Лекция 8

ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА. АРТРИТЫ, АРТРОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС): КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ ВНЧС.

 

Гайморит одонтогенный - воспаление стенок верхнечелюстной пазухи, возникновение которого связано с распространением инфекционно-воспалительного процесса из очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти или инфицированием пазухи через перфорационное отверстие, появляющееся после удаления зуба. На самом деле, гайморит - это один из видов синусита (лобные синусы, верхнечелюстные синусы, етмоидальные синусы клиновидные синусы) и соответственно воспаление их называется (фронтит, гайморит, этмоидит, сфеноидит). Околоносовых пазух называется гайморовой в честь врача гайморовы, который еще в XVII веке впервые описал симптомы болезни.

Статистика Этой проблеме, стоящей на стыке двух специальностей - оториноларингологии и стоматологии, посвящено большое количество публикаций. Частота гайморита варьирует от 3 ​​до 24% в зависимости от способа и места подсчета. Несмотря на значительный прогресс стоматологической помощи населению, число больных одонтогенных гайморит не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к росту. Увеличению частоты одонтогенных верхнечелюстных синуситов способствует ряд социальных факторов:

- Резкое снижение платежеспособного слоя населения ведет к запоздалого обращения за стоматологической помощью (несмотря на широкую сеть государственных и частных стоматологических кабинетов).

- Широкое распространение хозрасчетных стоматологических и зубопротезных кабинетов порождает нездоровую конкуренцию, когда борьба за платежеспособного пациента приводит к тому, что протезирование, пломбирование или наращивание "проблемных" зубов по настоянию клиента производится без учета или с игнорированием медицинских противопоказаний. В дальнейшем это приводит к развитию синусита при видимом благополучии в полости рта.

- Нередко отоларингологи недооценивают связь гайморита с заболеваниями зубов. Поэтому часть фактически одонтогенных процессов, особенно протекающих скрытно, рассматривается как риногенных с соответствующими последствиями - частыми рецидивами воспаления. В то же время стоматологи часто недооценивают симптоматику заболеваний верхнечелюстных пазух, возможность повреждения и инфицирования их при лечении зубов.

- Недостаточная санитарно-просветительная работа среди населения по вопросам взаимосвязи заболеваний зубочелюстной системы и околоносовых пазух.

По данным проф. Шаргородского (1985 г.) число больных с одонтогенными гайморитами составляет 13,9% от всех больных с гнойными воспалительными процессами, которые лечатся в отделениях хирургической стоматологии. По данным проф. А.А. Тимофеева (2004) одонтогенный гайморит встречается в 21.3% случаев, а риноодонтогенний - в 3,1% от всех от всех больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Среди всех гайморитов одонтогенные гаймориты составляют 87%, а риногенни - 13%. Заболевание возникает, как правило, у лиц с хорошей пневматизация верхнечелюстных пазух при несвоевременной и некачественной санации полости рта. (Типа гайморовых пазух) анатомические предпосылки

Этиология Возбудителем одонтогенного гайморита являются разнообразные микроорганизмы, вегетирующих в очагах одонтогенной инфекции и порожниниф рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки в виде монокультуры или разного рода ассоциации перечисленных микроорганизмов.

Становление гайморовой пазухи: верхнечелюстной пазуха появляется в виде углубления в среднем носовом ходе в конце 2-го в начале 3-го месяца внутриутробного развития плода. К моменту рождения она представляет собой полость округлой формы, размещается над нижней носовой раковиной. Слизистая оболочка полости является непосредственным продолжением слизистой оболочки носа. В ней размещается много желез: простых трубчатых, извилистых, альвеолярных, которые в дальнейшем является причиной возникновения кист гайморовой полости. Объем верхнечелюстной пазухи составляет ве 0,15 см 3 (у новорожденного) до 1,5 см 3 (в 3-х летнего ребенка). Развитие верхнечелюстной пазухи происходит за счет рассасывания миксоидная ткани, заложена в ее костных стенках. К 6-ти лет размеры пазухи приближаются к размерам пазухи взрослого человека и составляют от 10 - (при склеротическом типе) до 30-ти (при пневматическом типе) см3.

Причины одонтогенного гайморита:

1. Периодонтиты.

