Занятие №6

Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничного участка. Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок и органов таза. Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника, спинного мозга и его оболочек.

 


Малый таз (pelvis minor) — это совокуп­ность костей и мягких тканей, распо­лагающихся ниже пограничной линии (tinea terminalis). Лежащий выше погра­ничной линии большой таз (pelvis ma­jor) и, в частности, крылья подвздошных костей изнутри являются костной осно­вой брюшной полости, а своей наружной поверхностью они составляют костную основу ягодичной области.

Выход из малого таза замыкается та­зовой (diaphragma pelvis) и мочеполовой (diaphragma urogenitale) диафрагмами, образованными мышцами и фасциями. Мочеполовую диафрагму у мужчин про­бодает мочеиспускательный канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище. Через тазовую диафрагму у лиц обоего пола проходит прямая киш­ка. Малый таз характеризуется тремя основными особенностями: 1) физиоло­гической изменчивостью объема, формы и положения органов (например, напол­ненный мочевой пузырь может дости­гать пупка, матка, увеличиваясь в пе­риод беременности, меняет топографи­ческие соотношения не только в полости малого таза, но и в брюшной полости); 2) специализацией оперативных вмеша­тельств, проводимых на органах таза, и областей хирургии, к которым они отно­сятся,— гинекологии и урологии; 3) мно­жественностью оперативных доступов к органам.

КОСТИ, МЫШЦЫ И ФАСЦИИ МАЛОГО ТАЗА

Костное тазовое кольцо образуют две та­зовые кости и крестец. В свою очередь, каждая тазовая кость состоит из под­вздошной, лобковой и седалищной кос­тей.  В  образовании  костного тазового кольца принимает участие Lv позвонок, который нависает над входом в таз, об­разуя на границе с крестцом мыс — ргоmontorium. В состав костного тазового кольца входит спереди лобковый симфиз (symphisis pubica), сзади — парный крестцовоподвздошный сустав — (articulatio sacroiliaca). Это малоподвижные сочле­нения, которые позволяют только не­значительное перемещение костей отно­сительно друг друга. Общая подвижность между костями таза составляет 4—10°.

Крестец с тазовой костью с каждой сто­роны соединяется двумя мощными связ­ками: крестцово-бугорной (Hg. sacrotu-berale) и крестцово-остистой (Hg. sacro-spinale). Эти связки дополняют костное кольцо таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищ­ные вырезки в одноименные отверстия — foramen ischiadicum majus et minus.

Костное тазовое кольцо имеет вход — верхняя апертура таза (apertura pelvis superior), и выход из малого таза — ниж­няя апертура таза (apertura pelvis infe­rior). Размеры входа в малый таз, огра­ниченный мысом, пограничной линией, лобковым гребнем и лобковым симфи­зом, имеют значение в акушерской прак­тике (рис. 163).

Прямой размер входа в малый таз (diameter recta) — от мыса до лобкового симфиза — равен 11 см, косой размер (diameter obliqua) — от лобкового бугорка до крестцово-под-вздошного сустава — равен 12 см.

Попе­речный размер входа в малый таз (dia­meter transversa), соединяющий наибо­лее отдаленные точки пограничной ли­нии, равен 13 см. Обычно акушеры опре­деляют наружный прямой размер — рас­стояние от лобкового симфиза до углуб­ления между последним поясничным и первым крестцовым позвонками, равное 20—21 см. Для определения истинного прямого размера (conjugata vera, s. obstetrica — конъюгата акушеров, которая обычно равна 11 см) вычитают из значе­ния наружного прямого размера 10 см. Apertura pelvis inferior образована копчиком, крестцово-бугорной связкой, ветвью седалищной кости, нижней ветвью лобковой кости, образующими подлоб-ковый угол (angulus subpubicus).

 

 

 

Рис. Размеры таза:

1 — linea cristarum; 2 — linea bispinarum; 3 — linea intertrochanterica: 4 — conjugata vera (diameter recta); 5 — diameter obliqua; 6 — diameter transverse.

 

 

Прямой размер выхода из малого та­за — расстояние от копчика до подлобкового угла, равное 9,5 см. Размер недо­статочен для прохождения головы рож­дающегося ребенка. Однако в период бе­ременности тазовые сочленения разрых­ляются, копчик при родах отходит кзади на 1,5—2 см, увеличивая прямой размер выхода до 11 —11,5 см, т. е. прямой раз­мер выхода становится равным прямому размеру входа.

 Поперечный размер вы­хода — расстояние между седалищными буграми, равное 11 см.

Уменьшение размеров костного тазо­вого кольца свидетельствует о сужении таза (равномерно суженный, плоско су­женный таз), что представляет акушер­скую патологию (при значительных сте­пенях сужения) и нередко требует хи­рургических вмешательств. Линия, сое­диняющая середину прямых размеров входа и выхода из малого таза и прохо­дящая через середину полости таза, на­зывается осью таза (axis pelvis) (рис. 164). Линия изогнута кзади и в акушерстве называется проводной линией таза.

 

 

 

Рис. Размеры и проводная линия таза:

1— ось таза (проводная линия таза); 2 —.прямой размер (истинная конъюгата); 3 — прямой размер выхода из таза.

 

В физиологическом положении таз на­клонен кпереди, а между плоскостью входа и горизонтальной плоскостью об­разуется угол. Этот угол у женщин равен 54—55° и называется углом наклоне­ния таза — inclinatio pelvis.

Костное тазовое кольцо отличается по половым признакам. У мужчин таз уже и длиннее, у женщин — короче и шире. Вход в малый таз у мужчин сердцевид­ной формы, у женщин — овальной. У мужчин подлобковый угол равен 70— 75°, у женщин — 90—100°. Крестец и копчик у женщин больше отходят кзади и круче изогнуты, образуя скат.

 

 

 

 

Рис. Связки таза (вид спереди)

 

 

Рис. Связки таза (вид сзади)

 

Мышцы таза делятся на париетальные и висцеральные. Париетальные мышцы представлены внутренней запирательной мышцей (m. obturatorius internus) (рис. 165). Она начинается от запирательной мембраны (membrana obturatoria) и внутренних краев запирательного отверстия тазовой кости, проходит через малое седалищное отверстие и вклини­вается между мышцами-близнецами: верхней близнецовой (m. gemellus supe­rior) и нижней близнецовой (т. gemellus inferior). Пройдя между близнецовыми мышцами, внутренняя запирательная мышца прикрепляется к внутренней по­верхности большого вертела бедренной кости.

Вторая париетальная мышца — гру­шевидная (m. piriformis). Она начина­ется от передней поверхности SІІ-ІV по­звонков, проходит через большое седа­лищное отверстие и также прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости выше места прикрепления внутренней запирательной мышцы. Грушевидная мышца, про­ходя через большое седалищное отвер­стие, образует две щели: надгрушевидное отверстие — над грушевидной мыш­цей и подгрушевидное отверстие — ни­же грушевидной мышцы. Через эти от­верстия выходят ягодичные ветви внут­ренней подвздошной артерии и нервы крестцового сплетения.

 

 

 



Рис. Париетальные мышцы таза:

а; — вид снаружи: 1 — m. giuteus medius: 2 — m. giuteus minimus; 3 — m. gemellus superior: 4 — m. gemellus inferior; 5 — tendo in. obturatorii externi; 6 — trochanter major: 7 — m. quadratus femoris: 8 — m. obturatorius exlernus; 9 — lig. sacrotuberale; 10 lig. sacrospinale: 11 —lor. infrapiriforme: 12 — m. obluralorius internus: 13— m. piriformis: 14 — tor. Suprapirifornie;

 б вид изнутри: 1 — os sacrum; 2 — m. piriforniis; 3 — os coccyges; 4 — m. coccygeus: 5 — lig. sacrotuberale: 6 — m. obluralorius inlernus; 7 — os temoris; 8 — facies symphysialis ossis pubis: 9 — canalis ohturalorius: 10 — spina iliaca anterior inferior: 11 — spina iliaca anterior superior.

 

 Висцеральные мышцы таза образуют диафрагму таза (рис. 166). Различают три висцеральные мышцы: наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), мышца, поднимающая зад­ний проход (т. levator ani), и копчиковая мышца (т. coccygeus). Мышца, подни­мающая задний проход, состоит из двух главных частей: лобково-копчиковой (m. pubococcygeus) и подвздошно-копчи-ковой мышц (т. ileococcygeus). Лобково-копчиковая мышца начинается от лобко­вой кости, направляясь кзади, вплетает­ся в наружную соединительно-тканную оболочку прямой кишки и прикрепляется к копчику коротким мощным сухожильем.

 

 


Рис.. Висцеральные мышцы таза (вид сверху):

/ — v. dorsaiis penis (clitoridis) profunda; 2 — a. pudenda inter-na. n. pudendus: 3 — urethra feminina; i — a. et v. obturatoria. n. obluralorius; о — fascia pelvis; 6. / /.— os ilium: 7 — os sacrum: 8 — m. pirifonnis; 9 — lig. sacrospinale et m. coccygeus; 10 m. iiiococcygeus; 12 — arcus tendineus m. levatoris ani: 13 — pu­bococcygeus.

 

 

 

Рис.  . Схематическое изображение фасций таза:

/ — vesica urinaria; '2 m. obturatorius internus; 3 prostate: 4 —aponeurosis . lig. peritoneoperineaiis: 5— canalis pudendalfa 6 m. levator ani: 7 m. sphincter ani externus: 8 — lossa ischioreclalis: 9 параректальная клетчатка: 10    plexus venosus prostaticus: синим цветом окрашена висцеральная фасция, красным — париетальная.


лием. Подвздошно-копчиковая мышца начинается от подвздошной кости. Ее волокна, вплетаясь в стенку прямой кишки, направляются кзади, прикреп­ляясь к копчику и формируя вместе с сухожилием предыдущей мышцы заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeum).

