Лапароскопічна

холецистектомія

 

ЗМІСТ

1. Передопераційне обстеження пацієнтів, відбір хворих на операцію

2. Технічні основи методу

А) Планування операційної

Б) Положення пацієнта

В) Накладення пневмоперитонеума

Г) Введення троакарів

3. Холецистектомія

А) Технічні прийоми операції

Б) Технічні труднощі і нестандартні ситуації: при накладенні пневмоперитонеума, при введенні троакарів, при виконанні власне холецистектомії, при видаленні жовчного міхура з черевної порожнини.

4. Холангіографія

А) Розтин загальної жовчної протоки

5. Ускладнення

6. Переклад лапароскопічної холецистектомії у відкриту операцію

7. Післяопераційний період

8. Висновок

Перша лапароскопічна холецистектомія була виконана в 1987 р. у Франції Дюбуа (DuBois). З тих пір ця операція стала широко застосовуватися в клініках Європи і Сполучених Штатів Америки. Проблема розвитку ефективного методу лікування жовчно-кам'яної хвороби, при якому уникають неприємні моменти відкритої операції, і в той же час кінець кінцем здійснюється лікування від захворювання шляхом видалення жовчного міхура, здається, знайшла свій дозвіл.

Протягом останнього десятиліття пропагувалася безліч «неінвазивних» методик для лікування холедохолітіазу. Розчинення каменів, літотрипсія, методика черезшкірного дренування, а також ендоскопічні втручання — всі ці методи пропонувалися як ефективні і безпечні для лікування жовчно-кам'яної хвороби. Кожен метод, проте, має певні обмеження з боку пацієнтів і, не приводить до виздоровлення, оскільки джерело захворювання — жовчний міхур — залишається на місці.

Лапароскопічна холецистектомія може застосовуватися достатньо широко і усуває джерело захворювання. Відкрита холецистектомія в її сучасному вигляді виконується вже більше 100 років з достатньо низькими рівнями післяопераційних ускладнень і смертності. Лапароскопічна холецистектомія стрімко увірвалася в хірургію в кінці 80-х рр. Лапароскопічна холецистектомія, що сприймається спочатку зі скепсисом і навіть зневагою, довела свою безпеку і ефективність стосовно захворювань жовчного міхура.

Перші повідомлення про результати лапароскопічної холецистектомії були вельми обнадійливими, проте платою за швидке розповсюдження операції було зростання числа ускладнень, наприклад, пошкодження жовчних проток. Було показано, що причиною виникнення подібних ускладнень є відсутність достатнього досвіду у хірургів, що оперують за допомогою нової техніки. Очікується, що пошкодження жовчних проток знову стануть рідкістю у міру навчання хірургів і вдосконалення техніки. У багатьох лікувальних установах більше 90% холецистектомій виконується за допомогою лапароскопічної техніки, і в даний час, мабуть, лапароскопічна холецистектомія стала новим золотим стандартом в лікуванні жовчно-кам'яної хвороби.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ

І ВІДБІР ХВОРИХ НА ОПЕРАЦІЮ

Передопераційне обстеження пацієнтів з планованою лапароскопічною холецистектомією мало відрізняється від такої при традиційній холецистектомій. Детально збирається анамнез, щоб виключити інші захворювання органів шлунково-кишкового тракту, клінічні прояви яких можуть бути схожими на прояви жовчно-кам'яної хвороби. Проводиться ретельна оцінка клінічних симптомів холедохолітіазу.

Потім виконується повне об'єктивне обстеження. Проводиться дослідження функцій печінки, особлива увага приділяється рівню білірубіну і лужної фосфатази в сироватці крові. Підвищення хоч би одного з цих показників з великою вірогідністю свідчить на користь холедохолітіазу, що може змінити тактику лікування. Нарешті, проводиться ультразвукове сканування для підтвердження наявності жовчних каменів і оцінки розмірів загальної жовчної протоки. За відсутності даних за холедохолітіаз діагностичне обстеження на цьому припиняють. У пацієнтів, в анамнезі яких були жовтяниця, панкреатит, ахолічний кал, потемніння сечі, підвищення білірубіну, підвищення лужної фосфатази або гіпернатріємія, або у пацієнтів з розширенням позапечінкових жовчних проток, виявленому при радіоізотопному скануванні, подальша тактика може змінитися. При цьому в даний час чітких рекомендацій по веденню хворих з підозрою або вже доведеним холедохолітіазом поки не існує. У таких випадках можливі наступні варіанти: (1) передопераційна ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЭРХПГ) з сфінктеротомією і видаленням каменів з холедоха з подальшим виконанням лапароскопічної холецистектомії; (2) лапароскопічна холецистектомія, інтраопераційна холангіографія для підтвердження наявності каменів в загальній жовчній протоці і традиційний, відкритий або лапароскопічний розтин загальної жовчної протоки або (3) відкрита холецистектомія з розтином загальної жовчної протоки.

Рішення про лікувальну тактику у пацієнтів з каменями загальної жовчної протоки, існування яких передбачається або вже доведено до операції, повинне прийматися індивідуально і грунтуватися, з одного боку, на побажаннях пацієнтів, а з іншого боку, на даних комплексної оцінки їх стану здоров'я, з урахуванням наявності такого методу як ЭРХПГ, навиків хірургів в лапароскопічній хірургії, і кінець кінцем на рішенні оперуючого хірурга, що зважує всі чинники ризику і можливі переваги і недоліки різних методів лікування. Значення передопераційною ЭРХПГ у пацієнтів з підозрою на холедохолітіаз в даний час широко обговорюється. Що є ефективнішим (з погляду вартості і зниження післяопераційних ускладнень і смертності) — ЭРХПГ або дослідження протоки під час операції — залишається до кінця не зовсім ясним. Ясно тільки те (і це необхідно пам'ятати), що ЭРХПГ надає велику допомогу у виявленні і видаленні каменів у 80-90% пацієнтів з частотою післяопераційних ускладнень близько 8% і рівнем смертності близько 1%.