2. Остеомиелит верхней челюсти

3. Нагноившиеся кисты верхней челюсти

4. Перфорация верхнечелюстной пазухи

5. Инородные тела гайморовой пазухи (корни зубов, пломбировочный материал, эндодонтический инструмент, элементы внутрикостного имплантанта, инородные тела или гематомы при травмах)

6. Ретенированные зубы

Патогенез одонтогенного гайморита связан с сенсибилизацией слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи к микрофлоры из очагов хронической инфекции и последующим проникновением ее или продуктов его жизнедеятельности, обладающие антигенными свойствами, в пазуху. Развитие очагов хронической инфекции сопровождается деструкцией костной ткани, ведущее к истончению слоя кости, отделяющей верхушки корней зубов от верхнечелюстной пазухи. Это обстоятельство, наряду с индивидуальными анатомическими особенностями строения, (близость или даже выступание верхушек корней в пазуху) является причиной перфорации дна пазухи при удалении зубов. Иногда при этом происходит проталкивание корня зуба в пазуху или под слизистую оболочку гайморовой пазухи. Пребывание инфицированного инородного тела в пазухе приводит к развитию хронического воспалительного процесса с выраженной пролиферацией ее слизистой оболочки в виде образования полипов. Такой же результат может быть при попадании пломбировочного материала в пазуху.

Одним из важных факторов в патогенезе одонтогенного синусита является обтурация природного отверстия и затруднение оттока содержимого из пазухи. Вследствие отека слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи проходимость естественного выводного отверстия пазухи уменьшается, что приводит к нарушению вентиляционно-дренажной функции пазухи. При полной обтурации отверстия за счет всасывания слизистой оболочкой кислорода в пазухе создается отрицательное давление, возникают явления застоя. Это усиливает отек слизистой оболочки. В результате падения давления в пазухе, гипоксии, гиперкапнии, накопление недоокисленных продуктов создаются благоприятные условия для роста и размножения аэробных и факультативных анаэробов. Таким образом, возникает порочный круг, который определяет течение болезни. Если его не разорвать, то через некоторое время в слизистой оболочке развиваются необратимые изменения, которые делают неэффективными меры по санации полости рта, консервативному лечению синусита и восстановления проходимости естественного отверстия пазухи.

Классификация. Различают острое (до 3-х недель), подострый (4-6 недель) и хронический - более 6-ти недель гайморит. По М. Марченко (1966 г.) гаймориты различают на закрытые и открытые. По характеру патоморфологических изменений слизистой оболочки одонтогенные гаймориты можно разделить на катаральные, гнойные, полипозные, гнойно - полипозные. Лукомский И.Г. разделяет гаймориты на две основные групы: инфекционные и токсические.

Клиника. По течению различают острый, хронический и обострение хронического гайморита.

Острый одонтогенный гайморит. Обычно заболевание начинается с острых воспалительных явлений в области альвеолярного отростка верхней челюсти (боль в области одного или нескольких зубов, усиливается при давлении на них и перкуссии, гиперемия, инфильтрация десен). Затем появляются слизиво-гнойное отделяемое из носового хода соответствующей стороны, чувство тяжести и распирания в области верхней челюсти. Отмечается головная боль, чаще приступообразный. Температура повышается до 38-40 0 С. Может появиться лихорадка, сопровождается общим недомоганием, разбитостью. Часто отмечается светобоязнь и слезотечение на больной стороне.

При объективном обследовании иногда можно наблюдать припухлость щеки. Пальпация и перкуссия в области верхнечелюстной пазухи может вызвать резкую боль. При передней риноскопии отмечается гиперемия и отечность слизистой оболочки соответствующей половины носовой полости, припухание переднего отдела средней или нижней носовой раковины. В среднем носовом ходу слизисто-гнойные или гнойные выделения.

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

При диафаноскопии и рентгенологическом исследовании выявляется затемнение пазухи. В ряде случаев на рентгенограмме удается проследить горизонтальный уровень экссудата в пазухе. При проведении диагностической пункции пазухи получают гнойное или слизисто-гнойное содержимое.

Хронический одонтогенный гайморит Хронический одонтогенный гайморит является результатом острого или возникает как первично подострый  или хронический процесс.

Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита без наличия перфорационного отверстия в области дна пазухи аналогична той, которая наблюдается при хроническом риногенном гайморите. Течение заболевания волнообразное. Обострение часто наступает после переохлаждения, ОРВИ или совпадает с обострением хронического периодонтита. В период обострения больные жалуются на чувство тяжести, распирания или боль в области верхней челюсти с широкой зоной иррадиации (глаз, височная, лобная область, зубы верхней челюсти). Наиболее постоянным симптомом является гнойное выделения из соответствующей половины носа. Обычно выделение варьирует в отношении характера и количества. Больные также жалуются на односторонюю головную боль и длительное ощущение тяжести в голове. Отмечается припухлость тканей подглазничной области, нижнего века. Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненна. Может изменяться чувствительность кожи в зоне иннервации подглазничной нерва. Носовое дыхание на пораженной сторону ослаблено, больные жалуются на зловонный запах. При передней риноскопии определяется гной в среднем носовом ходу, отечность переднего отдела нижней и средней носовых раковин.