Копчиковая мышца располагается  в задних отделах диафрагмы таза, начи­наясь .от седалищной ости и прикреп­ляясь к боковой поверхности крестца.

 

 

Фасции. В области таза различают две фасции: париетальную и висцераль­ную (рис. 167). Эти фасции, по описанию Н. И. Пирогова, являются уплотненной, гомогенной клетчаткой таза и частично редуцированной лобково-копчиковой мыш-

 


 


 


 


 Рис.. Мочеполовая диафрагма мужского таза:1 —symphysii pubica;

2— lig. arcuatum pubis: 3 v. dorsalis penis; 4 — n. el a. dorsalis penis: 5 lifi. Iransversum perinei: 6,14 — m. transversus perinei prolundus: 7. 12 — membrana perinei: 8 —fascia diaphragmalis urogenilalis superior: -9 — urethra: 10 gl. bulbourethraiis.


Рис. 169. Мочеполовая диафрагма женского таза:

1 — diaphragma urogenitale: 2 — vasa obturatoria et n. obturatorius: 3 — m. obluratorius internus; 4 — arcus tendineus m. levator ani; .5 — m. levator ani: 6 — anus: 7 — vasa glulea inferiora el n. gluteus inlerior: 8 — vasa pudenda interna et n. pudendus; 9 — m. piriformis; 10 — m. coccygeus: 11 — lig. anococcygeum: 12 — centrum  lendineum perinei:  IS vagina;   14 — urethra.

 

цей. Выстилая боковые стенки таза, па­риетальная фасция переходит на m. 1е-vator ani, покрывает ее верхнюю по­верхность и, расщепляясь, переходит на нижнюю. При этом часть фасции, кото­рая направляется от нижней части лоб­кового симфиза к седалищной ости, уп­лотняется, образуя сухожильную дугу фасции таза — arcus tendineus fasciae pelvis.

Впереди фасция образует, натяги­ваясь между лобковым симфизом и пред­стательной железой у мужчин или лоб­ковым симфизом и мочевым пузырем — у женщин, лобково-предстательную (lig. puboprostaticum) или лобково-пузырную (lig. pubovesicale) связку. Между этими довольно толстыми складками за­ключена глубокая ямка, на дне которой в фасции имеются отверстия. Через них проходят вены, соединяющие мочепузырное (plexus venosus vesicalis) с влага­лищным и маточным венозными сплете­ниями.

Сосуды и нервы, проходящие через париетальную фасцию таза, обычно срастаются с ней. Поскольку m. levator ani закрывает нижнюю половину внут­ренней запирательной мышцы (m. obturatorius    internus),   фасция    покрывает только ее верхнюю половину, переходя на m. levator ani. В этом месте от па­риетальной фасции таза отходит листок, покрывающий внутреннюю запиратель-ную мышцу, который прикрепляется к краям запирательного отверстия тазовой кости и называется fascia obturatoria. Продолжаясь на промежность, fascia pelvis покрывает нижнюю поверхность диафрагмы таза и мочеполовой диафраг­мы и называется поверхностной фас­цией промежности (fascia perinei superficialis).

Висцеральная фасция покрывает ор­ганы малого таза. По обе стороны моче­вого пузыря, предстательной железы (у женщин влагалища) и прямой кишки фасция таза отдает листки, идущие в са­гиттальной плоскости от лобковой кости к крестцу. Таким образом, органы мало­го таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади — крестцом и копчиком, с боков сагиттально идущими отростками фасции таза. Это простран­ство посредством брюшинно-промежно-стной фасции (fascia peritoneoperinealis) делится на передний и задний отделы. Фасция, которую еще называют брю-шинно-промежностным апоневрозом (апоневрозом Денонвилье — Салищева), про­ходит во фронтальной плоскости, разде­ляя органы мочеполовой системы и пря­мую кишку. Следовательно, в переднем отделе висцерального пространства у мужчин располагается мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пу­зырьки и ампулы семявыносящих про­токов, у женщин — мочевой пузырь, матка и влагалище. Задний отдел содержит и у мужчин, и у женщин прямую кишку.

Фасция таза образует футляры для органов малого таза. Наиболее хорошо выражены фасции предстательной же­лезы (капсула Пирогова — Ретция) и прямой кишки (капсула Амюсса).

Передние отделы дна таза называются мочеполовой диафрагмой — diaphragma urogenitale (рис. 168, 169). Здесь распо­лагается поперечная глубокая мышца промежности (m. transversus perinei pro-fundus), которая сверху покрывается верхней (fascia diaphragmatis urogenita-lis superior), а снизу — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, или перепон­кой промежности (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior, s. membrana peri­nei). Последняя представляет фиброз­ную пластинку, прикрепленную с каж­дой стороны к нижней ветви лобковой и ветви седалищной кости. Передний край ее отделяется от нижней поверх­ности лобкового симфиза небольшим от­верстием, через которое проходит глубо­кая дорсальная вена полового члена (кли­тора — у женщин).

Пространство между глубокой попе­речной мышцей промежности и лобко­выми костями замыкают две связки: по­перечная связка промежности (lig. transversum perinei) и дугообразная связка лобка (lig. arcuatum pubis).

ОТДЕЛЫ МАЛОГО ТАЗА

В полости малого таза условно выделяют три отдела (этажа): брюшинный, под-брюшинный и подкожный (рис. 170).

Брюшинный отдел таза (cavum pel­vis peritoneale) фактически является нижним этажом брюшной полости, где располагаются органы или части органов, покрытые брюшиной (прямая киш-



Рис. Схема этажей полости малого таза:

1 — cavum pelvis peritoneale; 2 —cavum pelvis subperitoneale; 3 cavum pelvis subcutaneum el fossa ischiorectaiis: 4 —- fascia obluratoria et canalis pudendalis; 5 — m. levalor ani: 6 — m. obtu-ratorius internus; 7 — peritoneum.

ка, матка, верхняя и заднебоковые стен­ки мочевого пузыря).

В полости мужского таза брюшина пе­реходит с переднебоковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает верхнюю, заднюю и часть бо­ковых стенок мочевого пузыря и пере­ходит на переднюю стенку прямой киш­ки, образуя между мочевым пузырем и прямой кишкой прямокишечно-пузыр­ное углубление (excavatio rectovesicalis) (рис. 171). С боков оно ограничено пря­мокишечно-пузырными складками брю­шины (plicae rectovesicales), которые идут в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. В пря­мокишечно-пузырном углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с моче­вого пузыря на дно матки, сзади — на всю кишечную поверхность матки и час­тично влагалища (1—2 см), а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким образом в полости женского таза образу­ются два углубления: пузырно-маточное (excavatio vesicouterina) и прямокишеч­но-маточное (excavatio rectouterina), или дугласово пространство (рис. 172). При переходе с матки на прямую кишку брю­шина образует две боковые складки (pli­cae rectouterinae), которые тянутся в переднезаднем    направлении,   достигая


 

 

 

Рис Отношение брю­шины к органам мужского таза:

/ — rectum; 2 — exeavalio recto-vesicalis: 3 — vesica urinaria: i — peritoneum: 5 — m. rectus abdomi-nis; 6 — symphysis pudica; 7 — spalium prevesicale.

крестца. В пузырно-маточном углубле­нии может располагаться большой саль­ник, в прямокишечно-маточном — петли тонкой кишки. Поскольку прямокишеч­но-маточное углубление глубже, в нем может скапливаться при травмах и вос­палении кровь, гной, моча. В этих слу­чаях задняя часть свода влагалища вы­бухает и может быть пунктирована че­рез влагалище.

Подбрюшинный отдел таза   (cavum


pelvis subperitoneale) располагается меж­ду брюшиной и париетальной фасцией таза, покрывающей m. levator ani. В этом отделе у мужчин находятся предстатель­ная железа, тазовые части мочеточников, внебрюшинные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, та­зовых частей семявыносящих протоков и их ампулы. У женщин здесь находятся те же участки мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин,


 

Рис. Отношение брюшины к органам женского таза:

/ — os sacrum: L> — rectum; 3 — exca-vatio rectouterina: i fornix vaginae: ■5 — symphysis pubica; в — vesica uri­naria: 7 — excavatio vesieouterina; 8 — uterus.

 

 

шейка матки, тазовый отдел влагалища. Располагающиеся в подбрюшинном от­деле таза органы окружены соедини­тельно-тканными футлярами и клетчат­кой. Здесь же проходят кровеносные со­суды, лежат нервные сплетения таза и лимфатические узлы.

Артерии. Основной артерией малого таза является внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna). Она берет начало от общей подвздошной артерии, проходит кнутри от m. psoas major и на­правляется вниз и кпереди. Ствол арте­рии короткий (3—4 см) и отдает парие­тальные и висцеральные ветви (рис. 173). Париетальные ветви внутренней под­вздошной артерии: подвздошно-пояснич-ная артерия (a. iliolumbalis); латераль­ные крестцовые артерии (аа. sacrales laterales); запирательная артерия (a. ob-turatoria); верхняя (a. glutea superior) и нижняя ягодичные артерии (a. glutea inferior).

Висцеральные ветви внутренней под­вздошной артерии: пупочная артерия (a. umbilicalis), отдающая верхние моче-пузырные артерии; нижняя мочепузыр-ная артерия (a. vesicalis inferior); маточ­ная артерия (a. uterina); средняя прямо­кишечная артерия (a. rectalis media); влагалищная артерия (a. vaginalis); внутренняя половая артерия (a. pudenda interna). Висцеральные ветви предназна­чены для кровоснабжения внутренних органов, располагающихся в полости ма­лого таза, о чем свидетельствуют и их наименования. Париетальные ветви кро-воснабжают мышцы таза и ягодичной области.

