Лекція 9. Оперативна хірургія судин

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА СУДИНАХ

Хірургія судин є однією з актуальних проблем сучасної медицини. Цей розділ медичної науки одержав значний розвиток і загальне признання лише в середині ХХ століття. Її успіхи тісно пов”язані з розробкою методів відновлення кровотоку органів і кінцівок при різних видах патології.

Перші відомості про  зупинку кровотечі з  допомогою накладання лігатур відносять до часів Еразістрата (350-300 рр. до н.е.), Цельса (1 ст.н.е.) і Галена (130-200 рр. н.е.).  Знаменитий К.Цельс, який був лікарем гладіаторів, вперше для зупинки кровотечі запропонував перев”язувати її в рані нитками. Однак ця настанова дуже скоро була забута. Зупинку кровотечі тривалий час здійснювали розпеченим залізом або горячою олією. Тільки в ХУ1 ст. французський хірург Амбруаз Паре відродив застосування лігатур для перев”язки уражених судин в рані і поза раною

Перші роботи в Росії по хірургії судин припадають на початок Х1Х століття і були пов”язані з працями Пелікана. Варто зауважити, що думка про доцільність перев”язки одначосно з великою артерією і одноіменну вену, яку незаслужено приписують Лангенбеку, була висловлена на 58 років раніше Пеліканом.

В 1823 році появилась велика робота по лікуванню аневризми і належала вона перу видатного майстра хірургії судин І.В.Буяльському. Його сучасник і не менш видатний хірург проф.Саломон писав:”Якби виникла необхідність мені оперуватись з приводу аневризми, то з усіх хірургів у світі я довірився б тільки двом: Естлі-Куперу в Англії і І.В.Буяльському в Росії”. До речі, ця характеристика Саломона для нас тим більш значима, що він вперше в Росії з успіхом зробив перев”язку загальної і зовнішньої клубових артерій з приводу аневризми – операцію за тих часів надзвичайно складну і ризиковану.

Великий вклад в розвиток судинної хірургії зробив М.І.Пирогов. Його робота “Чи є перев”язка черевної аорти при аневризмі пахвинної ділянки легким для виконання і безпечним втручанням” (1832) лягла в основу вчення про колатеральний кровообіг. А в роботі “Основи воєно-польової хірургії” були сформульовані основні положення про операції при пораненні магістральних судин. Уже в той час М.І.Пирогов припустив і висловив думку про те, що настане час, коли хірурги зможуть відновлювати прохідність судин при пораненнях без ліквідації їх просвіту, тобто не перев”язуючи їх.

Важко переоцінити значення судин. Відомо, що кров по артеріях переносить поживні речовини і кисень до тканин, а по венах – виносить продукти метаболізму і вуглекислий газ. Це положення відоме з тих часів, коли Гарвеєм в 1626 році було описано фізіологію кровообігу.

При виборі оперативних втручань в тому чи іншому місці людського тіла дуже важливо знати топографічну анатомію ділянки, де відбувається операція, хірургічну анатомію судинно-нервових утворень, а також патофізіологічні особливості кровоплину. Саме ці моменти і визначають основні принципи і тактику хірурга при виконанні оперативних втручань.

Всі судини можна поділити на три види: приності або транспортні – артеріальна частина; виносні – венозна ланка і обмінні – мікроциркуляторне русло. Відомо, що артеріальна стінка артеріїй складається з трьох шарів: зовнішнього – адвентиції; середнього – м”язового і внутрішнього – ендотеліального. Враховуючи перевагу тих чи інших структурних елементів в середньому шарі стінки приносних судин, всі артерії поділяються на три типи: еластичні, м”язові і змішані. Аорта, плечоголовний стовбур, сонні і підключичні артерії, та інші великі судини, які містять в середньому шарі еластичні волокна відносяться до першого типу. Тиск крові в них високий. При систолі лівого шлуночка рівень його в аорті і порожнині лівого шлуночка одинаковий. Треба сказати, що атреріальна стінка витримує тиск до 300 мм рт.ст. Артерії меншого калібру відносять до судин змішаного або м”язового типу. По мірі зниження тиску від центру до периферії скорочення м”язового шару артеріальної стінки посилюється. Це сприяє проштовхуванню крові в систему артеріол, прекапілярів, капілярів і венул. Отже будова стінок судин тісно пов”язана з функцією того чи іншого відділу артеріальної системи. В результаті амортизаційної дії еластичного каркасу в судинній стінці пом”якшується дія ударної хвилі струменю крові при скороченні лівого шлуночка. Завдяки пружності еластичних волокон кінетична енергія скорочення м”яза шлуночка перетворюється в потенційну енергію стінки артеріальної судини. І якби цього не відбувалося, то в аортальній стінці через досить короткий час наступали б дистрофічні зміни, вона переставала б виконувати властиву для неї функцію. Наявність еластичного каркасу в стінці артерії забезпечує її пружність, розтяжність в довжину і ширину, зіяння її просвіту при пораненнях. Але потенційні можливості перерозтягнутих стінок судин і скорочення серцевого м”яза не здатні проштовхнути кров аж до капілярів, а далі і у венозне русло. На допомогу їм приходять скорочення м”язового шару в стінці самої судини. Останній завжди добре розвинутий і краще виражений в стінці судин ближче до периферії, тобто по мірі віддалення іх від серця. Відомо, що серце, невеликий м”язовий орган величиною з кулак, виконує надзвичайно велику роботу. Згідно даних І.А.Касірського серце за 70 років життя людини перекачує біля 16 тисяч тон крові. Разом з тим тиск в судинах різного калібру залишається постійним. Цьому сприяють два фактори – скорочення серця і наявність судинного опору, який перевищує тиск в аорті в 106. Для подолання такого опору, звичайно не вистачило б скорочень міокарда. На допомогу йому приходять ритмічні скорочення м”язового шару судин – саме таке явище називають “периферичним серцем” або “другим серцем”.