В даний час лапароскопічний розтин загальної жовчної протоки поки що знаходиться у стадії дослідження. Тоді як устаткування для лапароскопічних холедохотомій стає все більш доступним, рутинно її хірурги використовують дуже неохоче. Традиційний розтин загальної жовчної протоки, перевірений багаторічною практикою, є ефективним методом дослідження і лікування при холедохолітіазі. Цю операцію в даний час поки що слід розглядати як золотий стандарт в лікуванні холедохолітіазу. Тоді як консервативні методи лікування холедохолітіазу можна використовувати лише у обмеженої кількості пацієнтів, лапароскопічна холецистектомія має дуже небагато абсолютних протипоказів, і навіть вони постійно переглядаються.

Спочатку список протипоказів був досить великим, але він швидко зменшувався у міру накопичення хірургами досвіду. У табл. 3.1 приводяться абсолютні і відносні протипокази до лапароскопічної холецистектомії. В даний час приблизно 90% пацієнтів з жовчно-кам'яною хворобою є кандидатами на лапароскопічну операцію. Хірург може у будь-який момент перевести лапароскопічну холецистектомію у відкриту, якщо операційні знахідки або стан пацієнта не дозволяють далі продовжувати лапароскопічну операцію. Цей перехід слід розглядати не як ускладнення або невдачу, а як інтраопераційне рішення хірурга, прийняте на користь пацієнта. У більшості робіт подібний перехід лапароскопічної операції у відкриту наголошується в 5-10% випадків (див. табл. 3.2). Пацієнти повинні розуміти реальну можливість переходу на відкриту операцію, тому у них необхідно отримати згоду як на відкриту, так і на лапароскопічну холецистектомію.

ТЕХНІЧНІ ОСНОВИ МЕТОДУ

Планування операційної

Лапароскопічна холецистектомія виконується в повністю оснащеній операційній в стерильних умовах в умовах загального знеболення. Інструменти для переходу лапароскопічної холецистектомії у відкриту завжди повинні бути напоготові. Розташування операційного устаткування і хірургів зображене на мал. 1.

Лапароскопічна холецистектомія є результатом об'єднаних зусиль великої бригади. Хірург, працюючи день за днем з одними і тими ж асистентами, поступово збільшує швидкість виконання операції і швидко долає технічні труднощі, з якими доводиться стикатися. Оперуючий хірург знаходиться з лівого боку від столу і працює обома руками. Перший асистент стоїть праворуч від пацієнта і здійснює ретракцію жовчного міхура за допомогою інструменту, введеного через латеральну підреберну канюлю. Асистент, що маніпулює відеокамерою, знаходиться збоку і позаду хірурга. Відеомонітори, розташовані по обидві сторони від операційного столу, полегшують візуалізацію операційного поля для всіх членів хірургічної бригади, створюючи умови для якнайкращої їх взаємодії.

Тоді як стандартна бригада, що виконує лапароскопічну холецистектомію, складається з трьох чоловік, спеціально розроблені системи і інструменти для ретракції роблять можливим виконання операції одним-єдиним хірургом. Самий латеральний затискач і відеокамера можуть бути фіксовані на ретракторі, що дозволяє хірургові маніпулювати інструментами і жовчним міхуром через два порти, що залишилися.

Положення пацієнтів

Операція виконується під загальним знеболенням. Пацієнт знаходиться на операційному столі в положенні на спині. Перед операцією в шлунок вводиться назогастральний зонд, а в сечовий міхур — сечовий катетер. Для профілактики розвитку тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок накладають спеціальні компресійні панчохи або забинтовують ноги еластичним бинтом. Це особливо важливо, оскільки пацієнт буде знаходиться в положенні Тренделенбурга (Trendelenburg), при якому відбувається стаз венозної крові і переповнювання вен нижніх кінцівок.

 

Мал. 1. Розташування операційної бригади і устаткування: оперуючий хірург зліва від пацієнта, асистент з камерою позаду хірурга, і перший асистент праворуч від пацієнта.

Монітори у головного кінця операційного столу з кожного його боку.

 

Обробляється і відмежовується стерильною операційною білизною весь живіт на той випадок, якщо операцію прийдеться продовжувати звичайним відкритим способом. Особлива увага приділяється обробці пупка, оскільки ця область є найбільш частою причиною розвитку раневої інфекції після лапароскопічної холецистектомії.

 

Накладення пневмоперитонеума

Першим кроком при виконанні лапароскопічної холецистектомії є накладення пневмоперитонеума. Пневмоперитонеум може бути накладений різними способами. Найчастіше використовується голка Вереша (Veress). Для цього по шкірній складці нижче за пупок виконується розтин шкіри розмірами від 10 до 12 мм або вертикально, або у вигляді півкола. Пацієнт переводиться в положення Тренделенбурга з невеликим кутом нахилу. При цьому петли кишки зміщуються у напрямку до верхніх відділів черевної порожнини. Хірург своєю лівою рукою за допомогою асистента піднімає черевну стінку в пупковій ділянці догори (мал. 2). Для підтягання передньої черевної стінки можна використовувати і цапки, які накладаються з кожного боку від пупка (мал. 3). Потім вставляють голку через шкірний розтин і акуратно проводять її вниз строго по білій лінії. Голку тримають в правій руці між великим і вказівним пальцями так, щоб не обмежувати функціонування захисного пружинного механізму. Голку направляють у бік малого тазу і за допомогою натиску, здійснюваного тільки зусиллям зап'ястя, просувають її через фасцію в черевну порожнину.

 

Мал. 2. Пацієнт в положенні Тренделенбурга. Черевна стінка підтягається догори, голка

Вереша в правій руці хірурга. Зусилля прикладається від зап'ястя.

У момент попадання голки в черевну порожнину хірург відчуває своєрідний «хлопок». Рухи, за допомогою яких просувається голка, повинні бути плавними і чітко контролюватися. У жодному випадку не можна голку вводити хаотичними рухами і поштовхами. Як тільки підтверджується положення голки усередині черевної порожнини, починається інсуфляція газу (зазвичай від 3 до 4 літрів).

Ознаками пневмоперитонеума являються розтягування черевної стінки і відсутність печінкової тупості при перкусії. Внутрішньочеревний тиск під час операції повинен бути не вище 12 мм рт. ст. Використання голки Вереша для накладення пневмоперитонеума не рекомендується у пацієнтів, що перенесли раніше які-небудь операції, зважаючи на можливе утворення спайок між петлями кишки і передньою стінкою живота, що робить вірогідним пошкодження внутрішніх органів.