Вены. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии сопровождаются одной, чаще двумя, одноименными вена­ми. Висцеральные ветви образуют во­круг органов хорошо выраженные веноз­ные сплетения. Различают венозное спле­тение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis), предстательной железы (ple­xus venosus prostaticus), матки (plexus venosus uterinus), влагалища (plexus ve­nosus vaginalis) и прямой кишки (plexus venosus rectalis). Вены от прямой кишки, в частности v. rectalis superior, посред­ством нижней брыжеечной вены впадают в воротную вену, vv. rectales mediae et
inferiores — в систему нижней попой ве­ны. Они соединяются между собой, образуя портокавальные анастомозы. Другие венозные сплетения, формируя отводящие вены, вливаются в систему нижней полой вены.

Нервы. Крестцовое нервное сплетение расположено на грушевидной мышце и образовано передними ветвями IV, V по­ясничных и I, II, III крестцовых спинно­мозговых нервов. Из сплетения возни­кают короткие мышечные ветви (rr. musculares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus. Эти нервы из полости малого таза через над- и подгрушевидное отверстия выходят в ягодичную область. Вместе с ними через foramen infrapiriforme выходит половой нерв (п. pudendus), который, пройдя короткое расстоя­ние вместе с одноименными сосудами, возвращается в полость таза через fora­men ischiadicum minus. Половой нерв возникает из IIV крестцовых нервов и дает ряд ветвей, иннервирующих на­ружный сфинктер заднего прохода, мышцы промежности, кожу задней по­верхности мошонки и больших половых губ, glans penis (clitoridis). N. pudendus — сложный нерв, так как в его со­ставе кроме спинно-мозговых волокон есть симпатические и парасимпатиче­ские. На боковой стенке таза, ниже linea terminalis, проходит запирательный нерв (п. obturatorius). Он возникает из поясничного сплетения (L,, ,v), про­никает в запирательный канал и далее на бедро, иннервируя тазобедренный су­став, все приводящие мышцы бедра и кожу над ними.

Органы малого таза иннервируются от крестцовых узлов симпатического ствола и II, III и IV крестцовыми нер­вами, дающими парасимпатическую ин­нервацию. Крестцовые узлы симпати­ческого ствола представлены 4 узлами, лежащими вдоль медиального края пе­редних крестцовых отверстий. От них отходит ряд ветвей, образующих вместе с ветвями нижнего брыжеечного спле­тения нижнее подчревное, или тазовое, сплетение (plexus hypogastricus inferior, s. plexus pelvinus). Из этого сплетения возникают вторичные сплетения, иннер-


■10


20   21


Рис. Артерии и вены малого таза:

1 — a. iliaca interna: 2 — a. et v. vesicalis inferior dextra; 3 —- v. iliaca interna: 4 — a. rectalis superior et v. rectalis superior; 5 — rectum: 6 — a. et v. rectalis media dextra: 7 — a. et v. rectalis media sinistra; 8 — vesicula seminalis sinistra; 9 — a. et v. rectalis interior; 10 a. et v. pudenda interna; 11 — plexus venosus vesicalis; 12 — a. vesicalis superior sinistra; 13 — symphysis pubica; 14 — ductus det'e-rens: 15 — a. iliaca extern a; 16 — v. iliaca externa; 17 — a. et v. obturatoria; 18 — ureter: 19 —■ a. el v. vesicalis superior; 20 — a. iliaca communis sinistra; 21 — v. iliaca communis s-inistra.

 


вирующие мочевой пузырь (plexus vesicales), предстательную железу (plexus prostaticus), семенные пузырьки и семявыносящий проток (plexus deferentialis), пещеристые тела полового члена (nn. cavernosi penis), прямую кишку (plexus rectalis), у женщин матку, яичники, влагалище (plexus uterovaginalis).

Парасимпатическая иннервация пред­ставлена волокнами, входящими в состав передних корешков IIIV крестцовых спинномозговых нервов, образующих plexus sacralis. Эти волокна отделяются от сплетения в виде внутренностных нервов таза (nn. splanchnici pelvini) и направляются к plexus hypogastricus infenor, иннервируя с последним тазовые органы. Nn. splanchnici pelvini содержат в себе также возбуждающие (сосудо­расширяющие) волокна — nn. erigen-tes — для пещеристых тел полового чле­на (клитора,) обусловливающие эрек­цию.

Лимфатические узлы. В полости таза различают париетальные и висцераль­ные лимфатические узлы. Париетальные лимфатические узлы располагаются вдоль общей и наружной подвздошных артерий и принимают лимфу от нижней конечности, ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхност­ных слоев промежности, от наружных половых органов. Вторая группа пари­етальных узлов сопровождает внутрен­нюю подвздошную артерию и принимает лимфу от большинства тазовых органов. Третья группа узлов лежит на передней поверхности крестца у передних крест­цовых отверстий. Крестцовые лимфати­ческие узлы получают лимфу от задней стенки таза и прямой кишки. Висцераль­ные лимфатические узлы располагаются около органов таза и называются около-мочепузырными, околоматочными, око­ловлагалищными и околопрямокишеч­ными. Отток от них идет в узлы, сопро­вождающие внутреннюю подвздошную артерию. Выносящие лимфатические со­суды тазовых регионарных лимфатиче­ских узлов направляются к лимфатиче­ским узлам, лежащим у нижней полой вены, аорты, нижней брыжеечной арте­рии.

Клетчаточные пространства. Клетчат­ка таза отделяет заключенные в нем ор­ганы от стенок таза, окружает тазовые органы, располагается между ними и окружающими их фасциальными фут­лярами.

В боковых отделах малого таза между листками фасции таза расположены ла­теральные клетчаточные пространства (spatium laterale). В клетчатке этих про­странств находятся общие и внутренние подвздошные сосуды, лимфатические уз­лы, нервные сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. Она сопровож­дает сосуды и нервы, направляющиеся к органам таза и в соседние области, что способствует распространению гнойных затеков в висцеральные клетчаточ­ные пространства органов малого таза, в ягодичную область через над- и под-грушевидное отверстия (по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов и нервов) и далее по ходу седалищного нерва на заднюю поверхность бедра, через запирательный канал в клетчатку глубоких слоев передней поверхности бедра.

Клетчаточное пространство, располо­женное вокруг мочевого пузыря, состоит из двух пространств: предпузырного (spatium prevesicale) и позадипузырного (spatium retrovesicale). Предпузырное клетчаточное пространство находится между лобковым симфизом и фасцией мочевого пузыря, дном его служит моче­половая диафрагма таза. В клетчатке располагаются мочепузырное и предста­тельное венозные сплетения, артерии, кровоснабжающие мочевой пузырь. Гной­ные затеки из этого пространства могут распространяться на бедро (через бед­ренный и запирательный каналы), в ла­теральные пристеночные пространства, на переднюю стенку живота.

Позадипузырное клетчаточное прост­ранство располагается между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном яв­ляется мочеполовая диафрагма таза. Здесь расположены тазовая часть моче­точников, предстательная железа, семя­выносящие протоки, семенные пузырь­ки, венозное сплетение предстательной железы. Распространение гнойных зате­ков возможно в область пахового канала (вдоль ductus deferens), в забрюшинное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между пря­мой кишкой с ее фасцией и крестцом. Нижнюю границу его образует фасция, покрывающая m. levator ani. Вверху по­задипрямокишечное пространство сооб­щается с забрюшинным пространством. Клетчатку, расположенную с боков от прямой кишки, называют параректальной. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются a. rectalis superior, крестцовый отдел симпатиче­ского ствола, крестцовые артерии, нерв­ное сплетение, лимфатические узлы. Распространение гнойных  затеков воз-


 


Рис. Схема околоматочного клетчаточного пространства:

1 — uterus: 2 — peritoneum; 3 — parametrium: 4 - plexus venosus uterinus et plexus venosus vaginalis; 5 — fascia pelvis: 6 — in. levator ani: 7 — m. obturatorius internus: 8 — ureter: 9 a. uterina.

 

 

можно в забрюшинное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства.

В женском тазу практическое значе­ние имеет околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство, которое располагается вокруг шейки матки и пе­реходит в клетчатку, заключенную меж­ду листками широкой маточной связки, особенно у ее основания (рис. 174). Клет­чатка околоматочного пространства вни­зу доходит до диафрагмы таза, вверху сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, сбоку и сзади через большое седалищное отверстие — с клет­чаткой ягодичной области. В околома­точном клетчаточном пространстве рас­полагаются маточная артерия, мочеточ­ник, яичниковые сосуды, маточное ве­нозное и нервное сплетения. Гнойные затеки из параметрального простран­ства могут распространяться в забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточни­ков), в клетчатку подвздошной ямки и ягодичной области.

ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА Прямая кишка (rectum)

Прямая кишка является конечным отде­лом толстой кишки и прилегает к перед­ней поверхности крестца.  Начало прямой кишки соответствует уровню верх­него края Sm позвонка. В зависимости от местоположения кишки (она располо­жена во всех этажах таза) в ней выде­ляют тазовую и промежностную части. Границей между ними является место соединения со стенкой кишки медиаль­ной части мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

В связи с особенностями анатомиче­ского строения и топографии в прямой кишке выделяют три отдела: надампу-лярный, ампулярный и заднепроходный (анальный) канал. Они отличаются прежде всего своим диаметром: самая широкая часть — ампула прямой кишки, участок над ней (длина 3—4 см) — над-ампулярный отдел, конечный отдел — заднепроходный канал (длина 4—5 см).

Складки слизистой оболочки прямой кишки в разных отделах расположены неодинаково. В первых двух они направ­лены циркулярно, их выраженность за­висит от функционального состояния, но обычно самые высокие они в надам-пулярном отделе. В ампулярном отделе имеется одна циркулярная складка на правой стенке, две — на левой, располо­женные у верхней и нижней границы ампулы. Их положение соответствует изгибу прямой кишки во фронтальной плоскости, выпуклостью обращенному влево. Верхняя и нижняя циркулярные складки соответствуют также поло­жению третьего (мышца Гепнера) и внутреннего сфинктеров заднего про­хода.