Особливості будови венозної системи і її відмінності від артеріальної обумовлені їх функцією. Рух крові по венах відбувається під впливом деяких факторів: присмоктуючої дії серця і грудної клітки з одного боку, постійного надходження і проштовхування крові з артеріальної системи у венозну - з другого, накінець руху крові по венах сприяють скорочення м”язів кінцівок. Швидкість руху крові по венах сповільнена, вона значно менша ніж в артеріях. При цьому тиск знижується до 10 мм рт.ст., а в крупних венозних стовбурах стає нульовим або навіть від”ємним. Внаслідок збільшення діаметра вен і зростання їх кількості ємність венозної системи значно більша в порівнянні із артеріальною. Нерідко на кінцівках одну артерію супроводжують дві вени. Вени мають добре розвинутий клапанний аппарат, який сприяє доцентровому руху крові, запобігаючи його  зворотньому рухові. Стінки вен тонші і еластичніші в порівнянні з артеріями. Вони складаються з трьох шарів, однак чіткої межі між шарами, як це спостерігається в артеріях, немає. Середній шар представлений розрізненими м”язовими волокнами у вигляді окремих пучків, у верхній порожнистій вені вони майже повністю відсутні.

Мікроциркуляторне русло включає в себе артеріоли, прекапіляри, капіляри, посткапіляри і венули. Саме на рівні капілярів здійснюється обмін речовин. Артеріоли в своїй стінці містять один шар, або поодинокі клітини гладкої мускулатури, які своїм скороченням або розслабленням регулюють потік крові до капілярів і транскапілярний обмін. Однак в умовах патології або при зменшенні об”єму мікроциркуляторного русла в процеси залучаються прекапіляри і, навіть, артеріоли.

Оперуючи на судинах, хірург повинен пам”ятати не тільки особливості будови стінок вен і артерій, але і мати чітке уявлення про взаємовідносини елементів судинно-нервового пучка, а також їх взаємовідносини з оточуючими тканинами, тобто топографічну анатомію.

Топографія судинно-нервових пучків визначається головним чином двома факторами: по-перше, відношенням судинно-нервових пучків до м”язів і міжм”язових проміжків; по-друге, відношенням їх до фасцій і утворенних ними судинних піхов. Саме на це положення звернув увагу М.І.Пирогов, і його заслуга полягає в тому, що він вперше сформулював основні закони будови судинних піхов. Детально ці закони були викладені М.І.Пироговим в книзі “Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій”, яка була надрукована у 1837 році.

Варто звернути увагу і на те, що і до М.І.Пирогова хірурги досить часто використовували операцію - перев”язку судин, з цією метою вони складали атласи хірургічної анатомії артерій. Однак основну увагу при цьому вони приділяли формі, величині і напрямку розтинів для доступу до судин, залишаючи поза увагою питання про піхви судин. Артерії в атласах зображались ізольовано, без врахування їх взаємовідносин з навколишніми тканинами. М.І.Пирогов зробив новий науковий підхід до вивчення топографії судинно-нервових утворень. Він писав: “Відшукування артерії тільки тоді може бути зроблене з точністю і грунтовно…, коли положення і відношення фіброзних піхов, які містять в собі артерії, вени, нерви і ін., вивчені хірургом найдосконаліше”.

Виходячи з цього М.І.Пироговим було висунуто три основні закони топографії судинно-нервового пучка. Перший і головний закон полягає в тому, що всі судинні піхви утворені “волокнистою”, щільною сполучною тканиною і тісно зрощені з фасцією. На кінцівках судинні піхви завжди зливаються із задньою стінкою м”язевих піхов, а тому їх можна розглядати як подвоєння цих глибоких фасціальних пластинок. Іншими словами, в передніх ділянках кінцівок задня стінка піхви м”яза є передньою стінкою піхви судинно-нервового пучка, що прилягає до м”яза. М”язова піхва при цьому або зливається з судиною, або навіть утворює її.

Для підтвердження першого закону можна привести численні докази. Наприклад, на плечі піхва двоголового м”яза, а саме задня його пластинка одночасно утворює піхву для медіального судинно-нервового пучка - плечової артерії, вени і серединного нерва. Таку закономірність в будові піхов легко можна прослідкувати і на стегні. Піхва кравецького м”яза тісно зрощена з піхвою, що охоплює стегнові судни.

Другий закон М.І.Пирогова стосується форми судинних піхов. Судинні піхви мають на поперечному розтині форму трьохгранної призми. До того ж основа призми обернена допереду, а вершина – дозаду. Кажучи про призматичну форму піхви, М.І.Пирогов мав на увазі трьохгранну призму, розміщену таким чином, що одна грань обернена допереду, а дві інших – досередини і назовні.

Третій закон М.І.Пирогова стосується відношення судинних піхов до глибоких тканин. Вершина призматичної піхви знаходиться в безпосередній близкості з сусідньою кісткою. Відбувається з”єднання піхви з кісткою шляхом зрощення окістя з фасцією або ж з допомогою щільних тяжів. Через те що судинні піхви з”єднані з підлеглими тканинами, м”язові скорочення суттєво впливають на судини. Особливо це стає помітним при переломах кінцівок зі зміщенням уламків.