У таких випадках рекомендується так звана «відкрита» техніка. Для цього робиться невеликий розтин шкіри нижче за пупок, але при цьому він досягає апоневроза. Апоневроз захоплюється по середній лінії затискачами Кохера і підтягається догори. По середній лінії апоневроз надрізається, і з кожного боку від розтину на апоневроз накладаються товсті шви-трималки. У черевну порожнину проникають під безпосереднім візуальним контролем. У неї вводять палець, за допомогою якого роблять ревізію і усувають наявні в цій області спайки. Потім в черевну порожнину вводиться канюля Хассона (Hasson), і через неї подається газ. Якщо канюлі Хассона немає, то навколо розтину апоневроза товстою ниткою накладається кисетный шов, який затягується навколо стандартної 10 мм канюлі, і тим самим досягається герметизація і запобігання витоку газу з черевної порожнини.

Відкриту техніку введення першого троакара використовують у пацієнтів як з попередніми операціями, так і без них.

Мал. 3. При введенні голки Вереша для тракции за черевну стінку можуть застосовуватися цапки.

Пацієнт знаходиться в положення Тренделенбурга, і голка направлена у бік малого тазу.

 

Це також прискорює накладення пневмоперитонеума, тому що інсуфляція газу здійснюється через канюлю діаметром 10 мм, а не через тонку голку. При накладенні швів на апоневроз, що необхідне при використанні відкритої методики, за наявності глибокого і вузького каналу в підшкірній клітковині краще користуватися голками J- або GU-типу.

При використанні великих стандартних голок накласти такі шви досить складно. На додаток можна відзначити, що пункція голкою Вереша або відкрита методика введення першого троакара можуть застосовуватися і в інших точках черевної стінки при підозрі на наявність спайок в черевній порожнині після попередніх операцій.

Під час інсуфляції газу в черевну порожнину дуже високий тиск або повільний розвиток пневмоперитонеума говорять про неправильне положення голки або канюлі. В цьому випадку місцеположення голки необхідно перевірити. Будь-які труднощі, що виникають при накладенні пневмоперитонеума з використанням голки повинні спонукати хірурга перейти до відкритої техніки введення троакара.

Введення троакарів

Після накладення пневмоперитонеума приступають до введення троакарів. У разі застосування відкритої техніки пупкова канюля виявляється вже встановленою, і відеолапароскоп проводиться в черевну порожнину через неї. При використанні голки Вереша остання віддаляється, і на її місце встановлюється троакар 10 мм в діаметрі. Троакар тримають в правій руці і поволі просувають його вперед легкими обертальними рухами. Зусилля прикладається тільки від зап'ястя, але ніяк не від плеча, щоб троакар не міг безконтрольно «провалитися» в черевну порожнину.

Після цього через встановлену пупкову канюлю необхідно ввести лапароскоп і уважно оглянути черевну порожнину. Потім встановлюють три додаткові канюлі, як показано на мал. 4. Всі вони вводяться в черевну порожнину під візуальним контролем зсередини через лапароскоп. 10 мм канюля вводиться у верхніх відділах живота по середній лінії, відступивши від мечоподібного відростка на одну четверту відстані між ним і пупком. Правильне розміщення підмечовидного, або робочого, порту має велике значення. Якщо його розташувати дуже високо, то важко працюватиме в області воріт печінки, оскільки печінковий край постійно заважатиме проводити інструменти через цей порт до операційного поля. Якщо ж його розташувати дуже низько, то кут між лапароскопом і робочим інструментом буде гострим, що приведе до порушення визначення просторових взаємин.

Препаровку тканин найлегше виконувати, коли лапароскоп і робочий порт орієнтовані по відношенню один до одного під кутом, що максимально наближається до 90 градусів. Робочий порт завжди повинен розміщуватися праворуч від серпоподібної зв'язки печінки. При розміщенні порту зліва від серповидної зв'язки вона постійно заважатиме виконанню операції, а пошкодження її може викликати інтенсивну кровотечу.

Мал. 4. Розміщення троакарів для виконання лапароскопічної холецистектомії.

Лапароскоп вводиться через пупковий порт. 10 мм канюля знаходиться під мечовидним відростком грудини

а дві латеральні крапки — це 5 мм канюлі.

 

Потім в черевну порожнину вводять 5 мм троакар на відстані щонайменше двох пальців в поперечнику нижче за ребровий край по средньоключичній лінії справа. Потім вводять другий 5 мм троакар на відстані щонайменше двох пальців в поперечнику нижче за ребровий край по передній пахвовій лінії справа. Троакари вводять через невеликі шкірні розтини, достатні за розміром для проведення канюлею. Дуже важливо вводити троакари і голки Вереша в черевну порожнину рівно і поступово. Ці гострі інструменти не можна вводити грубо і поштовхами. Грубе введення троакарів із зусиллям від плеча може привести до пошкодження внутрішніх органів. Голку і троакари необхідно вводити, повністю контролюючи поступальні і обертальні рухи, зусилля для яких прикладається тільки від зап'ястя (мал. 5).

Мал. 5. При введенні троакара зусилля прикладається тільки від зап'ястя, щоб уникнути

різкого провалення в черевну порожнину.

Хірург, як показано на фотографії, для більшої стійкості використовує також і ліву руку. При первинному огляді черевної порожнини через пупкову канюлю можна виявити спайки у пацієнтів, що перенесли раніше операції. У такому разі розміщення другого троакара в безпечній, вільній від спайок області може дозволити виконати розтин спайок з подальшим безпечним введенням необхідних троакарів.

ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ

Після огляду черевної порожнини починається власне операція. Пацієнт переводиться в положення Тренделенбурга під кутом 20-30 градусів і повертається небагато на лівий бік. При цьому шлунок, сальник, тонка і товста кишка звільняють верхній правий квадрант живота, що покращує візуалізацію шийки жовчного міхура і протоки міхура. Перший асистент захоплює дно жовчного міхура за допомогою атравматичного затискача, введеного через найбільш латеральну 5 мм канюлю, і піднімає жовчний міхур вгору, одночасно переміщаючи його у напрямку до діафрагми.