В заднепроходном канале складки сли­зистой оболочки расположены продоль­но, что обусловлено преимущественно продольным расположением в этом отде­ле вен подслизистого сплетения. Углуб­ления между складками заднепроход­ного канала называются заднепроход­ными пазухами (sinus anales), которые книзу заканчиваются слепо, ограничи­ваясь заднепроходными заслонками (val-vulae anales) слизистой оболочки аналь­ного отдела прямой кишки.

Прямая кишка в сагиттальной плос­кости образует два изгиба: верхний — крестцовый, нижний — промежностный. Первый выпуклостью обращен кзади, второй — кпереди.


В брюшинном отделе полости малого таза прямая кишка покрыта брюшиной, которая в области надампулярного отде­ла образует короткую толстую брыжей­ку, расположенную в сагиттальной плос­кости. В ее толще проходят ветви верх­них прямокишечных сосудов (a. et v. rectalis superior). В области ампулы брю­шина покрывает переднюю и боковые (частично) стенки кишки, переходя с них на матку (у мужчин — на мочевой пу­зырь) и на боковые стенки таза. В силу этого здесь образуются два углубления: парная околопрямокишечная ямка и прямокишечно-маточное углубление (у мужчин — прямокишечно-пузырное уг­лубление).

Большая часть ампулы прямой кишки расположена в подбрюшинном отделе таза, где она покрыта висцеральной фасцией таза (рис. 175). Между послед­ней и стенкой кишки спереди и сзади имеются передний и задний отделы вис­церального пространства прямой кишки (см. Топографию фасций и клетчаточ-ных пространств таза, с. 283). В клет­чатке этого пространства располагаются

средняя прямокишечная артерия (а. гес-talis media) и подфасциальное венозное сплетение.

Между передней стенкой ампулы пря­мой кишки и стенкой влагалища (у муж­чин — мочевым пузырем, ампулами се-мявыносящих протоков, семенными пу­зырьками и предстательной железой) расположена прямокишечно-влагалищ­ная (прямокишечно-пузырная) перего­родка (septum rectovaginale, septum rec-tovesicale). У боковых стенок ампулы, на расстоянии 2 см от нее, находятся мочеточники, которые затем идут кпере­ди от нее. Задняя стенка ампулы прямой кишки прилегает к передней поверх­ности крестца, где в позадипрямокишеч-ном клетчаточном пространстве распо­ложена крестцовая группа лимфатиче­ских узлов.

Промежностная часть прямой кишки окружена наружным сфинктером, меди­альной частью мышцы, поднимающей задний проход, клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, в которой распо­ложены ветви нижней прямокишечной артерии  (a. rectalis inferior)  и подкожное прямокишечное венозное сплетение.

Кровоснабжение прямой киш­ки осуществляется пятью прямокишеч­ными артериями: a. rectalis superior (ко­нечная ветвь нижней брыжеечной арте­рии), a. rectalis media (парная от a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (парная от a. pudenda interna).

Вены прямой кишки относятся к сис­темам воротной (v. rectalis superior) и нижней полой вены (vv. rectalis media et inferior) и образуют три сплетения:под- кожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. В подслизистой оболочке на­ходится наиболее развитое венозное сплетение. Оно состоит из клубков вен, располагающихся между пучками кру­говых мышц и образующих венозное кольцо zona haemorrhoidalis. Подфасциальное сплетение располагается меж­ду продольным мышечным слоем и фас­цией прямой кишки.

Иннервация прямой кишки от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений. Промежностная часть прямой кишки иннервируется вет­вями п. pudendus.

Лимфоотток происходит в пахо­вые лимфатические узлы от промеж-ностной части прямой кишки, в крест­цовые и внутренние подвздошные уз­лы — от ампулярного, а в нижнебры­жеечные узлы — от надампулярного от­дела прямой кишки.

Мочевой пузырь (vesica urinaria)

Мочевой пузырь располагается у взрос­лых в полости малого таза. Верхушка его находится за лобковым симфизом и выше его верхнего края выступает лишь при наполнении. В раннем детском воз­расте мочевой пузырь лежит выше лоб­кового симфиза, с возрастом опускается и у людей старого возраста находится ниже симфиза. Дно мочевого пузыря фиксировано к мочеполовой диафрагме, верхушка его обращена в сторону брюш­ной полости. Место перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал представляет собой суженную часть, ко­торая  у   мужчин   проходит   в   предстательной железе, у женщин соединена с мочеполовой диафрагмой. В фиксации мочевого пузыря, наряду с соединением с мочеполовой диафрагмой, некоторое значение имеет лобково-предстательная (лобково-пузырная) связка, идущая от задней нижней части лобкового симфи­за. У женщин мочевой пузырь сравни­тельно прочно соединен с передней стен­кой влагалища. Указанные связки фик­сируют только нижнюю часть органа, так как мочевой пузырь является под­вижным, значительно увеличивающимся в объеме органом.

 

Верхушка пузыря обращена кпере­ди, вверху она соединена со срединной пупочной складкой (plica umbilicalis me-diana) — заросшим мочевым протоком. К верхней и задней частям мочевого пузыря прилегают отделенные брюши­ной и клетчаткой петли тонкой кишки, к передней стенке — лобковый симфиз и верхние ветви лобковых костей. Между ними находится указанное предпузыр-ное клетчаточное пространство с его фасциями и клетчаткой. К заднему отде­лу дна пузыря прилегает предстатель­ная железа, семенные пузырьки, перед­няя стенка прямой кишки, отделенная от пузыря прямокишечно-пузырной пе­регородкой и передним околопрямоки­шечным клетчаточным пространством. У боковых стенок пузыря проходит семя-выиосящий проток, а еще кзади и выше от него — мочеточник.

У женщин к мочевому пузырю снизу прилегает венозное сплетение, кзади располагаются матка и верхний отдел передней стенки влагалища. Выше дна пузыря, между ним и маткой, проникает брюшина, образуя пузырно-маточное углубление. Сверху и с боков к пузырю могут прилегать (особенно при наполненном пузыре) не только петли тонкой кишки, но и слепая кишка, и чер­веобразный отросток, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишки.

Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка па­риетальной брюшины (plica vesicalis transversa), расположенная в месте пере­хода брюшины с

чевого пузыря она находится на несколь­ко сантиметров выше лобкового симфи­за, что дает возможность подойти к пу­зырю внебрюшинно. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженную мышечную оболочку и подслизистую основу, вслед­ствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна различают мо-чепузырный треугольник (trigonum vesi-сае), отличающийся отсутствием скла­док из-за малой выраженности подсли-зистой основы в этом месте. В нем хорошо видны три угла: в задне-боковых отде­лах — отверстия мочеточников, с распо­ложенной между ними межмочеточнико-вой складкой (plica interureterica), внизу и кпереди — внутреннее отверстие моче­испускательного канала (ostium urethrae internum). Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает началь­ный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произволь­ный сфинктер располагается в окружности     перепончатой     части     уретры (m. sphincter urethrae).

Кровоснабжение мочевого пу­зыря происходит из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть ор­гана снабжается верхними мочепузыр-ными артериями, отходящими либо от передней ветви основного ствола внут­ренней подвздошной артерии, либо от пу­почной артерии. К дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии, отходящие от внутренней подвздошной артерии. До­полнительными источниками кровоснаб­жения дна мочевого пузыря нередко яв­ляются ветви средней прямокишечной артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочислен­ные связи с предстательным и прямо­кишечным сплетениями. Из мочепузыр-ного сплетения венозная кровь оттекает по  верхним   и   нижним   мочепузырным венам, а также в средние прямокишеч­ные вены.

Лимфоотток от мочевого пузы­ря совершается в подвздошные и под-чревные лимфатические узлы, узел в об­ласти бифуркации общей подвздошной артерии и далее в поясничные лимфа­тические узлы. От шейки пузыря часть сосудов направляется в околоаорталь­ные лимфатические узлы, а также узлы, находящиеся у мыса крестца. Лимфати­ческие сосуды мочевого пузыря имеют многочисленные связи с лимфатически­ми сосудами других органов таза.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в боковых отделах дна мо-


чепузырные сплетения. В формировании сплетений принимают участие ветви правого и левого нижних подчревных сплетений и IIIV крестцовые спинно­мозговые нервы, от которых идут nn. splan-chnici pelvini, содержащие парасимпати­ческие волокна.

Тазовая часть мочеточника (pars pelvina ureteris)

Длина тазовой части мочеточника со­ставляет 15—16 см. В мочеточнике раз­личают пристеночную часть, прилегаю­щую к боковой стенке таза, и висцераль­ную, примыкающую к тазовым органам. Верхняя граница тазовой части моче­точника, ее начало, находится у верхней границы малого таза — пограничной ли­нии. Здесь он перекрещивается, распо­лагаясь кнутри (более поверхностно), с подвздошными сосудами. Причем слева мочеточник пересекает общую подвздош­ную, справа — наружную подвздошную артерию у места ее возникновения, по­лучая от них мочеточниковые ветви. Просвет мочеточника в этом месте до­стигает 4—6 мм (второе или среднее сужение).

В начальном отделе тазовой части кпереди от мочеточника расположены корень брыжейки сигмовидной ободоч­ной кишки (слева) и слепая кишка (спра­ва). Книзу мочеточник располагается у боковой стенки таза, проходя по перед­ней или передневнутренней стенке внутренней подвздошной артерии, кнутри от ее ветвей, пересекая начало пупочной артерии, запирательные сосуды и нерв. При переходе в висцеральный отдел мо­четочник образует изгиб кпереди и кнутри, идя в глубь полости таза, в его средний подбрюшинный этаж, распола­гаясь у органов таза. В этом месте он отходит от брюшины, под которой контурировался в виде тяжа. Здесь же моче­точник образует первый перекрест, на­ходясь более поверхностно, с маточной артерией у места ее отхождения от внут­ренней подвздошной артерии. Далее он проходит в основании широкой связки матки.