Ось основні закони викладені М.І.Пироговим. В якій ділянці тіла ми не розглядали б судинно-нервові пучки вони обов”язково об”єднують в собі артерії, вени і нерви. В цьому проявляється анатомічна єдність цього пучка. Але поза анатомічною існує і функціональна єдність. Артерія приносить кров багату киснем і поживними речовинами. Через найтонші гілки вона віддає їх до нервів, стінок артерій і вен, тобто, вона їх кровопостачає. Водночас вена збирає кров від нерва і стінок артерії і, таким чином, підтримує постійний обмін речовин. Разом з тим регуляція обмінних процесів в стінках судин здійснюється нервом, а саме найдрібнішими його гілочками, які інервують стінки артерій і вен. Без нервової регуляції трофіка стінок судин порушується. Про це завжди необхідно пам”ятати, коли виникає необхідність виділити судину. Надмірно великий проміжок артерії виділяти не варто, поскільки це призведе до дистрофічних змін в стінці судини і може, в решті решт, призвести до утворення аневризми.

Згідно законів П.Ф.Лесгафта необхідно пам”ятати і про те, що:

          1. Всі головні стовбури артерій розміщені на ввігнутих, згинальних поверхнях тіла і   кінцівок. Саме ввігнуті поверхні є найкоротшими шляхами проходження крові. До того ж, якщо б судини лежали на випуклих, розгинальних поверхнях, то при згинальних рухах стінки їх зазнавали б надмірного розтягування і травматизації.                                                                                                                        

2.  Стовбури судин розгалужуються відповідно до будови кісткової основи і з”єднуються на периферії артеріальними дугами. Так на плечі і стегні є тільки одна кістка, відповідно, тут розташовані по одній великій артерії. На передпліччі і гомілці є дві кістки, відповідно тут проходять по дві великі артеріальні судини; на кисті і ступні по п”ять променів і відповідно – по п”ять судин. Друга частина цього положення свідчить про те, що артеріальні стовбури на периферії з”єднуються дугоподібно. Саме в ділянках ліктьового, колінного, гомілково-ступневого і інших суглобів знаходяться досить складні анатомічні дуги, яким властиві великі потенційні можливості в компенсації порушеного кровообігу.                         

3. Всі стовбури на своєму шляху віддають гілки. Величина кожної з них відповідає енергії функціонуючого органу.                                                                                                                                          

4. В рухомих місцях артерії утворюють густі сітки і обхідні колатералі. Надзвичайно важливим є функціональне значення їх. Якби обхідні шляхи були відсутні, наприклад, в ділянці ліктьового суглоба, то засинаючи із зігнутим ліктьом, людина могла б розбудитися з некротизованим передпліччям, поскільки всі судини при такому положенні були б здавленими. Наявність колатеральних шляхів кровоплину попереджує такі ускладнення.                                   

Враховуючи закономірності розміщення судинно-нервових пучків кінцівок, при оперативних доступах до них як орієнтиром для розрізу ми повинні користуватися проекційними лініями. Проекційні лінії проводяться в більшості випадків в напрямку міжм”язових проміжків, в яких проходять кровоносні судини. Вихідними точками для цієї мети беруть найбільш постійні анатомічні утворення, які не схильні до зміщення. Так, проекційна лінія плечової артерії проходить від середини пахвової западини до середини ліктьової ямки, променевої від середини ліктьової ямки до внутрішнього краю шиловидного відростка променевої кістки передпліччя. На нижній кінцівці проекційна лінія стегнової артерії проходить від середини пахвинної зв”язки до заднього краю внутрішнього надвиростка стегна (лінія Кена) і т.п.

Вказані моменти завжди необхідно враховувати при проведенні операції на судинах. Однак і цього ще недостатньо. Хірург повинен пам”ятати про головне – а саме, про анатомо-фізіологічних механізмів відновлення кровообігу після перев”язки або тромбозу великих артеріальних стовбурів. В решті решт, зупинка кровотеч і відновлення порушеного потоку крові є одним із головних завдань хірургів, які і визначають успіхи більшості операцій.

На сучасному етапі розвитку хірургії перев”язування магістральної судини необхідно розглядати, як вимушену операцію, нерідко такі дії свідчать про безсилля хірурга. Ідеалом хірургічного втручання при пошкодженні великих артеріальних судин повинна бути операція, яка спрямована на відновлення порушеного кровообігу – судинний шов, пластика.

Всі операції при захворюваннях і пошкодженнях артеріальних судин можна розділити на чотири групи:

- операції, що ведуть до ліквідації просвіту судин (перев”язка судин);                           

- операції, спрямовані на відновлення прохідності артерій (судинний шов, шунтування і т.д.);                                                                                                                                                   

- паліативні операції;

- операції на вегетативних нервах, які інервують судини.                                                         

Найбільш розповсюдженим методом зупинки кровотеч при пораненнях кровоносних судин в умовах масових уражень є їх перев”язка. При таких пораненнях часто має місце значне руйнування стінок судин, що не дозволяє достатньо зблизити їх краї для накладення судинного шва.

Перев”язку судин можна здійснити двома способами: в рані і поза раною,  тобто не в місці її ураження, а за межами рани (на протязі).

Перев”язка судин в рані виконується переважно в процесі первинної хірургічної обробки рани або при травмах, що  супроводжуються розривом стінки артерії чи вени. Перев”язку артерій поза раною, тобто вище місця поранення, здійснюють в тих випадках коли пошук джерел кровотечі в рані затруднений або є небезпека інфікування прилеглих тканин при маніпулюваннях, а також при високих ампутаціях і екзартикуляціях кінцівок. До таких випадків відносять кровотечі з розчавлених тканин, наявність інфікованих ран, пораненнях судин, перев”язка яких пов”язана з пошуками джерел кровотечі у великій масі м”язів (сідничних артерій, тощо).