Потім в черевну порожнину вводиться другий затискач через канюлю, встановлену по середньоключичній лінії. Цей інструмент використовується для захоплення шийки жовчного міхура, зволікання її латеральний і натягнення протоки міхура. Цей другий затискач хірург тримає лівою рукою. За допомогою цих двох затискачів жовчний міхур зволікається догори і убік від печеночно-двенадцатиперстнои зв'язки, внаслідок чого добре видно трикутник Кало (Calot) (рис 6).

Іноді трикутник Кало візуалізувати буває достатньо складно, що пов'язане з тим, що поперечна ободова кишка, сальник або дванадцятипала кишка зміщуються догори в результаті запалення або перерозтягнення. У такому разі кращого огляду можна досягти, використовуючи лапароскоп з точкою зору 30 градусів, який дозволяє хірургові дивитися як би поверх цих органів. Крім того, можна встановити п'ятий троакар в центрі лівих верхніх відділів живота, і через цей порт використовувати лапароскопічний надувний атравматичний ретрактор для відведення кишки, що заважає.

Мал. 6. Використовуючи затискач, введений через латеральну канюлю, хірург відводить дно жовчного міхура у напрямку до вільного краю печінки і діафрагми. Другий затискач, введений через медіальну підреберну канюлю, використовується для виконання тракции за кишеню Гартманна і кращій візуалізації протоки міхура.

 

За допомогою електрокоагуляції розкривають очеревину над протокою міхура. Використовуючи зігнутий дисектор, введений через робочий порт, хірург починає препаровку тканин тупим способом в області трикутника Кало. Правою рукою хірург виконує препаровку тканин, а лівою забезпечує протидіючу тракцію. Протоку міхура виділяють, головним чином, тупим способом (мал. 7). Особливу увагу потрібно приділяти виявленню місця з'єднання протоки міхура і жовчного міхура.

Мал. 7. Очеревина, що покриває місце переходу жовчного міхура в протоку, розкривається за допомогою електрокоагуляції; дисектор застосований для відведення очеревини вниз з тією метою, щоб краще показати анатомію протоки міхура і артерії. Дисектор слід накладати ближче до жовчного міхура.

Препаровку тканин необхідно виконувати як з медіального, так і з латерального боку від місця переходу жовчного міхура в протоку міхура. Важливо здійснювати препаровку тканин і в сусідніх з міхурово-протоковим з'єднанням областях. Небажано і небезпечно виконувати препаровку тканин в місці з'єднання загального і жовчного міхура проток. Як тільки протока міхура виділена, на нього накладають кліпси відразу ж дистальніше від стінки жовчного міхура. У цей момент можна виконати холангіографію або продовжити виконання операції. Якщо холагіографія не виконується, то на проксимальну ділянку протоки накладають дві кліпси і перетинають протоку ножицями, залишаючи дві кліпси на проксимальній ділянці протоки. На цьому етапі операції зазвичай добре візуалізується артерія міхура в трикутнику Кало. Якщо її не видно, продовжують препаровку тканин тупим способом. Як тільки артерія виділена, на неї накладають чотири кліпси і перетинають, залишаючи по дві кліпси на проксимальній і дистальній ділянках артерій (мал. 8 і 9). Потім відокремлюють жовчний міхур від печінкового ложа з використанням електрокоагуляції або лазерної препаровки (мал. 10 і 11). Препаровку починають від шийки жовчного міхура і продовжують вгору уздовж поверхні печінки. Іноді зустрічається задня гітка артерії міхура, яку також необхідне кліпувати. До того, як міхур повністю відокремлений від печінки, останню відводять догори, відкриваючи ложе жовчного міхура і підпечінковий простір. Цю область добре промивають і упевняються в ретельному гемостазі. Жовчний міхур потім підтягається і повністю відділяється від печінки. Тепер його можна видаляти з черевної порожнини. Жовчний міхур утримують затискачами, введеними через 5 мм канюлі.

Мал. 8. Тільки після ретельного виділення артерії міхура вгору і вниз від жовчного міхура

на достатній відстані вона кліпована в двох місцях - проксимально і дистально

Мал. 9. Тільки після ретельного виділення місця з'єднання жовчної протоки і жовчного

міхура проток кліпований проксимально і дистально за допомогою кліпс. Тут видно міхурова

артерія, яка кліпована раніше протоки міхура. Послідовність кліпування цих

структур варіює залежно від анатомії

Мал. 10. Тільки після того, як протока міхура і артерія добре візуалізовані і

кліповані, вони перетинаються. Тут для перетину протоки міхура застосовані гачковидні ножиці

Мал. 11. Після перетину артерії міхура і протоки жовчний міхур відділяється від печінки

за допомогою гачка і електрокоагуляції

 

Відеолапароскоп переміщають в робочий порт, і жовчний міхур захоплюють затискачом із зубчиками, введеним через пупкову канюлю. Жовчний міхур при цьому необхідно утримувати за його шийку. Підтягаючи жовчний міхур до пупкової канюлі, його видаляють разом з канюлею через розтин апоневроза. Якщо жовчний міхур сильно розтягнутий жовчю і/або дрібними множинними каменями, то шийку жовчного міхура витягають з черевної порожнини трохи вище за рівень шкіри. Для захоплення і фіксації жовчного міхура застосовують затискачі Келлі (Kelly). Роблять маленький розтин в шийці жовчного міхура, через який аспірують жовч і видаляють камені.

Спавшийся жовчний міхур можна потім витягнути з черевної порожнини. Якщо в жовчному міхурі знаходяться крупні камені, то затискач Келлі можна провести в жовчний міхур через розтин в його шийці і роздрібнити цим затискачем камені. Крім того, розтин в апоневрозі можна завжди декілька збільшити з тим, щоб витягнути жовчний міхур. Після того, як жовчний міхур видалений з черевної порожнини, видаляють пневмоперитонеум через канюлі, які потім також видаляють. Розтин в апоневрозі ушивають окремими швами, що не розсмоктуються, а на шкірний розтин накладаються або кліпси, або внутрішньошкірні шви.