Кнутри и кзади от мочеточника лежит боковая, а затем передняя стенка прямой кишки, с которой он непосредственно не соприкасается и от которой удален на 2—2,5 см. У женщин кнутри от моче­точника расположена матка, а мочеточ­ник, окутанный собственной фасцией, являющейся продолжением почечной, проходит в околоматочной клетчатке. Вблизи края матки, на уровне шейки, образуется второй перекрест мочеточни­ка с маточной артерией. В этом месте мочеточник, направляющийся далее к мочевому пузырю, расположен позади маточной артерии. Кроме того, здесь он часто оказывается окруженным маточ­ными сосудами: кпереди расположена артерия, кзади — вена. Направляясь за­тем вперед, вниз и кнутри, мочеточник проходит у переднебоковой стенки вла­галища, достигая заднебоковой стенки мочевого пузыря.

Брюшина не доходит до конечного от­дела мочеточника на 1 —1,5 см. У муж­чин мочеточники вступают во взаимо­связь с семявыносящими протоками и их ампулами, а также с семенными пузырь­ками. Вблизи стенки мочевого пузыря мочеточник образует перекрест, распо­лагаясь более кнаружи, с семявынося-щим протоком. До перекреста мочеточ­ник, идущий на уровне крестцово-под­вздошного сочленения, занимает меди­альное положение по отношению к семя-выносящему протоку, который лежит у боковой стенки таза. После перекреста мочеточник, направляющийся к моче­вому пузырю, оказывается латеральнее

 семявыносящего протока, достигающего предстательной железы и идущего бли­же к срединной плоскости. Часть задней стенки мочевого пузыря, у которой рас­положены околопузырные отделы моче­точников, ампулы семявыносящих про­токов и семенные пузырьки, не покрыта брюшиной. При переходе в интраму-ральный отдел (в стенке мочевого пузы­ря) мочеточник образует изгиб, пере­ходя из фронтальной плоскости в сагит­тальную. Околопузырная часть мочеточ­ника (portio juxtavesicalis) — самая уз­кая часть его — третье сужение моче­точника.

Кровоснабжение тазовой час­ти мочеточника осуществляется посто­янными ветвями нижней мочепузырной артерии. Кроме того, к мочеточнику от­ходят ветви средних прямокишечных ар­терий, а у женщин — маточной артерии. Венозный отток осуществляется в моче-пузырное венозное сплетение.

Лимфоотток от нижнего отдела мочеточника направляется в систему внутренних подвздошных лимфатиче­ских узлов.

Иннервация тазовой части моче­точника осуществляется за счет ветвей подчревного и мочепузырного сплетений.

Внутренние мужские половые органы (organa genitalia masculina intcrna)

Предстательная железа (prostata) пред­ставляет собой железистый орган, раз­мерами 3X4 см, по форме напоминаю­щий плод конского каштана. В железе различают основание, верхушку, перед­нюю, заднюю и нижнелатеральную по­верхности (рис. 177). Она состоит из двух долей (правой и левой) и соединяю­щего их перешейка. Основание органа обращено кверху, ко дну мочевого пузы­ря, верхушка — книзу, к мочеполовой диафрагме. Предстательная железа ок­ружена плотным фасциальным листком, образующим капсулу (capsula prostatica, капсула Пирогова — Ретция), соединен­ную с лобковыми костями посредством лобково-предстательной связки (lig. pu-boprostaticum). Кроме того, железа сое­динена с дном мочевого пузыря.

 

Пространство между фасциальной капсулой и собственной оболочкой железы обозначают как простатическое пространство, или ложе предстательной железы. В нем содержится венозное сплетение органа. Передней поверх­ностью железа обращена в сторону лобкового симфиза. Задняя поверхность направлена к прямой кишке, от которой железа отделена прямокишечно-пузыр­ной перегородкой, а также слоем клетчатки. Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пу­зыря. К заднему участку основания же­лезы прилегают нижние отделы семен­ных пузырьков. Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный ка­нал. Сверху он расположен на границе средней и передней третей железы, в средней трети — по середине ее, в ниж­ней трети — кпереди от ее середины.

Кровоснабжение предстатель­ной железы осуществляется нижними мочепузырными, а также средними пря­мокишечными артериями. Отток веноз­ной крови происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения (plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus).

Лимфоотток от железы идет в двух направлениях — назад в крестцо­вые лимфатические узлы, а также в уз­лы по ходу подвздошных артерий.

Иннервация железы осущест­вляется ветвями подчревного сплетения, образующими сплетение предстательной железы.

Семенные пузырьки (vesiculae semi-nales) располагаются в малом тазу, выше предстательной железы, прилегая к зад­ней стенке мочевого пузыря. Они нахо­дятся между двумя образованиями: се-мявыносящим протоком, проходящим кнутри от них, и мочеточником снаружи. Основание пузырьков связано с предста­тельной железой, с которой у них имеет­ся общий фасциальный покров. Семен­ной пузырек имеет форму ампулы дли­ной 6—7 см, шириной 3 см. Нижний конец его суживается, переходя в выде­лительный проток (ductus excretorius) длиной 0,5—1 см, который соединяется с ампулой семявыносящего протока (am­pulla ductus deferentis), образуя семявы-брасывающий проток (ductus ejaculatorius).


Рис. Синтопия мочевого пузыря (вид сзади): / vesica urinaria; 2 -  peritoneum; 3 ureter; 4- ductus deferen.s: 5- ampulla ductus deferentis; 6 vesicula seminalis: 7- ductus ejacutatorius; 8 prostata; 9- urethra; 10 corpus cavernosus penis; 11 - bulbus penis: 12- gl. bulbourethralis.

Верхушки семенных пузырьков по­крыты брюшиной, над которой могут располагаться петли тонкой кишки. Сза­ди они прилегают к прямой кишке, буду­чи отделены от нее прямокишечно-пу­зырной перегородкой и тонким слоем клетчатки. Кпереди от семенных пу­зырьков находится дно мочевого пузыря и конечный отдел тазовой части мочеточ­ника. Иногда их удается прощупать че­рез переднюю стенку прямой кишки.

Кровоснабжение семенных пу­зырьков происходит за счет нижних мо-чепузырных и средних прямокишечных артерий. Венозный отток осуществляет­ся в мочепузырное венозное сплетение.

Лимфоотток — в подчревные узлы.

Иннервация — за счет ветвей под-чревного сплетения через сплетение пред­стательной железы.

Тазовый отдел семявыносящето про­тока (pars pelvina ductus deferentis). По­кинув глубокое паховое кольцо, проток проходит вдоль стенки таза, находясь под брюшиной, в связи с чем этот учас­ток  называют  пристеночным. Направ-
ляясь вниз и кзади, он проходит под нижней надчревной артерией (
a. epiga-strica inferior), пересекая на своем пути наружные подвздошные сосуды и обли-терированную пупочную артерию и рас­полагаясь кнутри от них. Далее он до­стигает вначале боковой, а затем задней стенки мочевого пузыря. Это второй участок тазового отдела протока, кото­рый называется пузырным. Вблизи мо­чевого пузыря соотношения протока с окружающими образованиями следую­щие. На нижнебоковой стенке мочевого пузыря проток проходит между ней и мочеточником. Вблизи задней стенки дна пузыря он идет кнутри от семенного пу­зырька, образуя ампулу семявыносящего протока. Последняя, соединившись с выделительным протоком семенного пу­зырька, образует семявыбрасывающий проток, открывающийся по бокам семен­ного бугорка в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Мужская промежность (perineum masculinum)

Под промежностью понимают комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полости малого таза. Эта область спере­ди располагается между нижними ветвя­ми лобковых и ветвями седалищных кос тей, сбоку — между седалищными буг­рами и крестцово-бугорными связками и копчиком — сзади. Фактически муж­ская промежность — промежуток меж­ду корнем мошонки и задним проходом.

Условной линией, проведенной от од­ного седалищного бугра к другому, про­межность разделяют на два отдела: пе­редний — regio urogenitalis и задний — regio analis.

Слои. Кожа имеет различную толщи­ну: более тонкая возле мошонки, около заднего прохода толще и покрыта воло­сами. Содержит в значительном количе­стве потовые и сальные железы. По сре­динной линии промежности располага­ется продольно идущий шов.

Подкожная клетчатка области выра­жена лучше в заднем ее отделе, где она в виде конуса внедряется в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorecta-lis). В клетчатке проходят поверхност-


ные сосуды и нервы, источниками кото­рых являются внутренняя половая арте­рия и половой нерв (a. pudenda interna et n. pudendus)  (рис. 178).

Седалищно-прямокишечная ямка рас­полагается между прямой кишкой и се­далищным бугром. С внутренней сторо­ны ямка ограничена мышцей, поднимаю­щей задний проход, ее фасцией и наруж­ным сфинктером заднего прохода, с на­ружной — внутренней поверхностью се­далищного бугра, большой ягодичной мышцей (в нижнем отделе), а выше — внутренней запирательной мышцей с од­ноименной фасцией. Снизу располага­ется жировой слой с поверхностной фас­цией. В поверхностных слоях ямки нахо­дится наружный сфинктер заднего про­хода, который по срединной линии спле­тается с волокнами поверхностной попе­речной мышцы промежности (m. trans-versus perinei superficialis) и луковично-губчатой мышцы (m. bulbospongiosus).