Операційний доступ до судин здійснюють пошаровим розтином тканин, керуючись проекційними лініями артеріальних стовбурів. Прямий доступ до судин найкоротший. Однак, часто судинно-нервові пучки побудовані таким чином, що по проекційній лінії артерія перекрита нервовими стовбурами і під час прямого доступу можна їх легко пошкодити. Тому в таких випадках доступ здійснюють не по проекційній лінії, а відступають від неї на 1-2 см, тобто здійснюють його обхідним шляхом. З обхідного доступа перев”язують пахвову і плечову артерії на верхній кінцівці, підколінну і задню гомілкову артерії в середній третині на нижній кінцівці.

При обхідних доступах розтинають м”які тканини до власної фасції. Після розтину власної фасції (передньої стінки піхви прилеглого м”язу), його відсувають, а далі розтинають задню стінку піхви, яка згідно першого закону М.І.Пирогова, є одночасно передньою стінкою піхви судинно-нервового пучка. При проведенні розтину піхви обов”язково належить вводити розчин новокаїну. Останній, здійснюючи гідравлічне препарування, забезпечує блокаду рефлексогенних зон. Після виділення артеріальної судини її перев”язують шовковими лігатурами. При цьому  центральний кінець необхідно перев”язати двома лігатурами, одна з яких прошивна. Остання попереджує сповзання проксимальної лігатури і униможливлює кровотечу. Периферичний кінець судини перев”язують окремою шовковою лігатурою. Між периферичною і прошивною лігатурами, при неповному розриві, судину пересікають. Потрібно пам”ятати, що оголення судини на великому проміжку (більше 5 см) може призвести в післяопераційному періоді до порушення трофіки її стінки і утворення аневризми. Виключення великих судинних магістралей супроводжується зменшенням притоку крові до дистальної частини кінцівки–  гіпоксії тканин, що веде до генералізованого спазму мікроциркуляторного русла, а відповідно ще більшого порушення потоку крові в дистальній частині кінцівки. Тому вибір місця накладення лігатури для кожної судини на кінцівці завжди повинно бути анатомічно обгрунтованим, найбільш оптимальним для розвитку колатералей в післяопераційному періоді.

Для підключичної артерії місцем перев”язки може бути ділянка судини дистальніше відходження шийно-щитовидного стовбура. Колатеральний кровообіг розвивається через лопаткове судинне коло, а саме: анастомоз між поперечною артерією шиї, її низхідною гілкою і артерією, що огинає лопатку; поперечною аретрією лопатки і огинаючою артерією лопатки.

       Перев”язку пахвової артерії найбільш доцільно виконувати вище відходження підлопаткової. Відновлення кровплину в плечовій артерії, тобто дистальніше місця перев”язки буде здійснюватись через ті ж самі колатералі, які функціонують і після перев”язки підключичної артерії.

Плечову артерію доцільно перев’язувати в середній третині плеча, тобто нижче відходження глибокої артерії. Колатеральний кровообіг після перев”язки буде здійснюватись через артеріальну сітку ліктьового суглоба. Перев”язка плечової артерії вище відходження глибокої артерії часто супроводжується розвитком гангрени кінцівки (6-9%).

Після перев”язки ліктьової артерії відновленя кровобігу в дистальніших відділах кінцівки буде здійснюватись через променеву артерію і глибоку артеріальну долонну дугу, а перев”язка променевої артерії веде до розвитку кровобігу через поверхневу долонну дугу і ліктьову артерію.

Оголення стегнової артерії і її перев”язку доцільно виконувати вище відходження глибокої артерії стегна. Колатеральний кровообіг в таких випадках буде відновлюватися через анастомози між нижньою сідничною і латеральною артерією, що огинає стегнову кістку, а також через анастомоз між медіальною огинаючою стегнову кістку артерією і затульною. Перев”язка стегнової артерії нижче відходження глибокої артерії в колатеральний кровооіг втягнує артеріальну сітку колінного суглоба. Аналогічні колатералі будуть розвиватись і після перев”язки підколінної артерії. При перев”язці задньої великогомілкової артерії колатеральний кровообіг в дистальному відділі гомілки і ступні в основному буде відновлюватися через передню великогомілкову і малогомілкову артерії, а після перев”язки великогомілкової через задню. Ефективність колатерального кровообігу знаходиться в прямій залежності від наступних факторів:

1) діаметра міжсудинних анастомозів;                                                                                              

2) наявності передіснуючих колатералів, ступеня інтенсивності їх функціонування;                  

3) характера патологічного процесу. При хронічних процесах, пов”язаних з порушенням кровобігу в основній магістралі, здійснюється поступова перебудова колатеральної сітки, обхідний потік крові відновлюється майже у повному об”ємі; у випадку гострої обтурації магістральної судини розвиток колатерального крообігу відбувається з велики труднощами;            

1)    функціонального стану судини, потреба тканин в кисні;                                                                     

2)    5) загального стану гемодинаміки (хвилинного об”єму, кров”яного тиску).                          

Достатність обхідного кровообігу з позицій відходження судинних гілок від основної магістралі і анастомозування їх між собою повинна оцінюватись хірургом в передопераційному періоді.