 

ТЕХНІЧНІ ТРУДНОЩІ І НЕСТАНДАРТНІ СИТУАЦІЇ

Досвід і творчий підхід допомагають вирішувати більшість проблем, які можуть виникати під час виконання лапароскопічної холецистектомії. Нижче приводиться опис найбільш нестандартних ситуацій, що часто зустрічаються, а також даються поради з їх усунення.

При накладенні пневмоперитонеума

Якщо при використанні голки Вереша при накладенні пневмоперитонеума виникають які-небудь труднощі, то можна перейти до відкритої методики введення троакара. Це забезпечує безпечний доступ в черевну порожнину і дає можливість швидко виконати інсуфляцію газу. Якщо в припупковій області підозрюються або вже виявлені спайки, то пневмоперитонеум можна накладати через троакар, введений в черевну порожнину в інших областях, зазвичай під мечовидним відростком грудини. Якщо залишаються які-небудь сумніви щодо розташування пупкової канюлі, введіть в неї лапароскоп і перевірте її місцеположення.

При введенні троакарів

Слід приділяти особливу увагу введенню троакара під мечовидним відростком. Цей троакар не можна проводити через серповидну зв'язку, оскільки можна викликати важку кровотечу. Виниклу при цьому кровотечу можна зупинити або клішуванням судин, що кровоточать, або шляхом перетину зв'язки і накладення на її краї окремих швів. Уникнути виникнення кровотечі в місці введення троакарів допомагає просвічування (транслюмінація) черевної стінки, внаслідок чого можна визначити місце проходження судин. Вводити троакари необхідно легкими обертальними рухами. Опір при проведенні троакарів зазвичай є результатом недостатніх шкірних розтинів. При цьому слід збільшити розтин шкіри, і тоді троакар або канюлю вдасться легко провести.

При виконанні власне холецистектомії

Хоч і не часто, але жовчний міхур може бути переростянутим до такого ступеня, що на нього не вдається накласти затискачи. У таких випадках застосовується простій прийом, який полягає в аспірації вмісту жовчного міхура за допомогою ендоскопічної голки. Після цього отвір в стінці міхура ушивається (або на нього накладаються кліпси), і операція продовжується. Випадкові проколи або розриви стінки жовчного міхура зустрічаються достатньо рідко. Якщо це відбулося, то жовч необхідно аспіріровати, а випавші камені по можливості зібрати. Невеликі розриви стінки міхура можуть бути усунені за допомогою клипс, швів або ендоскопічної петлі (мал. 12).

 

Мал. 12. Невеликі розтини або прокол жовчного міхура можуть бути легко усунені

за допомогою эндопетлі

При видаленні жовчного міхура з черевної порожнини  слід пам'ятати, що видалити жовчний міхур з черевної порожнини буде значно легше, якщо збільшити розтин апоневроза в області пупкового кільця. Втрата жовчного міхура в черевній порожнині може обернутися серйозними неприємностями. Для того, щоб уникнути такої ситуації, необхідно схопити жовчний міхур двома затискачами після того, як він повністю відокремлений від печінкового ложа. Потім потрібно перенести жовчний міхур до затискача, введеного в черевну порожнину через пупкову канюлю. Затискачи, що використовуються для екстракції жовчного міхура, повинні бути чималими, мати зубці і замикаючий пристрій (кремал'єру) ( video 1, video 2, video 3).

 

ХОЛАНГІОГРАФІЯ

У останні два десятиліття знов розгораються жаркі спори навколо рутинного застосування інтраопераційної холангіографії під час холецистектомії. Її прихильники стверджують, що інтраопераційна холангіографія дозволяє виявляти патологію, про яку навіть і не підозрювали, в 5-10% випадків, а також указує на той факт, що в більшості випадків пошкодження жовчних проток виникають саме тоді, коли холангіографія не виконувалася за первинними показами. Для супротивників рутинного використання інтраопераціоної холангіографії додаткова вартість процедури, витрати часу і велике число негативних результатів дослідження і марних холедохотомій є підставами для виконання холангіографії тільки у окремих пацієнтів. З розвитком лапароскопічної холецистектомії виникли і нові питання (video)

 

 

Мал. 13. Якщо ухвалено рішення виконати холангіографію, то кліпси накладаються на жовчну протоку дистальніше — біля підстави жовчного міхура; мікроножицями на жовчній протоці виконується невеликий розтин, через який вводиться ангіографічний катетер.

 

Під час лапароскопічної холецистектомії холангіографію, природно, виконати можливо. Багнато (Bagnato) повідомляє про 331 успішно виконаних холангіографіях у 349 пацієнтів. Берси (Berci) вдалося виконати успішну холангіографію в 90% випадків. Холангіографія може виконуватися через протоку міхура або через жовчний міхур. Кращим є виконання холангіографії через протоку міхура. Після виділення і препаровки протоки міхура на його дистальну ділянку накладається дужка і, використовуючи лапароскопічні ножиці, роблять невеликий надріз стінки протоки проксимальніше накладеної кліпси (мал. 13). Через латеральний підреберний порт проводиться холангіографічний катетер (найбільшу перевагу багато авторів віддають катетеру з оливою на кінці, хоча в даний час є велику кількість і інших типів катетерів) (мал. 14).

 

Мал. 14. Тут показаний катетер з оливою на кінці, який вводиться в протоку міхура.