Через седалищно-прямокишечную ям­ку сзади наперед проходят внутренняя половая артерия и половой нерв. Здесь артерия отдает нижние прямокишечные артерии (аа. rectales inferiores), идущие в сопровождении одноименных вен. У заднего края мочеполовой диафрагмы (diaphragma urogenitale) от внутренней половой артерии отходит промежностная артерия (a. perinealis), а основной ствол уходит под мочеполовую диафраг­му. Промежностная артерия снабжает поверхностные слои области и заканчи­вается задними мошоночными ветвями (аа. scrotales posteriores).

Поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis) покрывает поверхностные мышцы и прикрепляется к ветвям лобковой и седалищной костей.

Слой поверхностных мышц промеж­ности представлен луковично-губчатой (m. bulbospongiosus), седалищно-пещеристой мышцами (m. ischiocavernosus), а также поверхностной поперечной мыш­цей промежности (m. transversus perinei superficialis). Они образуют равнобед­ренный треугольник, боковые стороны которого представлены седалищно-пеще-ристой мышцей, основание — поверх­ностной поперечной мышцей промеж­ности,     вершина — луковично-губчатой мышцей. Под каждой седалищно-пеще-ристой мышцей расположены ножки по­лового члена (crura penis), которые у подлобкового угла соединяются вместе, переходя в тело полового члена (corpus penis). Под луковично-губчатой мышцей посредине находится непарная луковица полового члена (bulbus penis) с хорошо выраженным венозным сплетением.

Нижняя фасция мочеполовой диа­фрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis inferiormembrana perinei)—во­локнистая треугольная пластинка, натя­нутая между ветвями лобковой и седа­лищной костей. Спереди она не доходит до лобкового симфиза и срастается с верхней фасцией мочеполовой диафраг­мы, образуя centrum tendineum perinei. Через фасцию проходят глубокая дор­сальная вена полового члена с двумя артериями и нервами, а также мочеис­пускательный канал.

Глубокая поперечная мышца промеж­ности (m. transversus perinei profundus) залегает между нижней и верхней фас­циями мочеполовой диафрагмы. Ее во­локна имеют поперечное направление, основание мышцы обращено кзади, вер­хушка — кпереди. Окружая в этом мес­те уретру, волокна мышцы из попереч­ного направления переходят в цирку­лярное и получают название мышцы, сжимающей мочеиспускательный канал (m. sphincter urethrae). В этом слое про­межности располагаются бульбоуретральные железы (gll. bulbourethrales).

Глубокая поперечная мышца промеж­ности с покрывающими ее фасциями называется мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale). В толще ее от внутренней половой артерии отходят ар­терия мочеиспускательного канала (а. urethralis) и артерия луковицы полового члена (a. bulbi penis). Первая прободает нижнюю фасцию и разветвляется в стен­ках мочеиспускательного канала, вто­рая — проникает в пещеристое тело по­лового члена соответствующей стороны. Дорсальные артерии полового члена (аа. dorsales penis), выйдя из диафрагмы ложатся в бороздке на спинку полового члена, по бокам от одноименной вены. Это единственное место, где две артерии сопровождают одну вену.



14


V


1    2


Рис. Топография мужской промежности:

1гг. n. coccygeus; 2— lig. anococcygeum; 3— rn. gluteus maximus; 4 — a. pudenda interna; 5 — n. pudendus; 6 — nn. rectales inferiores el nn. perineales; 7 — nn. clunium inferiores laterales; 8 гг. perineales n. cutanei femoris posterioris; 9 — n. dorsal is penis; 10 — a. bulbi penis; 11— a. dorsalis penis; 12 — nn. scrotales posleriores; 13 — pars spongiosa urelhrae; 14 — гг. scrolales posleriores a. perinealis; 15 — m. bulbospongiosus; 16 — m. ischiocavernosus; 17 — m. sphincter ani externus; 18 — nn. perineales; 19 — m. trans-versus perinei superficialis; 20 — a. perinealis; 21 — n. pudendus; 22 — vasa pudenda interna; 23 —- nn. rectales inferiores et nn. pe­rineales; 24 — nn. clunium inferiores mediales; 25 — m. levator ani.


Верхняя фасция мочеполовой диа­фрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) прикрывает глубокую попе­речную мышцу промежности сверху. Она тоньше нижней и срастается с при­легающими сверху органами: по бокам и сзади с тонким апоневротическим лист­ком, покрывающим луковицу полового члена, ближе к срединной линии — с капсулой предстательной железы.

Лобково-копчиковая мышца (т. pubococcygeus) располагается выше мочепо­ловой диафрагмы. Внутренние края ее не срастаются, оставляя свободным про­межуток шириной 1 —1,5 см, в котором верхняя фасция мочеполовой диафраг­мы срастается с капсулой предстатель­ной железы.

Нижняя фасция диафрагмы таза (fas­cia diaphragmatis pelvis inferior) высти­лает нижнюю поверхность мышцы, под­нимающей задний проход, являясь непо­средственным продолжением фасции внутренней запирательной мышцы.

Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) по­крывает m. levator ani сверху, являясь продолжением париетальной фасции таза.


Наружные мужские половые органы (organa genitalia masculina externa)

Мужская половая область (pudendum masculinum) граничит с областью про­межности, ее анатомические образова­ния часто являются общими. К половой области у мужчин относят половой член, мочеиспускательный канал, мошонку и ее органы.

Половой член (penis) состоит из корня (radix penis), тела (corpus penis) и голов­ки (glans penis). Фиксированным явля­ется корень полового члена, который, располагаясь под кожей основания мо­шонки, сращен с нижними ветвями седа­лищных и лобковых костей, с лобковым симфизом и мочеполовой диафрагмой. От указанных костей начинаются нож­ки полового члена, которые сходятся в области лобкового симфиза и далее продолжаются в тело полового члена. Оно состоит из трех образований: двух пещеристых тел  (corpus cavernosus pe-nis) и губчатого тела полового члена (corpus spongiosus penis). Эти образова­ния окружены белочной оболочкой, от которой вглубь отходят перегородки. Пещеристые тела также разделены пере­городкой. Кроме того, они окружены футляром из собственной фасции.

Губчатое тело полового члена меньше пещеристых, оно окружает мочеиспус­кательный канал. В задней части губча­тое тело имеет расширение — луковицу полового члена (bulbus penis), а перед­ний конец его продолжается в головку полового члена. Пещеристые тела за­канчиваются у основания головки, сра­стаясь с губчатым телом полового члена. На нижнем крае дистальной части голов­ки члена открывается мочеиспускатель­ный канал. Головка полового члена от­делена от тела венцом головки (corona glandis). В области головки кожа обра­зует дубликатуру — крайнюю плоть (preputium), которая может смещаться к основанию головки. Вслед за подвижной кожей на теле полового члена располага­ется слой рыхлой клетчатки, между ко­торыми находятся мышечные волокна.

Кровоснабжение полового чле­на осуществляется из внутренней поло­вой артерии, от которой берут начало дорсальная (a. dorsalis penis) и глубокая артерии полового члена (a. profunda pe­nis). Они проходят в пещеристых телах, соединяясь между собой. Венозный от­ток происходит по поверхностным и глу­боким дорсальным венам полового чле­на. Глубокая дорсальная вена располага­ется подфасциально, по ней венозная кровь оттекает в глубокие вены поло­вого члена (vv. profundae penis). Из по­верхностных вен кровь направляется в наружные половые, а также в бедренную вены.

Лимфоотток от полового члена, имеющего поверхностную и глубокую сети лимфатических сосудов, идет по двум направлениям: из поверхностных сосудов во внутреннюю группу паховых лимфатических узлов, из глубоких — в наружные подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация полового члена — за счет ветвей подчревного сплетения, идущих по ходу артерий.

 


Мочеиспускательный канал (urethra masculina) состоит из трех основных частей: предстательной (pars prostatica), перепончатой (pars membranacea) и губ­чатой (pars spongiosa). Длина уретры у взрослого мужчины составляет 16— 18 см. На предстательную часть прихо­дится 3—4 см, перепончатую — 1,5, губ­чатую — 14—15 см. Просвет уретры не одинаков в своем протяжении. В нем от­четливо определяются три сужения и три расширения. Сужения находятся в начальной части мочеиспускательного канала — у шейки мочевого пузыря, при переходе через мочеполовую диафрагму и у конца полового члена. Расширения располагаются в предстательной части уретры, в области луковицы полового члена и у конца его (в области ладьевид­ной ямки).

Мочеиспускательный канал образует S-образный изгиб, который состоит из двух кривизн. Первая кривизна образо­вана предстательной и перепончатой частями его. Вершина выпуклости этого изгиба находится в промежностной час­ти, вогнутость направлена вперед и квер­ху. Вторая кривизна образована губча­той частью и обращена кзади и вниз. Эти данные следует учитывать при кате­теризации мочеиспускательного канала.

В практической урологии различают переднюю и заднюю уретру, подразу­мевая под первой участок ее от сфинк­тера перепончатой части до наружного отверстия. Задняя уретра расположена между шейкой мочевого пузыря и упомя­нутым сфинктером перепончатой части мочеиспускательного канала.

В верхнем отделе предстательной час­ти уретры находится непроизвольный сфинктер шейки мочевого пузыря. На задней стенке предстательной части уретры расположен продольный ва­лик — гребень мочеиспускательного ка­нала (crista urethralis), посредине кото­рого имеется семенной холмик (colliculus seminalis). По бокам семенного холмика открываются семявыбрасывающие про­токи, а также протоки предстательной железы. Перепончатая часть уретры наиболее сужена и прочно фиксирована к мочеполовой диафрагме. В этой части мочеиспускательный канал окружен на-ружным сфинктером, образованным ис­черченными мышечными волокнами.

В задний отдел луковичной части уре­тры открываются выводные протоки бульбоуретральных  (куперовых) желез.