Роботами М.І.Пирогова, Б.О.Долго-Сабурова, В.В.Кованова і інш. встановлено, що зупинка кровобігу у великому стовбурі призводить до функціонального посилення існуючих анастомозів, а в подальшому відбувається не тільки  розширення обхідних шляхів, але й розвиваються додаткові міжсудинні зв”язки. Виникаюча в перші дні після перев”язки судини різка ішемія, поступово знижується. При цьому відбувається максимальна мобілізація компенсаторних функцій.

Розглядаючи джерела обхідного кровобігу, їх можна розділити на декілька груп:

1) навколосудинне обхідне русло (паравазальне), при якому колатеральний кровобіг підсилюється за рахунок дрібних судин стінок артерій і вен (vasa vasorum), а також переневральних судин;                                                                                                                                    

2) обхідні артеріо-венозні анастомози, через які кров, минаючи капіляри, може сприяти покращенню кровопостачання периферичних відділів кінцівок, у випадках пошкодження основного артеріального стовбура;                                                                                                            

3) основні обхідні внутрішньосистемні і міжсистемні анастомози артеріальних судин, які беруть участь у васкуляризації певних ділянок.                                                                                          

Разом з тим, наявність обхідних шляхів кровообігу ще не гарантує їх функціональну повноцінність, оскільки кіькість крові, що протікає через колатеральні судини недостатня для забезпечення повноцінніх обмінних процесів в тканинах кінцівок. Розвиток колатералів тісно пов”язаний з особливостями будови тканин, в яких проходять судини. В щільних тканинах, наприклад, в ділянці зв”язок ліктьового і колінного суглобів функціональні можливості колатералів недостатні. Через щільність прилеглих тканин судини не можуть розширитись до оптимальних розмірів, які могли б забезпечити проходження достатній об”єм крові.

Для покращення обхідного кровообігу в умовах перев”язки судин застосовують ряд заходів:

1. До операції:                                                                                                                                       

    1) тренування колатералів;                                                                                                            

    2) новокаїнову блокаду паравазальних нервових сплетень судин.

                                             

П. Під час операції:                                                                                                                               

     1) обов”язкове пересікання артерії між двома лігатурами (для розриву рефлекторної дуги);                                                                                                                                        

     2)  екстирпацію симпатичних вузлів, десимпатизацію чи денервацію судин;                        

     3) одночасне перев”язування одноіменнолї вени  для сповільненого відтоку крові і підтримування достатнього тиску в судині вище місця її перев”язки (Оппель 1906 р.).                              

 

Ш. Після операції:                                                                                                                                 

      1) інфузія оксигенованої крові (невеликі порції);                                                               

      2) зігрівання кінцівок; треба пам”ятати, що не варто прикладати до кінцівки гарячі предмети, оскільки це призводить до місцевої гіперемії і локального депонування крові, а відповідно, до зменшення об’ємного кровотоку;                            

      3) введення спазмолітиків;                                                                                                               

      4) масажі, фізичні процедури.                                                                                                    

Судинний  шов

Друга група оперативних втручань на судинах – це операції спрямовані на відновлення прохідності судин. Ця група оперативних втручань найскладніша і привертає особливу увагу хірургів. Операції, що спрямовані на ліквідацію просвіту судин, нерідко закінчуються гангреною кінцівки або некрозом частини органа. Судинний шов здавна привертав увагу хірургів. Вперше рану артерії з хорошим результатом зашив Хеллоуел у 1759 році.

В доантисептичний період виконання циркулярного шва переважно закінчувалось невдало. Поштовхом до розробки цієї проблеми послужили роботи Н.Шульц і С.Лубницької, які довели можливість самовільного загоєння незначних за розміром (наприклад, після кровопускання) ран артерій, а також досліди М.В.Екка після накладення анастомозів між нижньою порожнистою і ворітною венами. Основні вимоги до судинного шва викладені в класичних експериментальних роботах Я.І.Ясиновського (1889,1891) і полягають в дотриманні старанного гемостазу, малої травматизації судинної стінки, особливо інтими і в попередженні звуження судини на місці шва. Прошиванню підлягає лише середня і зовнішня оболонка судини. Випинання шовного матеріалу в просвіт судини веде до посилення тромбоутворення. Теоретичні обгрунтування техніки виконання судинного шва залишаються актуальними і в наш час. В клінічній практиці судинний шов вперше був виконаний В.Г.Цеге-Майтенфелем в Дерпті, І.Ф.Сабанєєвим в Одесі, Л.В.Орловим в Харкові.

Якщо судинний шов накладено по периметру судини, то він носить назву циркулярного. В тих випадках, коли шов накладений лише на частину судини – його прийнято називати боковим. Відомо понад 60 видів з”єднання судин, які можна розділити на ручні, механічні і безшовні (канюлювання).

Протягом довгого часу при накладенні судинного шва вважались непорушними слідуючі принципи:

1) кінці судин, що зшиваються, повинні дотикатися між собою гладкою внутрішньою поверхнею. Виступаючі стібки чи окрмі лігатури шва не повинні травмувати внутрішню оболонку судин;

          2) для попередження тромбоутворення шовний матеріал не повинен виступати в просвіт судин або, якщо це неможливо уникнути, то контакт між струменем крові і лігатурою мусить бути зведеним до мінімального;                                                                                                                  

3) шов мусить забезпечувати герметичність судин. Крім того він не повинен викликати звуження судини або судинного анастомозу.                                                                                               

Відомо, що на сьогодні запропоновано велику кількість модифікацій судинного шва, які базуються на класичному способі Карреля. Методика шва Карреля полягає в слідуючому. Кінці судин, що підлягають з’єднанню, зближують між собою трьома швами-тримачами, проведеними наскрізь через всю товщину стінки судини на рівній відстані один від одного. Далі їх розправлють таким чином, щоб на поперечному розрізі судина утворювала рівносторнній трикутник. На місці стикання стінок накладають обвивний шов, захоплюючи в стібки всі шари. Такий прийом гарантує щільне співставлення країв рани і застерігає хірурга від захоплення в шов протилежної стінки судини. Разом з тим це попереджує можливість звуження анастомозу і його перекручення. При виконанні судинного шва важливим є правильне укладання стібків, інтервал між ними повинен бути не більше 1-2 мм.