Катетер дуже легко проводиться через латеральну підреберну канюлю, проте це варіює залежно від анатомії протоки. Катетер може вводиться і через великий ангіокатетер, що проходить уздовж ребрового краю. Потім катетер фіксується за допомогою кліпси або одного із спеціально розроблених для цього інструментів. Як альтернатива можна використовувати катетер з балоном, що роздувається. Після того, як такий катетер вводиться в протоку міхура, балончик роздувається фізіологічним розчином для того, щоб фіксувати катетер в необхідному положенні. Після фіксації катетера виконується стандартна холангіографія (мал. 15) за допомогою портативної рентгенівської установки. Переважно при цьому використовувати рентгеноскопію. Можливість візуалізувати жовчне дерево виявляються камені загалом жовчній протоці, і робляться спроби їх лапароскопічного видалення. У такій ситуації портативний рентгеноскопічний комплекс надає неоціниму користь. Під час виконання холангіографії пацієнтові необхідно додати зворотне положення Тренделенбурга з тим, щоб добре контрастувати все жовчне дерево. Введення контрастної речовини під тиском допомагає візуалізувати проксимальні відділи жовчних проток. Відсутність візуалізації проксимальних ділянок жовчних проток саме по собі може бути ознакою якої-небудь серйозної патології. Якщо правий печінковий або загальний печінковий протоки не контрастуються, то найімовірніше вони або кліповані, або перерізані, і у такому разі операцію необхідно далі продовжувати відкритим способом. Як вже наголошувалося, є аргументи як за, так і проти рутинного виконання інтраопераційної холангіографії. З цієї точки зору наочність методу є незаперечною перевагою на користь його рутинного застосування.

Мал. 15. На холангіограмі, виконаною під час лапароскопічної холецистектомії, добре видно анатомія жовчних проток і вільне надходження контрастної речовини в дванадцятипалу кишку

Найважливішим чинником на користь рутинного виконання інтраопераційної холангіографії є те, що вона виявляє анатомію жовчних проток. Раніше проведені дослідження показали, що пошкодження жовчних проток зустрічаються частіше при виконанні лапароскопічної холецистектомії, хоча це могло бути і просто результатом малого досвіду і навчання хірургів. Проте інтраопераційна холангіографія може скоротити число пошкоджень жовчних проток. Холангіографія дає цінну інформацію про анатомію жовчних проток. Різні анатомічні варіанти будови жовчних проток досить добре описані. За допомогою інтраопераційної холангіографії можна виявляти ці варіанти, зменшуючи тим самим вірогідність пошкодження проток.

При виконанні лапароскопічної холецистектомії дуже важливо знати довжину протоки міхура. Холангіографія допомагає визначити його довжину і дозволяє точно і безпечно накласти на нього кліпси. Інтраоперационная холангіографія дозволяє відразу обнатужить пошкодження, що дає можливість усунути їх відразу. Це дозволяє уникнути ускладнень, пов'язаних з пізнім лікуванням пошкоджень. Оскільки лапароскопічна хірургія все частіше стала застосовуватися у пацієнтів з гострим запаленням жовчного міхура, де анатомічні співвідношення можуть бути порушені, інтраопераційна холангіографія набуває все більш і більш важливого значення. Час виконання холангіографії складає 10-20 хвилин, що загалом збільшує тривалість операції, проте в цілому холангіографія допомагає заощадити час, оскільки, надаючи інформацію про анатомію жовчних проток, дозволяє хірургові упевнено виконувати препаровку тканин і точно накладати кліпси. Окрім уточнення анатомії жовчних протоків, рутинне застосування холангіографії може також зменшити необхідність у виконанні передопераційної ЭРХПГ у тих пацієнтів, у яких тести функціональної активності печінки помірно підвищені.

Отже, успішне і швидке канюлювання протоки міхура є цінним методом інтраопераційного дослідження загальної жовчної протоки. Чим більше досвід у хірурга, тим з більшою легкістю виконується ця маніпуляція. При зіткненні з важкою і нестандартною ситуацією здатність успішно виконати інтраопераційну холангіографію стає вельми цінною. Нарешті, точність в інтерпретації результатів підвищується із збільшенням числа виконаних холангіограм. Легше розпізнаються позитивні і негативні результати, швидше ухвалюються правильні рішення, що стосуються подальшої тактики. Не дивлячись на все вищесказане і те, що більшість авторів віддають перевагу рутинному виконанню холангіографії під час лапароскопічної холецистектомії, наш досвід і досвід інших дослідників говорять про те, що інтраопераційна холангіографія може застосовуватися селективно, при цьому частота ускладнень, пов'язаних з каменями в протоках, що залишилися, або пошкодженням жовчовивідних шляхів, не буде дуже високої.

На початку придбання хірургами досвіду по викладеним вище причинам інтраопераційну холангіографію краще всього виконувати рутинно. Селективне застосування інтраопераційної холангіографії тільки у пацієнтів з клінічними, лабораторними і рентгенологічними ознаками холедохолітіазу також можливо, особливо з придбанням хірургами відповідного досвіду. Холангіографії не повинна виконуватися до тих пір, поки не буде проведена ретельна і повна препаровка тканин. Препаровку протоки міхура завжди необхідно виконувати аж до стінки жовчного міхура. Так само до стінки жовчного міхура повинна виділятися і артерія міхура. Якщо препаровка тканин виконана згідно цим правилам, і якщо перед операцією не було ніяких даних за холедохолітіаз, то інтраопераційну холангіографію можна не виконувати.

РОЗТИН ЗАГАЛЬНОЇ ЖОВЧНОЇ ПРОТОКИ

Лапароскопічне лікування холедохолітіазу поки знаходиться у стадії розвитку. Лікувальна тактика при підозрі на холедохолітіаз або доведеному холедохолітіазі до операції вже обговорювалася. Що ж можна зробити, якщо камені загальної жовчної протоки виявляються при виконанні інтраопераційної холангіографії? Одним з шляхів може бути виконання лапаротомії і традиційний розтин загальної жовчної протоки. Що ця довела свою ефективність і перевірена часом операція, як правило, дає чудові результати, з менш ніж 5% частотою ускладнень, пов'язаною із залишенням каменів в жовчних протоках. Але, окрім цього, є і інші варіанти лікувальної тактики.

Можна завершити виконання лапароскопічної холецистектомії і виконати наступного дня ЭРХПГ і сфінктеротомію. ЭРХПГ не рекомендується виконувати на операційному столі. Це дороге дослідження, воно подовжує час загальної анестезії, і його нелегко виконати у лежачих на спині пацієнтів. У пацієнтів без клінічних симптомів холедохолітіазу, у яких під час операції виявлені ті, що не маленькі закупорюють просвіт холедоха камені (при цьому контрастна речовина легко проходить в дванадцятипалу кишку, не викликаючи розтягування протоки), прийняте консервативне лікування без виконання ЭРХПГ, оскільки більшість таких каменів виходять непомітно. Все ширше розповсюджуються методики лапароскопічного розтину загальної жовчної протоки. Описана безліч таких методик. Для видалення каменів з проток багато авторів рекомендують просте промивання проток фізіологічним розчином, що вводиться через гумовий катетер, який встановлюється в холедосі. Можна видаляти камені з холедоха за допомогою спеціального біліарного катетера з балончиком, що роздувається.