При объективном обследовании полости рта и рентгенологическом исследовании в области верхней челюсти на стороне пораженной пазухи оказываются зубы с осложненным кариесом (верхушечный периодонтит, корневая киста), глубокий пародонтит или внутрикостной имплантант с признаками хронического воспалительного процесса вокруг него. Температура тела может повышаться,

В периферической крови выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

При диагностической пункции получают гнойное содержимое. На рентгенограмме выявляется затемнение пазухи.

Проводят также контрастное рентгенологическое исследование, с его помощью можно определить характер изменения слизистой оболочки полости, начиная от равномерного ее утолщение к резкому полипозного перерождения.

Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита с наличием перфорационного отверстия в области дна пазухи. Характеризуется симптомами, указывающими на наличие сообщения между полостью рта и носа (попадание жидкости во время приема пищи, чистки зубов и полоскания рта, проникновение воздуха в полость рта при повышении давления в нос). Постоянное проникновение в пазуху остатков пищи и микрофлоры из полости рта, проникновение в пазуху или под слизистую оболочку инфицированного корня зуба способствует развитию хронического полипозного гайморита.

В период ремиссии хронический гайморит имеет стертую симптоматику: периодически появляется ощущение тяжести в области пазухи, утром - серозно-гнойное содержимое. Могут появляться повышенная утомляемость, субфебрилитет. При рентгенологическом исследовании, кроме очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти, выявляется затемнение верхнечелюстной пазухи, особенно ее нижних отделов. На фоне длительного течения хронического гайморита возможно развитие рака слизистой оболочки пазухи.

Диагностика. Следует отметить, что каждый из перечисленных симптомов может отсутствовать вообще или быть слабо выраженным. Объективно отмечается отечная, болезненная при пальпации щека, кожа блестящая, слизистая оболочка полости носа гиперемирована и отечна; под средней раковиной гнойный экссудат. Перкуссия по одному-трех зубах на больной стороне вызывает боль (один или несколько из них обычно гангренозные, разрушены).

Перкуссия по скуловой кости также вызывает боль. Диафаноскопия выявляет затемнение верхньощелеловои пазухи. Рентгенограмма пазухи: определяется завуалированность или (при эмпиеме) резкое затемнение, на рентгенограмме альвеолярного отростка видны явления хронического периодонтита, кисто-гранулему или одонтогенную кисту нагноений, структура костной перегородки между очагом воспаления у верхушки зуба и дном верхнечелюстной пазухи нарушена. При проколе верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход или по переходной складке слизистой оболочки можно получить гнойный экссудат. В крови - лейкоцитоз, ШОЕзбильшена, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагностика гайморит в проводится на основе клинических данных, результатов рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа.

Дифференциальная диагностика. Проводится прежде всего с риногенним гайморитом а также ЩР наиболее важно с раком гайморовой пазухи.

Диагноз заболевания ставится на основании клинических данных и дополнительных методов обследования. Кроме общепринятых методов диагностики, при гайморитах тщательно исследуют состояние полости рта и зубов, проводят рентгенографию альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстной пазухи, электроодонтодиагностика, одонтогенный гайморит следует дифференцировать с аллергическим воспалением риногенного гайморитом, злокачественными новообразованиями.

От одонтогенных гайморитов аллергические отличаются, во-первых, отсутствием связи с острым или обострением хронического периодонтита. Во-вторых, есть аллергологический анамнез и объективные данные: более значительная продолжительность аллергического гайморита, который протекает на фоне частых обострений и ремиссий, распространение воспаления на слизистую оболочку носа и других придаточных пазух носа; массивные выделения жидкого или вязкого характера с носа; резкий отек слизистой оболочки носа, ее синюшность, наличие в носу полипов; неэффективность сосудосуживающих средников. У большинства больных с аллергическим гайморитом отмечается повышенная эозинофилия носового секрета и положительная реакция с аллергенами (особенно при одновременном полипозных поражении верхнечелюстной полости этмоидит)

Злокачественные новообразования характеризуются рядом субъективных и объективных симптомов, будут разными в зависимости от того, где - на какой стенке - локализуется опухоль. Важным доказательством новообразования являются рентгенографические изменения: деструкция стенок пазухи. Кроме того, для подтверждения диагноза проводят радиондикацийни исследования, ендоантральну скопии, Эндоназальные биопсию или гистологическое исследование материала, полученного при гайморотомии.