Закінчивши зашивати одну грань трикутника, основну нитку зв”язують з ниткою шва – тримача. Аналогічним способом накладають щви на дві інших грані. Для перевірки герметичності швів знімають затискачі спочатку з дистального кінця судини, а далі із проксимальних. Якщо герметичність в деяких місцях порушена, то виникає необхідність накласти додатково поодинокі П-подібні вузлові шви.

Подібний шов був розроблений А.М.Морозовою. На відміну від поереднього автор радить використовувати лише два шви-тримачі, які накладають  навпроти один одного. Недоліком обвивного циркулярного шва в цілому є те, що шовний матеріал при цьому завжди виступає в просвіті судини. До того ж внутрішня оболонка кінців, що зшиваються, не щільно стикається між собою по всьому периметру. Крім того він охоплює судину щільним кільцем.

Принцип чіткого співставлення внутрішніх оболонок судин “інтима до інтими” витриманий при зшиванні судин швом в модифікації А.А.Полянцева (1945). Автор запропонував зближати кінці судин трьома П-подібними швами, які вивертають стінку судини. Після розтягування кінців і їх стикування накладають обвивний циркулярний шов. Г.Л.Ратнер (1965) дещо удосконалив такий вид шва – замість трьох П-подібних швів-тримачів накладав лише два., а далі для рівномірності чергування стібків запропонував сполучати обвивний шов з “захлистуванням”.

З метою кращого співставлення, а також  стикування внутрішніх стінок і попередження контакту шовного матеріала з кров”ю в просвіті судини, Горслей запропонував безперервний циркулярний шов. При такому шві інтима периферичного і центральних кінців з”єднуються у вигляді складки, утворюючи валик.

З цією ж метою були розроблені інвагінаційні методи судинного шва Г.М.Соловйовим (1952) і Ю.Н.Кривчиковим (1959). Вони особливо зручні при з”єднанні судин з різним діаметром.

Метод безшовного з”єднання судин

Дослідження Пайра, виконане в 1900 році, поклало початок методам безшовного з”єднання судин. Автор для цієї мети застосував магнезійні трубки довжиною до 1 см, які здатні розсмоктуватися в організмі протягом досить короткого часу. На їх зовнішніх поверхнях формують борозни, які служать для фіксації розбортованої стінки судини. Однак таке з”єднання має певні недоліки, поскільки призводить до неспроможності анастомозу. До того ж у віддалені терміни після операції на місці локалізації магнезіальних трубок наступало звуження судин. Згодом метод Пайєра був вдосконалений, ставились більш суворі вимоги до вибору матеріала, з якого виготовляли канюлі, значно урізноманітнювалась їх форми. Часто замінником з”єднального матеріалу використовувались целоїдин, фібрин, декальциновані трубчасті кістки. Свого часу для безшовного з”єднання судин “кінець в кінець” чи “бік в бік” широко використовували стальні кільця Донецького. При цьому центральний кінець судини вводять в отвір кільця, а далі стінки судини вивертають через краї кільця у вигляді манжетки, проколюючи стінку шипами, що знаходяться на обідку кільця. Далі розбортований центральний кінець судини  нанизують периферичний кінець,  стінки якого також пронизують тими ж шипами. Недоліком способу є наявність в стінці судини ригідного непульсуючого кільця і труднощі з”єднання судин при  зміненому їх стані (запалення стінок).

Механічний шов судини

Для спрощення техніки судинного шва, скорочення часу операції в хірургії широко використовують судинозшиваючі апарати, які вперше були створені Гудовим, Петровою і Андросовим. З”єднання судин при такому виді циркулярного шва здійснюється П-подібними танталовими скріпками. При цьому скріпки проходять через обидві стінки судини, автоматично згинаються (на взірець прошивання листів в зошиті) і забезпечують достатню герметичність шва.

Операції спрямовані на відновлення прохідності судин включають великий і порівняно молодий розділ хірургії – пластику судин:

а) пластика бокових дефектів судин;                                                                                                  

б) заміщення циркулярних дефектів судин, якщо при пораненні відстань між кінцями судин перевищує 4 см. В залежності від властивостей тканин, що застосовуються для відновлення кровотоку, розрізняють наступні види протезування судин: аутопластика, аллопластика, ксенопластика і експлантація судинних протезів.

Аутопластика судин

Цей вид операції передбачає використання для пластичних цілей тканини самого організму. Для заміщення циркулярних дефектів артерій в 1912 році Каррель запропонував застосовувати вени різного діаметру. Аутовенозна пластика знайшла широке застосування в медицині. Оскільки товщина стінок артерій і венозних трансплантатів неоднакова, то з метою попередження прорізування швів і забезпечення достатньої герметичності доцільно захоплювати в шов подвоєну венозну стінку, а лінію анастомозу зміцнювати різними муфтами як з синтетичних, так і аутотканин. При виконанні подібних операцій необхідно враховувати наявність і спрямування клапанів в просвіті вен – проксимальний кінець аутовени повинен бути з”єднаним із дистальним кінцем артерії, тобто проводитися реверсія венозного трансплантата.