Нарешті, повідомлялося про проведення гнучкого уретероскопа в протоку з прямою візуалізацією каменів і видаленням їх за допомогою кошика, введеного через канал уретероскопа. Спочатку розтин загальної жовчної протоки виконували через протоку міхура. Для цього протока міхура перетиналася, і потім кукса його розширювалася за допомогою уретрального дилататора до тих пір, поки через нього не ставало можливим проведення інструментів і видалення каменів. Пізніше була описана техніка лапароскопічної холедохотомії. При цьому виконується розтин стінки холедоха, в холедох вводиться Т-образна трубка, і на протоку навколо трубки накладаються шви з використанням спеціальних лапароскопічних інструментів.

В даний час лапароскопічний розтин загальної жовчної протоки поки що необхідно розглядати як що знаходиться на стадії дослідження. Наявного досвіду поки недостатньо для точної оцінки методу і дачі рекомендацій для його широкого застосування. Тільки з часом з'ясується, чи заслуговує цей метод уваги хірургів. Але, проте, сама ідея лапароскопічної холедохотомії дуже цікава. На випадок виявлення під час операції холедохолітіазу з пацієнтом ще до операції необхідно обговорити можливі варіанти лікування.

УСКЛАДНЕННЯ

Частіше за все ускладнення виникають на початку операції при накладенні пневмоперитонеума. Є повідомлення і про пошкодження внутрішніх органів, що виникають при введенні троакарів. Загальна частота всіх цих ускладнень складає менше 1%.

Специфічних саме для лапароскопічної холецистектомії ускладнень небагато. При лапароскопічних операціях в основному виникають такі ж ускладнення, як і при операціях, що виконуються відкритим способом, хоча частота їх виникнення відрізняється. У більшості досліджень, що стосуються лапароскопічних операцій, повідомляється, що сумарна частота ускладнень складає менше 10%, а летальність — менше 1%.

Найбільш ускладненнями, що часто зустрічаються, є кровотеча, пошкодження жовчних проток, залишення каменів загалом жовчній протоці, закінчення жовчі з скупченням її в підпечінковому просторі і інфікуванням. Кровотеча під час лапароскопічної холецистектомії може виникнути в різних місцях. Кровотеча в місці введення троакарів зазвичай буває невеликою і, як правило, зазвичай зупиняється самостійно.

Для зупинки інтенсивної кровотечі з місця введення троакарів ефективним способом є накладення грубих великих і глибоких швів на черевну стінку, в які захоплюється джерело кровотечі. Кровотечу з місця введення троакара можна також зупинити за допомогою тампонади джерела кровотечі катетером Фолея (Foley) (мал. 3.16) або шляхом введення в навколишні тканини розчину адреналіну. Дії, які не обхідно зробити при виникненні кровотечі з серповидної зв'язки, були описані вище. Кровотеча з печінки зустрічається достатньо часто. Зазвичай воно буває  повільною і легко зупиняється припіканням (особливо при використанні біполярної електрокоагуляції) або лазерною коагуляцією.

 

Мал. 16. Катетер Фолея можна використовувати для тампонади джерела кровотечі в місці введення троакара

Для зупинки кровотечі з тканини печінки також можуть бути використані гемостатичні губки, що мають в своєму складі колаген, або нанесення гемостатичних препаратів на пошкоджену поверхню печінки. Є повідомлення про пошкодження під час лапароскопічної холецистектомії ворітної і нижньої порожнистої вен.

Очевидно, що в таких випадках необхідна екстренна лапаротомія. Найбільш частою причиною дуже важкої кровотечі є пошкодження артерії міхура. Уважне і обережне її виділення допомагає уникнути цього ускладнення. При використанні лапароскопічної відеокамери, що збільшує зображення, кровотеча з артерії міхура часто здається набагато сильнішою, ніж є насправді. Хірург завжди повинен залишатися спокійним і спробувати для зупинки кровотечі захопити затискачом проксимальную частину артерії. Потім операційне поле необхідно промити і лише після того, як хірург переконається, що саме артерія міхура є джерелом кровотечі, на неї накладаються кліпси. Виділення судини аж до стінки жовчного міхура допомагає уникнути помилкового кліпування і перетину аберантної правої печінкової артерії. Якщо хірургові не вдається зупинити кровотечу, він повинен негайно переходити на лапаротомію.

Пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії є найбільш грізним ускладненням. Його частота в період освоєння операції може бути декілька вище, але із збільшенням досвіду хірурга вона зменшується. Пошкодження жовчних проток можна уникнути, якщо ретельно виконувати препаровку тканин. Аномалії жовчовивідної системи розпізнаються добре, і проблем зазвичай не виникає, якщо виконується інтраопераційна холангіографія і уважно проводиться препаровка тканин. Більшість пошкоджень протоки міхура обумовлені невеликою його довжиною або паралельним напрямом із загальною жовчною протокою. Тракция за жовчний міхур приводить до порушення анатомії, вигину загальної жовчної протоки, яку хірург може прийняти за протоку міхура. Тому до кліпування або перетину протоки його хід необхідно прослідкувати аж до стінки жовчного міхура і упевниться, що це саме протока міхура.