Одонтогенные гаймориты в отличие от риногенных имеют ряд особенностей:

1) боль в зубе, который предшествовал заболеванию;

2) наличие в области верхней челюсти соответственно дну пазухи воспалительного процесса (периодонтит, патологические зубо-десневые карманы, нагноення) кисты или остеомиелит верхней челюсти;

3) наличие свищевого хода с верхнечелюстной пазухи;

4) асимметрия лица и болезненность при пальпации передней стенки пазухи;

5) поражение одной пазухи.

Лечение острого одонтогенного гайморита начинают с дренирования или устранения очага одонтогенной инфекции в области верхней челюсти и создания условий для эвакуации экссудата из верхнечелюстной пазухи. Для этого удаляют причинный зуб. В случае острого гнойного периостита, остеомиелита гнойный очаг в навколощелеплвих мягких тканях раскрывают внутриротовым доступом. Затем пунктируют верхнечелюстной пазухи. При наличии экссудата его отсасывают с помощью шприца, после чего пазуху промывают раствором антибиотика или антисептика. С целью дренирования в пазуху через иглу можно ввести пластмассовый катетер и периодически ее промывать. Если постоянный катетер не используют то проводят повторные пункции. Одновременно с хирургическим вмешательством назначают антибактериальную, гипосенсибилизуючуе терапию, регулярное закапывание в ноздрю сосудосуживающих средств. После эвакуации экссудата из пазухи проводят физиотерапию.

Лечение хронического одонтогенного гайморита начинают с ликвидации очагов одонтогенной инфекции: удаление зуба, кисты, по показаниям - Кистэктомия с резекцией верхушки корня зуба, удаление имплантанта. После этого проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение - гайморотомия с ревизией пазухи, удалением полипозно измененной слизистой оболочки, наложением соустья между пазухой и нижним носовым ходом. При наличии перфорации, сделка предусматривает ревизию пазухи с удалением измененной слизистой оболочки, инородных тел (корень зуба, пломбировочный материал), наложение соустья между пазухой и нижним носовым ходом, удаление грануляционной ткани со стенок свищевого хода и закрытия перфорационного отверстия слизистой, перемещенной с щечной поверхности альвеолярного отростка или твердого неба.

Методика операции по Колдуэлл-Люком . Операция заключается в следующем: после соответствующей обработки операционного поля и проведения анестезии проводят горизонтальный линейный разрез тканей в области переходной складки до кости от латерального резца до третьего моляра. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая переднюю стенку гайморовой пазухиолотом и молотком или стамеской Воячека в области собачьей ямки создают отверстие. Кусачками или щипцами скусывают костную пластинку в области лицевой стенки. Образовав отверстие достаточной величины, вырезают окно в слизистой оболочке полости и тщательно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку. Выскабливание проводят осторожно, особенно в области верхней стенки, где близко проходит сосудисто-нервный пучок и где костная стенка, отделяющая полость от орбиты очень тонкаисля выскабливание полости приступают к созданию искусственного отверстия в сторону носовой полости (широкого соустья). Плоским долотом и молотком резекують со стороны полости ее медиальную костную стенку на уровне нижнего носового хода. Образованное отверстие расширяют, скшуючы его края по сторонам, жалея слизистую оболочку носа. При создании отверстия в носовую полость следует обратить внимание на то, чтобы он был достаточных размеров и чтобы нижний край отверстия по возможности находился на одном уровне с дном верхнечелюстной пазухи. После этого сглаживают костные края образованного отверстия. С слизистой оболочки полости носа после удаления части латеральной костной стенки выкраивают П-образный лоскут на ножке и вводят его в полость, укладывая на дно, что обеспечивает широкое сообщение между носовой и верхнечелюстной пазухами, последнюю тампонируют, конец тампона выводят в нос, а на рану со стороны рта зашивают.

Осложнения. опасные осложнения, может вызвать гайморит: менингит - воспаление мозговой оболочки, флегмона орбиты, остеомиелит верхней челюсти. Также, существует опасность развития миокардита (заболевание сердца), поражения почек, гипертонии, нервных расстройств и других тяжелых заболеваний.

В ряде случаев возможно самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия в лунке удаленного зуба. Это может иметь место в трех случаях:

1) при отсутствии в пазухе инородных тел (корней зуба) и воспалительных изменений;

2) при остром воспалении ее;

3) при обострении хронического гайморита, но без явлений полипоза.

В первом случае достаточно изготовить защитную пластинку или протез с быстротвердеющей пластмассы, плотно бы прилегал к перфорационного отверстия, чтобы с их помощью изолировать пазуху от полости рта. Во втором и третьем случаях необходимо:

1) промывание пазухи антисептиками (ежедневно, 6-10 дней) и введение в пазуху антибиотиков;

2) физиотерапия;

3) введение сосудосуживающих средников.