Венозна аутопластика має дещо обмежене застосування, поскільки не завжди можна одержати аутотрансплантат належного діаметру і довжини. Заміщення циркулярних дефектів артеріальними аутотрансплантатами в клініці застосовується рідше.

Аллопластика – це операція, при якій заміщення циркулярних дефектів судин здійснюють трансплантатами, що були взяті від організмів в межах одного виду. Поскільки йде мова про клінічні пересадки сегментів артерій від людини до людини, то найчастіше для досягнення поставленої мети застосовують консервовані або ліофілізовані судини взяті від трупів. Ліофілізація знижує антигенні властивості трансплантатів, реакція відторгнення чужерідної тканини стає менш вираженою. Задовільні результати одержані в клініці при заміщенні сегментів великого розміру – аорти, верхньої і нижньої порожнистих вен. Добре простежені і віддалені результати. Але досить часто поряд з цим мали місце кальциноз пересаджених сегментів, підвищення їх ламкості, розриви стінок з смертельними наслідками.

Ксенопластика – це пересадка сегментів артерій або вен в межах різних видів організму (від собаки – мавпі; від свині – людині). Цей вид пластики не одержав широкого клінічного застосування. Переважно подібні операції не вийшли за рамки експерименту.

Експлантація – означає пересадку неживого субстрата, зокрема синтетичних судинних протезів, для заміщення циркулярних дефектів артерій і вен. Перші успіхи цього розділу хірургії пов”язаний з досягненнями хімії полімерних сполук, поскільки для пластики використовують саме такі матеріали як дакрон, тефлон, орлон, поліпропілен і ін. Промисловість виготовляє в”язані, плетені і тканинні протези, різних розмірів і форм. Кращими з них вважаються ті, водна проникливість яких знаходиться в межах від 0,94 – 1,2 л/хв. При недостатній проникливості їх стінок може мати місце утворення грубої товстої інтими. Повна ендотелізація пересадженого судинного сегмента наступає лише через 4-6 міс. після операції. Але від довгого перебування в організмі вони втрачають свою міцність. А тому досить часто використовують напівбіологічні протези – синтетичні судини, просякнуті колагеном з добавленням гепарину і антибіотиків, що попереджує інфікування його.

Інколи при тромбозі судин застосовують шунтування кровоносних судин. Шунт – це англійське слово, запозичене хірургами з галузі техніки. В судинній хірургії під шунтом розуміють створення нового тимчасового або постійного обхідного шляхукровообігу. Саме створення шунта дає можливість здійснити накладання шва на будь-яку судину в будь-якому місці. Шунтування є одним із способів попередження кисневого голодання головного і спинного мозку при резекції аорти, а одночасне застосування гіпотермії дає можливість досягти кращих результатів в післяопераційному періоді. Крім того, при перетисканні такої великої судини як аорта завжди має місце різке збільшення тиску в порожнинах серця, що може призвести до гострого розширення його порожнин, зокрема – порожнини шлуночків. Застосування гіпотермії в поєднанні із створенням шунта дає можливість уникнути таких важких ускладнень.

Розрізняють тимчасові і постійні шунти. Мусиво вкотре констатувати, що ідея відновлення кровотоку через внутрішній шунт, як і аутовенозна пластика дефекту судин належить шведському вченому Каррелю. За розроблення технології  судинного шва, використання вени для аутопластики, техніки шунтування судин Каррелю була присуджена Нобелівська премія. Після закінчення операції тимчасовий шунт ліквідують.На думку більшості вчених – Б.В.Петровського, О.О.Вишневського, Н.І.Краковського, Де Беки, Кулі, зовнішній або тимчасовий шунт є найкращим методом профілактики ішемії тканини.

Гостра артеріальна непрохідність може бути результатом емболії або тромбозу судини. А тому операцією вибору при таких станах є емболектомія. Суть її полягає у видаленні ембола-матеріальних частинок (склерозованих стулок клапанів, що відірвалися та ін.) з просвіту артерій. Успіх цієї операції знаходиться в прямій залежності від терміну її проведення. За даними Г.Л.Ратнера (1974 р.) видужання і наступні добрі результати спостерігаються у 84% хворих оперованих в перші 12 годин після ураження судин, тобто в той час, коли процес, пов”язаний з ішемією тканин, може бути зворотнім. При наростанні ознак ішемії емболектомія є обов”язковим невідладним хірургічним втручанням.

У хворих з гострими тромбозами артерій хірургічне лікування показане тільки в тих випадках, коли процес носить більше сегментарний характер. При сегментарному тромбозі великих артеріальних стовбурів показана тромбінтимектомія – видалення тромба разом з внутрішньою оболонкою судин.

Паліативні  операції

Цей вид операцій не позбавляє хворого від основного страждання, однак в ряді випадків зменшує ризик, зв”язаний з патологічним станом або є одним з підготовчих моментів проведення радикальної операції. Прикладом можуть бути перев”язка шовковою лігатурою привідної судини при аневризмі (спосіб Анеля-Гунтера),привідної і відвідної судин (спосіб Вредена-Горслея), а також обгортання аневризматичного мішка при неоперабельних артеріальних аневризмах, що знижує ступінь ризику, пов”язаного з їх розривом.