Тактика ведення пацієнтів із залишеними в жовчних протоках каменями не відрізняється від такої при традиційній хірургії. Якщо дозволяють можливості, то методом вибору, безумовно, є ендоскопічна сфінктеротомія і видалення каменів. З появою лапароскопічної холецистектомії таке ускладнення як витікання жовчі стало спостерігатися частіше. Жовч може поступати з ложа жовчного міхура, додаткових жовчних протоків, протоки міхура або непоміченого пошкодження загальної жовчної протоки. Типовими симптомами скупчення жовчі в підпечінковому просторі є скарги на болі в животі, що зберігаються, які можуть віддавати в праве плече, вздуття живота, лейкоцитоз і лихоманка. При виконанні комп'ютерної томографії зазвичай виявляється скупчення рідини в підпечінковому просторі. При пункції і аспірації цієї рідини з'ясовується, що це жовч, і для її дренування встановлюється черезшкірний катетер. За відсутності закупорки дистальних відділів жовчних проток жовчевитікання, як правило, припиняється самостійно. Якщо цього не відбувається, то встановити локалізацію джерела жовчевитікання, виявити порушення прохідності жовчних протоків і понизити в них тиск шляхом виконання сфінктеротомії або установки стента допомагає ЭРХПГ. Якщо є симптоми перитоніту, або якщо загальний стан пацієнтів погіршується з інших причин, показана негайна лапаротомія.

Нагноєння ран після лапароскопічної холецистектомії виникає рідко. Навіть якщо рани і нагноювалися, з цим ускладненням легко боротися унаслідок невеликого розміру ран. Найчастіше нагноювалися рани в місці введення пупкового троакара. Передопераційна профілактика антибіотиками проводиться за тими ж принципами, що і при відкритій холецистектомії. Додатково антибіотики призначаються при клінічних показах ( video 4).

ПЕРЕХІД ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ

У ВІДКРИТУ ОПЕРАЦІЮ

Рішення про перехід лапароскопічної холецистектомії у відкриту не слід розглядати як ускладнення, якщо тільки це не пов'язано з чисто хірургічними погрішностями. Хірург повинен завжди керуватися здоровим глуздом і враховувати перш за все інтереси пацієнтів. Інтенсивна кровотеча з міхура, печінкової артерій або ложа жовчного міхура повинні розцінюватися як покази до лапаротомії. Пошкодження внутрішніх органів у момент встановлення троакарів також є показом до лапаротомії.

Іншим показом до лапаротомії служить пошкодження жовчних проток. Не дивлячись на те, що гострий холецистит раніше був протипоказом до лапароскопічної холецистектомії, зараз він таким більше не є. Проте, якщо набряк і запальні зміни тканин не дають можливості виконати препаровку тканин безпечно, показана відкрита холецистектомія. Множинні спайки в області трикутника Кало або щільні зрощення між кишенею Гартманна і загальною жовчною протокою також є показами до лапаротомії.

Нарешті, підозра на рак жовчного міхура або жовчних проток, кишковий для міхура або холедохокишковий свищ або гангренозний холецистит з периміхуровим абсцесом є вагомими підставами на користь виконання операції відкритим способом.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА ТЕЧІЯ

Післяопераційне ведення пацієнтів після лапароскопічної холецистектомії звичайне. Назогастральний зонд і сечовий катетер видаляються в операційній. Багатьом пацієнтам дозволяється приймати рідку їжу в день операції, а наступного дня після операції переважній більшості пацієнтів вирішується звичайна дієта. В день операції пацієнти вже можуть ходити. Післяопераційні болі, як правило, мінімальні. Більше 50% пацієнтів призначення наркотиків для знеболення не потрібно, а пацієнтам, яких болі все-таки турбують, буває достатньо пероральних препаратів.

Деякі пацієнти скаржаться на болі в правому плечі в перебіг майже тижня після операції. Ці болі зазвичай проходять самостійно. Повне видалення вуглекислого газу в кінці і повільна інсуфляція його на початку операції можуть понизити кількість ускладнень, пов'язаних з роздратуванням діафрагми. Більше 90% пацієнтів виписуються з клініки протягом 24 годин після операції, і більшість з них відновлює нормальну активність протягом одного тижня. Рани покриваються пов'язкою або наклейкою і зважаючи на їх невеликий розмір рідко є причиною яких-небудь неприємностей.

ВИСНОВОК

Лапароскопічна холецистектомія є новою, такою, що викликає великий інтерес операцією. Рідко, коли нове хірургічне втручання починає широко застосовуватися протягом такого короткого часу. У лапароскопічної холецистектомії дуже мало абсолютних протипоказів, для неї характерна мінімальна хірургічна травма і дуже низька частота таких ускладнень як болі і нагноєння ран. Ефективність методики обумовлена саме повним видаленням жовчного міхура, на відміну від інших менш інвазивних методик.

І, нарешті, економічний аналіз показав, що вартість лапароскопічної холецистектомії менша, ніж відкритої операції. В даний час перед хірургами, що займаються лапароскопічним лікуванням захворювань жовчовивідної системи, існують дві великі проблеми: одна — зниження частоти пошкоджень загальної жовчної протоки хоч би до такого рівня, який спостерігається при відкритій холецистектомії, і друга — розвиток ефективної і безпечної технології лікування холедохолітіазу через лапароскоп. Стрімкий прогрес в створенні нових інструментів і поліпшення оптичних систем допоможе вирішити ці проблеми.

ЛІТЕРАТУРА

1.      Ковальчук Л. Я., Поліщук В. М., Ничитайло М. Ю., Ковальчук О. Л. Лапароскопічна хірургія жовчних шляхів. Тернопіль, 1995 рік.

2.      Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина, 1996, 152 с.

3.      Кочнев О. С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Казань, 1988, 151 с.

4.      Малков И.С., Шаймарданов Р. Ш., Ким И. А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Казань, 1996, 64 с.

5.      Эндоскопическая хирургия / И. В. Фёдоров, Е. И. Сигал, В. В. Одинцов. - 2-е изд.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 352 с.

6.      Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей хирургов/ Под ред. С. И. Емельянова – М. «Медицинское информационное агенство», 2004, 218 с.: ил.

7. Bernard HR, Hartman TW: Complication after laparoscopic cholecystectomy, Am J Surg 165:533, 1993.

8. Soper NJ et al: Laparoscopic cholecystectomy: the new :goldstandart;? Arch Surg 127:917, 1992.

9. Shaw MJ: Current management of symptomatic gallstones, Postgrad Med 93:183, 1993.

10. Phillips EH: Routin versus selective intraoperative cholangiography, Am J Surg 165:505, 1993.

11. Prestow CB: Anatomy and phisiology of the extrahepatic biliary tract. In Surgery of the biliary tract pancreas and spleen, ed 4, Chicago, 1970 Year Book.