Пластическое закрытие перфорационного отверстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показаны в следующих случаях:

1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свищевых хода на месте прободения пазухи без явлений гайморита;

2) при хроническом неполипозный гайморите, который сопровождается только утолщением слизистой оболочки пазухи;

3) при отсутствии изменений функциональной мобильности холодовых рецепторов кожи скуловой области.

Радикальная гайморотомию (с образованием соустья с нижним носовым ходом) в сочетании с пластическим закрытием перфорационного отверстия выполняют при полипозном измененной слизистой всей полости или ее значительной части.

Во всех случаях, когда наряду с перфорацией дна гайморовой пазухи имеет место и проталкивание корня зуба в нее, показана гайморотомия.

Профилактика. Заключается в своевременном лечении кариеса и его осложнений.

Согласно принципам доказательной медицины лечения одонтогенного гайморита осуществляется по следующему протоколу:

Приложение к приказу Минздрава № 566 от 23-11-2004

Заголовок, описание документа: Протокол лечения

Вид помощи: амбулаторный, стационарный, целевая группа: не указано

Направление медицины: Хирургическая стоматология

Клиническое состояние, патологии: Одонтогенный гайморит

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ

Шифр МКБ - С J 01.0 - J 32.0 Одонтогенный гайморит

Клиническая форма - одонтогенный гайморит

Классификация: одонтогенный гайморит:

- Острый;

- Хронический;

- Обострение хронического.

Клинические:

- Боль в подглазничной области;

- Припухлость;

- Боль в зубах;

- Выделение гноя из нижнего носового хода;

- Головная боль;

- Повышение температуры тела.

Вспомогательные диагностические критерии:

- Ренгенография придаточных полостей носа;

- Ренгенография зубов;

- ЭОД.

Лечение:

острого одонтогенного гайморита:

· лечение или удаление "причинного" зуба;

· противовоспалительное и антибиотикотерапия;

· симптоматическая терапия;

· сосудосуживающие препараты в полость носа;

· промывание верхнечелюстной полости через:

· лунку удаленного зуба,

· пункционный отверстие через нижний носовой ход,

· пункционный отверстие через переднюю стенку ВЩП.

· физметоды.

хронического одонтогенного гайморита

Хирургическое:

- Гайморотомия гайморотомия;

- Удаление "причинного" зуба.;

- Радикальная

Диспансеризация: 1 год.

Критерии эффективности лечения:

- Удовлетворительное общее состояние;

- Нормальная температура тела;

- Исчезновение или значительное уменьшение отека;

- Отсутствие экссудата с соответствующей Ноздри;

- Отсутствие сообщения полости рта с полостью носа через лунку удаления зуба.

Стандарт лечения

« Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава »

Шифр МКБ К 07.6

Виды лабораторных и диагностических исследований. Консультации. Лечебные мероприятия

Назначение (%)

Консультации специалистов. Диагностические процедуры.

1-10.19

Первичный осмотр больного (включает запись анамнеза, физических исследований, запланированной программы диагностики и лечения)

1-12.19

Совет, если больной обратился только за советом

1-13.19

Повторный осмотр амбулаторного больного (включает запись анамнеза, физического обследования, контроля назначенного лечения)

1-16.19

Консультация больного (запись осмотра и совет, что данные по просьбе лечащего врача, другим врачом для специальной оценки состояния и дальнейшего лечения)

1-369.09

Мастикациография

Рентгенорадиологические и другие методы диагностики и лечения

3-102

Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава

3-931.08

Чрезкожная электроаналгезия

3-938.02

Электрофорез лекарственных средств

Профилактические процедуры

4-521.03

Выборочное шлифования холмов зубов

4-539.08

Устранение вредных привычек

4-539.11

Устранение раздражающих факторов

Лечебные процедуры

5-233

Восстановление зубов протезированием

5-246

Наложение ортодонтического устройства

8-540

Акупунктура (иглорефлексотерапия)

Вспомогательные процедуры

9-453.06

Нормализация и контроль функции жевания

9-471.35

Массаж области височно-нижнечелюстного сустава

Фармакотерапия

Суточная доза, расход на посещение, процедуру, на 1 зуб

Длительность назначения (дни)

Назначение,%

Новокаин 1% раствор 10 мл № 10 (д / ин.)

5 мл

10

Тримекаин 0,5% раствор 2 мл № 10 (д / ин.)

5 мл

1

Лидокаин гидрохлорид 2% раствор 2 мл (д / ин)

10 мл

1