадии развития трупных пятен — имбибиции. Быстро появляются интенсивные трупные пятна при патологических состояниях, характеризующихся прижизненным скоплением крови в венозном русле, например при большинстве видов механической асфиксии. В то же время при гибели от острой и массивной кровопотери трупные пятна могут либо оказаться вовсе незаметными, либо проявиться бледной синевато-фиолетовой окраской. Состояние трупных пятен позволяет устанавливать давность смерти. Однако при этом следует учитывать всю совокупность факторов, способных повлиять на время возникновения пятен и характер их развития: условия окружающей среды, темп наступления смерти и ее причину, объем кровопотери и др.

Поэтапную динамику развития трупных пятен используют для суждения о давности смерти. Для стандартизации условий исследования трупных пятен предложены динамометры, обеспечивающие дозированное по силе и времени давление на трупное пятно. Разработаны устройства, позволяющие объективно улавливать степень снижения интенсивности окраски трупного пятна после давления на него. Эти данные сведены в специальные диагностические таблицы, графики, номограммы, которые учитывают давность смерти, состояние трупных пятен, их реакцию на дозированную динамометрию и ряд условий, зависящих от окружающей среды и особенностей гибели организма.

Цвет трупных пятен в ряде случаев косвенно указывает на причину смерти. Карбоксигемоглобин, образовавшийся в крови при отравлении угарным газом, придает им ярко-красную окраску. При отравлении метгемоглобинобразующими ядами трупные пятна приобретают коричневато-сероватый оттенок, а при отравлении цианидами — вишневый за счет образования в крови цианметгемоглобина.

Если смерть наступила при низкой температуре окружающей среды и труп длительное время находился в этих условиях, трупные пятна имеют розовую окраску. Низкая температура замедляет процессы окисления. После перемещения охлажденного трупа в теплое помещение на поверхности тела конденсируется влага, эпидермис набухает и разрыхляется, кислород проникает в кожу, взаимодействует с гемоглобином в поверхностных слоях трупных пятен и образует насыщенное кислородом соединение гемоглобина —оксигемоглобин, который в конечном итоге и обусловливает розоватую окраску трупных пятен.

 

Розовая окраска трупных пятен в случае смерти от отравления угарным газом

Коричневато-сероватый оттенок трупных пятен при отравлении метгемоглобинобразующими ядами

При сопоставлении позы трупа в момент его обнаружения и локализации трупных пятен в отдельных случаях можно установить факт посмертного изменения положения тела и время, когда это произошло. На этот факт будет указывать локализация трупных пятен в его верхнерасположенных частях (например на животе при положении трупа па спине). Если трупные пятна имеются только в этих частях, то положение трупа было изменено в стадии имбибиции, то есть спустя 24-36 ч после смерти. Если трупные пятна определяются на противоположных частях тела, положение трупа было изменено в стадии стаза, то есть в период от 8-12 до 24-36 ч после смерти. Если положение трупа было изменено в стадии гипостаза, то трупные пятна полностью переместятся в новые нижележащие части тела и установить факт изменения положения трупа, ориентируясь только на локализацию трупных пятен, не представится возможным.

В местах плотного прилегания одежды (резинка трусов, бюст-галтер, ворот рубашки, резинки носков и др.) трупные пятна не образуются. Если труп был раздет в стадшт имбибиции трупных пятен, то в зоне расположения трупных пятен от давления одежды будут видны светлые полосы бледной кожи. Если на обнаженное тело в той же стадии была надета плотно прилегающая одежда, то такие бледные полосы на коже не образуются. Эти признаки используют для суждения о факте посмертных манипуляций с мертвым телом.

Кровь перемещается после смерти и во внутренних органах. В связи с разрушением кровяных телец крови и выходом гемоглобина из сосудов происходит диффузное пропитывание гемоглобином сосудистых стенок и окружающих тканей. Стенки сосудов становятся фиолетово-красными, имеющаяся в полостях плевры, брюшины и сердечной сорочке жидкость приобретает вначале розовый, а затем мутноватый темно-красный цвет. Внутренние органы пестрые: верхнерасположенные части органа бледные, нижележащие — с интенсивным сине-красным оттенком.

Посмертные гипостазы во внутренних органах (легкие) 

Внешне от кровоизлияний их отличает только диффузный характер пропитывания. Нередко дифференциальная диагностика становится возможной только после специальных гистологических исследований.

Трупное окоченение. Сразу после смерти мышцы расслабляются, пассивные движения во всех суставах становятся возможными в полном объеме. Спустя 1-3 ч мышцы сокращаются, становятся плотными, попытки раскрыть рот, согнуть или разогнуть конечности весьма затруднены. Эти изменения носят название трупного окоченения.

20_1

Трупное окоченение

Трупное окоченение охватывает и мускулатуру внутренних органов. Хорошо заметно окоченение мышцы сердца. Прижизненное тотальное уплотнение всей мускулатуры невозможно, поэтому трупное окоченение является абсолютным признаком смерти.

Единой теории, объясняющей это явление, пока не существует. Трудности с объяснением механизма трупного окоченения во многом вызваны тем, что, с одной стороны, после биологической смерти мышечная ткань в течение многих часов сохраняет некоторые физиологические свойства (например механическую и электрическую возбудимость), а с другой, биохимические процессы, регулирующие ее деятельность, резко дезорганизуются.

Хотя трупное окоченение начинается одновременно во всей мышечной ткани, его внешние проявления выражены по-разному в разных группах мышц. Прежде всего оно становится заметным в коротких широких и мощных мышцах конечностей. Сгибатели верхних и нижних конечностей сильнее разгибателей, поэтому кисти оказываются несколько сжатыми, руки согнутыми в локтевых, а ноги — в коленных суставах.

Окоченение, начинающееся спустя 1-3 ч после смерти, нарастает и достигает наибольшего развития к концу первых суток. Наблюдается трупное окочененне в течение нескольких дней. Через 3-7 суток под влиянием гнилостного разложения мышц окоченение разрушается. В настоящее время предпринимаются попытки измерить степень развития окоченения. Сущность таких попыток сводится к динамометрии сопротивления конечности на сгибание и разгибание в сочетании с измерением объема мышечной массы конечности, обеспечивающей фиксацию ее суставов.

Если трупное окоченение произвольно нарушается в течение первых нескольких часов, то оно вновь восстанавливается, хотя и оказывается выраженным в меньшей степени. Следовательно, если окоченение хорошо выражено в мышцах нижних конечностей, а в мышцах верхних конечностей отсутствует, то это можно объяснить посмертными манипуляциями с трупом, например попытками изменить его положение или переместить.