Мошонка и ее органы. Мошонка (scro­tum) представляет собой кожный мешок, в котором по сторонам от перегородки, в каждой половине ее, расположены по­ловые железы — яички (testis) и мошо­ночная часть семенного канатика. Стен­ка мошонки образована тканями, гомо­логичными слоям передней стенки живо­та: кожей, мясистой оболочкой, наруж­ной и внутренней семенной фасциями и влагалищной оболочкой яичка.

Мясистая оболочка (tunica dartos) представляет собой продолжение под­кожной соединительной ткани из пахо­вой области и промежности. Она лишена жира, но содержит элементы мышечной неисчерченной ткани.

Наружная семенная фасция (fascia spermatica external — продолжение по­верхностной фасции живота.

Мышца, поднимающая яичко (т. сге-master), является производным внутрен­ней косой (в основном) и поперечной мышц живота. Содержит соединительно­тканные пучки, связывающие волокна m. cremaster,— fascia cremasterica.

Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) — продолжение по­перечной фасции (fascia transversalis). представляет собой соединительно-ткан­ную оболочку с примесью волокнистой соединительной ткани. Она покрывает яичко, семявыносящий проток, сосуды и нервы яичка.

Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) образована брюшиной, проникшей в процессе развития в мо­шонку. Она состоит из париетальной (lamina parietal is) и висцеральной плас­тинок (lamina visceralis). Париетальная пластинка прилегает к внутренней се­менной фасцииисцеральная — покры­вает яичко, срастаясь с его белочной оболочкой. Между этими листками нахо­дится щелевидная полость (cavum vagi-nale), имеющая значение при патологии (водянка яичка).

Несмотря на указанную многослойность стенки мошонки, практически раз-личают два слоя: кожу с мясистой обо­лочкой и все остальные слои.

Кровоснабжение мошонки про­исходит за счет задних и передних мошо­ночных ветвей (гг. scrotales posleriores et anteriores), возникающих соответст­венно из внутренней половой, промеж-ностной и наружных половых артерий (аа. pudendae externae). Венозный от­ток — по одноименным венам.

Лимфоотток — от стенок мо­шонки в паховые лимфатические узлы.

Иннервация мошонки — ветвя­ми полового нерва, дающими задние мо­шоночные нервы, и подвздошно-пахового (п. ilioinguinalis), дающего передние мо­шоночные нервы.

Яичко (testis) — парный орган. Анато­мически яичко относится к внутренним половым органам, но топографически его описывают вместе с мошонкой. Каж­дое яичко (правое и левое) находится в соответствующей половине мошонки, будучи отделено одно от другого пере­городкой. Левое яичко лежит ниже пра­вого. Верхние концы яичек направлены кпереди и латерально, в связи с чем между ними образуется треугольник, основанием обращенный к верхним кон­цам яичек. Вдоль заднего края яичка располагается придаток яичка (epididy-mis), состоящий из головки, тела и хвос­та. Головка придатка яичка находится вверху, хвост обращен вниз и переходит в семявыносящий проток. Весь придаток яичка состоит из большого количества протоков. Большая часть яичка, а также головка и тело придатка яичка окруже: ны брюшиной, в полости которой нахо­дится небольшое количество серозной жидкости. В месте соединения парие­тального и висцерального листков влага­лищной оболочки яичка, у нижнего кон­ца его, а также на 1 см выше верхнего конца, имеются связки, идущие к стенке мошонки (остатки gubernaculum testis).

Кровоснабжение яичка — за счет яичковой артерии (a. testicularis), начинающейся от брюшной части аорты. Отток венозной крови происходит в ниж­нюю полую вену через правую яичковую вену, слева — в левую почечную вену. Проходя в семенном канатике, вены яич­ка образуют по ходу артерии яичка лозовидное сплетение (plexus pampiniformis).

Лимфоотток направлен в пояс­ничные узлы, расположенные вблизи места формирования цистерны грудного протока (cisterna chyli) в окружности аорты. Отдельные сосуды яичка имеют связи с лимфатическими сосудами моче­вого пузыря и предстательной железы.

Иннервация яичка осуществля­ется за счет ветвей аортального и почеч­ного симпатических сплетений, подходя­щих к нему по ходу яичковой артерии.

Семенной канатик (funiculus spermaticus) простирается от заднего края яичка до глубокого пахового кольца. Представ­ляет собой комплекс анатомических об­разований, в который входят семявыно­сящий проток (ductus deferens) с одно­именными артерией и веной, яичковые артерия и вена, лозовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды, ветви яичкового нервного сплетения, а также мышца, поднимающая яичко (т. сгеmаster) с покрывающей его фасцией и оста­ток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования покрыты наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa), являющейся продолжением по­верхностной фасции переднебоковой стенки живота, и fascia spermatica interna.

Внутренние женские половые органы (organa genitalia feminina interna)

Матка (uterus) расположена в полости малого таза, перешеек ее (переход тела в шейку — isthmus uteri)  находится на

уровне  П-Ш-го крестцовых позвонков. Продольная ось матки наклонена вперед, причем тело матки по отношению к шейке также на­клонено вперед, т. е. образует угол, от­крытый кпереди. Брюшина покрывает тело и дно матки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой участок (око­ло 1 —1,5 см2) задней стенки влагалища, переходя на переднюю стенку прямой кишки и образуя прямокишечно-маточ­ное углубление (excavatio rectouterina). На пузырной поверхности матки брюши­на доходит до перешейка, затем идет на заднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). В нем могут находиться большой сальник, ре­же — петли тонкой кишки. У краев мат­ки брюшина образует дубликатуру, иду­щую к боковым стенкам таза. Это широ­кая связка матки (lig. latum uteri), в ко­торой выделяют брыжейку маточной трубы (mesosalpinx), яичника (mesova-rium) и матки  (mesometrium).

 

В толще верхнего края широкой связ­ки матки проходит маточная труба, ко­торая начинается у угла матки. Участок тела матки, расположенный выше нача­ла маточных труб, называют дном. Здесь же, немного ниже и кпереди от началь­ной части маточной трубы, начинается круглая связка матки (lig. teres uteri). Далее круглая связка матки, распола­гаясь в толще широкой связки, направ­ляется латерально и кпереди к глубоко­му паховому кольцу. Нередко по ходу связки обнаруживают венозные и арте­риальные стволики, осуществляющие анастомоз между маточными и нижними надчревными сосудами. В области угла матки, книзу и кзади от начала маточ­ной трубы, начинается собственная связ­ка яичника (lig. ovarii proprium), направ­ляющаяся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды.

Перешеек матки фиксирован двумя связками: главной связкой матки (lig. cardinale uteri) и крестцово-маточной связкой (lig. sacrouterina). Главная связ­ка матки представляет собой соедини1 тельно-тканный мышечный тяж, содер­жащий неисчерченную мышечную ткань и расположенный у основания широкой связки матки, по ходу маточной артерии. Крестцово-маточная связка фиксирует перешеек матки к Sn ш позвонкам. В ос­новании широкой связки матки, а также около матки находится клетчатка (рага-metrium), в толще которой проходит мо­четочник, окруженный собственной фас­цией. Расстояние от мочеточника до стенки матки колеблется от 0,5 до 1 см. Причем левый мочеточник расположен, как правило, ближе к матке, чем пра­вый.

Передняя стенка шейки матки, пере­шеек и влагалище расположены в под-брюшинном отделе малого таза. Они по­крыты висцеральной фасцией таза, один из листков которой отделяет заднюю стенку влагалища от прямой кишки. Пе­редняя стенка, напротив, очень тесно соединена со стенкой мочеиспускатель­ного канала. Однако выше, в области шейки и задней стенки мочевого пузыря, влагалище и перешеек матки соединены с ним рыхло (их разделяет позадипузыр-ная фасция), в клетчатке расположено мочепузырное и влагалищное венозные сплетения. В шейке матки выделяют надвлагалищную и влагалищную части. Последняя охватывается влагалищем, вследствие чего образуется свод влага­лища и его части: передняя — между передней губой отверстия матки и перед­ней стенкой влагалища, задняя — между задней губой отверстия матки и задней стенкой влагалища и боковая.

Более глубокая задняя часть свода влагалища и участок стенки, образую­щий его, покрыты брюшиной, являющей­ся дном прямокишечно-маточного углуб­ления. В пределах задней части свода это углубление можно пунктировать.

Кровоснабжение матки обес­печивает, главным образом, маточная артерия (a. uterina). Дополнительными источниками кровоснабжения матки яв­ляются нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии. Венозный отток идет в основном по системе внутренней под­вздошной вены. Необходимо отметить, что в области матки и влагалища обра­зуется маточное и влагалищное веноз­ные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря.

Иннервация матки — за счет-маточно-влагалищного сплетения, обра­зованного ветвями подчревного сплете­ния. Регионарными лимфатическими уз­лами матки и влагалища являются внут­ренние подвздошные, крестцовые и пахо­вые лимфатические узлы.

Маточная труба (tuba uterina, s. salpinx) является полым мышечным обра­зованием, которое от угла матки начина­ется маточной частью, продолжающейся в перешеек, ампулу и воронку маточной трубы и заканчивающейся бахромками трубы  (fimbriae tubae).

Широкая связка матки, по верхнему краю которой проходит труба, образует для нее брыжейку (mesosalpinx), по ко­торой подходят сосудистые ветви ма­точной и яичниковой артерий. Маточная труба тесно связана с яичником, охваты­вая его с трех сторон — по маточному и трубному концам и по медиальной поверхности. Возле матки труба имеет горизонтальное направление, затем об­разует резкий изгиб и почти вертикально направляется вверх вдоль брыжеечного края яичника. В конечном отделе обра­зует еще один изгиб, выпуклостью обра­щенный так, что воронка трубы направ­лена вниз и прилегает к свободному краю и медиальной поверхности яични­ка. Труба фиксируется подвешивающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii), в толще которой проходят ветви яичниковой артерии  (a. ovarica).