До паліативних операцій необхідно віднести втручання на вегетативній нервовій системі (операція Дієца). Суть операції зводиться до видалення симпатичних гангліїв в поперековому відділі. Така денервація веде до розширення судин і покращення кровообігу в кінцівках. Здебільшого операцію виконують на ранніх стадіях при облітеруючому ендартеріїті або атеросклерозі судин нижньої кінцівки.

Операції на венах нижніх кінцівок

Венозне русло верхніх і нижніх кінцівок утворене повепрхневими і глибокими венами, які з”єднані між собою численними анастомозами. Внутрішня оболонка їх утворює клапани, які забезпечують доцентровий рух крові. Поверхневі (підшкірні) вени розвинуті сильніше ніж глибокі (міжм”язові).

Периферичні вени верхніх кінцівок починаються із підшкірної венозної сітки – rete venosum dorsale manus. Саме вени п”ястка, зокрема із променевої частини кінцівок,є витоками для латеральної підшкірної вени головної вени (v.cepnalica), а із ліктьової – для медіальної підшкірної вени v.basilica (царська вена). Вказані вени на тильній поверхні кисті, передпліччі, ліктьовій ямці або на плечі найчастіше використовують для венепункції з діагностичною або лікувальною метою, для венесекції з послідуючим канюлюванням чи катетеризацією їх.

Оперативні втручання на венах являють собою одну із актуальних проблем судинної хірургії. Складність даного розділу залежить, перш за все, від особливостей анатомічної будови і кровоплину через венозну систему. Як вже зазначалось, стінки вен більш тонкі, вони мають клапани і легко спадаються. Довільний потік крові сприяє застою і підвищенню гідростатичного тиску в венах, внаслідок чого може виникнути стійка дилятація їх і клапанна недостатність. Збільшенню тиску у венозній системі може бути при скиданні артеріальної крові у вени через численні артеріо-венозні анастомози. Встановлено тісний зв”язок між системами поверхневих і глибоких вен. Зміна кровообігу в тій чи іншій системі призводить до розвитку патологічних змін в других системах. Тривале підвищення тиску в системі глибоких вен супроводжується функціональною недостатністю клапанного апарату комунікантних і дрібних поверхневих вен, а пізніше в патологічний процес залучаються і поверхневі магістралі.

Варто зауважити, що варикозне розширення вен нижніх кінцівок у жінок зустрічається частіше. Таке явище можна пояснити анатомічними і функціональними особливостями жіночого організму, а саме:

1) на відміну від чоловіків, таз у жінок більш широкий, а це веде до збільшення кута впадіння вен кінцівок у вени таза і сповільнення кровопливу в поверхневій венозній системі;           

2) переповнення вен таза кров”ю під час менструального циклу;                                                    

3) в значній мірі розширенню вен сприяє вагітність;                                                                         

4) більш слабша опора м”яких тканин навколо судин;                                                                    

5) венозні стінки у жінок тонші, а тому вони більш податливі і схільні до розтягування.                 

Застійні явища у вена ведуть до порушення трофіки м”яких тканин нижніх кінцівок. Тому метою оперативного лікування при варикозному розширенні є усунення застою крові в поверхневих венах. Поставленої мети можна досягнути шляхом видалення поверхневої сітки і створення оптимальних умов для відпливу крові через глибокі вени. Існують наступні методи:

1) метод Маделунга – тотальне видалення розширених вен стегна і гомілки з поздовжнього розрізу;                                                                                                                                     

2) метод Нарата – видалення вен частинами з окремих розтинів шкіри і м”яких тканин;             

3) метод Бебкока – підшкірне витягування вен за допомогою зонда.                                             

Для усунення скидання крові з глибокої венозноїх сітки в поверхневу широко застосовують метод Коккета-Лінтона, коли одночасно з висіканням поверхневих вен проводять перев”язку над- і підапоневротично розміщених перфорантних вен. Зрозуміло, що всі оперативні втручання можливі тільки за умови нормального функціонування глибоких вен. В разі порушення функції глибокої венозної сітки наведені вище операції проводити недоцільно.

Іноді хірурги застосовують і більш делікатну корекцію венозного застою, а саме, здійснюють переміщення поверхневих вен під широку фасцію (метод Г.Л.Ратнера), або навіть в товщу м”язів (метод Чекка-Катценштейна). В останні роки з”явились методи клапаноутворення за рахунок інвагінації власної стінки вени (метод Жіано), або перев”язаних протоків великої підшкірної вени стегна. Іноді корекцію клапанів здійснюють шляхом екстравазального звудження підшкірної вени каркасною спіраллю (метод А.М.Веденського).

Що стосується патології вен верхньої кінцівки, то вона тісно пов”язана з порушеннями відтоку крові з них. Наприклад, синдром Педжета-Шреттера є результатом гострого тромбозу підключичної вени. Характерним при цьому є набряк верхньої кінцівки, біль. Видалення тромбів або їх розплавлення з допомогою фармпрепаратів сприяє повному відновленню функції кінцівки. До порушень кровобігу в верхній кінцівці можуть вести переростягування переднього драбинчастого м”яза (синдром Неффцигера) або здавлення прідключичних судин трапецієвидним м”язом, рудиментами шийних ребер (синдром шийного ребра), малим грудним м”язом (синдром малого грудного м”яза) і т.д. Однак з усуненням причин порушення кровоплину у верхній кінцівці, функція її відновлюється досить швидко.

Таким чином, підводячи підсумок оперативних втручань на судинах, ми маємо всі підстави стверджувати, що на сучасному етапі розвитку судинної хірургії є всі можливості для їх реконструкції, щоб попередити грізні ускладнення і спасти життя хворих.