Яичник (ovarium) — парное образова­ние размером 2,5X1 - 5X1 см. Он имеет маточный конец, к которому прикрепля­ется собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), фиксирующая его к ма­точному углу. По ходу этой связки рас­полагаются анастомозы между яичнико­вой и маточной артериями. К верхнему, или трубному, концу яичника фиксиро­вана   подвешивающая   связка  яичника.

У яичника различают два края: перед­ний, фиксированный к широкой связке матки, и задний — свободный, обращен­ный в направлении прямой кишки. Яич­ник имеет две поверхности — медиаль­ную, обращенную в полость таза и со­прикасающуюся с тазовыми органами, и латериальную, обращенную к стенке таза. Наружный покров яичника образо­ван зародышевым эпителием, а не брю­шиной, обусловливающим матовость яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз. Здесь, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углуб­ление — яичниковая ямка (fossa ova­rica).

Кровоснабжение яичника осу­ществляется яичниковой артерией, кото­рая берет начало от аорты на уровне L, позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Сосуды яичника сое­диняются между собой. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену.

Л имфоотток — в аортальные и подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется вет­вями маточно-влагалищного сплетения.

Придаток яичника (epoophoron) и околояичник (paroophoron) — рудимен­тарные образования, заключенные меж­ду листками широкой связки матки.

Влагалище (vagina) является продол­жением матки и представляет собой трубку длиной 8—10 см, с полостью ко­торой она сообщается через канал шейки матки. Внизу влагалище открывается в половой области половой щелью между малыми половыми губами. По отноше­нию к матке влагалище образует тупой угол. На разрезе просвет влагалища представляется в виде Н-образной щели, так как орган имеет лишь две стенки: переднюю и заднюю. Из них передняя стенка на 1,5—2 см короче задней.

Соотношение влагалища с шейкой матки таковы, что последняя как бы вда­ется в полость влагалища, образуя свод влагалища.

Передняя стенка влагалища прилегает к задней стенке мочевого пузыря и моче­испускательного канала, с которым она связана настолько прочно, что при раз­рывах матки (или мочеиспускательного канала) здесь могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Соединение передней стенки влагалища с указан­ными органами происходит с помощью пузырно-влагалищной и влагалищно-уретральной перегородок. Задняя стенка влагалища в пределах подбрюшинного отдела таза прилегает к прямой кишке, отделяясь от нее прямокишечно-влага­лищной перегородкой, а также клетчат­кой. Еще далее отстоят эти органы один от другого в пределах промежности, где они отделены мышцами.

С боковых сторон влагалища распо­лагается клетчатка основания широкой связки матки, в которой заложены узлы и маточно-влагалищное нервное сплете­ние, венозное сплетение, мочеточники, маточная артерия и лимфатические со­суды.

Фиксация влагалища осуществляется, прежде всего, за счет прочного соедине­ния с мочеиспускательным каналом и мочеполовой диафрагмой и относитель-

но прочного — с мочевым пузырем. Ук­репляется влагалище также кардиналь­ными связками, окружающей клетчат­кой и фасциями.

Кровоснабжение влагалища происходит за счет влагалищных арте­рий (аа. vaginales), отходящих от маточ­ных артерий, из которых наибольшее значение имеют нисходящие артерии. Кроме того, орган нередко получает кровь из нижней мочепузырной, средней пря­мокишечной, а в нижнем отделе — из половой артерий. Венозный отток идет в хорошо развитое маточное и влагалищ­ное сплетения, расположенные по бокам влагалища, а далее — в маточные вены.

Лимфоотток от влагалища на­правлен, с одной стороны, в подвздош­ные, а от нижних отделов — в паховые лимфатические узлы.

Иннервация влагалища осуще­ствляется за счет маточно-влагалищного сплетения (plexus uterovaginalis), от ко­торого отходят влагалищные нервы (nn. vaginales).


Женская промежность (perineum femininum), наружные женские половые органы (organa genitalia feminine externa)

Область женской промежности состоит из двух отделов — мочеполового и аналь­ного.

Половые различия в строении промеж­ности касаются ее мочеполового отдела. У преддверия влагалища залегает луко­вица преддверия (bulbus vestibuli), кото­рая разделяется на парные отделы, рас­положенные у основания малых половых губ. Половина луковицы напоминает по строению пещеристое тело и состоит из тонкой фиброзной оболочки, окружаю­щей густую венозную сеть. Луковица преддверия срастается с нижней фас­цией мочеполовой диафрагмы, покры­ваясь луковично-губчатыми мышцами (mm. bulbospongiosus) (рис. 179). По­следние своими волокнами охватывают клитор, уретру и отверстие влагалища. Позади каждой половины луковицы по­мещаются большие железы преддверия (gll. vestibulares majores). Еще более кзади  в  поперечном  направлении  идут две поверхностные поперечные мышцы промежности.

На срединной линии, в месте ее пере­сечения с linea biischiadica, сходятся апоневрозы промежности и прикрепля­ются 8 мышц: луковично-губчатая, на­ружный сфинктер заднего прохода, две мышцы, поднимающие задний проход, две поверхностные поперечные мышцы промежности и две глубокие поперечные мышцы промежности (по аналогии с мужской промежностью). Это место на­зывают сухожильным центром промеж­ности — centrum tendineum perinei. Ги­некологи называют его промежностным телом (corpus perinealis), имеющим зна­чение для опоры влагалища. Акушерская промежность — это промежуток между уздечкой малых половых губ и задним проходом. Анальный отдел женской про­межности аналогичен такому же отделу мужской промежности.

Женская половая область (pudendum femininum) представлена наружными половыми органами, к которым относят­ся большие половые губы (labia majora pudendi) и вульва (vulva). Последняя включает преддверие влагалища, малые половые губы, клитор, наружное отвер­стие мочеиспускательного канала, желе­зы преддверия.

Большие половые губы, ограничиваю­щие половую щель, образованы кожей и клетчаткой, содержащей фиброзные пучки плотной волокнистой соединитель­ной ткани и подкожное венозное сплете­ние. Вверху и спереди, около лобка, они соединяются, образуя переднюю спайку губ (commissura labiorum anterior), сза­ди


заднюю спайку (commissura labio­rum posterior). От заднего прохода боль­шие половые губы отстоят на 2—3 см. В толще их оканчиваются круглые связ­ки матки. Особенностью слоев больших половых губ является отсутствие по­верхностной фасции и наличие соеди­нительно-тканных тяжей, соединяющих кожу с надкостницей лобковых костей.

После разведения в стороны больших половых губ обнаруживаются малые по­ловые губы (labia minora pudendi), кли­тор, наружное отверстие мочеиспуска­тельного канала (ostium urethrae exter-num) и преддверие влагалища с его. иа-


Рис. 179. Топография женской промежности:

 

1-        nn. coccygei; 2 — lig. anococcygeum; 3 — m. levalor ani; 4 — m. gluteus maximus; 5 — a. et v. pudenda interna; 6-       n. pudendus; 7-nn.rectales inferiors et nn.perineales; 8 — nn. clunium Inferiores lateralis, 9-rr. Perineales n.cutanei n. femoris posterior, 10 a. dorsalis clitoridis: 11 — n. dorsalis clitoridis; 12 — bulbus vestibuli; 13 — labium minus pudenda, 14- ostium  urethrae externum, 15 — m. bulbospongiosus; 16 — nn. labiales posteriores; 17 — m. ischiocavernosus : 18- aa.labiales posteriores, 19-trigonum urogenitale, 20 — m. transversus perinei superf'icialis; 21 — nn. perineales 22 m. gluteus maximus 24 — a. rectalis interior; 25— nn. clunium inferiores rnediales; 26 — rn. sphincter ani externus.


ружным отверстием. Малые половые гу­бы представляют собой две тонкие склад­ки, ограничивающие сбоку и внизу пред­дверие влагалища. У клитора они соеди­няются, образуя уздечку половых губ (frenulum labiorum pudendi). Кпереди от клитора малые половые губы образуют крайнюю плоть клитора (preputium clito­ridis). Таким образом одна из  складок(с каждой стороны) идет над клитором, другая — под ним. Сзади малые половые губы образуют ладьевидную ямку, дохо­дящую до уздечки половых губ. Большую часть вульвы занимает пред­дверие влагалища, границами которого являются с боков — малые половые гу­бы, спереди — клитор, сзади — уздечки половых  губ. В   преддверие влагалища  открываются два отверстия: отверстие мочеиспускательного канала, располо­женное на 2 см ниже клитора и имеющее звездчатую форму просвета, и находя­щийся сзади от него вход во влагали­ще (vestibulum vaginae). Последнее окай­млено девственной плевой или ее остат­ками. На границе средней и задней трети малых половых губ или в задней их тре­ти располагаются малые и большая преддверные железы (gll. vestibulares minores et major). Отверстия их открываются на медиальной поверхности малых поло­вых губ. По бокам входа во влагалище и глубже находятся хорошо развитые венозные сплетения длиной до 3 см, ши­риной 1,5 см.


Клитор (clitoris), длина 2—3 см, состо-ит из двух пещеристых тел, оканчивающихся головкой клитора .

Кровоснабжение наружных женских половых органов осуществляет­ся ветвями внутренней половой арте­рии — задними губными (гг. labiales posteriores), артерией луковицы пред­дверия влагалища (a. bulbi vestibuli va­ginae), глубокой (a. profunda clitoridis) и дорсальной артериями клитора (a. dorsalis clitoridis). Венозный отток происхо­дит по одноименным венам во внутрен­нюю подвздошную вену.

Лимфоотток направлен в пахо­вые лимфатические узлы.

Иннервация — за счет ветвей полового нерва.

видео